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Nuevo Método de Posicionamiento del TDL
Dr. Roger Albornoz Esteban
Dep. Anestesiología Y Reanimación
Hospital Guillermo Almenara I.
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Indicaciones de Ventilación Unipulmonar
AbsolutasProtección de
pulmón sanoInfecciónHemorragiaLavado unilateralControl de la
distribución de la ventilación (fistulas)
RelativasResección PulmonarLobectomíasNeumonectomíasCirugía toracoscópicaCirugía de esófago
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Que es una mala posición de TDL?
Tubo endotraqueal colocado en un lugar que puede conducir a problemas clínicos si no es corregido– Hipoxia– Atelectasia– Aumento de Presión de Vías aéreas– Aumento de secreciones– Incremento de infecciones
Desviación del lugar óptimo (0.5cm) Mala posición crítica. Cuando la posición del TDL
puede afectar la seguridad del paciente o la cirugía
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Técnicas de Posicionamiento de TDL
Broncofibroscopía
Método Clínico Auscultatorio
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Técnicas de Posicionamiento de TDL
Broncofibroscopía
Método Clínico Auscultatorio
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Técnicas de Posicionamiento de TDL
Broncofibroscopía
Método Clínico Auscultatorio
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Técnicas de Separación Pulmonar
Tubos doble luz (derecho/izquierdo)Tubos de goma roja (Carlens)Tubos de PVC (Mallinckrodt)
Bloqueadores bronquialesCatéter de embolectomía (Fogarty)Catéter de arteria pulmonarUniventARDNT
Tubos endobronquiales luz única
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Tubo de Carlens
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MÉTODO INDICACIÓN TAMAÑODOBLE LUZ IZQ De elección en la mayoría de
los procedimientos torácicosAnchura traqueal en la radiografía
DOBLE LUZ DCHDistorsión anatómica del bronquio izquierdoNeumonectomía izquierda
UNIVENT Via aérea difícilAislamiento lobar selectivo
WEB BLOCKERS
Pacientes críticos intubados que requieren aislamiento pulmonar Intubación nasotraquealAislamiento lobar selectivo
Tubo endotraqueal standard > 8 mm
FOGARTYPacientes críticos intubados que requieren aislamiento pulmonarBronquios pequeñosIntubación nasotraqueal
Tubo endotraqueal standard >6 mm
Técnicas de Separación Pulmonar
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Tubo doble luz Tubo traqueal y Bloqueador bronquial
Bronquio dchBronquio izq
ANATOMÍA ARBOL BRONQUIAL.
12 cm
2 cm5cm
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Menor margen de seguridadColapso lóbulo superiorContraindicación → bronquio derecho por encima de
carina.Indicaciones:
– Bronquio izquierdo con anatomía distorsionada– Neumonectomía izquierda.– Disrupción del árbol traqueobronquial izquierdo.– Transplante unipulmonar izquierdo.
Consideraciones en el uso de TDLD
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Selección del TDL DIÁMETRO35F 37 F 39FCircunferencia externa
del tubo se correlaciona con:– Luz traqueal
interclavicular. Rx tórax AP
– Anchura bronquio izquierdo. TAC
PROFUNDIDADEstatura
– 170cm altura→29 cm desde los incisivos
– Cada 10 cm de altura→1 cm de profundidad
Distancia borde cefálico C6-carina
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TUBOS DE DOBLE LUZ. TAMAÑO
LUZ TRAQUEAL (mm Rx toráx AP)
DIÁMETRO BRONQUIAL
(mm TAC)TUBO DOBLE LUZ
IZQUIERDO(French)
>18 >12 41 (6,5 mm)
>16 12 39 (6 mm)
>15 11 37 (5,5 mm)
>14 10 35 (5 mm)
>12.5 <10 32
>11 ND 28
ND ND 26
FIBROSCOPIO
(mm DE)
3,5-4,2
2,4
ND=no disponible
Diámetro bronquial izq (mm)= (0,45)x (luz traqueal interclavicular)+ 3,3mm
Métodos de aislamiento pulmonar.
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BLOQUEADORES ENDOBRONQUIALES
INDICACIONES: Dificultad para colocar un DLTVía aérea superior difícilIntubación prolongada postoperatoriaNecesidad imprevista de aislamiento pulmónResecciones pulmonares previas y necesidad de colapso pulmonar.TIPOSCATETER FOGARTY
– 8 French. 0.5-3 ml aire– A través tubo simple (>6 mm Ø)– Guiado por fibrobroncoscopio– No agujero central, no permite aspiración.
UNIVENT
WIRE-GUIDED ENDOBRONQUIAL BLOCKER (WEB) (ARDNT)
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UNIVENT
BLOQUEADORES BRONQUIALES
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UNIVENT BLOQUEADORES BRONQUIALES
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UNIVENT
CARACTERÍSTICAS Tubo luz simple con canal
para bloqueador bronquial
Indicado en pacientes con vía aérea difícil
En intubación despierto, fácil colocación
Alta eficiencia para bloqueo lobar selectivo
Tamaño: 6-9 mm, con 2 mm diámetro que permite CPAP o aspiración de aire.
Permite cambio a tubo endotraqueal
INCOVENIENTES Neumotapón de presión
alta
Dificultad para aspirar secreciones por BB. La luz del tubo no permite sondas gruesas
Riesgo de paso de material al deshinchar el neumotapón
Diámetro externo grande Desplazamiento mas fácil
que DLT ???
Silicona rígida Más caro que DLT
BLOQUEADORES BRONQUIALES
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Técnicas de Posicionamiento de TDL
BroncofibroscopíaMétodo Clínico Auscultatorio
– 40% de mala posición– Método cualitativo– Método subjetivo
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Técnicas de Posicionamiento de TDL
BroncofibroscopíaMétodo Clínico Auscultatorio
Posicionamiento del TDL por MGV
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Técnicas de Posicionamiento de TDL
Broncofibroscopía
Posicionamiento del TDL por MGV
Método Clínico Auscultatorio
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Auscultar o no auscultar?
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En que consiste el Monitoreo Grafico de la Mecánica
Ventilatoria?
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Monitoreo Gráfico Ventilatorio
Implica la vigilancia y evaluación de las constantes básicas de la mecánica ventilatoria.– Presión.– Volumen.– Flujo.
Estas constantes y sus asociaciones están representados en forma gráfica y pueden permitir el cálculo de algunos parámetros de la mecánica ventilatoria.
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Sensor De Flujo
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Tipos De Sensores De Flujo
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Objetivos del MGV
Optimizar los diferentes parámetros del ventilador, asegurando una adecuada oxigenación
Evitar la injuria inducida por el ventilador
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Descripción del Método
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Regla de los 5 pasos: Posicionamiento de TDL
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Paso Previo
Configuración previa de parámetros ventilatorios
VT: 6-8ml/Kg FR: 12-14 Compliance Esperada
– O.5-1 ml/cmH2O/Kg Relación I:E 1:2 Pausa: 25%
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Paso N.-1: Determinar lado intubado
Cuff Bronquial y amplexación manual
2-3 cc de aire Ventilación manual
– Asimetría en la ventilación
– Determina lado intubado
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Paso N.-1: Determinar lado intubado
Observar!!!!
Asimetría en la ventilación!!
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Paso N.-1: Determinar lado intubado
Amplexación Manual Mantener una mano en
contacto permanente con el TDL para evitar desplazamientos involuntarios
Punto Fijo!!
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Paso N.- 2: Verificaciòn de Lado bronquial
Aproximadamente 50% de compliance esperada
Ppico: menor de 30 Curva PV:
– Desviación a la derecha
– No aplanada
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Paso N.-3 Verificación de Lado traqueal
Insuflar Cuff Traqueal 2-3 cc de aire Cambiar corrugado a
lado traqueal No es necesario
amplexar Pasar a ventilación
mecánica
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Paso N.- 3 Verificación de Lado Traqueal
Parámetros– Compliance– Presión de vías
aereas– Forma de curva PV
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Paso N.- 3 Verificación de Lado Traqueal
Compliance: 50% del valor total calculado
Ppico: menor de 30 Curva PV:
– Desviación a la derecha
– No aplanada
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Paso N.- 4 Verificación Bilateral en DD
Conectar la unión en Y Pasar a ventilación
mecánica. Compliance:
aproximadamente la suma aritmética de los dos valores anteriores
Ppico: Menor de 30 Curva:
– No aplanada– Desviación a la izquierda
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Paso N.- 4 Verificación Bilateral en DD
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Paso N.- 4 Verificación Bilateral en DD
Conectar la unión en Y Pasar a ventilación
mecánica. Compliance:
aproximadamente la suma aritmética de los dos valores anteriores
Ppico: Menor de 30 Curva:
– No aplanada– Desviación a la izquierda
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Regla N.- 5 Verificación Bilateral en DL
Verificar nuevamente cuando el paciente este en decúbito lateral.
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Regla N.- 5 Verificaciòn Bilateral en DL
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Trazados anormales
Curva aplanada Verificar:
– Profundidad de tubo– Presión de vías aéreas– Secreciones– Broncoespasmo– Tipo de Patología
pulmonar
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Trazados anormales
Fuga de Aire
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Trazados anormales
Fuga de Aire
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Trazados anormales
Desviación a la derecha– Compliance
disminuida
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Trazados anormales
Secreciones en TET
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Beneficios Clínicos Del MGV
Provee una información objetiva del estado respiratorio del paciente– Severidad de la injuria pulmonar– Broncoespasmo– Condición alveolar– Hiperinflación (PEEPi)
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Beneficios Clínicos Del MGV
Controla el circuito respiratorio y la funcionabilidad de la vía aérea– Obstrucción– Desconexión– Fugas de aire
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Beneficios Clínicos Del MGV
Orienta las decisiones terapéuticas– Cambio en los parámetros del ventilador
Mejores PEEPs y Volúmenes– Rapidez en la respuesta
Broncodilatadores– Aspiración de secreciones en el momento
oportuno
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Beneficios Clínicos Del MGV
Ayuda en la predicción del destete– Observación del patrón respiratorio– Cuantifica el Vm de la respiración espontánea– Indica los factores que elevan el trabajo
respiratorio Baja compliance Alta resistencia Presencia de autoPEEP
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Beneficios Clínicos Del MGV
Brinda seguridad al paciente– Previene las injurias inducidas por el ventilador
Barotrauma Volutrauma Neumotórax Atelectasia
“Ventilación Con Protección Pulmonar”
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Auscultar o no auscultar?