ENCUESTA SOBRE DIARREAS AGUDAS.

Datos Generales

Género: Femenino _________ Masculino______

Edad: 0-1 mes _____ 2-3 meses _____ 4-5 mese ____ 6 meses a mas___

Lugar de residencia: _________________________________________

¿Hubo presencia o no de diarrea en lactantes? Si __ No__

Años cumplidos de la madre del lactante

A) ≤ 18 años B) 18 – 34 años C) ≥ 34 años

Estado económico de la madre:

A) Estable B) inestable

¿Tiene contacto con animales (incluidos mascotas domesticas)? Si__ No __

¿El niño nació prematuro? Si__ No __

¿Tiene servicios básicos? (luz, agua, desagüe) Si __ No __

¿Cuánto es su ingreso mensual (aproximadamente)?

A) Mayor al Mínimo Vital (s/. 750) B) Menor al Mínimo Vital (s/. 750)

¿Cuál es el grado de instrucción de la madre?

A)Analfabeta B) Primaria C) Secundaria D) Superior.

¿Cuántos hijos tiene? (excluyendo al lactante) _____

¿Está dando o dio la lactancia por los 6 primeros 6 meses? Si___ No ___

¿Cuál es la higiene domestica que lleve con su hijo?

A) Adecuada B) Inadecuada

¿El niño tiene alguna deficiencia nutricional?

A)Desnutrido B)Normal C)Sobrepeso D)Obesidad

¿Cuántas personas viven en el lugar donde reside? _____