CASO CLINICO: INMUNOTOLERANCIA
EN PACIENTE CON HEMOFILIA E
INHIBIDOR
Dr. J.A. Romero Garrido.
Dr. Victor Jiménez Yuste.
PREGUNTA PRUEBA
• En su opinión ¿Qué equipo de primera división
ganará la liga?:
• 1. Barcelona F.C.
• 2. Real Madrid
• 3. Valencia
• 4. Osasuna
CASO 1
DESCRIPCIÓN DEL CASO
• Recién nacido de 2 días que ingresa UCIP
• Hemoperitoneo, laceración hepática tras cesárea
• Shock hipovolémico.
• T. de cefalina alargado, T. Protrombína normal.
Fibrinógeno y plaquetas normales
• Sin antecedentes familiares de coagulopatía
• Se le ha realizado tratamiento hemostático: P.F.C.
PREGUNTA 1
• Si le consultan en relación al diagnóstico y manejo
hemostático, pensaría que se trata de un caso de:
• 1. Déficit de FVII
• 2. C.I.D.
• 3. Alteración factores vía intrínseca
• 4. Trombopatía congénita no diagnosticada
DESCRIPCIÓN DEL CASO
• Se le realiza una dosificación factores: FVIII 0%
• Inicia tratamiento con FVIII recombinante a las 24 h
ingreso con 50 UI/kg cada 8-12 h y posteriormente
cada 24 h
• Buena recuperación de niveles de FVIII tras inicio de
tratamiento
• Resolución tras cirugía y cobertura hemostática.
• Al alta y tras 21 días de exposición
• Se detecta analítica: inhibidor alta respuesta de 38
U.B.
PREGUNTA 2
• ¿Que actitud terapéutica propondría?:
• 1. ITI por debajo de 10 U.B. con profilaxis rFVIIa
• 2. ITI por debajo de 10 U.B. sin profilaxis rFVIIa
• 3. No ITI con profilaxis rFVIIa
• 4. ITI inmediata sin profilaxis rFVIIa
DESCRIPCIÓN DEL CASO
• Se espero 7 meses a bajada de inhibidor a 10 UB
• Se realizó ITI con altas dosis del mismo factor (200
UI/kg cada 24h) durante 3 meses.
• Se realizó ITI Intermedio: 100 UI/kg/día (1 año)
• Al año: permanecia inihibor 9 U.B.
PREGUNTA 3
• Que actitud terapéutica propondría
• 1. ITI con FVIII/FVW
• 2. ITI con aumento dosis
• 3. Suspender ITI y tratamiento demanda bypass
• 4. Agente inmunosupresor + ITI
DESCRIPCIÓN DEL CASO
• Paso a FVIII/FVW a 100 UI/ kg y dia
• Tras 12 meses persitencia 5 UB
• Aparación de hemartros y hematomas musculares
tratados con agentes bypass
PREGUNTA 4
• ¿Que actitud terapéutica propondría?:
• 1. Suspender ITI y tratamiento demanda bypass
• 2. Suspender ITI y profilaxis rFVIIa
• 3. Inmunosupresor (rituximab) + ITI
• 4. Continuar ITI
DESCRIPCIÓN DEL CASO
• Riruximab + ITI
• Tras 6 meses del tratamiento anterior, se detecta:
• Ausencia de inhibidor
• Vida media normalizada
• Profilaxis con FVIII/FVW 50 UI/kg/48 h
ITI (RITUXIMAB+ITI)
RITUXIMAB
CD 20 se expresa durante la maduración de las
células B. No en Stem o células plasmáticas
Stem Pro B Pre B Inmadura Activada Memoria Plasma
CD10
CD19
CD20
CD24
CD38
CD39
Antigenos de
superficie
celulares
PREGUNTA 5
• ¿Qué considera lo mas importante a tener en cuenta
en el tratamiento con rituximab en este paciente?:
• 1. Sería un uso “fuera de ficha técnica” por ser un
paciente pediátrico.
• 2. Sería necesario realizar un consentimiento
informado.
• 3. La reacción adversa más frecuente es una
reacción de liberación de citoquinas ante la que
habría que suspender la infusión.
• 4. Se administrarían 4 dosis de 375 mg/m2 de
superficie corporal.
Taller interactivo de casos clínicos.
CASO CLINICO: PROFILAXIS Y
DESARROLLO DE INHIBIDOR
Dr. Victor Jimenez Yuste.
CASO CLÍNICO
• Gestante de 30 semanas de
feto varón consulta por consejo
de actitud frente al parto
• Antecedentes familiares de
hemofilia.
• Madre portadora de hemofilia A:
inversión intrón 22.
PREGUNTA 1
• Que probabilidad de que el recién nacido este afecto
de hemofilia A:
• 1. 25%
• 2. 50%
• 3. 100%
• 4. Ninguna
CASO CLÍNICO
XH X
Portadora Varón sano
Portadora Niña sana Niño hemofílico Niño sano
XH
X
X X X XH
Y X Y
Y
• Herencia Recesiva ligada al cromosoma X
PREGUNTA 2
• Dentro de las recomendaciones cual le parece la
menos adecuada para el recien nacido:
• 1. Vía de parto vaginal
• 2. Parto instrumental (forceps, ventosa…)
• 3. Cesárea
• 4. Anestesia Epidural
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
• Incidencia de Hemorragia intracraneal (HI): 2-4 %
• Incidencia de complicaciones hemorrágicas es baja en condiciones de parto vaginal normal
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
• HI: 2-4 % (33% asociados a déficit neurológico y 7%
a fallecimiento)
• “Punto de no retorno”: cesárea difícil o imposible.
• No existen datos para predecir esta situación.
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
• Uno de argumentos en contra: la tasa de daños
graves no justifica la cesárea.
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
• Otro de argumentos en contra: la tasa de FVIII o FIX de
portadoras.
• 2/24 PHA y 4/8 tenía
niveles <50% y
precisaron tratamiento.
MANEJO DE LA VÍA DE PARTO
CONSECUENCIAS
MANEJO PERINATAL
1. VIA DE PARTO: A pesar de que no está establecido que la vía de parto influya en la aparición de complicaciones hemorrágicas se recomienda en la medida de lo posible el parto por cesárea. La aplicación de ventosa, fórceps y monitorizaciones internas fetales se han demostrado que están asociadas a complicaciones hemorrágicas, por ello no deben realizarse.
2. DIAGNOSTICO DE HEMOFILIA: En relación con muestra para determinar la existencia o no de hemofilia en el neonato, suele ser suficiente una determinación de sangre de cordón. En caso de que no poderse realizar (generalmente en los nacimientos durante la tarde-noche) se hará en la mañana siguiente mediante venopunción con compresión manual en la zona de punción de al menos 15 minutos.
3. VACUNACIÓN Y PRUEBA DE TALON: Es recomendable retrasar la realización de ambas pruebas
hasta confirmar el diagnóstico de hemofilia. Si este se confirma, se administrará la vacunación en región deltoidea y las pruebas metabólicas de venopúnción con con compresión manual en la zona de punción de al menos 15 minutos.
4. ADMINISTRACION DE VITAMINA K: Dada la existencia de complicaciones hemorrágicas asociadas a
la administración IM de vitamina K, se recomienda ante la posibilidad o confirmación de neonato afecto de hemofilia la administración IV de vitamina k utilizando los vasos umbilicales.
5. ECOGRAFIA CEREBRAL: Se recomienda la realización de ecografía cerebral en las primera 24-48
horas de nacimiento con el objeto de descartar procesos hemorrágicos intracraneales subclínicos. 6. ADMINSITRACION DE CONCENTRADOS DE FACTOR: Salvo complicación hemorrágica grave no se
recomienda de forma profiláctica la administración de factor.
PREGUNTA 3
• Nuestro niño crece sin grandes complicaciones
hemorrágicas y al cabo de un año comienza a
andar:
• 1. Comenzaría la profilaxis.
• 2. Esperaría a que apareciera la primera hemartrosis
sea la edad que sea.
• 3. Planificaría iniciar profilaxis antes de los 2 años.
• 4. Iniciaría profilaxis solo tras 2 o 3 hemartosis
INICIO DE PROFILAXIS
Tipo de profilaxis Definición
Profilaxis primaria A Tratamiento continuo y regular iniciado después
del primer hemartros y antes de los 2 años de
edad.
Profilaxis primaria B Tratamiento continuo y regular iniciado antes de
los 2 años de edad y sin sangrado articular.
Profilaxis secundaria A Tratamiento continuo y regular (largo plazo)
iniciado después 2 o más sangrados articulares y
después de los 2 años de edad.
Profilaxis secundaria B
Tratamiento intermitente y regular (corto plazo)
debido a sangrado frecuente
PREGUNTA 4.
• ¿Como iniciaría la profilaxis?
• 1. Dosis plenas para cubrir hemartrosis (30-50 UI/kg
3-4 veces semanal).
• 2. Dosis bajas 25 UI/kg 3 veces semanas.
• 3. De forma escalada en función de la clínica.
• 4. Dosis semanal baja hasta que pase las 50
primeras exposiciones.
CASO CLÍNICO
Relacionados con el paciente
(Genéticos y no modificables)
Relacionados con el
tratamiento
(No genéticos y modificables)
Etnia Días de exposición al FVIII
Historia Familiar Edad en la primera exposición
Mutación del gen F8 Tipo de concentrado de FVIII
Sistema HLA Infección/estado inflamatorio
Polimorfismos en los genes del
sistema inmune
Exposición intensiva al FVIII
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
43 Patients
2 Inhibitors
1 High responder
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Cohorte sueca: no confirma estos
resultados (datos no publicados)
• Lujng R (comunicación personal)
• Astermark J. Haemophilia 2012;18 (Suppl. 4),38-
42
• PedNet/Rodin Study group:
• Profilaxis no afecta al desarrollo de inhibidores
en fases iniciales.
• Quizás en inhibidores tardíos asociados a
mutaciones de bajo riesgo.
• Gouw S et al. Blood 2013 April 3 (Epub ahead of print)
• EPIC study: ClinicalTrials.gov identifier:
NCT01376700
• No pudo confirmar estos beneficios
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Por cada año en retrasar la profilaxis tras el primer
sangrado existe una disminución del 8% en la escala
de Petterson
CASO CLÍNICO
• Limitación tras sangrado comienza en edades tempranas
PREGUNTA 5
• De forma general, ¿Cuál es la mayor limitación para
iniciar una profilaxis primaria en cualquiera de sus
modalidades?
• 1. Accesos venosos
• 2. Percepción de sobretratamiento
• 3. Desarrollo de inhibidores
• 4. Coste
ACCESOS VENOSOS
ACCESOS VENOSOS
ACCESOS VENOSOS
ACCESOS VENOSOS
PREGUNTA 6
• Nuestro paciente llega a la adolescencia, con un buen
desarrollo músculo-esquelético e integrado en la vida
escolar y social y sin desarrollar inhibidor. ¿Mantendría
el mismo nivel de exigencia a la profilaxis?
• 1. Si
• 2. No
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
• Collins P. Personalized prophylaxis. Haemophilia 2012, 18 (suppl.4:131-5:
• El régimen de profilaxis se considera fijo en cada paciente
• Esto está en contra de la individualización de la profilaxis: las circunstancias personales cambian
• Los esquemas de profilaxis probablemente deben cambiar en función de la edad
NIÑOS:
Cobertura completa
ADOLESCENTES:
Más intensa en periodos
concretos
ADULTOS:
Dosis bajas o muy
infrecuente
PROFILAXIS PERSONALIZADA
PREGUNTA 7
• Como valora los casos interactivos:
• 1. Muy bueno
• 2. Bueno
• 3. Regular
• 4. Por favor: “¡ NO LO REPITAIS JAMÁS!!!!!!”
Taller interactivo de casos clínicos.