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VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE ENFERMERÍA
Lic. Victor Hugo Paucar Burneo
Esp. Cuidados Intensivos
U P C H
C O N C I E N C I A FUNCIÓN DE INTEGRACIÓN CORTICAL
QUE PERMITE AL SER HUMANO DARSE
CUENTA TANTO DE SU MEDIO INTERNO
COMO DEL MEDIO AMBIENTE PARA
RESPONDER EFICIENTEMENTE A LAS
NECESIDADES DERIVADAS DE DICHA
INTERACCIÓN.
CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
1.NEUROLOGICAS: ACV, HSA, TUMORES, MAV.
2.TRAUMATICAS: TEC, TVM.
3.TOXICOLOGICAS: DROGAS.
4.METABOLICAS: HIPOGLICEMIAS, INSUF. HEPATICA, HIPONATREMIAS, ETC.
5.PSICOGENICO: ESQUIZOFRENIA CATATONICA
PRONÓSTICO RELACIÓN FACTOR CAUSALRELACIÓN FACTOR CAUSAL
RAPIDEZ DE LA ATENCIÓNRAPIDEZ DE LA ATENCIÓN
MAGNITUD DEL DAÑOMAGNITUD DEL DAÑO
DX. OPORTUNODX. OPORTUNO
TRATAMIENTO EFICIENTETRATAMIENTO EFICIENTE
VALORACION NEUROLOGICAVALORACION NEUROLOGICA
Valoración Clínica: Entrevista. Examen Físico. Análisis de los datos de laboratorio. (LCR) Procedimientos de ayuda al diagnostico.
ENTREVISTA
SINTOMAS MOTIVO DE LA ATENCIONSINTOMAS MOTIVO DE LA ATENCION MECANISMO DEL TRAUMAMECANISMO DEL TRAUMA LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN INTENSIDADINTENSIDAD INICIO / DURACIÓN / FRECUENCIAINICIO / DURACIÓN / FRECUENCIA SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS FX. DESENCADENANTESFX. DESENCADENANTES PROGRESION DEL CUADROPROGRESION DEL CUADRO FX. AMBIENTALESFX. AMBIENTALES CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES
HISTORIA : ALERGIAS MEDICACIÓN ENFERMEDADES COMIDAS INGERIDAS EVENTOS R/C INJURIA MECANISMO DE LA INJURIA
ENTREVISTA
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales
NIVEL DE CONCIENCIA
ES EL ASPECTO MAS IMPORTANTE DE LA VALORACION NEUROLOGICA.
MUCHAS VECES SE DETERIORA ANTES DE OBSERVAR OTRAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS.
SU DETERIORO PUEDE SER SUTIL POR LO QUE DEBE SER CONTROLADO REGULAR Y CUIDADOSAMENTE.
TIENE DOS PRIORIDADES: EVALUAR EL NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR) ESTIMAR EL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR)
EVALUA LA INTEGRIDAD DEL S.A.R.A. Y DE SU CONEXIÓN CON EL TALAMO Y CORTEZA CEREBRAL.
CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA RESPONDER DE MANERA APROPIADA.
SE DEBE COMENZAR CON ESTIMULOS VERBALES. SI EL PACIENTE CONTINUA SIN RESPONDER SE DEBE
PASAR A LA ESTIMULACION DOLOROSA A NIVEL CENTRAL
NIVEL DE CONCIENCIA
ALERTA
SOMNOLIENTO
SOPOR
COMA
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
IMPLICA LA ORIENTACION DEL PACIENTE Orientación en Tiempo. Orientación en Espacio. Orientación en Persona. La valoración de este aspecto requiere del
paciente respuestas claras y coherentes a varias preguntas.
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA
Permite evaluar: A.El volumen y el tono muscular.- se observa el tamaño
y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos.
B.La fuerza muscular.- Se explora las extremidades superiores pidiendo al paciente que sujete y tire de los dedos del examinador. Las extremidades inferiores se valora pidiendo al enfermo que empuje con los pies y tire de ellos contra resistencia. Determina la presencia de signos de Focalización.
Valoración de la función MotoraValoración de la función Motora
Observar parálisis facial.- pedir al paciente que muestre los dientes, fruncir el ceño, elevar las cejas, que saque la lengua.
Valorar la habilidad del lenguaje en busca de afasia, disartria, etc.
POSTURAS ANORMALESPOSTURAS ANORMALES
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales
FUNCION PUPILAR
Observar el tamaño y forma de las pupilas para determinar anisocoria, discoria (aumento de la PIC), midriasis, miosis. La desigualdad en el tamaño pupilar puede indicar inminente riesgo de herniacion. III NC.
Observar la reacción pupilar a la luz indica un adecuado funcionamiento del II y III NC, esta se describe como rápida o perezosa, o como arreactiva o fija.
La Valoración de los movimientos oculares permite evaluar los NC III, IV y VI.
MONITOREO OCULOPUPILAR MONITOREO OCULOPUPILARMONITOREO OCULOPUPILAR III PAR CONTRACCIÓNIII PAR CONTRACCIÓN
TAMAÑO :TAMAÑO :
PUPILÓMETROPUPILÓMETRO
ESCALA DEL 1 AL 9ESCALA DEL 1 AL 9
SIMETRÍA PUPILAR:SIMETRÍA PUPILAR:ISOCORIA -ISOCORIA -ANISOCORIAANISOCORIA
REACTIVIDAD A LA REACTIVIDAD A LALUZ.LUZ.
FORMA: CIRCULAR ,FORMA: CIRCULAR ,IRREGULAR U OVAL.IRREGULAR U OVAL.
PPP
PÑÑ
PPPPPPPP
VALORACION DE REFLEJO PUPILAR
MIDRIASIS
MIOTICAS
ANISOCORIA
ISOCORICAS
SIGNO DE OJOS DE MUÑECA
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
Nivel de Conciencia.
Función Motora. Función Pupilar. Función
Respiratoria. Signos vitales
FUNCION RESPIRATORIA La actividad respiratoria es una función muy integrada
que recibe impulsos del cerebro, del tronco encefálico y de los mecanismos metabólicos.
Existe correlación muy estrecha entre las alteraciones del nivel de conciencia, lesiones del tronco, corteza y el patrón respiratorio.
Bulbo: centro respiratorio comanda la actividad de los músculos respiratorios ( x )
Protuberancia: centros apneusticos y neumotaxicos responsables de los tiempos respiratorios (FR)
FUNCION RESPIRATORIA
Estado de la vía aéreaPatrón RespiratorioPatrón Respiratorio
•Cambios en el patrón ventilatorio indican disfunción o lesión del tronco encefálico
•Esta incluye la valoración de la eficacia del intercambio gaseoso
•Es frecuente observar hipoventilacion en el paciente inconsciente
•El incremento de CO2 aumenta el riesgo de disfunción neurológica
•La disminución o abolición de los reflejos de la tos, vomito o deglucion así como el inadecuado control de secreciones en el paciente inconsciente pueden alterar la permeabilidad de la vía aérea.
FUNCION RESPIRATORIA Patrones Respiratorios: Respiración de Cheyne Stokes: Aumento y disminución rítmica de la ventilación con periodos de
apnea que nos indican lesión cerebral bilateral o lesión cerebelosa. Hiperventilación Neurogena: Respiraciones rápidas y profundas que nos indican lesiones
mesencefalicas. Respiración Apneustica: Pausas inspiratorias y/o espiratorias prolongadas (2 a 3 seg.) nos
indica lesión protuberancial. Respiración ataxica: Patrón irregular y aleatorio de respiraciones profundas y
superficiales con pausas de apnea irregulares nos indican lesiones bulbares
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
Nivel de Conciencia.
Función Motora. Función Pupilar. Función
Respiratoria. Signos vitales
SIGNOS VITALES
Prioridades: Debido al estado hiperdinamico posterior a Prioridades: Debido al estado hiperdinamico posterior a la lesión intracraneal se alteran la:la lesión intracraneal se alteran la:
PRESION ARTERIAL.PRESION ARTERIAL. RITMO CARDIACO.RITMO CARDIACO. TEMPERATURA.TEMPERATURA. FRECUENCIA RESPIRATORIA.FRECUENCIA RESPIRATORIA. El aumento de la PA, La disminución de la FC y de la FR. El aumento de la PA, La disminución de la FC y de la FR.
(triada de Cushing) indican clínicamente aumento de la (triada de Cushing) indican clínicamente aumento de la PIC al agotarse los mecanismos de autorregulación PIC al agotarse los mecanismos de autorregulación intracraneana ( hipótesis de Monro - Kellie )intracraneana ( hipótesis de Monro - Kellie )
Signos de Irritación MeningeaSignos de Irritación Meningea
Síndrome meníngeo
Es el conjunto de signos y síntomas que sugieren unameningitis.
Se agrupan como: cefalea, fiebre, compromiso encefálicoy de conciencia, convulsiones y signos de irritaciónmeníngea.
Signos de irritación meníngea
Rigidez de nuca. Signo de Kernig. Signo de Brudzinski Otros
I. Rigidez de nuca
Dato más significativo.
El Pcte. no flexiona la cabeza, hay resistencia y norealiza movimientos laterales.
Puede levantarla de una pieza sostenida solo por eloccipucio juntamente con el cuello.
Esta maniobra no se efectúa si hay antecedente detraumatismo de cabeza o cuello y si no hayseguridad de la estabilidad de la columna cervical.
Por duda Dx. es preferible recurrir a una punciónlumbar de LCR y al TAC scanner de cerebro.
II. Signo de Kernig.
Limitación dolorosa de extensión de la piernasobre la rodilla, con flexión inicial del muslosobre el abdomen.
Al incorporarse pasivamente el enfermo seflexionan las rodillas venciendo la resistenciaque se le opone
Signo de Kernig
III. Signo de Brudzinski
Flexión secundaria de las rodillas alquerer flexionar la cabeza del enfermoen decúbito dorsal.
Signo deBrudzinski
DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO: Están basados principalmente en la interpretación de los Están basados principalmente en la interpretación de los
resultados del análisis del LCR resultados del análisis del LCR Los hallazgos normales en LCR incluyen los siguientes:Los hallazgos normales en LCR incluyen los siguientes: Presión (5-15mmhg) indica deshidratación, aumento de la PIC, Presión (5-15mmhg) indica deshidratación, aumento de la PIC,
tumores.tumores. Liquido claro e incoloro, su turbidez indica contenido celular Liquido claro e incoloro, su turbidez indica contenido celular
elevado o de microorganismos y proteínas (xantinas)elevado o de microorganismos y proteínas (xantinas) Recuento de leucocitos: 0-5 mm3 su aumento indica procesos Recuento de leucocitos: 0-5 mm3 su aumento indica procesos
infecciososinfecciosos Recuento de eritrocitos :ausentes, su presencia indica punción Recuento de eritrocitos :ausentes, su presencia indica punción
traumática o HSAtraumática o HSA Proteínas totales = 20-45 mg/100ml (numerosos procesos elevan Proteínas totales = 20-45 mg/100ml (numerosos procesos elevan
las proteínas, tanto en sangre como en LCR , pero niveles las proteínas, tanto en sangre como en LCR , pero niveles superiores a 60 mg/100ml pueden indicar meningitis, GB, superiores a 60 mg/100ml pueden indicar meningitis, GB, carcinomatosis meníngea.carcinomatosis meníngea.
La glucosa es normalmente un 60-70x100ml; una disminución de La glucosa es normalmente un 60-70x100ml; una disminución de su nivel puede indicar meningitis, su aumento puede deberse a su nivel puede indicar meningitis, su aumento puede deberse a diabetes. diabetes.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TAC.TAC.
RMN.RMN.
POTENCIALES EVOCADOS.POTENCIALES EVOCADOS.
ELECTROENCEFALOGRAFIA.ELECTROENCEFALOGRAFIA.
ANGIOGRAFIA.ANGIOGRAFIA.
ELECTROMIOGRAFIA.ELECTROMIOGRAFIA.
Etc.Etc.
MUERTE CEREBRAL
DAÑO CEREBRAL EXTREMO , IMPOSIBLE DAÑO CEREBRAL EXTREMO , IMPOSIBLE
DE OBTENER RECUPERACIÓN DE OBTENER RECUPERACIÓN
INCAPACIDAD PARA MANTENER INCAPACIDAD PARA MANTENER
HOMEOSTASISHOMEOSTASIS
CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL
COMA FLÁCIDOCOMA FLÁCIDO APNEAAPNEA EEG ISOELÉCTRICOEEG ISOELÉCTRICO PERSISTENCIA DE HALLAZGOS POR PERSISTENCIA DE HALLAZGOS POR
24 HORAS24 HORAS AUSENCIA DE TÓXICOS E AUSENCIA DE TÓXICOS E
HIPOTERMIAHIPOTERMIA
PRIORIDADES DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA
✒ IDENTIFICAR COMPROMISO DE VÌA AÈREAIDENTIFICAR COMPROMISO DE VÌA AÈREA
✒ IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN
RESPIRATORIARESPIRATORIA
✒ IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
•Perfusión Tisular Perfusión Tisular Inefectiva CerebralInefectiva Cerebral
• Deterioro de la Deterioro de la Capacidad Adaptativa Capacidad Adaptativa IntracranealIntracraneal
Complicación :Complicación :
•Herniación CerebralHerniación Cerebral
•Infarto CerebralInfarto Cerebral
NEUROLOGICO
RESPIRATORIO•Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas
•Patrón Respiratorio Ineficaz
•Deterioro del Intercambio Gaseoso
•Riesgo de Aspiración
•Dificultad para mantener la Ventilación Espontánea
Complicación :
Paro Respiratorio
CIRCULATORIO•Déficit Volúmen de LíquidosDéficit Volúmen de Líquidos
•Disminución del Gasto CardiacoDisminución del Gasto Cardiaco
•Perfusión Tisular Inefectiva Cardiaca, Perfusión Tisular Inefectiva Cardiaca, pulmonar, Renal, Gastrointestinal, pulmonar, Renal, Gastrointestinal, PeriféricaPeriférica
Complicación :Complicación :
•IMA, ICIMA, IC
•Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
•Trombosis MesentéricaTrombosis Mesentérica
❐ ACCESO VASCULARACCESO VASCULAR
❐ MONITOREO CARDIO - HEMODINÀMICOMONITOREO CARDIO - HEMODINÀMICO
❐ SOBREHIDRATACIÒN - DESHIDRATACIÒN : SOBREHIDRATACIÒN - DESHIDRATACIÒN :
hipoperfusiòn e isquemia incrementa la hipoperfusiòn e isquemia incrementa la
zona de penumbra zona de penumbra
❐ NORMOGLICEMIA : hiperglicemia > injuriaNORMOGLICEMIA : hiperglicemia > injuria
HIPERTERMIA
LA FIEBRE ACELERA LA INJURIA NEURONAL
MEDIOS FÍSICOS
USO DE ANTIPIRÉTICOS
HIPOTERMIA : FACTOR NEUROPROTECTOR
NUTRICIÓNNUTRICIÓNDeterioro Nutriciónal por défecto
.SNG
.DIETA ENTERAL
DETERIORO
DE LA
MOVILIDAD
FÍSICA
Potencial
Alteración de la
Integridad
cutánea
Complicación :
escaras
Afectación de las Afectación de las
relaciones relaciones
interpersonalesinterpersonales
RIESGO DE LESIÓN - TRAUMARIESGO DE LESIÓN - TRAUMA
RIESGO DE ASPIRACIÓNRIESGO DE ASPIRACIÓN
RIESGO DE INFECCIONRIESGO DE INFECCION
ALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓNALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓN
ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORALALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL
ALTERACIÓN MOVILDAD FÍSICAALTERACIÓN MOVILDAD FÍSICA
INCAPACIDAD AUTOCUIDADOINCAPACIDAD AUTOCUIDADO
DUELODUELO
ANSIEDADANSIEDAD
DÉFICIT DE CONOCIMIENTOSDÉFICIT DE CONOCIMIENTOS
AUTOCUIDADOAUTOCUIDADO
• HIGIENE
•ALIMENTACIÓN
•VESTIDO
•ABRIGO
Lic. Victor Hugo Paucar Burneo
Valoración de la Presión Valoración de la Presión IntracranealIntracraneal
Hipótesis de Monro Kellie:Hipótesis de Monro Kellie:El espacio intracraneal comprendeEl espacio intracraneal comprende Tejido cerebral (80%)Tejido cerebral (80%) LCR (10%)LCR (10%) Sangre (10%)Sangre (10%)El incremento del volumen de uno de ellos es compensadoEl incremento del volumen de uno de ellos es compensadocon la disminución de uno o los dos restantes.con la disminución de uno o los dos restantes.
Este mecanismo permite que el volumen total dentro de laEste mecanismo permite que el volumen total dentro de labóveda se mantenga constante PIC < 15mmHgbóveda se mantenga constante PIC < 15mmHg
Hipótesis de Monro Kellie
LCR LCR
TEJIDO CEREBRALTEJIDO CEREBRAL
SANGRE
Mecanismos de compensaciónMecanismos de compensación
Desplazamiento de LCR desde la cavidad intracraneal Desplazamiento de LCR desde la cavidad intracraneal hacia la cisterna lumbar.hacia la cisterna lumbar.
Aumento de la absorción de LCR.Aumento de la absorción de LCR. Compresión del sistema venoso de baja presión.Compresión del sistema venoso de baja presión. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) FSC esta relacionado con las demandas metabólicas del FSC esta relacionado con las demandas metabólicas del
cerebro, normalmente es de 50ml/100g/min.cerebro, normalmente es de 50ml/100g/min.Mecanismos de Autorregulación.Mecanismos de Autorregulación. PAPA Acidosis - AlcalosisAcidosis - Alcalosis Alteraciones de la actividad metabólica. (T’)Alteraciones de la actividad metabólica. (T’) Hipoxia - HiperoxiaHipoxia - Hiperoxia Hipocapnea - HipercapneaHipocapnea - Hipercapnea
La Hipocapnea prolongada con valores < La Hipocapnea prolongada con valores < de 20mmHg pueden producir isquemia de 20mmHg pueden producir isquemia cerebral.cerebral.
La Hipoxemia < 40mmHg produce La Hipoxemia < 40mmHg produce vasodilatacion cerebral con lo cual se vasodilatacion cerebral con lo cual se incrementa peligrosamente la PIC.incrementa peligrosamente la PIC.
El incremento de la actividad metabólica El incremento de la actividad metabólica cerebral incrementa el FSCcerebral incrementa el FSC
Presión de Perfusion CerebralPresión de Perfusion Cerebral
FSC = PPCFSC = PPC PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC PPC = 80 a 100mmHg.PPC = 80 a 100mmHg. PPC < 60mmHg = IsquemiaPPC < 60mmHg = Isquemia PPC < 30mmHg = Hipoxia y muerte PPC < 30mmHg = Hipoxia y muerte
neuronal.neuronal. PAM = PIC (Detención del FSC.)PAM = PIC (Detención del FSC.)
Técnicas de ValoraciónTécnicas de Valoración
Signos y Síntomas de aumento de la PIC:Signos y Síntomas de aumento de la PIC: Disminución del nivel de conciencia.Disminución del nivel de conciencia. Triada de Cushing.Triada de Cushing. Postura de descerebracion. Postura de descerebracion. Postura de descorticacion.Postura de descorticacion. Asimetría pupilar, FR (-).Asimetría pupilar, FR (-). Vómitos explosivosVómitos explosivos
Técnicas de MonitorizacionTécnicas de MonitorizacionLocalizaciones Habituales para la monitorizacion de la PIC:Localizaciones Habituales para la monitorizacion de la PIC: Ventriculostomia: Catéter situado en el asta anterior del Ventriculostomia: Catéter situado en el asta anterior del
ventrículo lateral.ventrículo lateral. Sensor Subaracnoideo: Colocación del catéter en el Sensor Subaracnoideo: Colocación del catéter en el
espacio Subaracnoideo a través de un agujero de espacio Subaracnoideo a través de un agujero de trepano bajo anestesia local.trepano bajo anestesia local.
Monitor Epidural: Se diseca la duramadre y se introduce Monitor Epidural: Se diseca la duramadre y se introduce un sensor entre esta y la tabla craneal interna.un sensor entre esta y la tabla craneal interna.
Catéter de Fibra Optica: Es un catéter con un Catéter de Fibra Optica: Es un catéter con un transductor de fibra óptica en su extremo, se puede transductor de fibra óptica en su extremo, se puede colocar en los ventrículos, parenquima, espacio colocar en los ventrículos, parenquima, espacio Subaracnoideo o espacio subdural.Subaracnoideo o espacio subdural.
Mediciones muy exactas.Mediciones muy exactas. Mayor riesgo de Mayor riesgo de
infección.infección. Evalúa la distensibilidad Evalúa la distensibilidad
cerebral.cerebral. Permite drenaje de LC. Permite drenaje de LC. NO usar en ventrículo NO usar en ventrículo
estenosado, aneurisma estenosado, aneurisma cerebral y/o sospecha de cerebral y/o sospecha de lesiones vasculares.lesiones vasculares.
VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC
De fácil instalación.De fácil instalación. Menor riesgo de Menor riesgo de
infección.infección. Ocasiona menos Ocasiona menos
lesión al parénquima.lesión al parénquima.
VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC
VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC
Menos invasivo, menor Menos invasivo, menor incidencia de infección.incidencia de infección.
El sensor no se ocluye El sensor no se ocluye con sangre o tejido con sangre o tejido cerebral.cerebral.
Precisión no fiable, mide Precisión no fiable, mide la PIC indirectamente.la PIC indirectamente.
Calibración constante.Calibración constante.
No se necesita calibrar. No se necesita calibrar. No permite acceso al No permite acceso al
LCR.LCR. Mediciones exactas.Mediciones exactas. Se usa en pacientes con Se usa en pacientes con
ventrículos comprimidos ventrículos comprimidos o dislocados.o dislocados.
VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC
Ondas de Presión IntracraneanaOndas de Presión Intracraneana
Registro continuo de la PIC que tiene forma Registro continuo de la PIC que tiene forma ondulada y que se corresponde con cada ondulada y que se corresponde con cada latido cardiaco.latido cardiaco.
La curva de PIC normal tiene 3 picos La curva de PIC normal tiene 3 picos definidos:definidos:
P1: Onda de Percusión, se origina en las P1: Onda de Percusión, se origina en las pulsaciones de los plexos coroideos, es pulsaciones de los plexos coroideos, es aguda y de amplitud constante. aguda y de amplitud constante.
P2: Onda Tidal, de amplitud y forma P2: Onda Tidal, de amplitud y forma variable, termina en una muesca dicrotica, variable, termina en una muesca dicrotica, esta relacionada con la disminución de la esta relacionada con la disminución de la compliancia.compliancia.
P3: Onda Dicrotica :La presión retorna al P3: Onda Dicrotica :La presión retorna al nivel diastoliconivel diastolico
Ondas de Presión Ondas de Presión A, B y CA, B y C Onda A. (onda de meseta)Onda A. (onda de meseta) Aparece sobre un línea basal elevada de la PIC Aparece sobre un línea basal elevada de la PIC
>20mmHg.>20mmHg. Incrementos agudos de la PIC entre 30 y 69mmHg que Incrementos agudos de la PIC entre 30 y 69mmHg que
se mantienen en meseta durante 2 a 20 min. Son se mantienen en meseta durante 2 a 20 min. Son secundarias a vasodilatacion, aumento del FSC, secundarias a vasodilatacion, aumento del FSC, disminución del drenaje venoso, fluctuaciones de PCO2, disminución del drenaje venoso, fluctuaciones de PCO2, disminución de la absorción del LCR, etc.disminución de la absorción del LCR, etc.
Se consideran significativas porque con presiones de 50 Se consideran significativas porque con presiones de 50 a 100mmHg la PPC.a 100mmHg la PPC.
Se acompaña de disminución del nivel de conciencia, Se acompaña de disminución del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, transtornos respiratorios, lesión alteraciones pupilares, transtornos respiratorios, lesión celular transitoria o permanente derivada de la isquemiacelular transitoria o permanente derivada de la isquemia
Onda B.Onda B. Son oscilaciones rítmicas y agudas en forma de cepillo.Son oscilaciones rítmicas y agudas en forma de cepillo. Duran de 30seg. a 2min. Elevando la PIC desde 5 hasta Duran de 30seg. a 2min. Elevando la PIC desde 5 hasta
70mmHg.70mmHg. Constituyen un fenómeno fisiológico normal que puede Constituyen un fenómeno fisiológico normal que puede
aparecer en cualquier paciente.aparecer en cualquier paciente. Su amplitud se eleva en situaciones de baja compliancia Su amplitud se eleva en situaciones de baja compliancia
intracranealintracraneal Reflejan fluctuaciones del volumen sanguíneo cerebral y Reflejan fluctuaciones del volumen sanguíneo cerebral y
alteración de la capacidad de adaptación intracraneal.alteración de la capacidad de adaptación intracraneal. Onda C. Onda C. Son rítmicas y mas pequeñas, coinciden con Son rítmicas y mas pequeñas, coinciden con
fluctuaciones normales de la respiración y la PA, fluctuaciones normales de la respiración y la PA, aparecen cada 4 a 8 min. No se consideran clínicamente aparecen cada 4 a 8 min. No se consideran clínicamente significativas.significativas.
CURVAS ANORMALES DEPRESION INTRA CRANEAL
Onda A (meseta)
Onda BOnda C
c 5 10 15 20Evolución del registro en minutos
25
50
75
100
Tratamiento del de la PICTratamiento del de la PIC
El aumento de la PIC debe tratarse El aumento de la PIC debe tratarse cuando supera los 20 mmHg.cuando supera los 20 mmHg.
Todos los tratamientos van dirigidos a Todos los tratamientos van dirigidos a reducir uno o mas de los componentes de reducir uno o mas de los componentes de la cavidad intracraneal.la cavidad intracraneal.
El objetivo terapéutico busca detectar y El objetivo terapéutico busca detectar y eliminar la causa si es que esto es posibleeliminar la causa si es que esto es posible
Posición del Paciente:Posición del Paciente: La cabecera elevada 30’ sin almohada facilita el drenaje La cabecera elevada 30’ sin almohada facilita el drenaje
venoso.venoso. El objetivo es mantener una PPC > 70mmHg con una El objetivo es mantener una PPC > 70mmHg con una
PIC de < de 20mmHgPIC de < de 20mmHg
Posturas que elevan la PIC:Posturas que elevan la PIC: Obstrucción de venas yugulares.Obstrucción de venas yugulares. Aumento de la presión intra torácica o intra abdominal.Aumento de la presión intra torácica o intra abdominal. Angulacion del Cuello.Angulacion del Cuello. Decúbito prono.Decúbito prono. Trendelemburg.Trendelemburg. PEEP > de 5 o 10cmH20.PEEP > de 5 o 10cmH20.
Hiperventilación:Hiperventilación: Busca niveles de PCO2 entre 30 y 35mmHg.Busca niveles de PCO2 entre 30 y 35mmHg. Esto produce vasocostriccion de las arterias cerebrales, Esto produce vasocostriccion de las arterias cerebrales,
disminuye el flujo sanguíneo cerebral e incrementa el disminuye el flujo sanguíneo cerebral e incrementa el retorno venoso.retorno venoso.
Vasoconstriccion excesiva puede producir isquemia Vasoconstriccion excesiva puede producir isquemia cerebral.cerebral.
Niveles elevados de la PCO2 produce vasodilatacion y Niveles elevados de la PCO2 produce vasodilatacion y aumento de la PIC.aumento de la PIC.
Evitar la Hipoxemia, la Hiperoxia no mejora el aporte de Evitar la Hipoxemia, la Hiperoxia no mejora el aporte de O2 cerebral, FiO2 > de 60% es tóxico para el tejido O2 cerebral, FiO2 > de 60% es tóxico para el tejido pulmonar.pulmonar.
Control Ambiental:Control Ambiental: Muchos de los procedimientos rutinarios de Muchos de los procedimientos rutinarios de
Enfermería producen incremento de la PIC.Enfermería producen incremento de la PIC. TETTET Tos, Aspiración, Cambios posturales, aseo, etc.Tos, Aspiración, Cambios posturales, aseo, etc. La sedación y el bloqueo neuromuscular evita los La sedación y el bloqueo neuromuscular evita los
efectos perjudiciales de los estímulos efectos perjudiciales de los estímulos ambientales nocivos, aunque esta puede ambientales nocivos, aunque esta puede dificultar la valoración neurológica sus beneficios dificultar la valoración neurológica sus beneficios son mayores que sus riesgos.son mayores que sus riesgos.
Control de la Temperatura:Control de la Temperatura: La Hipertermia eleva el metabolismo cerebral y La Hipertermia eleva el metabolismo cerebral y
este aumenta el FSC con peligroso incremento este aumenta el FSC con peligroso incremento de la PIC.de la PIC.
Se debe disminuir la T con el uso de antipiréticos Se debe disminuir la T con el uso de antipiréticos y medios físicos hasta determinar su origen. y medios físicos hasta determinar su origen.
Estudios demuestran el beneficio de someter al Estudios demuestran el beneficio de someter al paciente a hipotermia moderada 33.5 a 34.5 Cpaciente a hipotermia moderada 33.5 a 34.5 C
Control de la PA:Control de la PA: La HTAS > de 160mmHg solo debe tratarse La HTAS > de 160mmHg solo debe tratarse
cuando existe aumento de la PIC.cuando existe aumento de la PIC. Su tratamiento puede requerir únicamente la Su tratamiento puede requerir únicamente la
administración de sedantes para reducir la administración de sedantes para reducir la respuesta sistemica a los estímulos ambientales.respuesta sistemica a los estímulos ambientales.
El uso de antihipertensivos puede producir El uso de antihipertensivos puede producir vasodilatacion cerebral aumentando la PIC.vasodilatacion cerebral aumentando la PIC.
Se recomienda el uso de BetabloqueadoresSe recomienda el uso de Betabloqueadores
Control de convulsiones:Control de convulsiones: Administración profiláctica de anticonvulsivantes.Administración profiláctica de anticonvulsivantes. Las convulsiones incrementan la demandas Las convulsiones incrementan la demandas
metabólicas.metabólicas. El uso de fenitoina y fenobarbital se a hecho El uso de fenitoina y fenobarbital se a hecho
común para controlar estos eventos.común para controlar estos eventos.Lidocaina:Lidocaina: Usada antes de la aspiración o la intubacion Usada antes de la aspiración o la intubacion
endotraqueal.endotraqueal. La lidocaina minimiza la elevación de la PIC La lidocaina minimiza la elevación de la PIC
secundaria a aspiración traqueal.secundaria a aspiración traqueal.
Drenaje de LCR:Drenaje de LCR: Se realiza en forma combinada con las otras medidas.Se realiza en forma combinada con las otras medidas. Se realiza a través de un catéter flexible colocado a nivel Se realiza a través de un catéter flexible colocado a nivel
del asta anterior del ventrículo lateral.del asta anterior del ventrículo lateral. La ventaja de la ventriculostomia es su doble papel La ventaja de la ventriculostomia es su doble papel
como medio de monitorizacion y como forma de como medio de monitorizacion y como forma de tratamiento.tratamiento.
Se debe seguir una técnica aséptica debido a que el LCR Se debe seguir una técnica aséptica debido a que el LCR es un medio favorable para el desarrollo de infecciones.es un medio favorable para el desarrollo de infecciones.
El catéter ventricular se conecta a una bolsa de drenaje El catéter ventricular se conecta a una bolsa de drenaje y el sistema es cerrado durante todo el tiempo que y el sistema es cerrado durante todo el tiempo que permanezca el catéter ( 6 días aprox.)permanezca el catéter ( 6 días aprox.)
Diuréticos:Diuréticos: Osmóticos, Reducen el nivel de la PIC, el agua Osmóticos, Reducen el nivel de la PIC, el agua
migra del tejido cerebral (hipoconcentrado) al migra del tejido cerebral (hipoconcentrado) al plasma (hiperconcentrado).plasma (hiperconcentrado).
Requiere que la barrera hemato encefálica este Requiere que la barrera hemato encefálica este intacta para evitar el efecto de rebote.intacta para evitar el efecto de rebote.
El diurético osmótico mas usado es el manitol, El diurético osmótico mas usado es el manitol, este mejora la perfusion de áreas isquemicas, este mejora la perfusion de áreas isquemicas, produce vasoconstriccion y reduce la PIC.produce vasoconstriccion y reduce la PIC.
Cuidado con la aparición de alteraciones hidro Cuidado con la aparición de alteraciones hidro electroliticas.electroliticas.
Agentes no osmóticos: Facilita Agentes no osmóticos: Facilita la salida de Na y H20 desde las la salida de Na y H20 desde las áreas edematosas y áreas edematosas y disminuyendo la producción de disminuyendo la producción de LCR (Furosemida).LCR (Furosemida).
Disminuye las complicaciones Disminuye las complicaciones electroliticaselectroliticas