BIODATA

BIODATA

1. INFORMACION PARTICULAR

Nombres y Apellidos _________________________________________________________

Estado Civil ___________________________ Tipo de Sangre _____________________

Carrera ________________________________ Ciclo __________________________

Fecha de Nacimiento ___/___/____ Ciudad y Pas de origen _____________________

Nmero de cdula o pasaporte ___________________

Direccin domiciliaria ___________________________

Telfono ______________________ Direccin electrnica ______________________

2. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS

a) Nombre _________________________________________________________

Correo Electrnico_________________ Telfono________ Telfono Celular ___________

Direccin domiciliaria __________________________________ Ciudad _______________

b) Nombre _________________________________________________________

Correo Electrnico_________________ Telfono _________ Telfono Celular ___________

Direccin domiciliaria __________________________________ Ciudad _______________

3. HISTORIA MDICA PERSONAL

Estatura __________ Peso _______________

Alergias ______________________________________________________________

Antecedentes (Cardacos, presin, epilepsia, asma) ______________________

Condiciones personales que podran afectar su participacin ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Est usted usando algunos medicamentos? _____ Cules? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Motivo de Salida ________________________________________________

Fecha de Salida _____________ Fecha de Retorno ______________

Yo ____________________________________________, he ledo y entiendo los riesgos y demandas fsicas que este ____________________ requiere, exonerando a la Universidad Tcnica Particular de Loja de toda responsabilidad, en caso de accidente. Adems, me comprometo a cumplir y acatar con las disposiciones y normas establecidas por la Escuela y el Docente.

Firma ___________________________ Fecha __________________

Firma ___________________________________