Infecciones relacionadas con las Infecciones relacionadas con las prpróótesis articularestesis articulares

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• Incremento exponencial del número de pacientes sometidos a una artroplastia

• La infección es su principal complicación:• Complejidad de la intervención• Presencia de material protésico• Factores de riesgo del paciente

• Escasa mortalidad pero gran morbilidad• Repetidas intervenciones quirúrgicas• Antibioterapia prolongada

• Elevado coste económico y asistencial

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Epidemiología• En 2005 en EEUU se implantaron 700.000 artroplastias:

• 90% primarias• predominio de prótesis de rodilla frente a cadera (2:1)• 9800 casos de infección (1’4%)

• Desde 1990 se ha multiplicado entre 1’7 (PTC) y 3 (PTR)• Tasas medias de infección (2 primeros años)

• Artroplastia primaria: PTC 1’5%, PTR 2’5%• Artroplastia de revisión: PTC 3’2%, PTR 5’6%

• Coste adicional: >50.000 $ (>10 veces su coste basal)

• En España: • Aprox. 30.000 artroplastias al año• Incidencia media de infección :3-4%• Coste adicional 46.000.000 €

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J Bone Joint Surg Am. 2007;89:144-51

Factores de riesgo

• Antecedente de infección superficial postoperatoria de la herida quirúrgica (OR 35’9)

• Clasificación operatoria NNIS* >2 (OR 3’9) • Neoplasia concomitante (OR 3’1)• Artroplastias previas en la articulación (OR 2)• Otros: diabetes, obesidad, desnutrición, artritis reumatoide, ITU

concomitante

• Riesgo de infección durante una bacteriemia• 0’3% global• 30-50% en PTR en bacteriemias por S. aureus

*National Nosocomial Infection Surveillance= 0: riesgo bajo; 1: riesgo mediano; 2: riesgo mediano-alto; 3: riesgo alto

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BiomaterialBiomaterial

Patogenia: Biocapas bacterianasInóculo

bacterianoCrecimiento y formación del

“slime”

Maduración Desprendimiento

Fase estacionaria

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Consecuencias de la formación de biocapas bacterianas

• Impermeabilidad a los antimicrobianos

• Alteración del crecimiento y multiplicación bacteriana (“fase estacionaria”)

• Inactivación de los antibióticos en el microambiente

• Transferencia de información genética mediante plásmidos entre diferentes bacterias

Resistencia fenotípica a los antimicrobianos:Se requieren dosis mucho mayores

Limitación de los antibiogramasLas bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa

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Microbiología

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Cocos gram positivos 70%Staphylococcus spp 60%

Staphylococcus coagulasa negativos 35%Staphylococcus aureus 25%

Otros gram positivos (Streptococcus spp, Enterococcus spp)

Bacilos gram negativos 10-15%EnterobacteriasPseudomonas aeruginosa

Anaerobios >5%Propionibacterium acnes

Polimicrobianas >10%

Cultivos negativos 10-15%

Formas clínicas (Clasificación de Tsukayama)

• Infección postquirúrgica precoz (IPP): 35%

• Infección crónica tardía (ICT): 50%

• Infección hematógena aguda (IHA): 10%

• Cultivos intraoperatorios postivos (CIOP): 5%

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Cultivos y formas clínicas

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Microorganismo IPP IHA ICT CIOP Total

Staphylococcus aureus +++ +++ + - 25%

Staphylococos epidermidis (SCN) + - +++ +++ 35%

Streptococcus / Enterococcus spp + ++ + - 10-15%

Enterobacterias / P. aeruginosa

++ + + - 10-15%

Anaerobios (Propionibacterium acnes)

- - + + >5%

Infección polimicrobiana ++ - ± - >10%

Cultivo negativo - - + - 10-15%

Infección postquirúrgica precoz (IPP)

• En el primer mes tras el implante

• Predominan los signos inflamatorios locales:• Celulitis• Supuración de herida

quírúrgica• Dolor articular

• En ocasiones también fiebre y afectación sistémica

• Diagnóstico diferencial entre infección de herida e infección de prótesis

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Infección crónica tardía (ICT)

• A partir del segundo mes tras la cirugía (meses o años)

• Inóculo intraoperatorio• Predomina la clínica

ortopédica:• Dolor de características

mecánicas o inflamatorias• Postoperatorio tórpido

(infección de herida quirúrgica)• Fístula cutánea• Diagnóstico diferencial con

aflojamiento aséptico

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Infección hematógena aguda (IHA)

• Precoz o tardía

• Asociada a un bacteriemia (documentada o sospecha clínica)

• En las primeras semanas puede confundirse con una IPP

• En casos tardíos la aparición brusca de dolor, inflamación local y fiebre es característico:

• Diagnóstico claro en prótesis previamente indolora

• En ocasiones aparece en paciente con dolor crónico y aflojamiento aséptico

• Hemocultivos positivos o cultivos positivos de cavidad articular

• Presencia de otro foco de infección

Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)

• En paciente con sospecha preoperatoria de aflojamiento aséptico de la prótesis

• Recambio en un tiempo

• Infección subclínica

• Cultivos positivos de muestra operatorias

Infección postquirúrgica precozDiagnóstico

• Se debe plantear una afectación de la prótesis siempre que exista celulitis o supuración de la herida

• Las exploraciones complementarias (PCR, VSG, pruebas de imagen) no son de gran ayuda (cambios inflamatorios postquirúrgicos)

• En casos con fiebre y afectación general, pero sin inflamación local, puede intentarse una punción ecodirigida para cultivo

• La rapidez del diagnóstico será fundamental para mantener la prótesis

Infección crónica tardíaDiagnóstico

• Dx diferencial con el aflojamiento aséptico

• Criterios de infección:

1. Trayecto fistuloso

2. Líquido articular purulento o pus alrededor de la prótesis en la cirugía

3. Crecimiento del mismo microorganismo en 2 o más cultivos de líquido sinovial o tejido periprotésico

4. Inflamación aguda del tejido periprotésico sin otra causa conocida

Infección crónica tardíaDiagnóstico

1.1. CaracterCaracteríísticas clsticas clíínicasnicas

2.2. Pruebas analPruebas analííticasticas

3.3. Pruebas de imagenPruebas de imagen

4.4. Muestras articulares preoperatoriasMuestras articulares preoperatorias

5.5. Muestras articulares quirMuestras articulares quirúúrgicasrgicas

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1- Características clínicas• Dolor precoz (en los primeros

meses)• Características inflamatorias• Inflamación local o fístula• En ocasiones sólo aparece

dolor

2- Pruebas analíticas

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• Velocidad de sedimentación globular

• Proteína C reactiva• Interleukina 6

3- Pruebas de imagen1. Rx simple articular (a partir del 6º mes)

• Radiolucencia precoz• Osteolisis• Aflojamiento precoz• Reacción perióstica

2. TAC y RMN no son útiles

3. Gammagrafía• Leucocitos marcados con 111In• 99Tc + sulfuro coloidal discordante• Gammagrafía con anticuerpos antigranulocitos

4. PET con fludeoxiglucosa18

Conjuntas

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4- Muestras articulares preoperatorias

• Cultivo de exudado de la fístula• Dudosa fiabilidad• Útil en fístulas de corta evolución y si se aísla un S. aureus

• Artrocentesis• Recuento celular >1700 leuc./μl ó >65% de PMN• Tinción de Gram (sensibilidad < 25%)• Cultivo: S 45-86%, E 88-97%

• Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscópico

Un correcto diagnóstico etiológico prequirúrgico permite preparar un espaciador impregnado con un antibiótico adecuado y utilizar un tratamiento específico en el postoperatorio inmediato

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5- Muestras articulares quirúrgicasConfirmación diagnóstica:

1. Observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periprotésica

2. Visualización de leucocitos en estudios histológicos• Punto de corte entre “aflojamiento aséptico” e ICT: 5-10 PMN /

campo

3. Cultivo de muestras quirúrgicas• 4-6 muestras tomadas de diferentes lugares• Suspender la antibioterapia al menos 2 semanas antes• Crecimiento del mismo microorganismo en ≥2 muestras• Sensibilidad 65-94%

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AnamanesisExploración física

AnamanesisExploración física

DolorSignos inflamatorios

DolorSignos inflamatorios FístulaFístula

Rx normalPCR/VSG normales

Rx normalPCR/VSG normales

Rx patológica*PCR/VSG normales

Rx patológica*PCR/VSG normales

Rx normalPCR/VSG ↑Rx normal

PCR/VSG ↑Rx patológica*

PCR/VSG ↑Rx patológica*

PCR/VSG ↑

InfecciónInfecciónInfección Muy probable

Infección Muy probable

Diagnóstico microbiológico(artrocentesis / biopsia articular)

Diagnóstico microbiológico(artrocentesis / biopsia articular)

Infección dudosaConducta expectante

Infección dudosaConducta expectante

GammagrafíaGammagrafía

Gammagrafía +Gammagrafía +

Gammagrafía -Gammagrafía -Persistencia clínica

Algoritmo diagnóstico de la infección crónica tardía de prótesis articular

Persistencia clínica

Persistencia clínicaPersistencia clínica*Rx patológica: radiolucencia, osteolisis, aflojamiento

Bases del tratamiento

a) Tratamiento combinado médico-quirúrgico:• Desbridamiento o retirada de la prótesis + antibioterapia prolongada

b) La precocidad diagnóstica y terapéutica es esencial para salvar la prótesis:

• Objetivo priorotario: Curar la infección salvando la prótesis• Posible en IPP e IHA, no en ICT

c) Indispensable la identificación del microorganismod) Pautas antibióticas:

• Combinaciones• Dosis elevadas• Buena actividad contra bacterias

en estado estacionario• Poco tóxicas

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Pautas antibióticas

1) Rifampicina:• Aceptable actividad bactericida frente a bacterias en fase estacionaria• Capacidad de difusión en las biocapas• Rápido desarrollo de resistencias. Debe usarse combinado

2) Quinolonas (ciprofloxacino / levofloxacino)• En combinación con rifampicina

3) β-lactámicos y glupéptidos• Vía perenteral• Pierden actividad en el interior de la biocapa

4) Linezolid• Buena actividad in vitro frente a estafilococos resistentes a meticilina• Biodisponibilidad oral del 100%• Alta penetración en tejidos y biocapas• Toxicidad hematológica y neurológica

5) Nuevos antibióticos: Tigeciclina y Daptomicina

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Tratamiento antibiótico de los microorganismos causantes de infección de prótesis articular

Tratamiento quirúrgico1. Desbridamiento quirúrgico sin recambio de prótesis

• Se puede intentar en IPP e IHA• Prótesis estable• <3 semanas de evolución• Antibioterapia eficaz 8 semanas• Tasa de curación 50-70%

2. Recambio en un tiempo• Colocación de una segunda prótesis en el mismo acto quirúrgico +

antibioterapia durante 6 semanas• Reimplante más fácil y mejor recuperación funcional• Casos con buenas condiciones quirúrgicas y bacterias poco virulentas• Tasa de curación 86-100%

3. Recambio en 2 tiempos• Retirada inicial de la prótesis, colocación de espaciador impregnado de ATB,

antibioterapia 6 semanas y posteriormente reimplante de 2ª prótesis• Técnica más utilizada• Tasas de curación 90%

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Infección prótesis articularInfección prótesis articular

IPP / IHAIPP / IHA ICTICT

<3 semanasPrótesis estable

<3 semanasPrótesis estable

ATB 6 semanasATB 6 semanas

CIOPCIOP

>3 semanasPrótesis inestable

>3 semanasPrótesis inestable

DesbridamientoRetención de prótesis

ATB 8 semanas

DesbridamientoRetención de prótesis

ATB 8 semanas

Sin fístulaTej. blandos indemnesSin pus macroscópicaBacteria poco virulenta

Sin fístulaTej. blandos indemnesSin pus macroscópicaBacteria poco virulenta

Retirada prótesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

Retirada prótesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

FístulaTej. blandos afectados

PusBacteria virulenta

FístulaTej. blandos afectados

PusBacteria virulenta

Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante

Prótesis estableBacterias sensibles

Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante

Prótesis estableBacterias sensibles

Inmunodepremidos gravesUDVP en activo

Imposibilidad o no indicación de reimplante

Inmunodepremidos gravesUDVP en activo

Imposibilidad o no indicación de reimplante

Infección no controlable

Infección no controlable

Retirada prótesisReimplante en 1TATB 6 semanas

Retirada prótesisReimplante en 1TATB 6 semanas

Retirada prótesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

Retirada prótesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

Retirada prótesisResección sin implante

ArtrodesisATB 6 semanas

Retirada prótesisResección sin implante

ArtrodesisATB 6 semanas

ATB supresora indefinida

ATB supresora indefinida AmputaciónAmputación

Algoritmo de tratamiento según los tipos de infección y contexto clínico

Conclusiones

• Biocapas bacterianas: resistencia a los mecanismos de defensa y a los antibióticos

• La infección se produce en el quirófano o en el postoperatorio inmediato

• En un 60% está producida por Staphylococcus sp.• 4 tipos:

• Infección postquirúrgica precoz (IPP)• Infección crónica tardía (ICT)• Infección hematógena aguda (IHA)• Cultivos intraoperatorios positivos (CHOP)

• Tratamiento combinado médico-quirúrgico• Desbridamiento en IPP e IHA• Recambio protésico en ICT• Antibioterapia prolongada

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