Dra. María Florencia Savone , R-5 , Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna. Corporación Sanitaria Parc Taulí
25/09/2013
CASO CLÍNICO Paciente Varón , 66 años, remitido a urgencias por un
cardiólogo privado para estudio de un derrame pericárdico.
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interés
ANTECEDENTES PERSONALES:
•Natural de Portugal. Vive en Cataluña (Rubí) desde hace 22
años. Su esposa y 2 hijas viven en Portugal.
•Jubilado (carpintero hasta hacía 1año).
•No hábitos tóxicos
•Vida activa hasta el momento de la consulta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
•HTA leve detectada un año antes sin recibir tratamiento. •No más antecedentes, no IQ, no tratamientos habituales.
CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Síndrome tóxico de 6 meses de evolución con pérdida de
10 kg (astenia, hiporexia y vómitos ocasionales).
• Malestar general y dolor torácico anterior
contínuo,inespecífico de escasa intensidad (2/10), también
de 6 meses de evolución que se incrementa en las ultimas
semanas por lo que consulta a un cardiólogo privado que
efectúa un Ecocardiograma : derrame pericárdico severo
crónico ( “componente fibrinoso con signos ligeros de
compromiso hemodinámico” )
•Dolor EII mecánico mal precisado e inconstante, desde la
cadera a la pantorrilla de inicio pocos días antes del ingreso.
CASO CLINICO EXPLORACION FISICA: •TA 190/80. FC: 85X’. Afebril. FR: 17 X’SatO2 basal 95%
•REG. C y O. NC y NH. No adenopatías periféricas.
•Corazón: TCR. Soplo Ao sistólico 2/6 irradiado a cuello. Soplos
carotideos. No roce pericárdico. IY negativa. Pulso paradójico de 25
mmHg.
•Pulmón : MVC. Crepitantes finos bilaterales.
•Abdomen: No masas. Soplo en FID .PP negativa
•EEII: Edemas bilaterales hasta rodillas ++.Hommans negativo
•SNC: FFSS conservadas. No focalidad. No meningismo. No déficit
sensitivos ni paresias de extremidades
CASO CLÍNICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS :
Analítica:
•VSG 45 mm1ªh.
•Hemograma, fórmula y coagulación, bioquímica: Leucocitos
12.220 (Neut 77,5%,Linf 14.3 %, Eos 0.3 %, Bs 0 %, Mon 7.9 %). Hb 119
g/L, VCM 80.9 fL, HCM 26.7 pg, Plaquetas 277000/mm3. TP 1.21 ratio,
TTPa 1.32 ratio. Glucosa 108 mg/dL, Calcio iónico 4.78 mg/dL. Ácido
úrico 6.4 mg/dL, LDH 94 U/L, Colesterol total 141 mg/dL. CK 36 U/L,
Troponina T u.s. 13 ng/L (N <13).Proteínas totales 55 g/L, Albúmina 29.3
g/L, Ferro 29 µg/dL, Transferrina 144 mg/dL, Índex saturació transferrina
14.4 %.
•Función renal Urea 46.4 mg/dL, Creatinina 1.08 mg/dL, Sodi 135
mEq/L, Potasio 3.5 mEq/L
•Función hepática AST 8 U/L, ALT 6 U/L, FA 43 U/L, GGT 13 U/L,
Bilirrubina total 0.5 mg/dL,
•Proteinograma sin banda monoclonal. Albúmina 26.7 g/L, Alfa1
3.9 g/L, Alfa 2 7.3 g/L, Beta 4.8 g/L, Gamma 12.3 g/L.
CASO CLÍNICO
RX TORAX : ICT >0.5. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos, patrón
intersticial bilateral compatible con insuf.cardíaca. Líneas de Kerley B.
CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAMA: •AI 43 mm. TIV 12 mm. FE 59%. VI no dilatado
•Ligera hipertrofia concéntrica con motilidad global y segmentaria
conservadas.
•Derrame pericárdico severo de aspecto crónico por tener componente
fibrinoso (14 mm en saco anterior y 18 mm en saco posterior)
•Signos ligeros de compromiso hemodinámico (colapso parcial de AD y
VD). El derrame llega a 27 mm en saco lateral izq. en proyección apical.
•Raíz aortica y aorta ascendente normales. Válvula aortica calcificada y con
estenosis Ao moderada. AI ligeramente dilatada. V.Mitral normal.
•Colapso diastólico de AD, variación respiratoria del flujo transmitral <25%,
vena cava no dilatada con escaso colapso inspiratorio.
ECG:
•RS a 88x'. Eje a 0º. No microvoltaje. No alteraciones agudas
de la despolarización ni de la re polarización ventriculares.
ESTUDIOS ADICIONALES:
•Serologías: Ac. anti-hepatitis A IgG Positivo, HBsAg negativo,
Ac-VHC negativo, Ac. anti-HIV y Ag p24 negativos, Serología
lúes negativa.
•ANAs negativos
•Tiroides: TSH 2.69 µU/mL,
•Marcadores tumorales: PSA 7.72 ng/mL, Alfa-fetoproteína
2.8 UI/mL.
•Orina: sedimento normal. Proteinuria 80mg/24h.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
PERICARDIOCENTESIS: Líquido seroso amarillento.
•Bioquímica: glucosa 102 mg/dl, proteínas 24 g/L, Hties
6480/mm3, leucos 175/mm3, LDH 57 U/L, ADA 4,5 U/L.
•Citología: Células mesoteliales aisladas con cambios de
aspectos reactivos. Discreto componente inflamatorio de
predominio linfocitario. Negativo para cel. malignas.
•Cultivo: Bacteriológico negativo, Ziehl Neelsen negativo,
Lowenstein: (-), PCR micobacterias (-)
Se dejó colocado un catéter de drenaje pericárdico
CASO CLÍNICO
TAC TORACO-ABDOMINAL:
• Gran masa homogénea de tejido blando periaórtico (desde la
raíz aórtica hasta la bifurcación ilíaca) con extensión retroperitoneal
por continuidad hacia ambos lados con inclusión de glándulas
suprarrenales, la VCI, los vasos renales y ambos riñones; y hacia
delante rodeando los primeros 6 cm de la AMS (que es permeable)
•La lesión envuelve ambos hilios renales ,afectando la vía
urinaria excretora visualizando una hidronefrosis bilateral.
•Se continúa por la raíz Ao identificándose en el corazón una
masa alrededor de la VCS y entre orejuela-aurícula
derecha.
•Abundante derrame pericárdico y engrosamientos septales
pulmonares y pequeño derrame pleural bilateral sugestivo de IC.
CASO CLÍNICO
GAMMAGRFIA OSEA:
Cambios óseos intensos de características heterogéneas en
tercio proximal de tibia izq. Hiperactividad del trazador en
zonas metafisoepifisiarias de huesos largos. Retención del
trazador en pelvis renal y grupos caliciales de riñón izq.
CASO CLÍNICO
A los 10 días del ingreso el paciente presenta focalidad
neurológica en forma de afasia y hemiparesia derecha, de
forma brusca. ECG en ritmo sinusal. Fiebre de 38ºC
TAC DE CRANEO: Infartos isquémicos parieto-occipital Izq.
PL: Líquido acelular. Bioquímica normal. Citología negativa.
RMN CRANEAL: Confirma infartos isquémicos agudos
ECO-TSA: estenosis del 50% CP Izq. y 50% CI Der
CASO CLÍNICO
Infartos isquémicos
agudos del territorio
vascular de la ACP y
ACM superficial izq y
del territorio vascular
frontera ACA-ACM de
forma bilateral y focal
(de origen
cardioembólico??)
A los 20 días del ingreso se efectúa un
prueba complementaria que fue
diagnóstica…
CASO CLÍNICO