US
O IN
TE
RN
O
BAHIA
20/07/2020
OS VALORES SERÃ O REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRA TUAL EM 01/09/2015 INDEPENDENTE D A DATA DE CONTRA TAÇÃO INDIVIDU AL.
30
30
EXEMPLOS DE REEMBOLSO
PLANOS
CONSULTA MEDICA
APENDICECTOMIA
CESÁREA
HISTERECTOMIA TOTAL
PRÓSTATA RADICAL
REFERÊNCIA
1,1xTAB(*)
0,6xTAB(*)
PLANOS
CONSULTAS MÉDICAS
DIAGNOSE E TERAPIA
1,1xTAB(*)
0,6xTAB(*)
2,4xTAB(*)
1,0xTAB(*)
2,9xTAB(*)
1,0xTAB(*)
3,4xTAB(*)
1,0xTAB(*)
5,1xTAB(*)
3,0xTAB(*)
6,5xTAB(*)
3,0xTAB(*)
8,0xTAB(*)
3,0xTAB(*)
11,0xTAB(*)
4,0xTAB(*)
0,6xTAB(*)
0,6xTAB(*)
0,6xTAB(*)
HONORÁRIOS MÉDICOS
DIÁRIAS E DESPESAS HOSPITALARES
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA
0,6xTAB(*)
0,6xTAB(*)
0,6xTAB(*)
2,0xTAB(*)
1,0xTAB(*)
1,0xTAB(*)
2,0xTAB(*)
1,0xTAB(*)
1,0xTAB(*)
3,6xTAB(*)
1,0xTAB(*)
1,0xTAB(*)
5,3xTAB(*)
1,0xTAB(*)
3,0xTAB(*)
4,0xTAB(*)
4,0xTAB(*)
3,0xTAB(*)
8,0xTAB(*)
4,0xTAB(*)
3,0xTAB(*)
9,5xTAB(*)
4,0xTAB(*)
4,0xTAB(*)
OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 01/09/2020 INDEPENDENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL.
TABELA DE VALORES - SEM COPARTICIPAÇÃO
VALORES DE COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO
PLANOS
CONSULTA ELETIVA
PS
EXAMES SIMPLES
EXAMES COMPLEXOS
FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA
DEMAIS PROCEDIMENTOS
PSICOTERAPIA
INTERNAÇÕES
25,0050,003,0025,003,503,503,503,50
250,00
25,0050,003,00
25,003,503,503,503,50
350,00
35,0075,005,0040,005,005,005,005,00
500,00
35,0075,005,0040,005,005,005,005,00
500,00
35,0075,005,0040,005,005,005,005,00
500,00
35,0075,005,0040,005,005,005,005,00
500,00
35,0075,005,00
40,005,005,005,005,00
500,00
35,0075,005,00
40,005,005,005,005,00
500,00
OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 01/09/2020 INDEPENDENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL.
TABELA DE VALORES - COM COPARTICIPAÇÃO
/
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
MÚTIPLOS DE REEMBOLSO
Valor da USR R$0,73136
Valor da USR R$0,73136
CARÊNCIAS
315,14434,01471,43559,39610,30675,52771,90949,38
1.182,071.890,65
378,86521,77566,74672,49733,69812,11928,01
1.141,361.421,122.273,00
466,15641,99697,33827,45902,75999,26
1.141,851.404,351.748,552.796,74
486,94670,62728,41864,33942,98
1.043,791.192,741.466,941.826,502.921,41
562,23774,30841,04997,99
1.088,821.205,221.377,201.693,822.108,953.373,18
933,371.285,421.396,231.656,761.807,512.000,732.286,252.811,893.501,065.599,76
1.119,471.541,761.674,661.987,132.167,962.399,722.742,163.372,604.199,216.716,44
1.225,591.687,891.833,402.175,512.373,512.627,233.002,143.692,324.597,327.353,18
497,40685,04744,09882,93963,29
1.066,271.218,431.498,541.865,832.984,29
370,76510,60554,63658,12718,03794,77908,18
1.116,971.390,752.224,42
445,72613,84666,76791,16863,17955,44
1.091,801.342,811.671,932.674,17
548,42755,26820,37973,44
1.062,021.175,581.343,321.652,142.057,083.290,20
572,86788,98856,98
1.016,891.109,431.228,031.403,251.725,862.148,863.437,01
661,46910,94989,46
1.174,111.280,941.417,881.620,201.992,702.481,103.968,40
1.098,071.512,271.642,631.949,142.126,522.353,852.689,723.308,094.118,916.587,96
1.317,031.813,811.970,172.337,812.550,542.823,173.226,063.967,744.940,227.901,64
1.441,881.985,762.156,932.559,402.792,323.090,803.531,904.343,865.408,558.650,68
223,802.448,594.660,234.686,559.004,50
14.744,22
335,693.604,876.860,896.899,65
13.256,6321.706,76
427,852.720,665.178,035.207,28
10.005,0016.382,46
526,585.441,32
10.356,0610.414,5720.010,0132.764,93
724,056.461,57
12.297,8212.367,3023.761,8938.908,35
190,881.360,332.589,012.603,645.002,508.191,23
157,971.360,332.589,012.603,645.002,508.191,23
72,40408,10776,70781,09
1.500,752.457,37
72,40408,10776,70781,09
1.500,752.457,37
Nº REGISTRO NA ANS
Nº REGISTRO NA ANS
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Quarto Coletivo Quarto Coletivo Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Quarto Coletivo Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento
Não possui
466.057/11-9 476.927/16-9 476.916/16-3 476.937/16-6 476.937/16-6 476.937/16-6 476.934/16-1 476.934/16-1 476.934/16-1
476.942/16-2 476.914/16-7 476.936/16-8 476.936/16-8 476.936/16-8 476.932/16-5 476.932/16-5 476.932/16-5
TA
B. S
ULA
MÉ
RIC
A B
A V
01/2
019
Certidão de Nascimento
dos a partir de 2010) ou cópia (obrigatória para filhos nasci‐
do RG e CPF, cópia da tutela ou termo de guarda.
Cópia CNH, Holerite, Comprovante de residência, Cópia da ficha asso‐ciativa e declaração que comprove que esta ativo junto a entidade
Certidão de nascimento (obrigatória para filhos
nascidos a partir de 2010), Cópia do RG e CPF.
Certidão de nascimento (obrigatória para filhos nascidos a partir de 2010), Cópia do RG e CPF, Comprovação de
vínculo financeiro com o titular e certidão de casamento ou união estável.
Certidão de invalidezemitida pelo INSS,
Cópia RG e CPF.
BAHIA
TA
B. S
ULA
MÉ
RIC
A B
A V
01/2
019
Cópia da CNH ou do RG e CPF eCertidão de Casamento ou Escritura
Pública (Instrumento Legal) ouDeclaração de União Estável
(padrão SulAmerica).
HOSP ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
HOSPITAL SIRIO LIBANES
VITÓRIA DA CONQUISTA
HOSP DAS CLINICAS DE ALAGOINHAS LTD
CASA DE SAUDE SAO JOAO
CENTRO HOSPITALAR DE BARREIRAS
SOMEPE SOCORRO MEDICO PERMANENTE
FUNDACAO HOSPITALAR SENHORA SANTANA
SEMED
SISTEMA DE SAUDE SANTA HELENA
UNIDADE MEDICA INTEGRADA UMI CMH
HOSPITAL AGNUS DEI
PROMATER POLI E MATERNIDADE
ALAGOINHAS SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SAO PAULO
BARREIRAS
BRUMADO
CAETITE
CAMACARI
CANDEIAS
CATU
DIAS D AVILA
FEIRA DE SANTANA
GUANAMBI
IRECE
ITABUNA
JACOBINA
JEQUIE
JUAZEIRO
LAURO DE FREITAS
SALVADOR
SANTO AMARO
STO ANTONIO DE JESUS
TEIXEIRA DE FREITAS
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
TIPO DE ATENDIMENTO
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL, MAT. E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL, MAT, E P.S (*)
HOSPITAL E MATERNIDADE (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
HOSPITAL MAT. e P.S (*)
HOSPITAL E P.S (*)
AMIGO
HOSPITAL EMEC
HOSPITAL SAO MATHEUS
OTORRINOS LTDA
SOBABY
POLICLINICA
A M I
CLINICA DE OLHOS SAO PAULO LTDA
HOSPITAL DA CHAPADA
HOSP DE OLHOS BEIRA RIO LTDA
HOSPITAL CALIXTO MIDLEI FILHO
CLINICA SANTA BARBARA
CASA DE SAUDE MATER N S P SOCORRO L
HOSPITAL SANTA HELENA
PRO MATER DE JUAZEIRO
SOTE
HOSPITAL AEROPORTO
CARDIO PULMONAR DA BAHIA SA
CIPLAST CLIN CIRURGIA PLASTICA LTDA
FUND BAHIANA DE CARDIOLOGIA
HBA
HOSP AGENOR PAIVA
HOSP PROF JORGE VALENTE
HOSP SANTA IZABEL
HOSPITAL SANTO AMARO
HOSPITAL SAO RAFAEL
PROBABY CLIN INF E URGENCIAS LTDA
S A HOSP ALIANCA
SOMED DAY HOSPITAL
HOSP MAT SANTO AMARO
HOSP OCTAVIO PEDREIRA
CASA DE SAUDE S ANTONIO
INCAR
SOBRASA
CASA DE SAUDE SAO GERALDO
HOSPITAL SAO VICENTE
IBR INST BRANDAO REABILITACAO
SAMUR
BAHIA
*Poderá haver prestadores de serviços médicos e especialidades médicas não credenciadas. O beneficiário deverá consultar diretamente no site da operadora as especialidades credenciadas ‐ www.sulamerica.com.br
A RELAÇÃO APRESENTADA NÃO É UMA INDICAÇÃO DA OPERADORA/ADMINISTRADORA. PARA CONSULTAR A REDE REFERENCIADA CADASTRADA, DE ACORDO COM O PLANO A SER CONTRATADO, CONSULTE O PORTAL DA OPERADORA.
A operadora poderá alterar a Rede Referenciada conforme normas da ANS.
ITABERABA