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Marta Mora Unidad Enfermedades Infecciosas
Servicio Medicina Interna [email protected]
Infección asociada a catéter
1
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2
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2005
2011 3
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El juicio ante el tribunal de Osiris, con Anubis y su balanza. Capitulo 125. Libro de los Muertos. British Museum
4
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Caso clínico
• Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre
• AP:
– No RAMC
– Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante
• EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20
Herida quirúrgica “fea”. Resto sin alteraciones
5
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¿Qué falta por explorar?
¡¡¡¡¡ CATETERES !!!!
6
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Mis objetivos
• Que se sospeche • Conocer las herramientas para llegar al
diagnóstico • Entender la gravedad del no diagnostico y
tratamiento inadecuado • Tratamiento: Retirada o sellado ¿Cuándo?
7
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Primer objetivo
• Establecer la sospecha diagnóstica
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Como llegar al diagnóstico
Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.
Hemocultivos pero ….
¿de donde? ¿como?
9
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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
10
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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
Técnica de Maki
Lisis-centrifugación
11
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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
Técnica de Maki
Lisis-centrifugación
12
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Hemocultivos diferenciales de tiempo
• Extracción de forma SIMULTANEA en condiciones de
ASEPSIA
– 1 tanda de punción venosa periférica
– 1 tanda del catéter “sospechoso”
• Incubación automatizada con medición del tiempo hasta
positividad
• Cultivo en placa e identificación y antibiograma
Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.
13
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Hemocultivos diferenciales de tiempo
Sensibilidad 89-90%
Especificidad 72-87%
Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.
14
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en UCI Oncológica
Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;105–109.
S aureus
S epidermidis
A baumanii
Pseudomonas spp
Enterobacter
Serrratia marcenses
Candida spp
15
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en UCI Médico - Quirúrgica
Rijnders et al. Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 7.
Blot F. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1402-3.
16
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Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.
17
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Hemocultivos diferenciales de tiempo
Blot et al. Lancet. 1999;354:1071-7.
Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;105–109.
Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.
Chen WT et al. J Infect. 2009 Nov;59(5):317-23.
Sensibilidad 89-90%
Especificidad 72-87%
Para “todos” los patógenos
Para “todos” los catéteres
18
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Segundo objetivo
• Como llegar al diagnóstico
19
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Volvemos a nuestro paciente ….
• Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre
• AP:
– No RAMC
– Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante
• EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20
Herida quirúrgica “fea”. Resto sin alteraciones
PORT-a-CATH sin signos infecciosos locales
¿ Necesita tratamiento empírico?
20
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Tratamiento empírico
• Valorar situación hemodinámica
• Valorar factores de riesgo
• Con que? EPIDEMIOLOGÍA
21
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Microbiología de la Infección de Catéter
Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.
22
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¿y porque esta prisa en tratar?
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Complicaciones de Bacteriemia por S aureus
• Endocarditis Infecciosa: 10-15%
• Infección de otros Implantes: Marcapasos, DAI, prótesis ortopédicas, intravasculares,…
• Siembra metastásica: Osteomielitis, abscesos pulmón, bazo, partes blandas, SNC,…
Fowler , Sexton. Complications of Staphylococcus aureus bacteremia .UpToDate 18.2, access 13/09/2010.
28
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Mortalidad de Bacteriemia asociadas a catéter
• Según el patógeno: – Candida : 32% – S aureus: 20-40%
• En función de la edad, en UCI: – 42.9% entre 45 y 64 años – 49.1% entre 65 y 74 años – 56.0% por encima de 74 años
Wyllie, Crook, Peto. BMJ. 2006:33(7562):281. Blot S et al. Crit Care Med. 2009;37:1634-41.
Ortega et al. Journal of Hospital Infection 2011;77 (2): 157-61.
29
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Frecuencia de uso y de infección
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Tercer objetivo
• Entender la gravedad del proceso
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y nos llaman del Laboratorio de Micro….
• Staphylococcus aureus
• Candida albicans
• Staphylococcus coagulasa negativo
• Bacilo Gram negativo
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y tenemos un catéter….
• Catéter periférico
• Catéter central no tunelizado
• Catéter tunelizado (hickman, permcath)
• Reservorios subcutáneos (port-a-cath)
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tenemos una bacteriemia asociada a catéter...
Decidir mantener/retirar catéter
Decidir antimicrobiano en función de Sensibilidad
Decidir tiempo de tratamiento
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Staphylococcus coagulasa negativo
Bacilo Gram negativo
Catéter central no tunelizado Catéter tunelizado Reservorios subcutáneos
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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57 37
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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
Si decidimos Conservar Cateter:
SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA COMPLICACIONES
NI PERSISTA FEBRIL O BACTERIEMICO 3 DIAS DESPUES
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Bases del tratamiento
• Sistémico: con antibiótico/antifúngico según antibiograma
• Local: Sellado antibiótico del Catéter
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ALT: Sellado de Cateter
ASA: tto antibiotico sistemico
Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
10-14 días sistémico y local IDSA 2009
S lugdunensis
tratar como si fuera
S aureus
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Bacteriemia asociada a catéter por S aureus
RETIRAR siempre, salvo excepciones Descartar Complicaciones
Tromboflebitis séptica Endocarditis Infecciosa Émbolos sépticos Bacteriemia persistente
FR del huésped DM Inmunosupresión Marcapasos
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
TRATAR 4-6 SEMANAS si alguno de las previas presentes
TRATAR 14 días desde HC estériles si ninguna presente
41
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ALT: Sellado de Cateter
ASA: tto antibiotico sistemico
Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
42
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RETIRAR SIEMPRE
• Ecocardiograma • Fondo de Ojo • TAC en función de clínica • HC de control
ALT: Sellado de Cateter
ASA: tto antibiotico sistemico
Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
43
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Caso 1: No es oro todo lo que reluce
• Varón de 58 años, sin antecentes, ingresado por fractura traumática cerrada de fémur, manejo conservador, con CVC subclavia derecha
• El día +10 de ingreso pico febril aislado • HC:
– CVC S epidermidis – punción venosa directa esteril
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Caso 2: To be or not to be
• Hombre danés de 35 años, ingresado por brote psicótico
• Pico febril el día +4 • HC: Punción venosa directa 1: S aureus
Punción venosa directa 2: esteril
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Caso 2: To be or not to be
• Quitar catéter y tto sistémico • Eco doppler • Ecocardiograma • HC de control • Valoración de Cir Vascular • ¿Anticoagular? • TAC body si clínica de otra localización
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Caso 3: ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?
• Mujer de 60 años, intervenida de pancreatitis necro-hemorrágica grave, con NPT
• Fiebre, de nuevo, dia +56 de ingreso
• HC: Candida 2/2 • Maki Cateter: 20 ufc de Candida
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Caso 3: ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?
• Quitar catéter y tto sistémico • Ecocardiograma
• Fondo de Ojo • HC de control
• TAC body si clínica de otra localización
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Cuarto objetivo
• Saber que hacer para “curarlo”
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Diagnostico
Prevención de la Transmisión
Tratamiento
Prevención de Infección
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• Mira siempre los catéteres
• Hemocultivos diferenciales de tiempo: muestras simultaneas
de vena periferica y de cateter, si crecimiento cateter > 2horas
antes que periféricos, diagnostico
• OJO a las complicaciones que pueden surgir si no lo tratamos,
BUSCALAS antes de decidir conservar o retirar cateter.
• Mejor prevenir que curar: BACTERIEMIA ZERO
“Take home messages” infecciones asociadas a cateter (I)
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Simplificando mucho la decisión terapéutica
“Take home messages” infecciones asociadas a cateter (II)
• El catéter: – Permanente o difícilmente reemplazable
• El paciente:
– Descartadas complicaciones
– Descartada infección local (tunelitis o absceso)
– Sin bacteriemia persistente
• El microorganismo
– SCN y BGN no resistentes: CONSERVAR y sellar
– S aureus, Candida, Bacillus, BGN resistentes
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