Download - Infecciones Protesis Articulares
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Infecciones relacionadas con las Infecciones relacionadas con las prprtesis articularestesis articulares
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Incremento exponencial del nmero de pacientes sometidos a una artroplastia
La infeccin es su principal complicacin: Complejidad de la intervencin Presencia de material protsico Factores de riesgo del paciente
Escasa mortalidad pero gran morbilidad Repetidas intervenciones quirrgicas Antibioterapia prolongada
Elevado coste econmico y asistencial
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Epidemiologa En 2005 en EEUU se implantaron 700.000 artroplastias:
90% primarias predominio de prtesis de rodilla frente a cadera (2:1) 9800 casos de infeccin (14%)
Desde 1990 se ha multiplicado entre 17 (PTC) y 3 (PTR) Tasas medias de infeccin (2 primeros aos)
Artroplastia primaria: PTC 15%, PTR 25% Artroplastia de revisin: PTC 32%, PTR 56%
Coste adicional: >50.000 $ (>10 veces su coste basal)
En Espaa: Aprox. 30.000 artroplastias al ao Incidencia media de infeccin :3-4% Coste adicional 46.000.000
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J Bone Joint Surg Am. 2007;89:144-51
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Factores de riesgo
Antecedente de infeccin superficial postoperatoria de la herida quirrgica (OR 359)
Clasificacin operatoria NNIS* >2 (OR 39) Neoplasia concomitante (OR 31) Artroplastias previas en la articulacin (OR 2) Otros: diabetes, obesidad, desnutricin, artritis reumatoide, ITU
concomitante
Riesgo de infeccin durante una bacteriemia 03% global 30-50% en PTR en bacteriemias por S. aureus
*National Nosocomial Infection Surveillance= 0: riesgo bajo; 1: riesgo mediano; 2: riesgo mediano-alto; 3: riesgo alto
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BiomaterialBiomaterial
Patogenia: Biocapas bacterianasInculo
bacterianoCrecimiento y formacin del
slime
Maduracin Desprendimiento
Fase estacionaria
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Consecuencias de la formacin de biocapas bacterianas
Impermeabilidad a los antimicrobianos
Alteracin del crecimiento y multiplicacin bacteriana (fase estacionaria)
Inactivacin de los antibiticos en el microambiente
Transferencia de informacin gentica mediante plsmidos entre diferentes bacterias
Resistencia fenotpica a los antimicrobianos:Se requieren dosis mucho mayores
Limitacin de los antibiogramasLas bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa
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Microbiologa
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Cocos gram positivos 70%Staphylococcus spp 60%
Staphylococcus coagulasa negativos 35%Staphylococcus aureus 25%
Otros gram positivos (Streptococcus spp, Enterococcus spp)
Bacilos gram negativos 10-15%EnterobacteriasPseudomonas aeruginosa
Anaerobios >5%Propionibacterium acnes
Polimicrobianas >10%
Cultivos negativos 10-15%
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Formas clnicas (Clasificacin de Tsukayama)
Infeccin postquirrgica precoz (IPP): 35%
Infeccin crnica tarda (ICT): 50%
Infeccin hematgena aguda (IHA): 10%
Cultivos intraoperatorios postivos (CIOP): 5%
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Cultivos y formas clnicas
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Microorganismo IPP IHA ICT CIOP Total
Staphylococcus aureus +++ +++ + - 25%
Staphylococos epidermidis (SCN) + - +++ +++ 35%
Streptococcus / Enterococcus spp + ++ + - 10-15%
Enterobacterias / P. aeruginosa
++ + + - 10-15%
Anaerobios (Propionibacterium acnes)
- - + + >5%
Infeccin polimicrobiana ++ - - >10%
Cultivo negativo - - + - 10-15%
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Infeccin postquirrgica precoz (IPP)
En el primer mes tras el implante
Predominan los signos inflamatorios locales: Celulitis Supuracin de herida
qurrgica Dolor articular
En ocasiones tambin fiebre y afectacin sistmica
Diagnstico diferencial entre infeccin de herida e infeccin de prtesis
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Infeccin crnica tarda (ICT)
A partir del segundo mes tras la ciruga (meses o aos)
Inculo intraoperatorio Predomina la clnica
ortopdica: Dolor de caractersticas
mecnicas o inflamatorias Postoperatorio trpido
(infeccin de herida quirrgica) Fstula cutnea Diagnstico diferencial con
aflojamiento asptico
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Infeccin hematgena aguda (IHA)
Precoz o tarda
Asociada a un bacteriemia (documentada o sospecha clnica)
En las primeras semanas puede confundirse con una IPP
En casos tardos la aparicin brusca de dolor, inflamacin local y fiebre es caracterstico:
Diagnstico claro en prtesis previamente indolora
En ocasiones aparece en paciente con dolor crnico y aflojamiento asptico
Hemocultivos positivos o cultivos positivos de cavidad articular
Presencia de otro foco de infeccin
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Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)
En paciente con sospecha preoperatoria de aflojamiento asptico de la prtesis
Recambio en un tiempo
Infeccin subclnica
Cultivos positivos de muestra operatorias
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Infeccin postquirrgica precozDiagnstico
Se debe plantear una afectacin de la prtesis siempre que exista celulitis o supuracin de la herida
Las exploraciones complementarias (PCR, VSG, pruebas de imagen) no son de gran ayuda (cambios inflamatorios postquirrgicos)
En casos con fiebre y afectacin general, pero sin inflamacin local, puede intentarse una puncin ecodirigida para cultivo
La rapidez del diagnstico ser fundamental para mantener la prtesis
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Infeccin crnica tardaDiagnstico
Dx diferencial con el aflojamiento asptico
Criterios de infeccin:
1. Trayecto fistuloso
2. Lquido articular purulento o pus alrededor de la prtesis en la ciruga
3. Crecimiento del mismo microorganismo en 2 o ms cultivos de lquido sinovial o tejido periprotsico
4. Inflamacin aguda del tejido periprotsico sin otra causa conocida
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Infeccin crnica tardaDiagnstico
1.1. CaracterCaractersticas clsticas clnicasnicas
2.2. Pruebas analPruebas analticasticas
3.3. Pruebas de imagenPruebas de imagen
4.4. Muestras articulares preoperatoriasMuestras articulares preoperatorias
5.5. Muestras articulares quirMuestras articulares quirrgicasrgicas
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1- Caractersticas clnicas Dolor precoz (en los primeros
meses) Caractersticas inflamatorias Inflamacin local o fstula En ocasiones slo aparece
dolor
2- Pruebas analticas
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Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva Interleukina 6
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3- Pruebas de imagen1. Rx simple articular (a partir del 6 mes)
Radiolucencia precoz Osteolisis Aflojamiento precoz Reaccin peristica
2. TAC y RMN no son tiles
3. Gammagrafa Leucocitos marcados con 111In 99Tc + sulfuro coloidal discordante Gammagrafa con anticuerpos antigranulocitos
4. PET con fludeoxiglucosa18
Conjuntas
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4- Muestras articulares preoperatorias
Cultivo de exudado de la fstula Dudosa fiabilidad til en fstulas de corta evolucin y si se asla un S. aureus
Artrocentesis Recuento celular >1700 leuc./l >65% de PMN Tincin de Gram (sensibilidad < 25%) Cultivo: S 45-86%, E 88-97%
Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscpico
Un correcto diagnstico etiolgico prequirrgico permite preparar un espaciador impregnado con un antibitico adecuado y utilizar un tratamiento especfico en el postoperatorio inmediato
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5- Muestras articulares quirrgicasConfirmacin diagnstica:
1. Observacin intraoperatoria de signos macroscpicos de infeccin periprotsica
2. Visualizacin de leucocitos en estudios histolgicos Punto de corte entre aflojamiento asptico e ICT: 5-10 PMN /
campo
3. Cultivo de muestras quirrgicas 4-6 muestras tomadas de diferentes lugares Suspender la antibioterapia al menos 2 semanas antes Crecimiento del mismo microorganismo en 2 muestras Sensibilidad 65-94%
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AnamanesisExploracin fsica
AnamanesisExploracin fsica
DolorSignos inflamatorios
DolorSignos inflamatorios FstulaFstula
Rx normalPCR/VSG normales
Rx normalPCR/VSG normales
Rx patolgica*PCR/VSG normales
Rx patolgica*PCR/VSG normales
Rx normalPCR/VSG Rx normal
PCR/VSG Rx patolgica*
PCR/VSG Rx patolgica*
PCR/VSG
InfeccinInfeccinInfeccin Muy probableInfeccin
Muy probable
Diagnstico microbiolgico(artrocentesis / biopsia articular)
Diagnstico microbiolgico(artrocentesis / biopsia articular)
Infeccin dudosaConducta expectante
Infeccin dudosaConducta expectante
GammagrafaGammagrafa
Gammagrafa +Gammagrafa +
Gammagrafa -Gammagrafa -Persistencia clnica
Algoritmo diagnstico de la infeccin crnica tarda de prtesis articular
Persistencia clnica
Persistencia clnicaPersistencia clnica*Rx patolgica: radiolucencia, osteolisis, aflojamiento
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Bases del tratamiento
a) Tratamiento combinado mdico-quirrgico: Desbridamiento o retirada de la prtesis + antibioterapia prolongada
b) La precocidad diagnstica y teraputica es esencial para salvar la prtesis:
Objetivo priorotario: Curar la infeccin salvando la prtesis Posible en IPP e IHA, no en ICT
c) Indispensable la identificacin del microorganismod) Pautas antibiticas:
Combinaciones Dosis elevadas Buena actividad contra bacterias
en estado estacionario Poco txicas
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Pautas antibiticas
1) Rifampicina: Aceptable actividad bactericida frente a bacterias en fase estacionaria Capacidad de difusin en las biocapas Rpido desarrollo de resistencias. Debe usarse combinado
2) Quinolonas (ciprofloxacino / levofloxacino) En combinacin con rifampicina
3) -lactmicos y glupptidos Va perenteral Pierden actividad en el interior de la biocapa
4) Linezolid Buena actividad in vitro frente a estafilococos resistentes a meticilina Biodisponibilidad oral del 100% Alta penetracin en tejidos y biocapas Toxicidad hematolgica y neurolgica
5) Nuevos antibiticos: Tigeciclina y Daptomicina
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Tratamiento antibitico de los microorganismos causantes de infeccin de prtesis articular
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Tratamiento quirrgico1. Desbridamiento quirrgico sin recambio de prtesis
Se puede intentar en IPP e IHA Prtesis estable
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Infeccin prtesis articularInfeccin prtesis articular
IPP / IHAIPP / IHA ICTICT
3 semanasPrtesis inestable
DesbridamientoRetencin de prtesis
ATB 8 semanas
DesbridamientoRetencin de prtesis
ATB 8 semanas
Sin fstulaTej. blandos indemnesSin pus macroscpicaBacteria poco virulenta
Sin fstulaTej. blandos indemnesSin pus macroscpicaBacteria poco virulenta
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
FstulaTej. blandos afectados
PusBacteria virulenta
FstulaTej. blandos afectados
PusBacteria virulenta
Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante
Prtesis estableBacterias sensibles
Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante
Prtesis estableBacterias sensibles
Inmunodepremidos gravesUDVP en activo
Imposibilidad o no indicacin de reimplante
Inmunodepremidos gravesUDVP en activo
Imposibilidad o no indicacin de reimplante
Infeccin no controlable
Infeccin no controlable
Retirada prtesisReimplante en 1TATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 1TATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
Retirada prtesisReseccin sin implante
ArtrodesisATB 6 semanas
Retirada prtesisReseccin sin implante
ArtrodesisATB 6 semanas
ATB supresora indefinida
ATB supresora indefinida Amputacin
Amputacin
Algoritmo de tratamiento segn los tipos de infeccin y contexto clnico
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Conclusiones
Biocapas bacterianas: resistencia a los mecanismos de defensa y a los antibiticos
La infeccin se produce en el quirfano o en el postoperatorio inmediato
En un 60% est producida por Staphylococcus sp. 4 tipos:
Infeccin postquirrgica precoz (IPP) Infeccin crnica tarda (ICT) Infeccin hematgena aguda (IHA) Cultivos intraoperatorios positivos (CHOP)
Tratamiento combinado mdico-quirrgico Desbridamiento en IPP e IHA Recambio protsico en ICT Antibioterapia prolongada
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Infecciones relacionadas con las prtesis articularesEpidemiologaFactores de riesgoPatogenia: Biocapas bacterianasConsecuencias de la formacin de biocapas bacterianasMicrobiologaFormas clnicas (Clasificacin de Tsukayama)Cultivos y formas clnicasInfeccin postquirrgica precoz (IPP)Infeccin crnica tarda (ICT)Infeccin hematgena aguda (IHA)Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP) Infeccin postquirrgica precoz DiagnsticoInfeccin crnica tarda DiagnsticoInfeccin crnica tarda Diagnstico3- Pruebas de imagen4- Muestras articulares preoperatorias 5- Muestras articulares quirrgicasBases del tratamientoPautas antibiticasTratamiento quirrgicoConclusiones