CARTILLAACREDITACIÓN
JHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNGerente
Grupo Gestión de calidadVersión 0 julio 2013
CARTILLAACREDITACIÓN
EsEsEsEs unununun honorhonorhonorhonor paraparaparapara elelelel HOSPITALHOSPITALHOSPITALHOSPITALSUSANASUSANASUSANASUSANA LÓPEZLÓPEZLÓPEZLÓPEZ DEDEDEDE VALENCIAVALENCIAVALENCIAVALENCIAEEEE....SSSS....EEEE.... contarcontarcontarcontar conconconcon susususu apoyoapoyoapoyoapoyo enenenen elelelelprocesoprocesoprocesoproceso dededede ACREDITACIÓNACREDITACIÓNACREDITACIÓNACREDITACIÓN....
EnEnEnEn estáestáestáestá cartillacartillacartillacartilla encontraráencontraráencontraráencontraráinformacióninformacióninformacióninformación necesarianecesarianecesarianecesaria paraparaparapara susususudesempeñodesempeñodesempeñodesempeño enenenen elelelel servicio,servicio,servicio,servicio, yyyy quequequeque alalalalaplicarlaaplicarlaaplicarlaaplicarla aportaráaportaráaportaráaportará susususu granitogranitogranitogranito dedededearenaarenaarenaarena aaaa mejorarmejorarmejorarmejorar lalalala calidadcalidadcalidadcalidad dededede lalalalaatenciónatenciónatenciónatención dededede sussussussus usuariosusuariosusuariosusuarios yyyy familiasfamiliasfamiliasfamilias....
Cordialmente
JHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNGerente
CONTENIDO
1. Reseña histórica2. Estructura orgánica3. Símbolos4. Plataforma estratégica5. Plan de desarrollo 2012 – 20166. Políticas institucionales7. Sistema obligatorio de garantía de calidad8. Aspectos evaluativos en el proceso de acreditación9. Anexos
RESEÑA HISTÓRICA
Reseña histórica
ETAPA I:
Sanatorio antiTBC: 1964-1983: Etapa de quietud
ETAPA II:
Hospital General: 1983-1994: Un desastre lo dinamiza y
diversifica. Una ley lo presiona
ETAPA III:
1995: Creado como ESE: mediana complejidad
Tres empresas diferentes una sola historia
Etapas en la vida institucional
Reseña histórica
• Se Inagura el Hospital de vías respiratorias.
Diciembre 10 de 1964
• Y luego se llamó Susana López de Valencia enhonor a la primera Dama de la República SusanaLópez de Valencia, esposa del PresidenteGuillermo León Valencia. Quien murió ese año.
Nombre de la organización
ESTRUCTURA ORGÁNICA
JUNTA DIRECTIVA
GERENCIA
ESTRUCTURA ORGÁNICA
Sector Político AdministrativoSector Político AdministrativoSector Político AdministrativoSector Político Administrativo
Gobernador del Departamento o su
delegado
Secretario Departamental de Salud o su
delegado
Sector Científico de la SaludSector Científico de la SaludSector Científico de la SaludSector Científico de la Salud
Representante Asociaciones Científicas
Representante Profesionales de la Salud
Sector ComunitarioSector ComunitarioSector ComunitarioSector Comunitario
Representante Gremios de la Producción
Representante Asociación de Usuarios
Junta directiva
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE DIRECCION
1/3 Sector Político
Administrativo
1/3 SectorCientífico de
la Salud
1/3 Sector Comunitario
ESTRUCTURA ORGÁNICA
Gerente
Subdirector Administrativo y Financiero
Subdirector Científico
Jefe Oficina Asesora Oficina Jurídica
Jefe Oficina Control Interno
Jefe Oficina Asesora Planeación
COMITÉ DE GERENCIA
Gerencia
Subdirección Científica
Subdirección Administrativo y
Financiero
Oficina Asesora de Jurídica
Oficina Asesora de Planeación
Oficina de Control Interno
ESTRUCTURA ORGÁNICA
Junta Directiva
Gerencia
Subdirección Científica
Subdirección Administrativa
Urgencias
Hospitalización
Cirugía
Consulta Externa
Apoyo Diagnóstico y Terapéutico
Gestión Humana
Pagaduría y Caja
Contabilidad y presupuesto
Facturación, cartera y auditoría
Sistema información en
salud
Suministros
Mantenimiento
Archivo
Revisoría Fiscal
Oficina Asesora de Jurídica
Oficina Asesora de Planeación
Oficina de Control Interno
ESTRUCTURA ORGÁNICA
SÍMBOLOS
SÍMBOLOS
LOGO
Un ser humano respaldado por unaabstracción de la flor de loto.
La flor de loto está asociado a lalongevidad y todas las partes deella, se suponen para tenercaracterísticas medicinales, significatanto fertilidad como pureza.
El Loto está asociado a belleza,salud y todo lo que es bueno.
Edad: El personaje posee unascaracterísticas correspondientes a una niñacon un rango de edad entre seis a ochoaños.Cabello: Esta característica le otorgarespeto y eficiencia.Boca: La forma de la boca y su expresiónson determinantes en el rostro delpersonaje ya que determinan el estado deánimo, la gentileza y confianza.Nariz: Le otorga simpatía al personaje, yen armonía con el conjunto del rostro y elcuerpo lo hace más vivo.Vestuario: expresa el respeto, confianza,ternura y honestidad.
SUSANITA
SÍMBOLOS
PLATAFORMAESTRATÉGICA
Prestamos la mejor atención en salud, en la diversidad y con responsabilidad social
Misión
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
SUSANA, será el primer Hospital acreditado del Departamento del Cauca y líder en la prestación de servicios de salud con énfasis materno infantil.
Visión
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
VALORES
COMPASIÓN
HONESTIDAD
RESPETO
TERNURA
CO
HO
R
TE
Principios Estratégicos
Somos éticos y confiables en
nuestros procedimiento
s.
Nuestros servicios son oportunos, completos y eficientes.
Nuestro carácter
social nos impulsa al
servicio de la comunidad.
Nuestra sensibilidad y amabilidad
nos acerca a usted.
PRINCIPIOS
El Hospital Susana López deValencia E.S.E. como centro dereferencia presta servicios deatención en salud, de maneraefectiva, humanizada y concalidad; mediante personalcalificado e infraestructuraadecuada; donde usuarios,servidores, entes de control,proveedores y comunidadcontribuyen con supermanencia y mejoramientocontinuo.
El Hospital Susana López deValencia E.S.E. como centro dereferencia presta servicios deatención en salud, de maneraefectiva, humanizada y concalidad; mediante personalcalificado e infraestructuraadecuada; donde usuarios,servidores, entes de control,proveedores y comunidadcontribuyen con supermanencia y mejoramientocontinuo.
Política de
Calidad
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS Y CALIDAD
SUSANA será el primer Hospital Acreditado del Departamento del Cauca y líder en la prestación de servicios con énfasis Materno Infantil.
VISIÓN
Humanización de la Atención
Seguridad del Paciente
Gestión de la Tecnología
Enfoque de Riesgo
Cultura Organizacional
Responsabilidad Social Empresarial
Ejes de la Acreditación
Política de Desarrollo del
Talento Humano
Política de Seguridad al
Paciente
Política de Humanización
Política de Gestión de Tecnología
Política de Gestión del
Riesgo
Política de Responsabilidad
Social
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICAS INSTITUCIONALES
PLAN DE DESARROLLO2012-2016
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS INSTITUCIONALES
El Hospital Susana López de valencia E.S.E. como
centro de referencia presta servicios de
atención de salud de manera efectiva,
humanizada y de calidad
Fortalecer la calidad de los servicios en
términos de accesibilidad, oportunidad, integralidad, continuidad y
seguridad. Implementar los
estándares de acreditación
Implementar la estrategia como Institución Amiga de
la Mujer y la Infancia
El 100% de losestándaresimplementados enel 2011.
Obtener 80% encumplimiento en los10 pasos de laestrategia IAMI2011.
Política de Calidad Objetivo Estrategia Meta
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Mediante personal calificado
Fortalecer la calidad de los servicios en
términos de accesibilidad, oportunidad, integralidad, continuidad y
seguridad.
Trabajar con personal calificado en un ambiente
adecuado de trabajo
Implementar la evaluaciónpor competencias (50%en el 2011y 50% en el2012)
Ejecutar el programa desalud ocupacional (40%anual)
Ejecutar el programa debienestar social (40%anual)
Evidenciar el grado desatisfacción a los usuariosinternos medianteencuestas de climaorganizacional (70%anual)
Política de Calidad Objetivo Estrategia Meta
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS INSTITUCIONALES
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Infraestructura segura y adecuada
Mejorar y adecuar lainfraestructura:Hospital Verde ySeguro.
Mantener y adecuar espacios amigables,
seguros y confortables que garanticen las
condiciones ambientales en la prestación de los
servicios de salud
Implementar 80% de las actividades de mantenimiento preventivo en lo
relacionado con la infraestructura
hospitalaria
Implementar el programa de adquisición y
reposición tecnológica en coordinación con el plan
de compras de la institución
Adquisición del 100% de los equipos
necesarios para el funcionamiento del bloque pediátrico de la Unidad Materno
Infantil
Política de Calidad Objetivo Estrategia Meta
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS INSTITUCIONALES
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Donde usuarios, servidores, entes de control y comunidad contribuyen con su
permanencia
Establecer mecanismos de participación y control social.
Realizar informes públicos de gestión cada
año Presentar un (1) informe
público anual
Mantener rentabilidad económica a través de la eficiencia de los procesos
financieros de la organización
Mantener el margen de rentabilidad neta positiva
Garantizar la permanencia del
Hospital
Política de Calidad Objetivo Estrategia Meta
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS INSTITUCIONALES
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Mejoramiento Continuo
Obtener un sistema de información
confiable y oportuno
Mejorar el sistema de información
Implementar el 50% del plan estratégico de
sistema de información
(2011 -2014) en el año
establecido.
Política de Calidad Objetivo Estrategia Meta
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS INSTITUCIONALES
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICASINSTITUCIONALES
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LÍNEAS DE ACCIÓN
POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN
DERECHOS
Y DEBERES
EN ACCIÓN
ATENCIÓN
CON
PRIVACIDAD
BUEN
TRATO
APOYO
EMOCIONAL
Y
ESPIRITUAL
HORARIOS DE
VISITA
EN LA
PARTICULARIDAD
ATENCIÓN
CON DESCANSO
Y
CONFORT
ATENCIÓN
EN
EL
DOLOR
POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN
LÍNEAS DE ACCIÓN
POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
TECNOLOGÍA PERTINENTE
CULTURA DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
TECNOLOGÍA SEGURA
CONTINGENCIA
USO ADECUADO
DE LA TECNOLOGÍA
POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
LÍNEAS DE ACCIÓN
POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
LÍNEAS DE ACCIÓN
POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
Compromiso con los
Colaboradores y su familia
Usuario y su familia
Compromiso y cuidado del
Medio ambiente
Transparencia y buen gobierno
SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTÍA DE CALIDAD
Obligatorio Voluntario
Alto
Medio
Bajo
NIV
EL
DE
EX
IGE
NC
IA
CARÁCTER
Sistema Único de Habilitación
Sistema Único de Acreditación
Auditoría para elMejoramiento
Info
rmac
ión
a U
suar
ios
DECRETO 1011 SOGCSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
1
1. Recurso humano2. Infraestructura, Instalaciones
Físicas y su mantenimiento3. Dotación – mantenimiento4. Medicamentos y Dispositivos
médicos5. Procesos prioritarios Asistenciales6. Historia clínica7. Interdependencia de servicios8. Referencia y Contrarreferencia de
pacientes9. Seguimiento a riesgos
Suficiencia patrimonial y financiera
Capacidad técnico administrativa
Capacidad tecnológica y científica
HABILITACIÓNSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
1
Fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio
No adulterar, modificar,laminar o duplicar porcualquier medio velando porsu buen estado yconservación.
Significa
Servicio está inscrito en elRegistro Especial dePrestadores de Servicios deSalud (REPSS) y será objetode verificación
Donde se coloca
Prohibido
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
HABILITACIÓN
¿Qué es el Sistema Único de Acreditación?
Cumplir requisitos por encima de las condiciones mínimas que establece el Sistema Único de Habilitación.
Demostrar cumplimiento de altos niveles de calidad (estándares
factibles de alcanzar)
VALOR VALOR VALOR VALOR
AGREGADOAGREGADOAGREGADOAGREGADO
ACREDITACIÓNSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
IPSInstituciones
prestadores de servicios de salud
EPSEntidad promotora de
salud
DTSDirecciones territoriales
de salud
EMPEntidades de medicina
propagada
¿A Quienes le aplican?
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
ACREDITACIÓN
EJES DE LA ACREDITACIÓN
Seguridad del
paciente
Humanización
de la atención
Gestión de la
tecnología
Enfoque de riesgo
TRANSFORMACIÓN Y MEDICIÓN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL
Asuntos primordiales
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
• Evaluar e intervenir las necesidades del paciente desde el ingreso hasta su salida y seguimiento en casa
ESTÁNDAR CLIENTE ASISTENCIAL: Ambulatorio, hospitalarios, imágenes diagnosticas y laboratorio clínico
• Busca que lla alta dirección esté en permanente capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que orienten a la institución hacia la calidad.
ESTÁNDAR DE DIRECCIONAMIENTO: 14 requisitos.
• Garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar El direccionamiento estratégico y lograr mantenerlos en el día a día de los procesos organizacionales.
ESTÁNDAR DE GERENCIA: 14 requisitos
ESTÁNDARES DE LA ACREDITACIÓN
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
• Gestión del recurso humano desde su planeación hasta su proceso de mejoramiento continuo.
ESTÁNDAR DE RECURSOS HUMANOS: 14 requisitos
• se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y administrativas frente a la información y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la organización.
ESTÁNDAR GERENCIA DE INFORMACIÓN: 11 requisitos
• Incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
ESTÁNDAR DE AMBIENTE FÍSICO: 14 requisitos
ESTÁNDARES DE LA ACREDITACIÓN
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
Manual de estándares
Resolución 123
RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
1. Decisión de mejoramiento
2. Evaluación contra estándares
3. Acciones de mejoramiento
4. Re- evaluación
5. Decisión de
acreditarse
6. Aplicación
7. Auto- evaluación
8. Evaluación externa
9. Decisión de
acreditación
10. Otorgamiento
de la acreditación
Vamos en este paso, realizando el informe
para la visita
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
PASOS PARA ACREDITARSE
Motivar a los usuarios a ejercer el
derecho a la libre elección.
Hacer pública la condición de
acreditado y se destaque entre
sus pares
Reducir los costos de la no
Calidad
Se entreguen incentivos para
la mejor prestación de
dichos servicios.
Mejorar en su capacidad de
negociación con las EPS
Mejorar la imagen y credibilidad ante la comunidad en
general
Continuar con el proceso de mejoramiento
continuo
BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN
Compromiso y logros alcanzados por la institución en materia de superación de los niveles mínimos de
calidad de la atención en salud
1
DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN(significado, valor legal)
DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN(significado, valor legal)
No significa que las instituciones son perfectas e infalibles, significa que hay un proceso detransformación cultural y una voluntad permanente de cambio, orientado al mejoramiento continuo y a lasatisfacción.
Seguridad del PacienteHumanizaciónGestión del riesgoTransformación culturalGestión de la tecnologíaResponsabilidad social
Reconocimiento de prestigio
SeguridadSatisfacciónServicio
Atención centrada en el usuario
Acreditación
1. Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV
2. Hospital Pablo Tobón Uribe3. Hospital General de Medellín4. Hospital del Sur de Itagüí5. Hospital Pablo VI Bosa6. Centro Policlínico del Olaya7. Centro Médico Imbanaco8. Clínica del Occidente9. Fundación Santa Fe de Bogotá10. Fundación Valle del Lili11. Centro Dermatológico Federico Lleras
Acosta12. Hospital Nazareth ESE 13. Laboratorio Clínico Continental Ltda.14. Fundación Cardioinfantil - Instituto de
Cardiología
15. Hospital Manuel Uribe Ángel16. Fundación Oftalmológica de Santander-
Clínica Carlos Ardila Lülle17. Hospital San Vicente de Paúl Medellín18. Hospital Universitario Departamental de
Nariño19. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt20. Clínica Reina Sofia21. Hospital Civil de Ipiales22. Clínica de Medellín23. Hospital San Francisco de Viotá24. Virrey Solís IPS S.A.25. Clínica del Country26. Hospital Infantil de San José27.Clínica Shaio
IPS ACREDITADAS
HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E.
ASPECTOS EVALUATIVOS DURANTE LA VISITA DE
ACREDITACIÓN
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Antes de examinar al paciente:
Salude al paciente con amabilidad e
informe su nombre y cargo o
especialidad.
Verifique la manilla de identificación y
solicite el nombre del paciente en voz
alta (Identificación cruzada).
Lávese las manos o aplíquese alcohol
glicerinado.
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Informe y corrobore el entendimiento por parte del paciente:
Con palabras claras para el usuario, explique cual es su enfermedad y cual va a ser el
tratamiento
Explique los pasos a seguir para la atención: (Apertura de historia clínica, espera para la toma
y resultado de exámenes, valoración por especialista, hospitalización, cirugía, etc)
Durante la atención, mencione el derecho y deber que se enfatiza durante el mes
Los riesgos identificados para la atención (Flebitis, Alergias y caídas) y las acciones para
reducirlos, por ejemplo: acompañante permanente, barandas en alto, etc)
La preparación especial para algunos exámenes
La información correspondiente a las necesidades especiales de dietas: Hipocalóricas,
hiposódicas, hipoglúcidas, etc.
En caso de necesidad de cirugía, deje claridad de la indicación del procedimiento, los riesgos,
beneficios y alternativas dado el caso
Las necesidades de aislamiento y las condiciones para las visitas
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Con respecto a conciliación medicamentosa
Pregunte por todos los medicamentos que el paciente consume usualmente
Verifique la indicación de continuar, suspender o modificar los medicamentos que el paciente
toma rutinariamente en casa.
Informe claramente al paciente como se van a administrar los medicamentos prescritos
Haga uso de la escala análoga del dolor para la identificación e intervención del
mismo
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Con respecto al programa de cirugía segura
Realice las pausas para el chequeo de la lista de cirugía segura
Firme como parte del equipo quirúrgico responsable del paciente
Permita que el paciente participe en la aplicación de la lista de cirugía segura
Cerciórese del entendimiento del consentimiento informado, para el procedimiento como para
el tipo de anestesia.
Durante la revista / ronda medica
Haga uso de los biombos para favorecer la privacidad
Permita al paciente hacer las preguntas frente a las expectativas de tratamiento
Haga parte al paciente de las decisiones tomadas durante la revista
Inicie la educación necesaria para los cuidados post/egreso
Con respecto al diligenciamiento de historia clínicaDiligencia los riesgos identificados para el paciente y asegúrese de ordenar
medidas para reducirlos.Verifique el correcto bloqueo de medicamentos contraindicadosHaga uso de las abreviaturas autorizadas por la instituciónConfirme paciente e ingreso correctoAnte una atención de emergencia, escriba la hora real de atenciónPara las notas de evaluación, utilice las estructura SOAP (subjetivo, objetivo,
análisis y plan)Evite espacios en blancoEvite diligenciar la historia clínica con puntosRevise los registros antes de grabar, ejemplo: letras traslocadas.Haga uso del folio HC0023 cuando va a dar egreso a un pacienteHaga uso del folio HC005 cuando va a realizar la nota de evaluaciónRealice el análisis de los paraclínicos por plataforma y en el folio HC0017
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
ANEXOS
FECHAS PARA INDUCCIÓN INSTITUCIONAL 2013
MES DÍA Julio 8 29Agosto 12Septiembre 2 23Octubre 21Noviembre 18Diciembre 16
Por una atención segura y
Día:
Por una atención segura y cálida para los pacientes:
Susanita, invita cordialmente al programa de
INDUCCION INSTITUCIONAL 2013
LUGAR: AuditorioHora: 2:00 p.m
Día:
Interesados inscribirse
en GESTION HUMANA
RUTA DE ACCESO PARA CONSULTAR LAS GUÍAS CLÍNICAS
En el escritorio de los computadoresencuentra la carpeta verde se llamaCARPETA HSLV
1
Ubique la carpeta guías medicas
2
Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Seguridad del paciente
Cuidados Binomiomadre/hijo
Procesos quirúrgicos Prevención de IIH Cuidados Identificacióncorrecta delpaciente
Humanización Atención condescanso yconfort
Derechos ydeberes en acción
Buen trato Privacidad Apoyo emocional yespiritual
Atención condescanso yconfort
Derecho del paciente a promover
Conocer lasnormas yreglamentos delhospital.
Disfrutar de unacomunicación plenay clara con elpersonal de salud
Se respete lavoluntad o no de ladonación deórganos.
Ser visitado porfamiliares y amigosde acuerdo conhorariosestablecidos.
Revisar yrecibirexplicacionesacerca decostos por losserviciosobtenidos.
Proporcionar lamejor asistenciamédica,respetando losdeseos delpaciente en casode enfermedadirreversible.
Todos los informesde historia clínicasean tratados deforma confidencial.
Morir con dignidadrespetando que elproceso de sumuerte siga su curso
Expresar quejas,reclamos osugerencias yrecibir respuesta deellas.
Conocer elhorario deconsultas ydisponibilidadde los médicos.
Deber del usuario a promover
Depositar losresiduos sólidosde acuerdo a laclasificacióncorrecta.
Tratar con respetoa todo el personalque labora en elhospital y a losotros usuarios
Seguir el conductoregular para hacerreclamos osugerencias.
Expresar por escritoen caso de noaceptar algúntratamiento oprocedimiento.
Informar cualquiercambio en suestado de salud
Presentar ladocumentaciónque certifiquesu identidad(carné desalud).
Cronograma de campañasPolítica de humanización y seguridad del paciente
2013
Recuerde que es un compromiso
institucional y una actividad contractual
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ANEXO
COMPLICACIÓNEs el daño o resultado clínico no
esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
INCIDENTEEs una falla durante la prestación
del servicio de salud que no alcanza a causar daño al paciente
EVENTO ADVERSOEs la lesión o daño no intencional que
se le produce a un paciente como resultado clínico no esperado durante el
cuidado asistencial
EVENTO CENTINELA
Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño
físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente
de estilo de vida
¿ QUE ES ?
DEFINICIONES
QUÉ HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
Todos somos responsables del reporte
ATENDER AL PACIENTE
ATENDER AL PACIENTE
Informar al medico y enfermero del servicio para la atención del paciente y las
correcciones inmediatas
1
2
REPORTAR
Reporte en el sistema:
Modulo asistencial de la historia clínica
electrónica
Realice llamada telefónica:
8211721 extensión 1047
Escriba en el Correo interno y spark a
enfermaras de gestión de calidad
Informe al coordinador del
proceso o servicio
Haciendo uso de la guía de reacción inmediata
• CLASIFICAR• En la oficina de
planeación
3•Si el caso lo requiere(ocurrencia yseveridad) se analiza encomité de seguridad delpaciente junto con losparticiparon en laatención, de locontrario se analiza conel líder del procesoasistencial.• En los dos casos se establecen acciones para que el incidente o evento adverso no vuela a ocurrir
4
• Los coordinadores de proceso junto con su equipo de trabajo implementan las acciones para que el caso no vuelva a ocurrir
5
QUÉ HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
ANALIZAR
IMPLEMENTAR
1. Ingrese al módulo de
operativos y Asistenciales,luego seleccione historia clínica
2. Seleccione procesos
y luego de clic enregistro de eventosadversos
3. De clic en Agregar y
aparecerá la pantalla para elreporte
Recordemos los tres pasos para reportar incidentes o eventos adversos
SESIONES BREVES
Tiempo dedicado a fomentar las practicas seguras, informar
los eventos adversos e incidentes presentados en el
servicio y socializar las acciones tomadas a todo el
personal asistencial y administrativo.
IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
1. Historia Clínica física y electrónica
Unidad del paciente
Cama / camilla /cuna / incubadora/
Servicio:
Censo diario de paciente
2 nombres y 2
apellidos
Número de identificación
Fecha de nacimiento
IDENTIFICADORES
DEL
PACIENTE
2. SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
8 CORRECTOS DE LA FORMULACIÓN
Paciente correcto
Indagar sobre posible alergias a medicamentos
Conciliación medicamentosa
Medicamento correcto
Vía correcta
Dosis correcta
Diluyente correcto
Frecuencia correcta
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO POR VIA AEREA
Use mascarilla de alta eficienciaAntes de entrar a la habitación
Lavese las manos antes de ingresar y después de salir de la habitación
Use guantes en caso de VARICELA O HERPES
CUARTO AISLADO
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO POR CONTACTO
Use mascarilla antes de entrar a la habitación
Lávese las manos antes de ingresar y después de salir de la habitación.
Use guantes y bata
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CUARTO AISLADO
AISLAMIENTO EN PACIENTESINMUNECOMPROMETIDOS
Use gorro, mascarilla
guantes y bata antes de
entrar a la habitación
Lávese las manos
antes de ingresar y
después de salir de
la habitación
CUARTO AISLADO
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO POR GOTAS
Use mascarilla cundo este a menos de 1metro del paciente y desechar al salir.
Lavese las manos antes de ingresar ydespués de salir de la habitación.
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CUARTO AISLADO
Alergias
Caídas Flebitis
http://ares/drupal/identificacionriesgos
Busca la escala de identificación de
riesgos en la intranet
Historia Clínica física y electrónica
En la manilla o brazalete
Unidad del pacienteCama / camilla /cuna / incubadora/
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS
Consulte la escala de riesgos
Todo paciente en
cama / camilla/ cuna con barandas
Todo paciente debe ser
trasladado en silla de ruedas
o camilla
Baños y gradas con pasamanos
Educación y Acompañante permanente si lo amerita
Evalúe la integridad de la
piel y realice nota del estado Brinde
cuidados de Enfermería,
para prevención de lesiones físicas
y químicas
Cambios de posición en el
día c/2 h, en la noche c/4 h, si el paciente esta postrado c/hora
Higiene, Hidratación y masajes en piel diarios
Nutrición del paciente según orden médica
PREVENCION
DE CAIDAS
PRESION
PREVENCION
DE ULCERAS
POR PRESION
SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS
Consulte la escala de
riesgos para flebitis
Informe al paciente los
primeros signos de
flebitis
Revise diaria de
venopunción
Cambio venopunción
cada 72 horas
Aplique el protocolo de dilución de
medicamentos PREVENCION
DE FLEBITIS
TIPO CAUSAS SÍNTOMAS TRATAMIENTO
FlebitisBacteriana
Técnicaasépticainadecuadadurante elprocedimiento.
Dolor en el trayecto dela venaEnrojecimiento.Puede existir exudado.Puede aparecer uncordón palpable en eltrayecto de la vena.
Retire la vía.Cultivo del exudado.Puede ser necesariala utilización deantibióticos.
FlebitisQuímica
Debida a unmedicamento oa una soluciónirritante.
Endurecimiento venosoDolor y sensación dequemazón.
Retire la vía.
FlebitisMecánica
Material delCatéter o sitiodevenopunción
Enrojecimiento en el sitiode punción, o en eltrayecto del catéter
Retire la vía.En etapa inicial,compresas frías
SEGURIDAD EN LOS CUIDADOSAplique el
procedimientode custodia
de pertenencias Desde el
ingreso sugiera evitar traer objetos
de valor
En caso de robo informe al guardia y
enfermero de turno
Existe formato para custodia de objetos de
valorLos objetos
se depositan en caja fuerte
PREVENCION
DE ROBO DE
PERTENENCIAS
Acompañe al paciente a la
puerta de egreso e informe
personalmente al guarda.
En caso de sospecha de
fuga active el Código
laberinto (Naranja)
PREVENCION
DE FUGA DE PACIENTES
SEGURIDAD EN LOS PROCESOS QUIRÚRGICOSCIRUGÍA SEGURA
Preparación del
paciente pre
quirúrgico
El sitio quirúrgico se marca con un
“SI”
Revise los consentimientos
informados
Aplique la lista de
chequeo de cirugía
segura
Acompañamiento
al paciente a la puerta de egreso
Profilaxis antibiótica
Preparacióndel área
quirúrgica
SEGURIDAD EN LOS
PROCESOS QUIRÚRGICOS
Los 3 correctos en
CIRUGIA
Paciente correcto
Procedimientocorrecto
Sitio/ lado correcto
La atención dentro del tiempo establecido
Aplique las guías de enfermería y las guías de manejo diagnóstico
y terapéutico
Diligencia completamente Los
registros asistenciales
Es importante que el paciente comprenda
cual es su enfermedad, tratamiento y
pronóstico
REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS
� Preséntese al paciente diciendosu nombre y cargo
� Verifique que su paciente le hayaentendido lo informado sobre laenfermedad y tratamiento.
� Explique las razones por lascuales se le van a realizar “X”examen
� El paciente debe recibirinformación de su estado desalud por lo menos una vez al día
� Informe al paciente y familiarescomo salió la cirugía
� Informe al paciente y familiarescomo salieron los exámenes
� El consentimiento informado esresponsabilidad principal deespecialista tratante
� Trate al paciente como un serindividual que merece respeto
1. Informo
2. Diligencio
3. Hago Firmar
4. Me responsabilizo
LOS CUATRO YO… DEL CONSENTIMIENTO INFOMADO
REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS
SALIDA Y SEGUIMIENTO• SERVICIOS POS -VENTA
PACIENTES QUE REQUIEREN
SEGUIMIENTO, INFORME A LOS ENFERMEROS PARA
QUE LOS INCLUYAN EN LAS ENCUESTAS
TELEFONICAS
REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS
PREVENCIÓN DEL ROBO DE RECIÉN NACIDOSAIEPIAtención Integral de Enfermedades
Prevalentes en la Infancia
IAMIInstitución Amiga de la Mujer y de
la Infancia
Protocolo de atención del parto y del RN
Active Código rojo
SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN BINOMIO MADRE HIJO
Identificar correctamente al RN y poner brazalete al niño y la madre
Al egreso el Auxiliar de enfermería debe Al egreso el Auxiliar de enfermería debe entregar el niño a la madre en portería,
verificando identificación en las 2 manillas
Educar a las madres sobre cómo evitar el riesgo de robo de su bebé
Diligencie correctamente el partograma
Sangre y hemoderivados deben ser formulados por médico
Tiempo de entrega si son: �Urgentes: 1 hora�Muy urgentes: 30 min�Extremadamente urgentes inmediatamente
La bacterióloga trae personalmente la sangre y
del paciente
La bacterióloga trae personalmente la sangre yla entrega al enfermero de turno en la unidaddel paciente
SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE
Tome signos vitales antes, durante y después del procedimiento
-Diligenciamiento del formato por parte del-Diligenciamiento del formato por parte delpersonal Auxiliar-El formato debe ser firmado por el Médico,Enfermero(a) y Auxiliar
Al iniciar transfusión: 5 minutos lento, si no hayreacción continuar con la transfusión, máximopuede durar 2 horas, si hay reacción se reportacomo evento adverso
Entregar formato de donación de sangre alfamiliar, debe donar en banco de sangre lasmismas unidades que recibió el pcte
-Explicar al familiar que debe donar en el banco de sangre el mismo número de unidades de
sangre que recibió el paciente
Verifique la existencia de consentimiento informado para transfusiones
Clase I. Dispositivos médicos de bajoriesgo, ejemplo: Fonendoscopio
Clase IIA. Dispositivos médicos de riesgomoderado, ejemplo: BIC
IIB. Dispositivos médicos de riesgo alto,ejemplo: Sistema Interno de O2
Clase III. Dispositivos médicos de muyalto riesgo, ejemplo: Máquina deAnestesia
SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS
Garantizar que éstos cumplan con todas lasespecificaciones técnicas requeridas.
Verificar Registro Invima y Registro Sanitario.
Realizar inspección diaria y mantenimientocon la periodicidad indicada.
Disponer de manuales de operario y demásespecificaciones de uso descritas por elfabricante
Por Riesgo
I
IIa
IIb
III
Por característica
técnica
Activo
No activo
Por grado de imvasividad
Invasivo
No invasivo
Por duración de uso
Transitorio (60 minutos)
Corto Plazo (30 días)
Largo Plazo (Más de 30
días)
SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS
SIMBOLO SIGNIFICADO
No reutilizar
Código de numero de lote
Código de numero de serie
Fecha de fabricación
Fabricante
Precaución consulte documentos adjuntos
Consulte instrucciones de uso
Fecha de vencimiento
Estéril
Esterilizado utilizando vapor de agua o calor en seco
Esterilizado utilizando oxido de etileno
SIMBOLO SIGNIFICADO
Esterilizado utilizando irradiación
Esterilizado mediante técnicas de procesamiento aséptico
No re-esterilizar
No estéril
No utilizar si embase está dañado
Riesgo biológico
Frágil, manipule con cuidado
Proteger de las fuentes de calor y radioactivos
Mantener alejado de la luz solar
Mantener en seco
SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS
POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN
ANEXO
Nuestro hospital es un espacio para la salud en la diversidad y la interacción humana, donde concebimos la vida digna en su integralidad incluso en su relación con la
muerte, por eso respetamos los derechos de nuestros usuarios, sabemos comunicar y escuchar, nuestros ambientes son saludables y generadores de confort y tranquilidad, de tal manera que pacientes, familia y comunidad tengan garantías para el ejercicio
pleno del derecho fundamental a la salud.
DERECHOS DE LOS PACIENTES1. Derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a
las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles delpaís.
2. Derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condicionessicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a laenfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar yel pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares orepresentantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estosprocedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.
3. Derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad quesufre.
4. Derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedanser conocidos.
5. Derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos delpaciente en el caso de enfermedad irreversible.
6. Derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud comopor las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pagoanticipado de honorarios.
7. Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa.8. Derecho a que se respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando
se haya enterado a cerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo puedaimplicar.
9. Derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.10. Derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal
de su enfermedad.11. Derecho a conocer los nombres completos de los profesionales que lo están tratando.12. Derecho a saber qué horas de consulta y que médicos están disponibles13. Derecho a conocer las normas y reglamentos del hospital que aplican a su conducta como paciente.14. Derecho a ser visitado por familiares y amigos de acuerdo con los horarios establecidos por la institución.15. Derecho a expresar las quejas, reclamos o sugerencias que desee formular y recibir respuesta.16. Derecho a recibir atención adecuada a su cultura con ajuste a las normas técnicas y científicas aceptadas en Colombia.
DEBERES DE LOS PACIENTES
1. Suministrar toda la información que sea requerida por elequipo de salud en forma precisa, completa y veraz.
2. Presentar la documentación que certifique su identidad, elcarné o documento de su Empresa Prestadora de Salud.
3. Seguir el conducto regular al presentar reclamos osugerencias.
4. Respetar las normas establecidas por la institución.5. Referirse con respeto a todo el personal que labora en el
hospital y los otros usuarios.6. Informar sobre cualquier cambio inesperado en su condición
de salud.7. Seguir lo indicado para su tratamiento y cumplir las
indicaciones brindadas por los profesionales de salud a sucargo.
8. Cumplir botando los residuos de acuerdo a la correctaclasificación de los residuos sólidos hospitalarios.
9. Cuidar las instalaciones del Hospital y los elementos con quecuenta en su habitación.
10.Expresar por escrito su voluntad de no aceptar algúntratamiento o procedimiento.
Trato digno y respetuoso
Una vez nos llegue un requerimiento,tenemos menos de 6 días para darrespuesta, brindando información alrespecto y ofreciendo las posiblessoluciones para posteriorimplementación.
La administración de los medicamentos se adecúan del talmanera que se disminuya la administración de estos en lasnoches si la dosificación lo permite para respetar el sueñodel paciente; por ejemplo: medicamentos que se debenadministrar cada 12 horas se administran a las 8 y a las 20,medicamentos de administración cada 8 horas seadministran con horario de 8, 16, 24, si es una dosis seadministra de día.
La información de pacientes solicitada por losmedios de comunicación solamente puede serentregada por el subdirector científico o por elgerente.
Atención con descanso y confort
Apoyo emocional y espiritual
Pacientes con sospecha de algún tipo de maltrato son
atendidos por la trabajadora social quien orientará a los pacientes y busca apoyo
externo según sea el caso
La organización tiene horarios extendidos devisitas para los procesos asistenciales, sinembargo se es flexible con los pacientespediátricos, ancianos y obstétricas, losenfermeros de cada proceso son losencargados de autorizar la visita.
Horarios de visita en la particularidad
POLÍTICA DE SEGURIDAD INFORMÁTICA
ANEXO
POLÍTICA DE SEGURIDAD INFORMÁTICA
IAMI Y AIEPI(Responsabilidad social)
ANEXO
Una política a favor de la salud materna e infantil.
A través de la Implementación de los 10 pasos de la estrategia
IAMI
Qué es? Cómo?
Para qué?
IAMI INTEGRALINSTITUCIÓN AMIGA DE LA MUJER INFANCIA
-Promueve la protección y apoyo a la lactancia materna.
-Disminuir morbimortalidad infantil y materna.
QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA
ANEXO
QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA
•Iniciamos la evacuación del Hospital,transitamos por nuestro lado derechosiguiendo la ruta de evacuación•Nos dirigimos al punto de encuentro•Ya en el punto de encuentro trate de ubicara sus compañeros de turno e informe laausencia de alguno
Si se activa la alarma
Si la emergenciaocurre en su servicio:
EL HOSPITAL FRENTE A UNA EMERGENCIA
Motive a los pacientes que pueden caminar a evacuar dirigiéndolos al punto de encuentro, el resto será evacuado por la brigada.
QUE HACER ANTE UN ACCIDENTE DE TRABAJO
ANEXO
Qué hacer en caso de accidente de trabajo?1 Conserve la calma
2 Informe al Jefe o Supervisor del Área
3 Llame a la línea efectiva de su ARP y
siga las recomendaciones de
su operadora
Para el reporte físico acuda a Salud Ocupacional dentro de las
48 horas hábiles siguientes.
4
Si usted está contratado por: OPS debe reportar directamente a su ARP y
si está afiliado a un Sindicato reportar a su Representante Legal.
En caso de los estudiantes de la salud deberán dirigirse a Bienestar Estudiantil y al
Coordinador de su Institución
SEGREGACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
ANEXO
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS
Reciclables
GRIS
- Papel sin arrugar
- Folletos
- Revistas y periódicos -
Cajas de
medicamentos
AZUL
- Bolsas plásticas
- Envases y tarros plásticos
con tapa
- Material plástico que no
este contaminado
BLANCO
Toda clase de
vidrio limpio:
- Botellas
- Envases de gaseosas
- Ampolletas y otros
- Vasos de vidrio
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS
No Reciclables
VERDE
- Papel con restos de comida
- Toallas y servilletas de papel
- Papel o cartón plastificado
- Espejos –Bombillos
- Papel carbón.
- Icopor
- Empaques de: catéteres, jeringas, agujas,
prótesis, guantes
ROJO
- Todo material de
curación
- Todo elemento que
este en contacto con
sangre, fluidos o
secreciones
corporales.
- Frascos de vacunas
- Restos de
alimentos de los
pacientes NEGRO
- Placentas.
- Piezas anatómicas
procedentes de quirófanos
- Coágulos de sangre de
quirófanos, partos y laboratorio
¡¡¡ Recuerda, la Acreditación, es
posible….Tu haces parte del equipo para lograrlo
!!!