AGRADECIMIENTOS
• Asociacion Colombiana de Endocrinologia
• Capitulo Central
• Hospital Militar
• Colsanitas Departamento de medicina Interna Nefrologia
• MEDERI
3
Diabetes Tipo 2 Control glicémico y Complicaciones
Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89; UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:837–53
Juan
Motivo de Consulta
“ Hormigueo en manos y pies”
Enfermedad Actual
Cuadro de 6 meses de evolucion de
disestesias en manos y pies que se
incrementan en la noche.
Adicionalmente consulta para
seguimiento y control por su
antecedente de diabetes
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Juan
Revision por Sistemas
Dolor tipo quemante en pies
Predominio nocturno
Alteracion de sueño
Perdida de peso dice pesaba 105
kg hace 4 meses
Esporadica ingesta de alcohol
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Juan
Antecedentes
Diabetes Tipo2 dx a los 42 años
Hipertension Arterial sin Tto
Tabaquismo Activo
Sedentario
Historia Familiar de Diabetes e
IAM
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Juan
Examen Fisico
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Peso
94
Talla 168
IMC 33
TA 149/ 90 FC 104
Cuello No IY
Tiroides Normal
No adenomegalias
Cardiopulmonar
Primetro cintura
102 Abdomen Extrenidades
Piel Neurologico Vejiga
Juan
Paraclinicos
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Parámetro Valor ideal
HbA1c (%) 9.0
Glicemia 198
Creatinina 0,9
GUÍA PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA NEURALAD 2010
3
endoteliales, aumentando las moléculas
de adhesión en el plasma. El elevado
estado oxidativo altera la producción
del óxido nítrico y éste modi ca el tono
vascular.30 De esta forma se alteran el
sanguíneo, la permeabilidad vas-
cular y la angiogénesis, ocasionando
oclusión capilar y brinólisis. Sumado
a todo lo anterior, los AGE que alteran
las proteínas intracelulares, además de la
acumulación endotelial de aldehídos y la
interacción de los AGEs con los RAGE,
activan el estado -
torio y procoagulante, cerrándose así un
estado de retroalimentación que agrava
la neuropatía.32-36
DIAGNÓSTICO DE LA PND
El diagnóstico de PND será de exclusión,
por lo que se deberá:
Diagnosticar la DM o intolerancia a la 1.
glucosa: con prueba de tolerancia a la
glucosa de dos horas ³ 200 mg/dL para
DM o 140 a 199 mg/dL para intolerancia
a la glucosa.
Diagnóstico de PND con cuestionarios 2.
validados: se recomienda la escala del
TSS (Total symptomatic score) para el
diagnóstico inicial y evolutivo, según
la intensidad/severidad de los síntomas
(tabla 1).
Para el diagnóstico se deben utilizar el
mono lamento (sensibilidad a la presión
con de 10 g), algodón, al-
leres, diapasón (sensibilidad vibratoria en
1er metatarsiano [diapasón de 128 Hz]) y
martillo de re ejos (re ejo aquíleo);; fuerza
muscular del tibial anterior y peroneo (ca-
minar de punta y talón).14,19,37-42
Se aceptó para el diagnóstico de
PND la clasi cación de Dick y Thomas
(tabla 2),43,44 y fue consensuado el uso
del mono lamento para el diagnóstico
2).41,42 El diagnóstico de PND
debe contar con al menos dos pruebas
positivas sensitivas y/o motoras (mo-
no lamento + sensibilidad vibratoria o
pinprick 42, 43
Los criterios para el diagnóstico de
PND incluyen:
Síntomas típicos: ardor, dolor punzan-
te, calambres, adormecimiento, alodinia o
hiperalgesia. Con frecuencia aumentan por
la noche y mejoran con la actividad física.
Signos de dé fici t neurológicos: dis-
minución o abolición simétrica de la sen-
sibilidad distal (táctil, térmica, vibratoria
y dolorosa) de los re ejos tendinosos
Figura 2. Mono filamento: áreas de
evaluación
Tabla 1. Valoración clínica semicuantitativa de los principales síntomas en
los ensayos clínicos.
Tabla 2. Clasific
a
ción clínica de la neuropatía diabética43,44
• R
á
pidamente reversible
• N
e
ur opat ía de
la
hipe
r
glucemia
• N
e
ur opat ía de
la
pred
i
abetes
• Polineuropatías simétricas
• S
e
nsitivo- mo
t
ora (cr
ó
nica)
• S
e
nsitiva ag
u
da
• Autonómica
• Focal y multifocal
• C
r
aneal
• Troncal (
r
adi cul opat ía)
• F
o
cal su
p
er i or e
infe
r
i or
• Neuropatía i
n
flam
a
toria des
m
ielinizante crón
i
ca (sobr epuesta)
Puntuación de todos los síntomas
Total Symptom Score (TSS)
Rasgos del TSS Terminología EUA
1. Dolor Stabbing pain
2. Ardor Burning pain
3. Parestesia Prickling
4. Adormecimiento Feeling of being asleep
Intensidad del síntoma (severidad)
Frecuencia del síntoma Ausente Leve Moderado Severo
Ocasional 0 1.00 2.00 3.00
Frecuente 0 1.33 2.33 3.33
Continuo 0 1.66 2.66 3.66
GUÍA PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA NEURALAD 2010
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endoteliales, aumentando las moléculas
de adhesión en el plasma. El elevado
estado oxidativo altera la producción
del óxido nítrico y éste modi ca el tono
vascular.30 De esta forma se alteran el
sanguíneo, la permeabilidad vas-
cular y la angiogénesis, ocasionando
oclusión capilar y brinólisis. Sumado
a todo lo anterior, los AGE que alteran
las proteínas intracelulares, además de la
acumulación endotelial de aldehídos y la
interacción de los AGEs con los RAGE,
activan el estado -
torio y procoagulante, cerrándose así un
estado de retroalimentación que agrava
la neuropatía.32-36
DIAGNÓSTICO DE LA PND
El diagnóstico de PND será de exclusión,
por lo que se deberá:
Diagnosticar la DM o intolerancia a la 1.
glucosa: con prueba de tolerancia a la
glucosa de dos horas ³ 200 mg/dL para
DM o 140 a 199 mg/dL para intolerancia
a la glucosa.
Diagnóstico de PND con cuestionarios 2.
validados: se recomienda la escala del
TSS (Total symptomatic score) para el
diagnóstico inicial y evolutivo, según
la intensidad/severidad de los síntomas
(tabla 1).
Para el diagnóstico se deben utilizar el
mono lamento (sensibilidad a la presión
con de 10 g), algodón, al-
leres, diapasón (sensibilidad vibratoria en
1er metatarsiano [diapasón de 128 Hz]) y
martillo de re ejos (re ejo aquíleo);; fuerza
muscular del tibial anterior y peroneo (ca-
minar de punta y talón).14,19,37-42
Se aceptó para el diagnóstico de
PND la clasi cación de Dick y Thomas
(tabla 2),43,44 y fue consensuado el uso
del mono lamento para el diagnóstico
2).41,42 El diagnóstico de PND
debe contar con al menos dos pruebas
positivas sensitivas y/o motoras (mo-
no lamento + sensibilidad vibratoria o
pinprick 42, 43
Los criterios para el diagnóstico de
PND incluyen:
Síntomas típicos: ardor, dolor punzan-
te, calambres, adormecimiento, alodinia o
hiperalgesia. Con frecuencia aumentan por
la noche y mejoran con la actividad física.
Signos de dé fici t neurológicos: dis-
minución o abolición simétrica de la sen-
sibilidad distal (táctil, térmica, vibratoria
y dolorosa) de los re ejos tendinosos
Figura 2. Mono filamento: áreas de
evaluación
Tabla 1. Valoración clínica semicuantitativa de los principales síntomas en
los ensayos clínicos.
Tabla 2. Clasific
a
ción clínica de la neuropatía diabética43,44
• R
á
pidamente reversible
• N
e
ur opat ía de
la
hipe
r
glucemia
• N
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abetes
• Polineuropatías simétricas
• S
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nsitivo- mo
t
ora (cr
ó
nica)
• S
e
nsitiva ag
u
da
• Autonómica
• Focal y multifocal
• C
r
aneal
• Troncal (
r
adi cul opat ía)
• F
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• Neuropatía i
n
flam
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toria des
m
ielinizante crón
i
ca (sobr epuesta)
Puntuación de todos los síntomas
Total Symptom Score (TSS)
Rasgos del TSS Terminología EUA
1. Dolor Stabbing pain
2. Ardor Burning pain
3. Parestesia Prickling
4. Adormecimiento Feeling of being asleep
Intensidad del síntoma (severidad)
Frecuencia del síntoma Ausente Leve Moderado Severo
Ocasional 0 1.00 2.00 3.00
Frecuente 0 1.33 2.33 3.33
Continuo 0 1.66 2.66 3.66
GUÍA PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA NEURALAD 2010
3
endoteliales, aumentando las moléculas
de adhesión en el plasma. El elevado
estado oxidativo altera la producción
del óxido nítrico y éste modi ca el tono
vascular.30 De esta forma se alteran el
sanguíneo, la permeabilidad vas-
cular y la angiogénesis, ocasionando
oclusión capilar y brinólisis. Sumado
a todo lo anterior, los AGE que alteran
las proteínas intracelulares, además de la
acumulación endotelial de aldehídos y la
interacción de los AGEs con los RAGE,
activan el estado -
torio y procoagulante, cerrándose así un
estado de retroalimentación que agrava
la neuropatía.32-36
DIAGNÓSTICO DE LA PND
El diagnóstico de PND será de exclusión,
por lo que se deberá:
Diagnosticar la DM o intolerancia a la 1.
glucosa: con prueba de tolerancia a la
glucosa de dos horas ³ 200 mg/dL para
DM o 140 a 199 mg/dL para intolerancia
a la glucosa.
Diagnóstico de PND con cuestionarios 2.
validados: se recomienda la escala del
TSS (Total symptomatic score) para el
diagnóstico inicial y evolutivo, según
la intensidad/severidad de los síntomas
(tabla 1).
Para el diagnóstico se deben utilizar el
mono lamento (sensibilidad a la presión
con de 10 g), algodón, al-
leres, diapasón (sensibilidad vibratoria en
1er metatarsiano [diapasón de 128 Hz]) y
martillo de re ejos (re ejo aquíleo);; fuerza
muscular del tibial anterior y peroneo (ca-
minar de punta y talón).14,19,37-42
Se aceptó para el diagnóstico de
PND la clasi cación de Dick y Thomas
(tabla 2),43,44 y fue consensuado el uso
del mono lamento para el diagnóstico
2).41,42 El diagnóstico de PND
debe contar con al menos dos pruebas
positivas sensitivas y/o motoras (mo-
no lamento + sensibilidad vibratoria o
pinprick 42, 43
Los criterios para el diagnóstico de
PND incluyen:
Síntomas típicos: ardor, dolor punzan-
te, calambres, adormecimiento, alodinia o
hiperalgesia. Con frecuencia aumentan por
la noche y mejoran con la actividad física.
Signos de dé fici t neurológicos: dis-
minución o abolición simétrica de la sen-
sibilidad distal (táctil, térmica, vibratoria
y dolorosa) de los re ejos tendinosos
Figura 2. Mono filamento: áreas de
evaluación
Tabla 1. Valoración clínica semicuantitativa de los principales síntomas en
los ensayos clínicos.
Tabla 2. Clasific
a
ción clínica de la neuropatía diabética43,44
• R
á
pidamente reversible
• N
e
ur opat ía de
la
hipe
r
glucemia
• N
e
ur opat ía de
la
pred
i
abetes
• Polineuropatías simétricas
• S
e
nsitivo- mo
t
ora (cr
ó
nica)
• S
e
nsitiva ag
u
da
• Autonómica
• Focal y multifocal
• C
r
aneal
• Troncal (
r
adi cul opat ía)
• F
o
cal su
p
er i or e
infe
r
i or
• Neuropatía i
n
flam
a
toria des
m
ielinizante crón
i
ca (sobr epuesta)
Puntuación de todos los síntomas
Total Symptom Score (TSS)
Rasgos del TSS Terminología EUA
1. Dolor Stabbing pain
2. Ardor Burning pain
3. Parestesia Prickling
4. Adormecimiento Feeling of being asleep
Intensidad del síntoma (severidad)
Frecuencia del síntoma Ausente Leve Moderado Severo
Ocasional 0 1.00 2.00 3.00
Frecuente 0 1.33 2.33 3.33
Continuo 0 1.66 2.66 3.66
PERIFERICA
Neuropatia Cardiovascular Autonomica
Variabilidad circadiana FC
Taquicardia de Reposo
Taqui o Bradicardia Postural
Hipotension Ortostatica
Bradicardia Postural
Circulation. 2007;115:387-397
Neuropatia Cardiovascular Autonomica
Intolerancia a Ejercicio
Aumento Mortabilidad Prerioperatoria
Prolongacion QT (Arritmia Ventricular?)
Isquemia silenciosa
A. No requiere estudios adicionales
B. Holter, Prueba Esfuerzo, Ecocardiograma
C. VIH, ANAS, ENAS
D. Electromiografia
ADA/EASD 2015
MÁS EXIGENTE MENOS EXIGENTE
Riesgos potencialmente asociados con hipoglicemia y otros eventos adversos.
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Actitud del paciente y esfuerzo esperado con el tratamiento.
Recursos, sistema de apoyo
Bajo
Diagnóstico reciente
Larga
Ausentes Leves/Ausentes
Ausentes Leves/Ausentes
Alta motivación, adherente,
excelente capacidad de autocuidado.
Fácilmente disponibles
Alto
Largo tiempo
Corta
Graves
Graves
Menos motivado, no adherente, baja capacidad de autocuidado
Limitados
Diabetes Care 2012;35:1364–1379; Diabetologia 2012;55:1577–1596
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
more stringent
less stringent
Patient attitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent,
excellent self-care capacities
less motivated, non-adherent,
poor self-care capacities
Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects
low high
Disease duration newly diagnosed long-standing
Life expectancy long short
Important comorbidities absent severe few / mild
Established vascular complications absent severe few / mild
Readily available limited
Usually not modifiable
Potentially modifiable
HbA1c7%
PATIENT / DISEASE FEATURES
Approach to the management of hyperglycemia
Resources and support system
Usualmente no modificables
Usualmente modificables
MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES
63
Sulfonilureas
Insulina humana
Insulina ultrarápida
Insulina Lenta
Exenatide
Pramlintide
Inh. DPP-IV
Colesevelan
Ag R GLP-1
Bromocri
1922 1950 1982-5 1995 1996 2001 2003 2005 2007 2009 2014
Metformina
Inh. α-Glucosidasa
I. SGLT2
Ant. IL-1
GPR119
GPR40
Ant. Glu
Insulina
Juan
Motivo de Consulta CONTROL
“ Persiste Hormigueo en manos
y pies”
Enfermedad Actual
Cuadro de 6 meses de evolucion de
disestesias en manos y pies que se
incrementan en la noche.
Adicionalmente continua perdida de
peso, debilidad, fatiga
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Juan
Revision por Sistemas
Alteracion de sueño
Perdida de peso
Estreñimiento
Deterioro disnea al subir
escaleras
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Juan
Examen Fisico
61 años
Profesor
Casado
Residente en
area Urbana
Peso
88
Talla 168
IMC 33
TA 118/ 60 FC 100
Cuello No IY
Tiroides Normal
No adenomegalias
Cardiopulmonar
Primetro cintura
102 Abdomen Extrenidades
Piel Neurologico Vejiga
A. No requiere estudios adicionales
B. Perfusion Miocardica
C. TAC Torax Abdomen
D. Biopsia de nervio aclarar diagnostico
Neuropatia