Avances en SCAAvances en SCA “Salvar + Vidas”“Salvar + Vidas”
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Esteban López de SáEsteban López de Sá
Unidad de Cuidados Agudos CardiológicosUnidad de Cuidados Agudos Cardiológicos
5 Julio 20135 Julio 2013
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
•• Mujer 39 años. Está acompañando a un Mujer 39 años. Está acompañando a un familiar en el hospital. familiar en el hospital.
•• Continúa menstruandoContinúa menstruando
•• Sin FRCV sin. IMC 19Sin FRCV sin. IMC 19
•• Acude a urgencias por opresiAcude a urgencias por opresión centroón centro--torácica muy torácica muy intensintens, 15’ de duración. Se , 15’ de duración. Se asustó pero ya no tiene dolorasustó pero ya no tiene dolor
•• ExplExpl. TA 110/75; FC 75, todo normal.. TA 110/75; FC 75, todo normal.
•• Se remite a su domicilio. Se remite a su domicilio. DtcoDtco. Ansiedad.. Ansiedad.
CASO clínico CASO clínico
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
•• Acude a las 18 h del Acude a las 18 h del
episodio a urgencias episodio a urgencias
por nuevo episodio de por nuevo episodio de
3 h 3 h intensidadintensidad variablevariable
CASO CASO (continuaci(continuación)ón)
•• Se avisa a cardiologSe avisa a cardiología ía
y estando hablando y estando hablando
con ella presenta FV.con ella presenta FV.
•• Se realiza RCPSe realiza RCP
•• Posteriormente Posteriormente
cateterismocateterismo
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
HistoriaHistoria ClínicaClínica
El 30% de los IAM El 30% de los IAM presentaciónpresentación no no típicatípica
Los FRCV son Los FRCV son unosunos predictorespredictores pobrespobres de SCAde SCA
Son Son predictoraspredictoras de de enfermedadenfermedad coronariacoronaria en en asintomáticosasintomáticos
La La presenciapresencia de dolor de dolor torácicotorácico superasupera el el valor valor predictivopredictivo de los de los factoresfactores de RCVde RCV
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Altas inapropiadasAltas inapropiadas
2,12,1
2,32,3
00
0,50,5
11
1,51,5
22
2,52,5
IAMIAM Angina InestableAngina Inestable
% d
e
% d
e p
acie
nte
sp
acie
nte
s c
on
la
co
n l
a p
ato
log
pato
log
íaía
dad
os d
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dad
os d
e a
lta
alt
a i
np
rop
iad
am
en
tein
pro
pia
dam
en
te
N Engl J Med 2000; 342: 1163N Engl J Med 2000; 342: 1163--7070
•• Pacientes menores de Pacientes menores de 55 años55 años
•• MujeresMujeres
•• Electrocardiograma si Electrocardiograma si se ha hecho se se ha hecho se interpreta como normal interpreta como normal o no diagno no diagnósticoóstico
•• Síntoma predominante Síntoma predominante de disneade disnea
Factores relacionadosFactores relacionados
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
EstratificaciónEstratificación del del riesgoriesgo ¿Para ¿Para queque??
1.1. Tener información del Tener información del
pronósticopronóstico
✔✔EjEj: el 0,8% : el 0,8% -- 40%40%
2.2. Mejor asignación de recursosMejor asignación de recursos
3.3. Comparación de resultadosComparación de resultados
4.4. Efecto del tratamientoEfecto del tratamiento
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Killip & Kimball Am J Cardiol 1967;20:457Killip & Kimball Am J Cardiol 1967;20:457
ClaseClase Hallazgos clínicosHallazgos clínicos MortalidadMortalidad
II NormalNormal 66
IIII InsufInsuf. . CardCard.: Estertores, R3.: Estertores, R3 17 17
IIIIII Edema pulmonarEdema pulmonar 3838
IVIV ShockShock 8181
ClasificaciónClasificación dede KillipKillip y y KimballKimball (IAM)(IAM)
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
¿¿CuandoCuando eses necesarianecesaria??
Ante una toma de decisiones.Ante una toma de decisiones.
1.1. Valoración del dolor torácicoValoración del dolor torácico
2.2. Manejo inicialManejo inicial
3.3. AltaAlta
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
EscalasEscalas de de estratificaciónestratificación
1.1. PEPA (SCAPEPA (SCA--SEST)SEST)
2.2. GRACE (SCA)GRACE (SCA)
3.3. PURSUIT PURSUIT (SCA(SCA--SEST)SEST)
4.4. SIMPLE (SCASIMPLE (SCA--CEST)CEST)
5.5. TIMI SCATIMI SCA--SESTSEST
6.6. TIMI SCATIMI SCA--CESTCEST
7.7. ZWOLLE (SCAZWOLLE (SCA--CEST)CEST)
8.8. KAMIRKAMIR
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
MuerteMuerte CardiacaCardiaca / / IM IM a a 90 90 diasdias
0.50.5 11 1.51.5 22
RRRR
López de Sá López de Sá EE et al. et al. EurEur Heart J 2000; Heart J 2000; 21: 21121: 211
López López de Sá de Sá E, et al. Medicine E, et al. Medicine (Baltimore). (Baltimore). 2002; 81: 4342002; 81: 434--42.42.
EdadEdad 65 a65 a
DiabetesDiabetes
Angina Angina postpost--IAMIAM
> 2 > 2 episodiosepisodios 24h24h
KillipKillip 22
STST
CK y/o MBCK y/o MB--CKCK
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
PronósticoPronóstico a 90 d a 90 d segúnsegún nº de nº de factoresfactores de de riesgoriesgo
Nº de Nº de factores factores
independientesindependientes
0.50.5 1.91.9
5.15.1
12.412.4
16.016.0
23.823.8
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
00 (965)(965)
11 (1,322)(1,322)
22 (1,060)(1,060)
33 (546)(546)
44 (178)(178)
>4>4 (44)(44)
Mo
rtalid
ad
to
tal
(%)
Mo
rtalid
ad
to
tal
(%)
(n)(n)
p<0.00001p<0.00001
0.40.4 1.71.7
4.44.4
10.710.7
13.313.3
21.121.1
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
00 (980)(980)
11 (1,339)(1,339)
22 (1,043)(1,043)
33 (547)(547)
44 (166)(166)
>4>4 (40)(40)
Mo
rtalid
ad
card
iaca
(%
)M
ort
alid
ad
card
iaca
(%
)
(n)(n)
p<0.00001p<0.00001
2.22.2 3.13.1
8.78.7
13.513.5
19.819.8
28.428.4
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
00 (854)(854)
11 (1,363)(1,363)
22 (1,118)(1,118)
33 (575)(575)
44 (175)(175)
>4>4 (30)(30)
Mu
ert
e c
ard
iaca
/ IM
(%
)M
uert
e c
ard
iaca
/ IM
(%
)
(n)(n)
p<0.00001p<0.00001
López de Sá E et al. López de Sá E et al. EurEur Heart J 2000; 21: 211Heart J 2000; 21: 211
López de Sá E, et al. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 434López de Sá E, et al. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 434--42.42.
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
GRACEGRACE El El modelomodelo de de
estratificaciónestratificación del del riesgoriesgo
GRACE GRACE disponibledisponible en en
smartphone :smartphone :
www.umassmed.eduwww.umassmed.edu//outcomesoutcomes//gracegrace
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
ModeloModelo GRACEGRACE
Fact. demográficosFact. demográficos
•• EdadEdad
Presentación clínicaPresentación clínica
•• FCFC
•• TA TA sitólicasitólica
•• KillipKillip
•• PCRPCR
ECGECG
•• AltsAlts ST.ST.
AnalíticaAnalítica
•• CreatininaCreatinina
•• Enzimas Enzimas
cardiacascardiacas
PredicenPredicen el 90% del el 90% del riesgoriesgo
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Predicted Probability of In-Hospital Death for Nomogram Scores
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325
Score
Pre
dic
ted
Pro
ba
bil
ity
ProbabilidadProbabilidad de de muertemuerte I.HopsI.Hops
ArchArch Intern Intern MedMed 2003;163:23452003;163:2345--5353
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
BreveBreve Hª Hª ClinClin. + . + ExplExpl. F + ECG. F + ECG BreveBreve Hª Hª ClinClin. + . + ExplExpl. F + ECG. F + ECG
< 10 < 10 minutosminutos
Dolor Dolor torácicotorácico o o equivalenteequivalente
de de posibleposible origenorigen isquémicoisquémico
ElevaciElevacióónn ST / ST / ElevaciElevacióónn ST / ST /
BRI BRI nuevonuevo
DepresiDepresión STón ST // DepresiDepresión STón ST // InversiInversión Tón T
ECG normal oECG normal o ECG normal oECG normal o No No diagndiagnósticoóstico
CódigoCódigo infartoinfarto IngresoIngreso
Nueva Nueva estratificaciónestratificación IngresoIngreso
Nueva Nueva estratificaciónestratificación ContinuarContinuar evaleval. . cTncTn,, ContinuarContinuar evaleval. . cTncTn,,
ECG ECG seriadosseriados
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
GRACE. GRACE. ACC ACC 2005 2005 (Am J (Am J CardiolCardiol 2007;100:2007;100:169)169)
Discordancias en la Discordancias en la interpretación interpretación del ECGdel ECG
Concordancia general 60,9%; = 0.48 (moderada)
Co
nc
ord
an
cia
en
tre
la
in
terp
reta
ció
n
loc
al y l
a d
el la
bo
rato
rio
ce
ntr
al (%
)
BRI BRI
ST ST ST
ST T (-)
T (-) Otro
Otro
N = 7.900
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Llegada sin dolorLlegada sin dolor Dolor tDolor torácico 8 minorácico 8 min Sin dolor 5’ despuSin dolor 5’ despuésés Sin dolor 20’ Sin dolor 20’ despudespuééss
Médico: Médico: Mujer 51 añosMujer 51 años, dolores tor, dolores torácicos de reposoácicos de reposo
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
KAMIRKAMIR ScoreScore
Am J Am J CardiolCardiol 2011;107:9652011;107:965––971971
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
KAMIRKAMIR ScoreScore
Am J Am J CardiolCardiol 2011;107:9652011;107:965––971971
IAMIAM IAMIAM--CESTCEST
GRACE GRACE
KAMIR KAMIR
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
HBPM EN AI / IAM SIN Q: TIMI 11bHBPM EN AI / IAM SIN Q: TIMI 11b
4.74.7
8.38.3
13.213.2
19.919.9
26.226.2
40.940.9
3.53.5
8.68.6
14.114.1 14.914.9
2020
28.828.8
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
0/10/1 22 33 44 55 6/76/7
HNFHNF
EnoxaparinaEnoxaparina
Ta
sa
Ta
sa
de
ob
jeti
vo
d
e o
bje
tivo
co
mb
ina
do
co
mb
ina
do
(%)
(%)
Nº de factores de riesgoNº de factores de riesgo
Antman EM, et al. JAMA 2000; 284: 835Antman EM, et al. JAMA 2000; 284: 835
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
BeneficioBeneficio de de nuevosnuevos AntiagregantesAntiagregantes segúnsegún
riesgoriesgo en SCA (PLATO)en SCA (PLATO)
WallentinWallentin L, L, et et al. al. N N EnglEngl J Med 2009;361:1045J Med 2009;361:1045--57.57.
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
EstrategiaEstrategia invasivainvasiva precozprecoz vsvs EstrategiaEstrategia
conservadoraconservadora en el SCAen el SCA--SEST:SEST: (TACTICS)(TACTICS)
Cannon C. Cannon C. N N EnglEngl J Med 2001;344:1879J Med 2001;344:1879--8787..
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
EstrategiaEstrategia invasivainvasiva precozprecoz vsvs EstrategiaEstrategia
conservadoraconservadora en el SCAen el SCA--SEST:SEST: (TACTICS)(TACTICS)
Bach R. Ann Intern Bach R. Ann Intern MedMed 2004;1412004;141:186:186--95. 95.
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
MortalidadMortalidad a 6 a 6 mesesmeses en el SCAen el SCA
Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: 580Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: 580--9. 9.
n = 46,829
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
ExploracionesExploraciones prepre--altaalta
RecomendacionesRecomendaciones ClaseClase NivelNivel
DeterminarDeterminar el el tamañotamaño del del IAMIAM y FEy FE II BB
ErgometriaErgometria en en pacientespacientes con con enfenf. .
MultivasoMultivaso cuandocuando se se consideraconsidera la la
revascrevasc. de . de otrootro vasovaso
II AA
EurEur Heart Heart J 2012; 33: J 2012; 33: 25692569––26192619
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Meses desde la aleatorizaciónMeses desde la aleatorización
Riesgo de muerte súbitaRiesgo de muerte súbita
Inc
iden
cia
acu
mu
lad
a (
%)
Inc
iden
cia
acu
mu
lad
a (
%) 1010
99
88
77
66
55
44
33
22
11
00 00 33 66 99
RR = 0.79RR = 0.79
(95% CI, 0.64(95% CI, 0.64--0.97)0.97)
PP = 0.03= 0.03
EplerenonaEplerenona
PlaceboPlacebo
Todos los pacientesTodos los pacientes
3030 2727 2424 2121 1818 1515 1212 3030 2727 2424 2121 1818 1515 1212 99 66 33 00 00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
RR = 0.67RR = 0.67
(95% CI, 0.50(95% CI, 0.50--0.91)0.91)
PP = 0.009= 0.009
PlaceboPlacebo
EplerenonaEplerenona
Pacientes conPacientes con
FE basal FE basal 30%30%
EPHESUSEPHESUS N Engl J Med. 2003; 348: 1309N Engl J Med. 2003; 348: 1309--21.21.
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
UsoUso profilacticoprofilactico de DAI en de DAI en IAMIAM con FE < con FE < 30%30%
MADITMADIT--22 SupervivenciaSupervivencia
MADITMADIT--22 N N EnglEngl J Med 2002;346:877J Med 2002;346:877
PacientesPacientes: : n = 1232n = 1232
--
--
--
--
--
--
PacientesPacientes: : n = 1232n = 1232
-- IAMIAM > > 4 4 semanassemanas
--FE≤ FE≤ 3030
--Exclusion:Exclusion:
-- ClaseClase IV IV NYHANYHA
-- RevascRevasc < < 3 3 mesesmeses
-- IAMIAM < 1 < 1 mesmes
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
DINAMITDINAMIT N Engl J Med 2004;351:2481N Engl J Med 2004;351:2481
Pacientes: Pacientes: n = 674n = 674
--
--
--
IPC 60%IPC 60%
II
BB 87%BB 87%
Estatinas 75%Estatinas 75%
DiurDiur
ExclusiExclusi
••
••
Pacientes: Pacientes: n = 674n = 674
--IAM < 40 dIAM < 40 díasías
-- FEVI ≤ 35FEVI ≤ 35
-- Holter variab. FCHolter variab. FC
IPC 60%IPC 60%
II--ECAS 95%ECAS 95%
BB 87%BB 87%
Estatinas 75%Estatinas 75%
DiurDiurééticos 75%ticos 75%
ExclusiExclusióón:n:
•• Clase IV NYHAClase IV NYHA
•• CABGCABG
Meses desde la aleatorizaciMeses desde la aleatorizaciónón
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848
DAIDAI
CntrlCntrl
315315
318318
299299
305305
258258
272272
211211
217217
172172
172172
123123
124124
8282
7979
2525
3131
NNúmero en riesgoúmero en riesgo 0.00.0
0.050.05
0.100.10
0.150.15
0.200.20
0.250.25
DAIDAI
ControlControl
Rie
sg
o a
cu
mu
lad
oR
ies
go
ac
um
ula
do
p = 0.66p = 0.66
Muerte por cualquier causaMuerte por cualquier causa
DAI ProfilDAI Profilááctico postctico post--AMI < 40 dAMI < 40 dííasas
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
ResumenResumen
1.1. Algún tipo de estratificación es Algún tipo de estratificación es
necesaria ante las decisionesnecesaria ante las decisiones
2.2. Especialmente útiles en terapias que Especialmente útiles en terapias que
conllevan riesgosconllevan riesgos
3.3. Se utilizan parámetros sencillosSe utilizan parámetros sencillos
4.4. Es necesario Es necesario acostubrarseacostubrarse para para
poder comparar resultadospoder comparar resultados