¿Qué hay que leer?
Víctor AbrairaUnidad de Bioestadística Clínica
Red temática MBE (G03/90)
Nov 2005
¿Qué hay que leer?
¿Qué hay que leer?
20.000 revistas médicas2 millones de artículos médicos/año
(Mulrow, Cook, 1997)
¿Qué hay que leer?
Lo que resuelva nuestros problemas:
Diagnóstico
Tratamiento
Etiología
Pronóstico
Taxonomía de los estudios
Grimes & Schulz Lancet 2002; 359:57-61
Tratamiento
Diagnóstico
+ Rev Sis
Pronóst
ico
Etiología
Revisiones Sistemáticas
Metodología para encontrar y sintetizar las evidencias científicas disponibles sobre una determinada pregunta clínica, con dos objetivos:Analizar posibles inconsistencias.Minimizar el error aleatorio.
“Revisión de conjunto”
“Meta-análisis”
“Revisión narrativa”
¿Son sinónimos?
Revisiones Sistemáticas
“Creo que la razón de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradición de llamar a un experto en el tema para hacer la revisión .... esos autores comienzan su apartado de objetivos con una conclusión ... desafortunadamente los resultados están ya anunciados...”
DL Sackett et al, Clinical Epidemiology, 1991
Revisiones Sistemáticas
Revisiones Sistemáticas: ¿qué son?
Revisión exhaustiva, objetiva y verificable de la investigación primaria.
Estrategia de búsqueda predefinida, sistemática y completa.
Criterios explícitos de evaluación de calidad.
Análisis usando métodos validados. Evaluación de homogeneidad
Síntesis cualitativa Síntesis cuantitativa (meta-análisis)
Relativamente recientes.Primer metanálisis médico que aparece en
Medline se publicó en 1980 (tratamiento de la tartamudez).
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500
1000
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1980-81
1982-83
1984-85
1986-87
1988-89
1990-91
1992-93
1994-95
1996-97
1998-99
2000-01
Bienio
Nº
de
artí
culo
s
Revisiones Sistemáticas
Diseño de investigación para obtener evidencia válida y relevante sobre un tema concreto
Diseño observacional, retrospectivoMarco de referencia: toda la investigación
accesible sobre un temaUnidad de análisis: estudios primarios
(originales) de investigación
Revisiones Sistemáticas
Revisiones sistemáticas: el proceso
Determinación del problema: PacientesIntervención y comparaciónResultados de interés
Recogida de los datos: Identificación y Selección
Valoración Crítica de lo recogidoAnálisis y Obtención de resultadosConclusiones y Comentarios
Pronóstico: definición
Juicio que forma el médico respecto a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duración y terminación por los síntomas que la han precedido o la acompañan.
Posibles eventos que ocurren, o no, en una enfermedad, frecuencia y tiempo con la que se producen y factores que los predicen (exigen comparación).
Diccionario de la RAE
Muerte, curación, discapacidad, deterioro, recaída, QoL, …
Factores pronósticos
Características de los pacientes que predicen los eventos: Demográficos (sexo, edad) Específicos de la enfermedad (estadío
tumoral, presión arterial) Comorbilidad Tratamientos
No necesariamente se asocian de manera causal.
Combinaciones de factores pronósticos predicen mejor el resultado.
Distinguir de los factores de riesgo.
Factores pronósticos – de riesgo
Factores de riesgo predicen enfermedades, en general con baja probabilidad, en poblaciones sanas.
Factores pronósticos predicen eventos, en general de mayor probabilidad, en enfermos.
No siempre un factor de riesgo supone un peor pronóstico. el tabaco es factor de riesgo para el cáncer
de pulmón, pero no factor pronóstico. hipertensión factor de riesgo para ACV, pero
tras IAM mejor pronóstico.
Diseño del estudio: cohorte(s)
Grupo de enfermos, bien definido, representativo de la población de estudio, en un momento homogéneo de la enfermedad
al que se sigue en el tiempo para observar el evento
durante un tiempo suficientemente prolongado.
Idealmente prospectivo, pero a veces retrospectivo o mixto.
A veces, se seleccionan grupos con distintos niveles del factor.
Diseño del estudio: cohorte(s)
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Elementos críticos (I)
Grupo de enfermos, bien definido, representativo de la población de estudio, en un momento homogéneo de la enfermedad.
Sesgo de selección (no representativo) Uso de antipsicóticos atípicos y fractura de
cadera en ancianos (¿todos o sólo dementes?) BMJ 2005; 330:895-897.
Efecto cohorte (no homogéneo) Pronóstico en VIH ¿”naive” o multitratado?
Efecto aprendizaje
Depende de la pregunta
Elementos críticos (II)
al que se sigue durante un tiempo suficientemente prolongado para observar el evento.
¿se pierden pacientes? ¿en relación con el evento o el factor?
¿se recogen las variables adecuada y homogéneamente?Muy relevante en estudios
retrospectivos y multicéntricos
Puntos críticos (III)
Elección del eventomuerte por causa específica/por
todas las causas.muerte/fallo del injerto
Eventos competitivosEvento: fallo del injerto. Muerte con
órgano funcionando ¿censura?