FORMULARI O DAVI NCIFuncionario Dependiente:Anexo al Form: 610 (RC-IVA):Anexo al Form: 702 (STI ):Anexo al Form: 510 (profesionales):

No de Orden del formulario CorrespondienteNIT FOLIO

USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIAPERIODO

AÑOMES

Marque solo una casillaI MPUESTOS NACI ONALES

DD.JJ. PARA PRESENTACION DE FACTURAS

0 08 2012

DETALLE DE FACTURAS (En Bolivianos sin centavos)IMPORTE DELA COMPRADIA/ MES /AÑO

FECHANUMERO DEAUTORIZACION

NUMERO DEFACTURANITNro.

CRI SPI N ROBERTO GUTI ERREZ RAMI REZAV. KENNEDY NRO. 2000 ESQUI NA CATACORA PASAJE 2

NOMBRES Y APELLIDOS:DOMICILIO:NRO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR:DOMICILIO:NIT:

ADUANA NACI ONAL DE BOLI VI AVELASCO GALVARRO ESQUI NA JUNI N NRO. 59251004777023

CODIGO DECONTROL

LUGAR DE EXPEDICION:3515558 OR

2511 02/07/20121020449029 567 290400384415 73-E1-42-10

1502 13/07/20122773954012 1672 400100702414

1403 13/07/20122773954012 1674 400100702414

804 16/07/2012127791024 11462 400100763427

955 16/07/20123108364014 67977 400100716710

106 30/07/20121020703023 78901 290400390492 8B-70-01-0E-8D

5807 11/08/20123553399011 335 400100721322

08 00 0 0 0

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FORMULARI O DAVI NCIFuncionario Dependiente:Anexo al Form: 610 (RC-IVA):Anexo al Form: 702 (STI ):Anexo al Form: 510 (profesionales):

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DETERMI NACI ON DEL PAGO A CUENTA I MPORTE

Total Sección CDeterminación del pago a cuenta: 13% sobre el importe del C026 (Si es anexo de los Formularios 71 ó 510)ó 10% (Si es Anexo del Formulario 72)

LUGAR:

DIA MES AÑO

JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION(Parágrafo I, Art. 78, Ley No 2492)

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

Sello o Firma del empleador

1,306

170

Cod

026

693

ORURO

11 08 2012

Sello o Refrendo de la EE.FF.Aclaración de firma:

C.I.:

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