NefropatíasIgA eIgMNefropatíasIgA eIgMICursoNacionalGlomerulonefritis
AsociaciónEspañoladeHígadoyRiñónNayara PanizoGonzález
INTRODUCCIÓN
YEPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
YEPIDEMIOLOGÍACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Wyatt,R.J.andB.A.Julian,IgA nephropathy. NEnglJMed,2013.368(25):p.2402-14.
RegistroEspañoldeGlomerulonefritis (n15404).SENBarcelona2014.
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YEPIDEMIOLOGÍA
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YEPIDEMIOLOGÍACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
RegistroEspañoldeGlomerulonefritis (n15404).SENBarcelona2014.
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YEPIDEMIOLOGÍA
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YEPIDEMIOLOGÍACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Kiryluk,K.,etal.,GeographicdifferencesingeneticsusceptibilitytoIgAnephropathy:GWASreplicationstudyandgeospatialriskanalysis. PLoSGenet,2012.8(6):p.e1002765.
INTRODUCCIÓN
YEPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
YEPIDEMIOLOGÍACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
YEPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
YEPIDEMIOLOGÍACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
HEMATURIAMACROSCÓPICARECURRENTE
HEMATURIAMICROSCÓPICA
SINDROMENEFRÓTICO/
GNRP
FORMADEPRESENTACIÓN
+/- PROTEINURIA
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Donadio, J.V.andJ.P.Grande,IgAnephropathy. NEnglJMed,2002.347(10):p.738-48Moreno,J.A.,etal.(2012)."Haematuria:theforgottenCKDfactor?"Nephrol DialTransplant27(1):28-34.
• Episodiosrecurrentes• Amenudocoincidentesconinfeccionesfaríngeas• Puedeaparecerdolorlumbar(Dx diferencialCRUeITU)• Nohayperiododelatencia(Dx diferencialconGN
endocapilar)• Pocohabitualdeteriorodefunciónrenalsiapareceespor
toxicidadtubulardelahemoglobina
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Topham,P.S.,etal.(1994)."Glomerulardiseaseasacauseofisolatedmicroscopichaematuria."QJMed87(6):329-335.
HEMATURIAMACROSCÓPICARECURRENTE
HEMATURIAMICROSCÓPICA
SINDROMENEFRÓTICO/
GNRP
FORMADEPRESENTACIÓN
+/- PROTEINURIA<1g/dia
• HEMATURIAMICROSCÓPICA• Asintomática• Detectadaencontrolesrutinarios
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Gutierrez,E.,etal.(2007)."Factorsthatdetermineanincompleterecoveryofrenalfunction inmacrohematuria-induced acuterenalfailureofIgAnephropathy."ClinJAmSocNephrol2(1):51-57.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTO
HEMATURIAMACROSCÓPICARECURRENTE
HEMATURIAMICROSCÓPICA
SINDROMENEFRÓTICO/
GNRP
FORMADEPRESENTACIÓN
+/- PROTEINURIA<1g/dia
SINDROMENEFRÓTICO+HEMATURIA• Proteinuria>3g/dia• Dislipemia• Edema• Amenudodatosdecambiosmínimoscoexistentesenbiopsia
SÍNDROMENEFRÍTICO(GNRP)• Deteriorodefunciónrenal• HTA• Oliguria• Proteinuriasubnefrótica yhematuriacon>50%dismorfia.• Semilunas.
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INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
HEMATURIAMACROSCÓPICARECURRENTE
HEMATURIAMICROSCÓPICA
SINDROMENEFRÓTICO/
GNRP
FORMADEPRESENTACIÓN
+/- PROTEINURIA<1g/dia
25611832
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
RegistroNacionalGlomerulonefritis SEN,Barcelona2014.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
HEMATURIAMACROSCÓPICARECURRENTE
HEMATURIAMICROSCÓPICA
SINDROMENEFRÓTICO/
GNRP
FORMADEPRESENTACIÓN
+/- PROTEINURIA<1g/dia
HTAMALIGNA7-15%HTAMALIGNA7-15%
25611832
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Sevillano, A.M.,etal.(2015)."Malignant hypertension: atype ofIgA nephropathy manifestation with poor prognosis."Nefrologia 35(1):42-49.
TAsistólica/diastólica>180/120mmHg+
Retinopatíahipertensiva gradoIIIoIII/IVdelaclasificacióndeKeith-Wagener-Barker
186casosdeIgA biopsiada.13casosHTAM(7%)31%microangiopatia trombótica
Patogenia•ACantiendotelio•Mutacionesgenesliberadorescromogranina•Disregulación via alternacomplemento
Malpronóstico
Enfermedadsistémica
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CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Silva,F.G.,etal.(1982)."Disappearance ofglomerularmesangial IgA deposits after renalallograft transplantation."Transplantation 33(2):241-246.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Novak,J.,etal.(2012). "GlycosylationofIgA1andpathogenesisof IgAnephropathy."SeminImmunopathol 34(3):365-382.
•PorcentajeelevadoencirculacióndeIgA conradicalesnogalactosilados.•Alteraciónenglicosiltrasferasas•Excesodeac.siálico
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CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Floege, J.andJ.Feehally (2016)."Themucosa-kidneyaxisinIgAnephropathy."NatRevNephrol 12(3):147-156.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Vuong,M.T.,etal.(2010)."Association ofsoluble CD89levelswithdiseaseprogression butnotsusceptibility inIgAnephropathy." Kidney Int 78(12):1281-1287.
DañomoduladoporC3b
yformasolubledeCD89del
receptordeIgAdemacrófagosy
neutrófilos,mutacionesfactorHentreotrosfactores.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Davin,J.C.(2011)."Henoch-Schonlein purpuranephritis:pathophysiology,treatment,andfuture strategy."Clin JAmSoc Nephrol 6(3):679-689.
• CantidaddeIgA hipogalactosilada• Variacionesenlacomposicióndelaregiónde
unión• Variaciónenagresividadautoinmunemediado
porcitoquinas ycomplemento
FACTORESGENÉTICOS
• Hastael40%defamiliaresdeprimergradodepacientesafectosdeNefropatíaIgA tieneniveleselevadosdeIgAhipogalactosilada.• Enlamayoríadeloscasosnodesarrollanlaenfermedad.• Sóloel5%deafectostieneA.Familiaresdetectados.• Herenciaautosómica dominanteconpenetranciaincompleta.5locusidentificados• Fenotipomultifactorialymayorexpresividadsegúngenesafectos.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Gharavi,A.G.,etal.(2008)."Aberrant IgA1glycosylation is inherited infamilial andsporadic IgA nephropathy."JAmSoc Nephrol 19(5):1008-1014.
FORMASSECUNDARIAS
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
CirrosisHIVEnfermedadcelíaca
Bajoprocesamiento
ElevadaproducciónCitoquinas,alteracionescel T…
•Dermatitisherpetiforme•Artritisseronegativas (Espondilitis anquilosante)•LinfomadeHodgkin•Micosisfungoide•TBCdiseminada•Enfermedadinflamatoriaintestinal
INDICACIONESBIOPSIARENALENSOSPECHADEGNmesangial IgA
• Hematuria:• Siseacompañade
• Proteinuria>1g/dia• HTA• DisminucióndelFG
• Encasode:• Necesidaddeconsejogenético• Donantevivo
• Síndromenefrítico• Síndromenefrótico
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIAANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA
PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Rocchetti,M.T.,etal.(2008)."Urineproteinprofile ofIgAnephropathypatientsmaypredicttheresponse toACE-inhibitor therapy."Proteomics8(1):206-216.
NivelesIgA séricaelevadosen50%
BIOMARCADORES•AnticuerposespecíficosIgG antiglicano•DescensoséricodeCD89-IgA•DetecciónenorinadeC3.FBGF•Proteómica urinaria
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIAANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA
PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
IgA +/- C3Enocasiones• IgG eIgM•C4,C4d,C5bC9
IgA +/- C3Enocasiones• IgG eIgM•C4,C4d,C5bC9
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIAANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA
PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
WorkingGroupoftheInternationalIg,A.N.N.,etal.(2009)."TheOxfordclassificationofIgAnephropathy:rationale,clinicopathological correlations, andclassification."Kidney Int 76(5):534-545.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIAANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA
PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTOINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIAANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICA
PRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
WorkingGroupoftheInternationalIg,A.N.N.,etal.(2009)."TheOxfordclassificationofIgAnephropathy."Kidney Int 76(5):534-545.
DATOSDEMALPRONÓSTICODATOSDEMALPRONÓSTICO
• Semilunas - Oxford• Deteriororápidodefunciónrenal• Datosclínicos:• ReducciónFG>12ml/min/año• Proteinuriarefractaria>1g/dia• Hipertensiónarterial• Presenciaycuantíadelahematuria
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICAPRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Reich,H.N.,etal.(2007)."Remission ofproteinuriaimproves prognosis inIgAnephropathy.“JAmSoc Nephrol 18(12):3177-3183.
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICAPRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
SospechaGNmesangial Ig ASospechaGNmesangial Ig A
Estudiocompletodehematuria.Confirmarorigenglomerular.
Historiafamiliar.Ecografia renal.Proteinograma,serologíasvirales,
complementosérico.
DisminucióndelFG
INDICACIONESBIOPSIAProteinuria>1g/diaHTA(refractaria)DisminucióndelFG
IECA/ARA2siTA>130/80mmdeHgIECA/ARA2siTA>130/80mmdeHg
Proteinuria0,5-1g/diaàIECA/ARA2PARATA<130/80mmdeHg
Proteinuria>1g/diaàIECA/ARA2PARATA<125/75mmdeHg
Proteinuria0,5-1g/diaàIECA/ARA2PARATA<130/80mmdeHg
Proteinuria>1g/diaàIECA/ARA2PARATA<125/75mmdeHg
Ø 50%deglomérulos consemilunas NecrosistubularagudaCilindroshemáticos
3-6meses
Proteinuria>1gramo
6mesescorticoides6mesescorticoides
FG<50ml/minEstable
Corticoidesorales+Ciclofosfamida 3mesesàAzatioprina 33meses(1,5mg/kg/dia )
Corticoidesorales+Ciclofosfamida 3mesesàAzatioprina 33meses(1,5mg/kg/dia )
Repetirbiopsiasitras5díasnomejora
MismoesquemaValoraromega-3MismoesquemaValoraromega-3
Proteinuria<1gramo
PROTEINURIA<0,5g/diaFGconservado
<50%semilunas
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICAPRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
Encombinaciónconinmunosupresores(Semilunas):Encombinaciónconinmunosupresores(Semilunas):• 40mg/dia reducidosprogresivamentehasta10mg/dia durantelosprimeros3meses
• Delmes4al610mgaldia• Delmes7al367,5mg/dia
INTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍAINTRODUCCIÓNYEPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICACLÍNICA PATOGENIAPATOGENIA ANATOMÍAPATOLÓGICAANATOMÍAPATOLÓGICAPRONÓSTICOYTRATAMIENTOPRONÓSTICOYTRATAMIENTO
¿NefropatíaIg M?¿NefropatíaIg M?
Connor,T.M.,etal.(2016)."The naturalhistory ofimmunoglobulinMnephropathy inadults."Nephrol DialTransplant.
¿NefropatíaIg M?¿NefropatíaIg M?
Connor, T.M.,etal.(2016)."The naturalhistory ofimmunoglobulin Mnephropathy inadults."Nephrol DialTransplant.
1. LaGNmesangial IgA eslaglomerulonefritis primariamásfrecuente2. EsdebidaaexcesodeIgA secretorahipogalactosilada circulantefrentealaqueseforman
inmunocomplejos quesedepositanenelmesangio.3. Frecuentementebenigna(Microhematuria asintomática)4. Lahipertensiónarterial,proteinuria>1g/dia ,deteriorodefunciónrenal,hematuria
persistentesonfactoresdemalpronóstico,másfrecuentesamayoredadeindicativosdebiopsiarenal
5. Enlabiopsialapresenciadesemilunasmarcalanecesidaddetratamientoinmunosupresor,elgradodeexpansiónmesangialehipercelularidad endocapilarmarcanpronóstico,fibrosisintersticialyatrofiatubularmarcanirreversibilidadycronicidad.
6. SedebeemplearIECA/ARA2entodosloscasossiTA>125/85-130/80(segúnproteinuria).7. Encasodeproteinuriarefractariatratamientoesteroideoaislado.8. Asociarciclofosfamidaà azatioprina altratamientoesteroideosolosisemilunas ynodatosde
cronicidad.9. LanefropatíaIgM esunavariedaddecambiosmínimoscondepósitodeIgM ,ocasional
presenciademicrohematuria ,altastasasdecorticorresistencia yevoluciónfrecuenteaGNfocalysegmentaria.
ConclusionesConclusiones