Download - Biodata Viajes Estudiantes 2
BIODATA
BIODATA
1. INFORMACION PARTICULAR
Nombres y Apellidos _________________________________________________________
Estado Civil ___________________________ Tipo de Sangre _____________________
Carrera ________________________________ Ciclo __________________________
Fecha de Nacimiento ___/___/____ Ciudad y Pas de origen _____________________
Nmero de cdula o pasaporte ___________________
Direccin domiciliaria ___________________________
Telfono ______________________ Direccin electrnica ______________________
2. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS
a) Nombre _________________________________________________________
Correo Electrnico_________________ Telfono________ Telfono Celular ___________
Direccin domiciliaria __________________________________ Ciudad _______________
b) Nombre _________________________________________________________
Correo Electrnico_________________ Telfono _________ Telfono Celular ___________
Direccin domiciliaria __________________________________ Ciudad _______________
3. HISTORIA MDICA PERSONAL
Estatura __________ Peso _______________
Alergias ______________________________________________________________
Antecedentes (Cardacos, presin, epilepsia, asma) ______________________
Condiciones personales que podran afectar su participacin ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Est usted usando algunos medicamentos? _____ Cules? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Motivo de Salida ________________________________________________
Fecha de Salida _____________ Fecha de Retorno ______________
Yo ____________________________________________, he ledo y entiendo los riesgos y demandas fsicas que este ____________________ requiere, exonerando a la Universidad Tcnica Particular de Loja de toda responsabilidad, en caso de accidente. Adems, me comprometo a cumplir y acatar con las disposiciones y normas establecidas por la Escuela y el Docente.
Firma ___________________________ Fecha __________________
Firma ___________________________________