primer caso clinico de eina ii
DESCRIPTION
paciente niño de 5 años 10 meses de sexo masculino con denticion deciduaTRANSCRIPT
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 1
Nombre del operador: Jossy Arias Rosales
Nombre del tutor de clínica: Rita Salcedo
Nombre de la responsable de
Odontopediatria- EINA II: Carmen
Quintana Del Solar
Semestre académico: 7º semestre
“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS”
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CASO CLINICO DE
ODONTOPEDIATRIA – EINA II
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 2
HISTORIA CLÍNICA
ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
1.-FILIACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE : Aldayr Guzmán Mendoza
EDAD : 5 años 10 meses
FECHA DE NACIMIENTO : 26/06/2006
LUGAR DE NACIMIENTO : Callao
SEXO : Masculino
DOMICILIO : Av. Garcilazo de la Vega 437
TELÉFONO : 7870107
N.° DE HERMANOS : 2
ORDEN QUE OCUPA : segundo
GRADO DE INSTRUCCION : 1to Primaria
INFORMANTE : Mamá
NOMBRE DE LA MADRE : Jenifer Mendoza Gómez
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)
El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es:
“tiene un hueco profundo en su diente y además necesita una limpieza en sus dientes”
MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)
“El paciente niño presenta una lesión cariosa profunda en la pieza posterior en la
cara oclusal, con cambio de coloración y asintomática; además requiere de una
profilaxis a nivel de todos los dientes”
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 3
3.- ANTECEDENTES
3.1. FAMILIARES:
La bisabuela del niño padece de diabetes.
3.2. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO
FISIOLÓGICO
A) Prenatales
Edad de la madre en la gestación: 27 años
La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo de gestación fue 36 semanas.
Medicamentos:
No tomo medicación.
B) Natales.- del parto
A Post-término
Parto eutósico
Del nacimiento Peso del niño: 3 kg Talla: 47 cm.
C) Post natales:
Alimentación
El 1er día de nacimiento tuvo la lactancia Alimentación mixta: Sí, desde el 2do. mes hasta los 20 meses.
D) Enfermedades de la infancia
El paciente niño padeció de:
- Asma(a los 3 meses de nacido y fue hospitalizado la primeza vez durante 1 mes y la segunda vez 3 dias)
- Anemia(a los 4 años de edad)
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 4
- Alergias a los mariscos
- Hongos a la piel (a los 5 años)
Carece de la vacuna del año
Actualmente no padece alguna enfermedad.
4) TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL):
Del niño:
El paciente es colaborador y extrovertido.
De los padres:
Determinan límites
5) DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO
Tratamientos odontológicos anteriores:
Anestesia local
Pulpotomia en pieza 75
Experiencia previa positiva
Hábitos de higiene:
Se cepilla los dientes 3 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios. Es supervisado al
momento de cepillarse por la madre.
Hábitos nocivos:
Respiración nasal. Interpone la lengua
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 5
Interpretación y resumen:
Paciente de 5 años y 10 meses de edad, de sexo masculino acude a consulta acompañado de su madre debido a una lesión cariosa amplia y profunda en la pieza posterior; además requiere de una profilaxis. Presenta antecedentes familiares como la diabetes y antecedentes de enfermedades personales como el asma, anemia alergias y fue hospitalizado 2 veces por asma.
Presenta tratamientos odontológicos anteriores como pulpotomia con una experiencia previa positiva.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 6
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 7
1. EXAMEN CLINICO GENERAL
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH
Peso : 21 Kg.
Talla : 1.10 m
Temperatura : 37 ºC
Locomoción : marcha normal
Piel y anexos : Tez trigueña, pelo lacio corto y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.
2. EXAMEN CLINICO REGIONAL
EXTRAORAL
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Mesofacial.
Perfil (a/p) : convexo
Facies : simétricas
Respiración : nasal.
ATM : apertura normal.
Cuello : Delgado, forma cilíndrica.
Ganglios : los submaxilares son palpables.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 8
INTRAORAL
Labios: delgados, simétricos, hidratados
Carrillos: lisos, rosáceos, 2 aftas en la comisura labial y fondo de surco.
Frenillo: normal
Paladar duro: Paladar profundo, arrugas palatinas prominentes
Paladar blando: rosáceo, liso ,vascularizado
Orofaringe: úvula única, móvil
Lengua: mediana, centrada, móvil
Piso de boca: vascularizado
Gingival: inflamación marginal asociada a placa
Encía libre: rosa pálido, inflamación leve
Encía adherida: inflamación leve
Saliva: serosa, cantidad moderada, transparente
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 9
EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA
Pieza 55: Características normales.
Pieza 54: Características normales.
Pieza 53: Características normales.
Pieza 52: Características normales.
Pieza 51: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.
Pieza 61: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.
Pieza 62: Características normales.
Pieza 63: Características normales.
Pieza 64: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino
Pieza 65: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino
Pieza 75: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino y restauración
con ionomero en la cara oclusal
Pieza 74: caries en esmalte superficial
Pieza 73: Características normales.
Pieza 72: Características normales.
Pieza 71: Características normales.
Pieza 81: Características normales.
Pieza 82: Características normales.
Pieza 83: Características normales.
Pieza 84: Características normales.
Pieza 85: Caries profunda de forma triangular que compromete esmalte y dentina,
cambio de color.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 10
ODONTOGRAMA
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 11
Análisis de ingesta de azúcares: 12/4= 3
ALIMENTO HORA 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA
DESAYUNO 1 taza de leche
con 1 cdta
1 pan con queso
(7 am)
1 taza de leche
con 1 cdta
1 pan con
queso (7 am)
I taza de leche
con 1 cdta.
1 pan con
huevo(7: 30
am)
1 de leche con 1
cdta.
1 pan con
mantequilla
(7:00 am)
EXTRAS galleta Pan con huevo
(10:30 am)
mandarina
(10:30 am)
ALMUERZO 3pm Aji de gallina
Sopa
1 vaso de
chicha
Estofado de
pollo
1 vaso de
chicha
Lomo saltado
Sopa de sémola
1 vaso de
limonada
Guiso de
espinaca
Sopa
1 vaso de
maracuya
EXTRAS 4pm
mandarina
mandarina
CENA 8pm Leche con
milo
Estofado de
pollo
Lomo saltado 1 taza de leche
con 2 cdtas.
TOTAL FINAL 3 3 2 4
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 12
CONSEJO DIETETICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Aldayr
Guzmán Mendoza de 5 años y 10 meses de edad, se sugiere
incrementar el consumo de menestras y verduras frescas (en
ensaladas o en sopas)
Se aconseja reducir gradualmente bebidas azucaradas. Por tanto se
recomienda reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de
frutas o diferentes jugos frutados.
Así podremos conjuntamente disminuir y controlar el riesgo de
caries en el paciente niño.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 13
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 14
1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG.
Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):
Bajo riesgo
2.2 TEJIDOS BLANDOS:
Gingivitis marginal leve asociada a placa
Aftas
2.3 TEJIDOS DUROS:
Pigmentaciones en las piezas 51,61.
Caries dental:
- Mancha blanca en piezas 64, 65, 75
- Caries en esmalte: pieza 74
Pulpitis irreversible en pieza 85
2.4 OCLUSION: Clase I
2.5 CONDUCTA: Receptiva
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 15
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 16
SET FOTOGRAFICO
Rostro simétrico, tez trigueña.
Cabello negro, lacio, bien implantado.
Ojos pequeños, color negro.
Labios delgados, color rosado.
Cuello corto, cilíndrico
Mesofacial, mesoprosopo
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 17
Frente plana
Perfil convexo
Cuello corto, cilíndrico y delgado
Tercios simétricos.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 18
Zonas blancas en las caras vestibulares y palatinas de las piezas posteriores superiores e inferiores compatibles con manchas blancas
Encía inflamada ligeramente acompañada con placa
Over jet conservado.
Over bite conservado.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 19
Pigmentaciones en las caras palatinas de los dientes anteriores. Zonas blancas en las caras palatinas de las piezas posteriores
superiores compatibles con manchas blancas Crestas palatinas prominentes.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 20
Zonas blancas en las caras oclusales piezas posteriores inferiores compatibles con manchas blancas
Lesión cavitada en la pieza 85 que compromete esmalte y dentina aparentemente.
Restauración con ionomero en la pieza 75
1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 21
ANALISIS DE MODELOS DE
ESTUDIO
ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR
Forma: Ovalada Forma: Trapezoidal
Baume: tipo I Baume: tipo I
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 22
PLANOS TERMINALES EM/ED/RECTO
PTD: Recto PTI: EM
Relación canina
RCD: Clase I RCI: Clase I
Relación incisal
Over bite: 15% Over jet : 1 mm
Línea media: conservada.
Tipos de mordida:
Mordida cruzada posterior
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 23
ANALISIS RADIOGRAFICO
Diagnostico: pieza 85 imágenes radiolucida mayor de 2/3 de la dentina
que compromete la cámara pulpar compatible con pulpitis irreversible.
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 24
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 25
1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG.
Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):
Bajo riesgo
2.2 TEJIDOS BLANDOS:
Gingivitis marginal leve asociada a placa
Aftas
2.3 TEJIDOS DUROS:
Pigmentaciones en las piezas 51,61.
Caries dental:
- Mancha blanca en piezas 64, 65, 75
- Caries en esmalte: pieza 74
Pulpitis irreversible en pieza 85
2.4 OCLUSION: Clase I
2.5 CONDUCTA: Receptiva
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 26
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 27
PLAN DE TRATAMIENTO
FASE EDUCATIVA:
Motivación y fisioterapia oral FASE PREVENTIVA:
Fluorización en barniz
IHO
Profilaxis
Sellantes no invasivos FASE CURATIVA:
Restauración con ionomero en cara oclusal en pieza 74
Pulpotomia en pieza 85
FASE REHABILITADORA:
Corona de acero en la pieza 8.5 FASE DE MANTENIMIENTO:
Controle al mes y cada 6 meses
ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 28