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Nuevas Guías en Nuevas Guías en Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial
¿Qué aportan?¿Qué aportan?
Mario Castañeda LeónMario Castañeda León
Unidad de Cuidados intensivosUnidad de Cuidados intensivos
HCAPHCAP ((healthcare-associated healthcare-associated pneumonia)pneumonia)
Presencia de Factores de Riesgo HCAP: Hospitalización 2 días o mas en los 90 días previos.
Residencia en casa reposo o cuidado prolongados
Terapia endovenosa domiciliaria (incluidos antibióticos)
Diálisis crónica dentro de 30 días
Cuidado de heridas profundas en casa
Miembros de la familia con patógenos multiresintentes a
drogas
HCAPHCAP, tienen un espectro de , tienen un espectro de patógenos es muy similar a patógenos es muy similar a NIH y NIH y
NAV de inicio tardíoNAV de inicio tardío
Etiología de la NAC en pacientes Etiología de la NAC en pacientes residentes en HCAPresidentes en HCAP
N:104N:104 Edad: >74 añosEdad: >74 años NAC severaNAC severa
S.aureusS.aureus 29%29% BGNBGN 15%15% S.pneumoniaeS.pneumoniae 9% 9% Pseudomona sp 4%Pseudomona sp 4%
El-Solh A et al. AJRCCM 2001El-Solh A et al. AJRCCM 2001
N:52N:52 Edad: >70 años Edad: >70 años NAC fracasa 72 horas ABNAC fracasa 72 horas AB FBC y cultivoFBC y cultivo
S.aureus MRS.aureus MR 33%33% BGNBGN 24%24% Pseudomona spPseudomona sp 14%14%
El-Solh A et al. AJRCCM 2002El-Solh A et al. AJRCCM 2002
Etiología de N.Nosocomial Etiología de N.Nosocomial (n:4305)(n:4305)(Cultivos con técnicas broncoscópicas y sangre)(Cultivos con técnicas broncoscópicas y sangre)
Gran-negativosGran-negativos P.aeruginosa P.aeruginosa 21,4%21,4% Acinetobacter sp.Acinetobacter sp. 8,5% 8,5% S.maltophiliaS.maltophilia 2,1% 2,1% Enterobacterias Enterobacterias 17,9%17,9% Haemophilus spHaemophilus sp 6,2% 6,2% M. catarrhalis M. catarrhalis 0,5% 0,5% Legionella sp Legionella sp 0,2% 0,2% Otros BGN Otros BGN 2,7% 2,7%
Gram-positivosGram-positivos S.aureus S.aureus 21,7% 21,7% S.Coagulasa neg 1,6%S.Coagulasa neg 1,6% S.pneumoniaeS.pneumoniae 3,3% 3,3% Streptococcus sp 6%Streptococcus sp 6% Enterococcus sp 0,7%Enterococcus sp 0,7%
Anaeobios Anaeobios 0,5% 0,5% Hongos Hongos 2,1% 2,1% Virus Virus 0,4% 0,4%
Luna et al. Arch Bronconeumol. 2005
Etiología NNEtiología NN Microorganismos bacterianos aerobios mas Microorganismos bacterianos aerobios mas
frecuentes frecuentes (bacilos Gram-negativos y S aureus (bacilos Gram-negativos y S aureus
multiresistente) (nivel II).multiresistente) (nivel II).
Los anaerobios son infrecuentes NAV y puede Los anaerobios son infrecuentes NAV y puede
aumentar en NIH de ptes no intubados que aumentar en NIH de ptes no intubados que
presentan aspiración (nivel II) presentan aspiración (nivel II)
Los hongos y los virus son infrecuentes en Los hongos y los virus son infrecuentes en
inmunocompetentes (nivel I)inmunocompetentes (nivel I)
La incidencia de Legionella sp es variable entre La incidencia de Legionella sp es variable entre
los hospitales (nivel II). los hospitales (nivel II).
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
NO Modificables (Edad, NO Modificables (Edad, sexo,comorbilidades, etc..)sexo,comorbilidades, etc..)
ModificablesModificables
INTINT
Factores de Riesgo ModificablesFactores de Riesgo Modificables
Intubación y Ventilación MecánicaIntubación y Ventilación Mecánica Aspiración, posición corporal, alimentación Aspiración, posición corporal, alimentación
enteralenteral Modulación de la colonizaciónModulación de la colonización Profilaxis sangrado por stress, Transfusión, Profilaxis sangrado por stress, Transfusión,
y control de la glucosay control de la glucosa
Descontaminación digestiva Descontaminación digestiva selectivaselectiva
Efectivamente disminuye la incidencia de NAVMEfectivamente disminuye la incidencia de NAVM
DDS DDS Completa vs placebo: 16% vs 36%Completa vs placebo: 16% vs 36%
DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28%DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28%
No disminuye la mortalidad en UCINo disminuye la mortalidad en UCI
DDS completa vs placebo: 24% vs 30%DDS completa vs placebo: 24% vs 30%
DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%
En En : : No se recomienda el uso rutinario de DDSNo se recomienda el uso rutinario de DDS
Medidas para prevenir la Medidas para prevenir la colonización gástricacolonización gástrica
Posición semisentadoPosición semisentado Diametro de SNG o SNYDiametro de SNG o SNY Alimentación gástrica vs Alimentación gástrica vs
enteralenteral Alimentación enteral Alimentación enteral
fraccionadafraccionada Alimentación enteral Alimentación enteral
acidificadaacidificada Uso de metoclopramidaUso de metoclopramida
RecomendadoRecomendado No influyeNo influye No hay diferencias en No hay diferencias en
incidencia de NAVMincidencia de NAVM No hay diferencia en No hay diferencia en
incidencia de NAVMincidencia de NAVM No hay diferencia en No hay diferencia en
incidencia de NAVMincidencia de NAVM Falta estudio. NR por Falta estudio. NR por
ahora.ahora.
Otros métodos de prevenciónOtros métodos de prevención
¿Los antibióticos aerolizados previenen la ¿Los antibióticos aerolizados previenen la NAVM?NAVM?Utilidad y relación costo efectividad no probadaUtilidad y relación costo efectividad no probada
Intubación orotraqueal vs nasotraquealIntubación orotraqueal vs nasotraquealNo hay evidencias que demuestren diferencias No hay evidencias que demuestren diferencias
Aspiración supraglótica continuaAspiración supraglótica continuaNo hay datos que apoyen su uso sistemáticoNo hay datos que apoyen su uso sistemático
Medidas de prevención universalesMedidas de prevención universalesDe eficacia y costo efectividad probadasDe eficacia y costo efectividad probadas
Manejo del ventilador y de sus Manejo del ventilador y de sus dispositivos asociadosdispositivos asociados
Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía respiratoria entre cada usorespiratoria entre cada uso
No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una frecuencia mayor de una vez semanalfrecuencia mayor de una vez semanal
Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 horashoras
El uso de intercambiadores de calor y mezcla es igualmente El uso de intercambiadores de calor y mezcla es igualmente eficaz que los sistemas tradicionaleseficaz que los sistemas tradicionales
La aspiración de secreciones no debe hacerse rutinariamenteLa aspiración de secreciones no debe hacerse rutinariamente No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración con No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración con
circuito abierto o cerradocircuito abierto o cerrado No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de
aspiración de circuito cerradoaspiración de circuito cerrado
Diagnostico deDiagnostico de Neumonía Nosocomial Neumonía Nosocomial
1-.Estrategia Clínica2-.Estrategia bacteriológica
Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica
Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en
Rx TóraxRx Tórax
Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas
Cultivos Cultivos semicuantitativos de: semicuantitativos de: Esputo o aspirado Esputo o aspirado traquealtraqueal
Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica
Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en
Rx TóraxRx Tórax
Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas
Cultivos Cultivos semicuantitativos de: semicuantitativos de: Esputo o aspirado Esputo o aspirado traquealtraqueal
•Problema de esta estrategia es que se usan mas antibióticos, y no puede diferenciar colonización de infección •Cultivo aspirado traqueal (-) tiene un fuerte valor predictivo negativo 94%
Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica
Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en Rx TóraxRx Tórax
Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas
Cultivos Cultivos semicuantitativossemicuantitativos
CPISCPIS CPIS modificadoCPIS modificado
1-.Temperatura1-.Temperatura2-.Leucocitos 2-.Leucocitos 3-.Secreción traqueal3-.Secreción traqueal4-.PaFi4-.PaFi5-.Rx. Tórax5-.Rx. Tórax
Clinical pulmonary infection score (CPIS) Clinical pulmonary infection score (CPIS) Monitorización de la evolución de la NAVMonitorización de la evolución de la NAV
(Luna et al. Crit Care Med 2003)(Luna et al. Crit Care Med 2003)
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
NAV-3 NAV NAV+3 NAV+5 NAV+7
Fallecen
Sobreviven
CPIS simplificado (Tº, Leucocitos, Secreción traqueal, PaFi, Rx Tórax)
(n:31)
(n:32)
Diagnostico:Diagnostico:2-.2-.Estrategia BacteriológicaEstrategia Bacteriológica
Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en Rx TóraxRx Tórax
Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas
Cultivos Cuantitativos de: Cultivos Cuantitativos de: Aspirado traqueal Aspirado traqueal >>10106 6 UFC/ml, UFC/ml, LBA LBA >>10104 4 UFC/ml, UFC/ml, CT CT >>10103 3 UFC/mlUFC/ml
1. Define el Dg neumonía y su etiología 2. Diferencia colonización de infección
Falso negativo: inicio o cambio reciente de antibióticos
Invasive and noninvasive strategies for management Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a of suspected ventilator-associated pneumonia: a
randomized trial.randomized trial. (Fagon et al. Ann Intern Med 2000)(Fagon et al. Ann Intern Med 2000)
Los pacientes manejo invasivo menos mortalidad Los pacientes manejo invasivo menos mortalidad a los 14 días (16 vs 25%, p: 0.02), pero no a los a los 14 días (16 vs 25%, p: 0.02), pero no a los 28 días.28 días.
A los 28 días tenían mas días libres de A los 28 días tenían mas días libres de antibióticos (antibióticos (7±77±7 vs vs 1111±9, p <0.001)±9, p <0.001)
Analisis multivariado muestra diferencias Analisis multivariado muestra diferencias significativas en mortalidad HR 1,54 (1,10 to 2,16 significativas en mortalidad HR 1,54 (1,10 to 2,16 p:0,01)p:0,01)
Efecto del uso previo de antibióticosEfecto del uso previo de antibióticos
Antibióticos previos
NAVM
Antibióticos previos
Técnicadiagnóstica
VM
VMATB nuevos
ATB nuevos
J.F.Timsit. CHEST 1995;108:1036-40.
Clasificación y tratamiento Clasificación y tratamiento antibiótico de la Neumonía antibiótico de la Neumonía
NosocomialNosocomial
NAV: Importancia de la selección empírica NAV: Importancia de la selección empírica inicial de antibióticosinicial de antibióticos
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-394.
Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 Jul;156(1):196-200.
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Chest 1997;111(3):676-685.
Kollef MH and Ward S. Chest 1998 Feb;113(2):412-20.
Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:371-376.
Ruiz M, Torres A, Eqig, S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
Dupont H, Mentec H, Sollet, JP, et al. Intensive Care Med. 2001;27(2):355-362.
16,2
41,538
33,3
25
39
47,3
24,7
63
91
61,4
4350
60,7
0
20
40
60
80
100
Alvarez-Lerma
Rello Luna Kollef Sanchez-Nieto
Ruiz Dupont
% m
ort
ality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
P=NS P=NSP=NSP=NSP=0.001P<0.001P=0.06
1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?.
2. Presencia de Factores de Riesgo
3. Tiempo de aparición de la neumonía Precoz (< 5 días de la hospitalización) Tardía (> 5 días de la hospitalización)
Clasificación NN 1996Guias de la American Thoracic Society Guias de la American Thoracic Society (ATS)(ATS)
Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725.
N. Nosocomial: ClasificaciónN. Nosocomial: Clasificación
Guías ATS 1996Guías ATS 1996
1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?.
2. Presencia de Factores de Riesgo
3. Tiempo de aparición de la neumonía
Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.)
Guías ATS 2005Guías ATS 2005
1. Factores de Riesgo para Microorganismos Multiresistentes
2. Tiempo de aparición de la neumonía
Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.)
•Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725•Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388- 416
Factores de Riesgo de patógenos Factores de Riesgo de patógenos multiresistentes en NN, NAVmultiresistentes en NN, NAV
Terapia antimicrobiana 90 días previoTerapia antimicrobiana 90 días previo
Hospitalización de Hospitalización de >> 5 días 5 días
Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la
comunidad o en la unidad hospitalaria comunidad o en la unidad hospitalaria
especificaespecifica
Presencia de factores de riesgo para HCAPPresencia de factores de riesgo para HCAP
Enfermedad y/o terapia inmunosupresoraEnfermedad y/o terapia inmunosupresora
Clasificación de NIH 2005Clasificación de NIH 2005Terapia Antibiótica EmpíricaTerapia Antibiótica Empírica
Sospecha clínica de: NAV, NN, HNAC
Cualquier gravedad
Inicio tardío (>5 días) oFactores Riesgo Gérmenes MR
Grupo 1 Tto Antibiótico
Limitado espectro
Grupo 2Tto Antibiótico
Amplio espectroGérmenes MR
SiNo
Variables asociadas a NAV por Variables asociadas a NAV por Bacterias MultiresistentesBacterias Multiresistentes
VariableVariable OROR 95% CI 95% CI p p
VM >7d (si/no):VM >7d (si/no): 6,01 6,01 1,6 - 23,1 0,009 1,6 - 23,1 0,009
AB previo (si/no):AB previo (si/no): 13,4613,46 3,3 - 55,0 3,3 - 55,0 0,0003 0,0003
Trouillet JL; Chastre J et al. AJRCCM 1998Trouillet JL; Chastre J et al. AJRCCM 1998
Análisis multivariado
Grupo 1: Tratamiento antibiótico empíricoGrupo 1: Tratamiento antibiótico empírico Sin factores de riesgo, inicio precoz y cualquier gravedadSin factores de riesgo, inicio precoz y cualquier gravedad
Patógenos potencialesPatógenos potenciales AB recomendadoAB recomendado
S.S.pneumoniaepneumoniae
H.H.influenzaeinfluenzae
S.S.aureusaureus MS MS
Enterobacterias BGNEnterobacterias BGN(E.coli, K.pneumoniae, Enterbacter (E.coli, K.pneumoniae, Enterbacter sp, Proteus sp, S.marcescens)sp, Proteus sp, S.marcescens)
CeftriaxonaCeftriaxona
oo
Levofloxacina, moxifloxacino, Levofloxacina, moxifloxacino, o ciprofloxacinoo ciprofloxacino
oo
Ampicilina/sulbactamAmpicilina/sulbactam
oo
ErtapenemErtapenem
Grupo 2: Tratamiento antibiótico empíricoGrupo 2: Tratamiento antibiótico empírico Con factores de riesgo, inicio tardío y neumonía graveCon factores de riesgo, inicio tardío y neumonía grave
Patógenos Patógenos potencialespotenciales AB recomendadoAB recomendado
Patógenos precozPatógenos precoz
y patógenos MDRy patógenos MDR
P.aeruginosaP.aeruginosa
K.pneumoniaeK.pneumoniae
Acinetobacter spAcinetobacter sp
S.aureus MRS.aureus MR
Legionella pneumoniaeLegionella pneumoniae
Cefalosporinas antipseudomonaCefalosporinas antipseudomona (cefepime, (cefepime, ceftazidima)ceftazidima)
oo
Carbapenem antipseudomonaCarbapenem antipseudomona (imipenem o (imipenem o meropenem)meropenem)
oo
B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa (piperacilina-tazobactan(piperacilina-tazobactan))
masmas
Fluoroquinolona antipseudomonaFluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino (ciprofloxacino o levofloxacino)o levofloxacino)
OO
AminoglicosidoAminoglicosido (Amikacina, gentamicina, o (Amikacina, gentamicina, o tobramicina)tobramicina)
MasMas
Linezolid o VancomicinaLinezolid o Vancomicina
Probabilidad de sobrevida a los 60 días dp de NAV Probabilidad de sobrevida a los 60 días dp de NAV según duración del tratamiento antibióticosegún duración del tratamiento antibiótico
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 10 20 30 40 50 60
8 días (n:197)
15 días (n:204)
Jean Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588
Probabilidad Sobrevida
Terapia antibiótica: recomendacionesTerapia antibiótica: recomendaciones
Terapia acortada de 7-8 días en:Terapia acortada de 7-8 días en: Neumonías no complicadasNeumonías no complicadas
Han recibido desde el inicio terapia adecuada, Han recibido desde el inicio terapia adecuada, Tienen buena respuesta clínica Tienen buena respuesta clínica
No hay evidencias de infección por bacilo Gram-No hay evidencias de infección por bacilo Gram-negativos no fermentadores (Acinetobacter sp, negativos no fermentadores (Acinetobacter sp,
Pseudomona sp).Pseudomona sp).
Terapia antibióticaTerapia antibiótica 48-72 horas la respuesta clínica mejora y el cultivo es 48-72 horas la respuesta clínica mejora y el cultivo es
negativo, se sugiere considerar la suspensión del negativo, se sugiere considerar la suspensión del tratamiento antibiótico. tratamiento antibiótico.
Las guías reconocen la variabilidad de la bacteriología de Las guías reconocen la variabilidad de la bacteriología de uno a otro hospital y de un tiempo a otro. uno a otro hospital y de un tiempo a otro.
Recomienda utilizar los datos de la microbiología local y Recomienda utilizar los datos de la microbiología local y adaptar los tratamientos antibióticos a esa realidad. adaptar los tratamientos antibióticos a esa realidad.
Los tratamientos deben ser de inicio temprano, apropiado Los tratamientos deben ser de inicio temprano, apropiado y con dosis adecuadas. y con dosis adecuadas.
Conclusiones IConclusiones I
HCAPHCAP, es incorporada al grupo de las NNosocomial, , es incorporada al grupo de las NNosocomial, tienen un espectro de patógenos muy similar a tienen un espectro de patógenos muy similar a NIH y NIH y NAV de inicio tardíoNAV de inicio tardío
El diagnostico de NIH puede ser con una estrategia El diagnostico de NIH puede ser con una estrategia clinica o bacteriologica. clinica o bacteriologica.
La clasificación de las neumonías en estas guías es La clasificación de las neumonías en estas guías es simple, practica y permite una orientación clara de la simple, practica y permite una orientación clara de la terapia antibiótica empírica inicial. terapia antibiótica empírica inicial.