Download - CASO CLÍNICO 1 - EINA II
ODONTOPEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
“Año de la Integración Nacional y del Reconocimiento de Nuestra Diversidad” Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(Universidad del Perú, Decana de América)
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
CASO CLÍNICO DE ODONTOPEDIATRÍA
PACIENTE: ORTEGA HUANCA, Pablo Felipe
OPERADOR: HUANCA MARTÍNEZ, Esteban
TUTORA: C.D. Luz Mautino Chang – Navarro
TURNO: VIERNES DE 2 – 6 PM
ODONTOPEDIATRÍA
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Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
1. FILIACIÓN
Nombre del Paciente : ORTEGA HUANCA, pablo Felipe
Apelativo :“Feliphino”
Edad : 4 años y 4 meses
Fecha de Nacimiento: : 16 / 01 / 2008
Sexo :Masculino
Domicilio : Mz. A lote 17 Av. Mercedes
Informante :Mamá
Nombre del Madre :Betty HUANCA MARTÍNEZ
Teléfono :3872934
2. MOTIVO DE CONSULTA
La madre refiere: “quiero que mejore la dentición de mi niño, porque tiene los dientes
picados”
Paciente de 4 años y 4 meses de edad, de género masculino, su madre refiere preocupación
pues ha observado en el niño posibles lesiones cariosas, a nivel de toda la dentición, por lo
cual acude a la consulta. El niño no refiere sintomatología.
I. ANAMNESIS
2.1) REFERIDO POR EL PACIENTE
2.1) REFERIDO POR EL OPERADOR
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
3. ANTECEDENTES DE SALUD
3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Algún miembro de la familia sufre o sufrió de:
Diabetes (NO) Epilepsia (NO) Hepatitis (NO)
Asma (NO) Alergias (NO) Tuberculosis (NO)
Corazón (NO) HIV (NO) Cáncer (NO)
Enfermedades genéticas familiares (NO)
3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO:
Tipo de paciente:
Bebé (--) Niño (X) Adolescente (--) Especial (--) Otros (--)
3.2.1 PRENATALES: De la madre durante el embarazo; edad:: 30 años
La madre tomó vitaminas durante la gestación SI ( X ) NO ( --- )
Calcio ( X ) Ácido Fólico ( X ) Hierro ( X ) Otro (----)
Especifique: madre (polvo)
Tomó antibióticos: SI ( X ) NO (----) ¿cuál? Gentamicina; Tiempo: 3 días
Especifique: para tratar un cuadro de infección urinaria
¿En qué momento de la gestación?............................................................
Traumatismos físicos (----) Hemorragias (----) Rubeola (----) ETS (----) Otros (----)
3.2.2 NATALES (DEL PARTO)
Eutócico (---) Distócico (---) Prematuro (---) A término (---) Post término (---)
Cesárea ( X ) Programada (---) Emergencia (---) APGAR N° 10
Presentó alguna anomalía al nacer: Sí (---) No ( X )
3.2.3 POSTNATALES
Alimentación:
Lactancia: Diurna (---) Nocturna (---) Ambas ( X )
Tipo Materna ( X )Desde o mes, hasta 30 meses
Artificial ( X )Desde 1 mes, hasta 18 meses
Mixta ( X ) Desde 1 mes, hasta 18 meses
¿Usó endulzante? Azúcar ( X ) Miel (---) Otro: ------- cucharaditas: ½ cucharadita
Alimentación mixta: prefiere alimentos: Sólidos (---) Blandos ( X )
Mastica bien: SI ( X ) NO ( --- ) Ingiere alimentos licuados SI ( X ) NO (---)
Necesita agua para pasar los alimentos SI (---) NO ( X )
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3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Respiratorias (---) Fiebre reumática (---) Anemia (---)
Cardiacas (---) Dermatológicas (---) Alergias (---)
Convulsiones (--) Hematológicas (---) Virales (---)
Otras enfermedades: diarrea
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? SI(X) NO(---)
¿Cuál? DIAREN (nifuroxazida 200mg)
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? SI (---) NO ( X ) tiempo: -------------
¿Por qué? ----------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamientos especializados: Psicológico (---) Neurológicos (---)
Otro tipo de tratamiento: ---------------------- ¿cuál? --------------------- Duración:----
Vacunas completas: SI ( X ) NO (---) Falta: -----------------------------------
3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL:
3.3.1 DEL NIÑO:
Especial (---) Colaborador (---) No Colaborador ( X )
Introvertido (---) Extrovertido ( X ) Ansioso ( X )
Agresivo (---)
3.3.2 DE LOS PADRES:
Castigan (---) Determinan límites (---) Sobreprotegen (---)
Amonestan (X)
3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES:
De caries (---) De exodoncia (---) Traumatismos (---) Otros:-----------
Anestesia local (---) Usó flúor (---) Tipo: ----------------------------------------------------
Experiencia previa: agradable (---) desagradable (---) Indiferente (---)
Motivo: -----------------------------------------------------------------------------------------------
¿Alguna observación? ------------------------------------------------------------------------------
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3.4.1 HÁBITOS:
A. DE HIGIENE ORAL:
Se cepilla los dientes: SI ( X ) NO (---) ¿cuántas veces al día? 2 Con pasta
dental ( X)
Supervisado al cepillarse: SI ( X ) NO (---)
Usa enjuagatorios: SI (---) NO ( X )
B. NOCIVOS:
Respiración: Nasal ( X ) Bucal: ---- Mixta: ------ Interpone la lengua: -------
Rechina los dientes: NO Succión labial: NO Succión digital: NO
Queilofagia: NO Onicofagia: NO ¿usó chupón?: SI
Inicio, frecuencia, duración, intensidad:
Usó chupón durante el primer año, no evidencia problemas relacionados con
dicho hábito dejado.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de género masculino de 4 años y 4 meses de edad, acude a
consulta por la presencia de posibles lesiones cariosas a nivel de toda
la dentición; con antecedente de nacimiento por cesárea debido a
que a la madre le diagnosticaron placenta previa.
El niño se presenta ansioso, extrovertido, no colaborador, no
experiencia odontológica previa; se cepilla los dientes 2 veces al día
supervisado por la madre.
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1. ECTOSCOPÍA:
ABEG, ABEN, ABEH
Peso: Talla: Temperatura: P.A: F.C.: 98/min F.C: 30/min
Locomoción: LOTEP
Piel y anexos: Tez mestiza, tejido celular sub cutáneo proporcionalmente distribuido.
Cabello lacio de color negro, corto, de buena inserción. Sin presencia de alteraciones o facies
características.
2. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
2.1 EXTRAORAL
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Mesofacial, sin presencia de nevus, simétrico
Perfil : Convexo
Facies : características ligeras asimetrías
ATM : Sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, ni dolor a la palpación,
apertura y cierre normales.
Cuello : Cilíndrico, grosor y tamaño normal, presencia de inflamación de ganglios en
el lado derecho, aparentemente comprometido a infección dental.
Respiración : Nasal
Observaciones:…………………………………………………………………...
2.2 INTRAORAL
Labios: color rosado, simétricos, continuos, humectados y con mucosa bucal rosada
Carrillos: Rosado coral, flexibles, sin línea alba, carúnculas salivales permeables.
Frenillos: Frenillo labial superior con inserción baja, a nivel de encía adherida
Paladar:
Duro: Ovoide, profundo, presencia de rafe medio
Blando: Rosado con buena irrigación, móvil, depresible.
Orofaringe: Úvula única, móvil , amígdalas sin alteraciones
Lengua: Simétrico delgado móvil, escaso saburra a nivel del tercio posterior.
Piso de boca: depresible, vascularizado, carúnculas salivales permeables
Gíngiva:
Encía Libre: ligera coloración rojiza, de textura lisa
Encía adherida: ligeramente inflamadas
II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
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Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
Saliva: abundante, fluida, transparente
Dientes:
HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:
PZA 55 : forma cuadrangular vista de oclusal, bien alineada en la arcada, de
características anatómicas normales, no presentan movilidad fisiológica, lesiones
cavitadas de coloración marrón que compromete dentina a nivel distal y palatino, sin
dolor a la exploración.
PZA 54 : pieza remanente con pérdida de la estructura coronaria, coloración marrón.
PZA 53 : forma romboidal, bien alineada a la arcada, sin movilidad fisiológica,
restauración con resina en su cara vestibular.
PZA 52 : forma cuadrangular, bien alineada, no presenta movilidad fisiológica,
lesiones pigmentadas retentivas ligeramente cavitadas de coloración marrón a nivel de la
cara palatina, y tercio cervical de la cara vestibular.
PZA 51 : forma cuadrangular, pigmentación amarilla, lesiones con ligera cavitación a
nivel cervical-mesial y distal también en vestibular.
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA:
PZA 61 :forma cuadrangular, no presenta movilidad fisiológica, bien alineada a la
arcada, lesiones pequeñas pigmentadas retentivas a nivel palatino.
PZA 62 : forma cuadrangular, bien alineada a la arcada, no presenta movilidad
fisiológica, lesión circular pequeña de coloración marrón a nivel del tercio cervical de la
cara vestibular.
PZA 63 : forma romboidal bien alineada a la arcada, no presenta movilidad
fisiológica, lesión cavitada de coloración oscura (negra) a nivel del medio cervical de la
cara vestibular.
PZA 64 : forma trapezoidal sin movilidad fisiológica, destrucción coronaria extensa de
color marrón.
PZA 65 : forma cuadrangular, con cavitación extensa de coloración marrón que
compromete dentina a nivel de la cúspide disto-palatino, sin sintomatología a la
exploración,
DIENTES (EXAMEN PIEZA POR PIEZA)
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HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA:
PZA 75 : forma cuadrangular, lesión cavitada de coloración marón oscuro a nivel
oclusal, que compromete dentina, sin sintomatología a la exploración, sin movilidad
fisiológica.
PZA 74 : forma cuadrangular, que compromete dentina, sin movilidad fisiológica,
alineada a la arcada, con lesión pigmentada a nivel de la fosa distal.
PZA 73 : forma romboidal, sin movilidad fisiológica, vestibularizado ligeramente.
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
PZA 83 : forma romboidal, sin movilidad fisiológica, vestibularizado, presencia de
mancha marrón a nivel del 1/3 cervical de la corona en su cara vestibular.
PZA 84 : forma cuadrangular, con cavitación ligera en la fosa distal de color marrón,
sin sintomatología a la exploración, sin movilidad fisiológica.
PZA 85 : forma cuadrangular, con cavitación moderada, de color marrón que
compromete dentina a nivel oclusal-distal sin sintomatología a la exploración, sin
movilidad fisiológica.
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SUPERIOR INFERIOR T1 T2
M I M M I M I M ∑: 12/6
2 Pza. 55 Pza. 51 Pza. 56 Pza. 75 Pza. 81 Pza. 85
3 2 3 3 1 3 3 12
Bueno (---) Regular (---) Malo ( X )
0,0 a 0,6 0,7 a 1,8 1,9 a 3,0
El índice de Greene y Vermillón da como resultado: 2 (MALO)
PRIMER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO
Índice de Higiene Oral : 2= ALTO
FECHA: 02/11/2011
EXPERIENCIA DE CARIES TOTAL : 12
Experiencia de Caries : Bajo Moderado Alto
0 a 2 2 a 6 >6
SEGUNDO FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO
Odontograma = 12 caries
RIESGO ESTOMATOLÓGICO= ALTO
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE – VERMILLION)
ODONTOGRAMA
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Examen radiográfico
o Radiografías periapicales
Toma de modelos
Fotografías
EXTRAORALES:
Frontal
Perfil
INTRAORALES:
Mordida oclusal
Arcada superior
Arcada inferior
IHO Olery
Ficha, análisis y consejo dietético
Determinación del riesgo estomatológico
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
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RADIOGRAFÍA PERIAPICAL INCISIVOS SUPERIORES:
Se observa piezas dentarias deciduas, en inicio de su reabsorción radical apical y piezas permanentes
en proceso de erupción; se puede diferenciar lo siguiente;
PZA 52: se observa imagen radiolúcida a nivel coronario de mediana extensión, no hay
evidencia de reacción periapical.
PZA 51 : imágenes amorfas radiolúcidas a nivel coronario muy próximo a la cavidad pulpar,
destrucción coronaria a nivel del borde mesial.
PZA 62: imagen radiolúcida a nivel coronario, de mediana extensión próximo a la cavidad
pulpar, sin reacción periapical..
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR SUPERIOR DERECHO
PZA 54: imagen radiolúcida a nivel de toda la pieza, compatible con remanente radicular.
PZA 55: imagen radiolúcida de mediana extensión a nivel oclusal y distal compatible con
caries de dentina.
EXÁMENES RADIOGRÁFICOS
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RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR SUPERIOR IZQUIERDA
PZA 64: imagen radiolúcida a nivel de toda la corona, furca y reabsorción radicular,
compatible con un remanente radicular.
PZA 65: imagen radiolúcida de mediana extensión a nivel distal de la corona, sin
compromiso periapical.
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR INFERIOR IZQUIERDA
PZA 74: imagen radiolúcida de amplia extensión a nivel coronario muy próximo a la
cavidad pulpar, sin compromiso periapical.
PZA 75: imagen radiolúcida a nivel coronario de mediana extensión, no evidencia
compromiso periapical.
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL MOLAR INFERIOR DERECHA
PZA 84: imagen radiolúcida, pequeña a nivel distal de la corona, compatible con caries de
esmalte.
PZA 85: imagen radiolúcida, de mediana extensión a nivel oclusal, no próximo a la corona,
compatible con caries de dentina.
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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE
ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
P.F.O.H.
P.F.O.H.
27/04/12
27/04/12
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Fecha de toma de impresiones: 27/04/2012 Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha de revisión de informe Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
a. PLANO VERTICAL:
Over Bite: 20%
b. PLANO SAGITAL:
Over Jet: 2mm
Relación canina: Derecha: Clase III Izquierda: Clase III
Plano de Oclusión: Regular
c. PLANO TRANSVERSAL:
Línea media: coincidente
II. VISTA OCLUSAL
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO OVOIDEA TRAPEZOIDAL
FORMA DE PALADAR PROFUNDO --------
INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL ------- NORMAL
INSERCIÓN DE FRENILLOS LABIAL: medio LABIAL: medio
LATERALES: medio LATERALES: medio
TRASTORNOS DEL DESARROLLO -------- ---------
FACETAS DE DESGASTES -------- ---------
GIROVERSIONES
DISTOVERSIÓN -------- --------
MESIOVERSIÓN -------- --------
PALATOVERSIÓN -------- --------
VESTÍBULOVERSION -------- 73,83
SUPRAVERSIÓN -------- --------
INFRAVERSIÓN -------- --------
COMBINACIONES -------- --------
DIASTEMAS -------- --------
APIÑAMIENTO -------- --------
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE
ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
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Paciente niño de género masculino.
Presenta cabeza tipo dolicocéfalo, cara ovalada, rostro simétrico, con
cabello negro y corto.
Frente amplia, tez mestiza, cejas pobladas (simétricas)
Ojos de color negro, medianos
Nariz mediana, centrada
Labios humectados y simétricos de color rosado oscuro.
Tejido celular subcutáneo bien distribuido.
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Presenta cabeza tipo dolicocéfalo,
Perfil ligeramente recto, cabello adecuadamente implantado.
Labios humectados y simétricos de color rosado oscuro.
Pabellón auricular de tamaño considerable.
Mentón recto.
Cuello cilíndrico, delgado
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1. Encías:
Encía adherida conservada de color rosáceo.
Se observa frenillo labial superior de inserción media.
Fondo de surco superior e inferior bien vascularizados
2. Dientes:
Lesiones cavitadas en piezas: 52(v) (m), 51(mv), 61(Lesión de color blanquecina
en zona marginal), 62( lesión cavitada moderada que compromete esmalte y
dentina tercio medio en vestibular, fondo amarillento, consistencia dura a la
exploración, 63(lesión cavitada intermedia, a nivel vestibular y cervical
Piezas 73 y 83 con cambio de coloración amarillento a nivel vestíbulo-cervical.
3. Oclusión:
Línea media coincidente.
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Forma:
Ovoide
Paladar Duro:
Profundo
Rosáceo
Rugas palatinas aplanadas.
Dientes: Dentición decidua
10 piezas deciduas.
Pieza 55: lesión cavitada intermedia que compromete dentina a nivel de la cara
ocluso/palatino, sin dolor a la exploración
Pieza 65: Lesión cavitada profunda que compromete cúspide oclusal/distal/palatino,
fondo de cavidad de color marrón claro, depresible sin dolor a la exploración.
Lesiones cavitadas en incisivos y molares
Remanentes radiculares piezas: 54 y 64
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Forma:
Trapezoidal
Piso de boca:
Irrigado, hidratado
Saliva abundante y transparente
Carúnculas salivales permeables
Dientes:
10 piezas deciduas.
Pza. 75: lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina a nivel oclusal de
color marrón claro, sin dolor a la exploración ni movilidad.
Pza. 74: lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina a nivel
ocluso/disto/lingual de fondo marrón, sin dolor a la exploración.
Pza. 84: lesión cavitada leve que compromete esmalte, a nivel de la fosa distal de fondo
marrón oscuro, sin dolor a la exploración.
Pza 85: Lesión cavitada moderada que compromete esmalte y dentina intermedia a nivel de
fosa y surcos distales, de fondo de color marrón. No movilidad, no dolor a la exploración.
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RESUMEN:
FOTOS EXTRAORALES:
Simetría en vista de frente, tejido celular subcutáneo bien distribuido. Perfil
ligeramente recto, competencia labial, cabeza tipo dolicocéfalo, cuello cilíndrico y mediano.
FOTOS INTRAORALES:
Dentición decidua, presencia de lesiones cariosas múltiples cavitadas de
color parduzco en molares de gran extensión.
ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA
El índice porcentual fue 81,25%
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ALIMENTO
HORA 1°DIA (Jueves) 03/05/12
2° DIA (Viernes) 04/05/12
3° DIA (Sábado)
05/ 05/ 12
4° DIA (Domingo) 06/15/12
DESAYUNO 7:00a.m. 01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
01 pan con queso
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
01 vaso de leche + 01 cucharadita.
01 pan
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
01 porción de queque
EXTRAS 10:45 p.m...
01 galleta saladita.
01 yogurt 250mL
01 galleta de quacker
01 yogurt 250mL
01 jugo especial
01 plátano
01 queque
ALMUERZO 2:00 pm.
Papas fritas con pollo frito + arroz
01 vaso de mate de linaza (esto si por que debe consumir con azúcar ¿o no?
sopa de fideos.
Arroz con pollo
Escabeche
Gaseosa
EXTRA 5:00 p.m.
Cuates
jugo
gaseosa
CENA 8:30 p.m.
caldo de gallina
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
Mazamorra
01 vaso de leche + 02 cucharaditas de azúcar
Caldo de gallina
frugos
mazamorra
galleta
01 vaso de leche + 02 cucharaditas
5 3 4 4
FICHA DIETÉTICA
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ALIMENTOS 1° DÍA 2° DÍA 3° DÍA 4° DÍA
SÓLIDOS
01 galleta saladita.
Papas fritas con pollo frito
+ arroz Cuates
01 galleta de quacker
01 plátano 01 queque
01 galleta
LÍQUIDOS
01 vaso de leche + 02
cucharaditas de azúcar
01 yogurt 250mL
01 vaso de leche + 02
cucharaditas de azúcar
01 vaso de leche + 02
cucharaditas de azúcar
01 yogurt 250mL
Mazamorra
01 vaso de leche + 02
cucharaditas de azúcar
01 vaso de leche + 01
cucharadita. Gaseosa Frugos.
01 vaso de leche + 02
cucharaditas de azúcar.
Gaseosa Mazamorra 01 vaso de
leche + 02 cucharaditas
de azúcar
TOTAL 5 3 4 4
N° de exposiciones diarias: 5+3+4+4 = 16/4= 4
NIVEL DE EXPOSICIÓN: Bajo Moderado Alto
(0 a 3) (>3 a 4) (>4)
FACTOR DIETÉTICO DE RIESGO MODERADO
ANÁLISIS DIETÉTICO
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CONSEJO DIETÉTICO
PACIENTE: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA (Para el padre y tutor)
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del paciente Pablo Felipe ORTEGA
HUANCA de 4 años de edad, vemos necesario primordialmente una mejora en el
cuidado de nivel de azúcar que recibe; así mejorar de manera gradual, durante una
semana reducir de 2 cucharaditas a 1 ¾ cucharaditas; la 2da semana reducir a 1 ½
cucharaditas; finalmente la 3ra semana reducir a 1 cucharadita; este es el primer
objetivo a lograr, ya que su análisis dietético indica además otras mejoras
importantes que se realizará una vez superado este objetivo, con una evaluación
dietética cada 3 meses.
Es muy importante que se cepille los dientes después del desayuno, almuerzo y cena
con supervisión del padre o la madre.
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del paciente Pablo Felipe ORTEGA
HUANCA de 4 años de edad, vemos necesario primordialmente una mejora en el
cuidado de nivel de azúcar que recibe; así mejorar de manera gradual, durante una
semana reducir de 2 cucharaditas a 1 ¾ cucharaditas; la 2da semana reducir a 1 ½
cucharaditas; finalmente la 3ra semana reducir a 1 cucharadita; este es el primer
objetivo a lograr, ya que su análisis dietético indica además otras mejoras
importantes que se realizará una vez superado este objetivo, con una evaluación
dietética cada 3 meses.
Es muy importante que se cepille los dientes después del desayuno, almuerzo y cena
con supervisión del padre o la madre.
ODONTOPEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
CONCLUSIÓN:
Se concluye que Pablo Felipe ORTEGA HUANCA es un paciente con RIESGO ESTOMATOLÓGICO
ALTO.
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO
1er FACTOR:
ÍNDICE DE GREENE – VERMILLION = 81,25% ALTO
2do FACTOR:
EXPERIENCIA DE CARIES = 11 ALTO
3er FACTOR:
ANÁLISIS DIETÉTICO = 4 MODERADO
ODONTOPEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
A. DIAGNÓSTICO GENERAL
Paciente aparentemente sin enfermedad sistémica, sin antecedentes patológicos.
B. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
i. Riesgo Estomatológico: RIESGO ALTO
ii. Tejidos Blandos: No existe patología alguna
iii. Tejidos duros:
1. Caries dental
Lesiones cariosas reversibles (manchas blancas)
Piezas: 73, 83 superficie vestíbulo/cervical
Lesiones cariosas irreversibles
Moderadas:
Caries de dentina Pzas.: 51(vestíbulo-cervical) (mesio-palatino) , 52
(vestibular) (palatino), 62(palatino),63(vestíbulo-cervical)
Avanzadas
Caries de dentina (profunda) pulpitis reversibles Pzas.: 55(ocluso-disto-
palatino), 65(ocluso-disto-palatino), 74(oclusal), 75(ocluso-lingual),
84(oclusal), 85(ocluso-lingual)
Remanente radicular Pzas.: 54,64
2. OCLUSION
Arco Baume Tipo I
Mordida cruzada a nivel de la Pzas 63/73
DIAGNÓSTICO
ODONTOPEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
A. ADECUACIÓN DEL MEDIO BUCAL:
Exodoncia de piezas: 54,64
B. FASE PREVENTIVA
Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta, motivación
y educación (madre – paciente)
Fisioterapia Oral
Técnica de cepillado e hilo dental
Profilaxis
Asesoramiento dietético
Realizar análisis y consejo dietético
Aplicación de flúor acidulado FFA: a los 4 cuadrantes
C. FASE CORRECTIVA
Operatoria dental:
Restauración con resinas Pzas.: 51(corona de resina), 52(MP), 62(V) (P),
63(V) (P), 73(V), 83(V), 84(O) ,
Terapia pulpar (pulpotomía) Pzas.: 55, 65, 75, 74,85
Rehabilitacion , coronas de aceros…………..
D. Ortodoncia interceptiva…. Interconsulta con ortodoncia.
E. FASE DE MANTENIMIENTO
Evaluación periódica de la higiene dental, profilaxis. Y asesoramiento
dietético cada 3 meses.
PLAN DE TRATAMIENTO
ODONTOPEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
CRONOGRAMA DE CITAS
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Técnica de Cepillado – Uso del hilo
dental
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Exodoncia Pza 54
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Técnica de Cepillado – Uso del hilo
dental
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Exodoncia Pza 64
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Fluorización: superior e inferior
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Obturación Pzas: 51,52
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Obturación: 61, 62, 63
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Exodoncia Pza 54
1° CITA 2° CITA
3° CITA 4° CITA
5° CITA 6° CITA
ODONTOPEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Estomatología Integral del Niño y Adolescente II
Historia Clínica :
Paciente: Pablo Felipe ORTEGA HUANCA Edad: 4 años 4 meses Operador: Esteban HUANCA MARTÍNEZ Tutor: Dra. Luz Mautino Chang - Navarro Fecha : 10 de Mayo de 2012
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Pulpotomía Pza: 55
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Pulpotomía Pza: 65
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Pulpotomía Pza: 74, 75
Educación y Motivación
Fisioterapia Oral
Índice de placa O’Leary
Profilaxis
Pulpotomía Pza: 85
7° CITA 8° CITA
9° CITA 10° CITA