sca sin elevacion del st

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Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

Artculo especialEste artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coronario agudo en pacientes sin elevacin persistente del segmento STGrupo de Trabajo para el manejo del sndrome coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Pases Bajos), Eric Boersma (Pases Bajos), Hector Bueno (Espaa), Pio Caso (Italia), Dariusz Dudek (Polonia), Stephan Gielen (Alemania), Kurt Huber (Austria), Magnus Ohman (Estados Unidos), Mark C. Petrie (Reino Unido), Frank Sonntag (Alemania), Miguel Sousa Uva (Portugal), Robert F. Storey (Reino Unido), William Wijns (Blgica) y Doron Zahger (Israel)Comit de la ESC para la Prctica de las Guas (CPG): Jeroen J. Bax (Moderador) (Pases Bajos), Angelo Auricchio (Suiza), Helmut Baumgartner (Alemania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Christi Deaton (Reino Unido), Robert Fagard (Blgica), Christian Funck-Brentano (Francia), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Pases Bajos), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Blgica), Theresa McDonagh (Reino Unido), Cyril Moulin (Francia), Don Poldermans (Pases Bajos), Bogdan A. Popescu (Rumana), eljko Reiner (Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Francia) y Stephan Windecker (Suiza) Revisores del Documento: Stephan Windecker (Coordinador de la Revisin del CPG) (Suiza), Stephan Achenbach (Alemania), Lina Badimon (Espaa), Michel Bertrand (Francia), Hans Erik Btker (Dinamarca), Jean-Philippe Collet (Francia), Filippo Crea, (Italia), Nicolas Danchin (Francia), Erling Falk (Dinamarca), John Goudevenos (Grecia), Dietrich Gulba (Alemania), Rainer Hambrecht (Alemania), Joerg Herrmann (Estados Unidos), Adnan Kastrati (Alemania), Keld Kjeldsen (Dinamarca), Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), Patrizio Lancellotti (Blgica), Julinda Mehilli (Alemania), Bla Merkely (Hungra), Gilles Montalescot (Francia), Franz-Josef Neumann (Alemania), Ludwig Neyses (Reino Unido), Joep Perk (Suecia), Marco Roffi (Suiza), Francesco Romeo (Italia), Mikhail Ruda (Rusia), Eva Swahn (Suecia), Marco Valgimigli (Italia), Christiaan JM Vrints (Blgica) y Petr Widimsky (Repblica Checa)

*Autores para correpondencia: Kerckhoff Heart and Thorax Center, Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim, Alemania. Correo electrnico: [email protected] (C.W. Hamm). Department of Cardiology, University Hospital Jean Minjoz, Boulevard Fleming, 25000 Besanon, Francia. Correo electrnico: [email protected] (J-P. Bassand). Otras entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento: Asociaciones: Asociacin para la Insuficiencia Cardiaca. Grupos de Trabajo: Farmacologa Cardiovascular y Tratamiento Farmacolgico, Hipertensin y Corazn, Trombosis. Consejos: Prctica Cardiolgica, Cuidados Cardiovasculares Primarios, Imagen Cardiovascular.

El contenido de esta Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) ha sido publicado para uso personal y educativo solamente. No se autoriza su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press, editora de European Heart Journal y representante autorizado de la ESC para estas cuestiones. Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y ha sido elaborada tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. Se espera que los profesionales de la salud la tengan en consideracin a la hora de tomar decisiones clnicas. No obstante, esta gua no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislacin sobre frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos. Las declaraciones de los autores y revisores se encuentran disponibles en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines. 2011 The European Society of Cardiology & European Atherosclerosis Association. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones contactar con: [email protected]

Palabras clave: Sndrome coronario agudo Angioplastia cido acetilsaliclico Bivalirudina Ciruga de revascularizacin aortocoronaria Unidad de dolor torcico Clopidogrel Diabetes Enoxaparina Sociedad Europea de Cardiologa Fondaparinux Guas de Prctica Clnica Heparina Infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST Prasugrel Stent Ticagrelor Troponina Angina inestable

0300-8932/$ - see front matter 2011 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.


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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

NDICE DE CONTENIDOSAbreviaturas y acrnimos................................................................................. 2 1. Prembulo .................................................................................................... 3 2. Introduccin ................................................................................................. 4 2.1. Epidemiologa e historia natural .................................................... 5 2.2. Fisiopatologa........................................................................................ 5 3. Diagnstico ................................................................................................... 5 3.1. Presentacin clnica ............................................................................ 6 3.2. Herramientas diagnsticas .............................................................. 6 3.2.1. Exploracin fsica ..................................................................... 6 3.2.2. Electrocardiograma.................................................................. 6 3.2.3. Biomarcadores .......................................................................... 6 3.2.4. Imagen ......................................................................................... 7 3.3. Diagnstico diferencial ..................................................................... 8 4. Evaluacin pronstica ............................................................................... 9 4.1. Evaluacin clnica del riesgo ............................................................ 9 4.2. Indicadores electrocardiogrficos ................................................. 9 4.3. Biomarcadores ..................................................................................... 9 4.4. Clasificaciones del riesgo ............................................................... 10 4.5. Riesgo a largo plazo ......................................................................... 11 5. Tratamiento .................................................................................................. 12 5.1. Frmacos antiisqumicos ............................................................... 12 5.2. Frmacos antiplaquetarios ............................................................ 13 5.2.1. cido acetilsaliclico .............................................................. 14 5.2.2. Inhibidores del receptor P2Y12............................................ 14 5.2.2.1. Clopidogrel .................................................................... 14 5.2.2.2. Prasugrel ....................................................................... 16 5.2.2.3. Ticagrelor ...................................................................... 17 5.2.2.4. Interrupcin transitoria de los inhibidores de P2Y12 para ciruga ....................................................................... 18 5.2.2.5. Interrupcin del tratamiento antiplaquetario doble crnico .............................................................................. 19 5.2.3. Inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa .. 19 5.3. Anticoagulantes ................................................................................ 21 5.3.1. Inhibidores indirectos de la cascada de coagulacin ................................................................................... 22 5.3.1.1. Fondaparinux ................................................................ 22 5.3.1.2. Heparinas de bajo peso molecular ........................ 23 5.3.1.3. Heparina no fraccionada ........................................... 24 5.3.2. Inhibidores directos de la trombina (bivalirudina) .... 25 5.3.3. Anticoagulantes en fase de investigacin clnica ........ 25 5.3.4. Combinacin de anticoagulacin y tratamiento antiplaquetario .................................................................................. 26 5.4. Revascularizacin coronaria ......................................................... 26 5.4.1. Enfoque invasivo frente a enfoque conservador .......... 27 5.4.2. Momento ptimo para realizar la angiografa y la intervencin ....................................................................................... 27 5.4.3. Intervencin coronaria percutnea frente a ciruga de revascularizacin aortocoronaria ........................................... 28 5.4.4. Ciruga de revascularizacin aortocoronaria ................ 28 5.4.5. Tcnica de intervencin coronaria percutnea ............ 29 5.5. Poblaciones y condiciones especiales ........................................ 29 5.5.1. Ancianos .................................................................................... 29 5.5.2. Aspectos relacionados con el sexo ................................... 30 5.5.3. Diabetes mellitus ................................................................... 31 5.5.4. Enfermedad renal crnica .................................................. 32 5.5.5. Disfuncin sistlica ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca .................................................................... 33 5.5.6. Pesos corporales extremos ................................................. 33 5.5.7. Enfermedad arterial coronaria no obstructiva ............. 34 5.5.8. Anemia ...................................................................................... 34 5.5.9. Hemorragia y transfusin ................................................... 35 5.5.10. Trombocitopenia ................................................................. 36 5.6. Manejo a largo plazo ....................................................................... 37 6. Medidas de actuacin ............................................................................. 38

7. Estrategia de manejo ............................................................................... 38 8. Agradecimientos ........................................................................................ 42 9. Bibliografa .................................................................................................. 43

Abreviaturas y acrnimosABOARD: angioplasty to blunt the rise of troponin in acute coronary syndromes randomized for an immediate or delayed intervention ACC: American College of Cardiology ACr: aclaramiento de creatinina ACUITY: Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY AHA: American Heart Association AINE: antiinflamatorio no esteroideo APPRAISE: Apixaban for Prevention of Acute Ischemic Events ARC: Academic Research Consortium ATLAS: anti-Xa therapy to lower cardiovascular events in addition to aspirin with or without thienopyridine therapy in subjects with acute coronary syndrome BARI-2D: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes BNP: pptido natriurtico de tipo B BRA: bloqueador del receptor de angiotensina CABG: ciruga de revascularizacin aortocoronaria CK: creatinincinasa CK-MB: fraccin MB de la creatinincinasa cLDL: colesterol de las lipoprotenas de baja densidad COMMIT: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial COX: ciclooxigenasa CPG: Comit para las Guas de Prctica Clnica CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines CURE: Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events CURRENT: Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events CYP: citocromo P450 DAVIT: Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction Trial DIGAMI: Diabetes, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction EARLY-ACS: Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome ECG: electrocardiograma ELISA: Early or Late Intervention in unStable Angina ESC: Sociedad Europea de Cardiologa Factor Xa: factor X activado FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo FRISC: Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease GP IIb/IIIa: glucoprotena IIb/IIIa GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events HBPM: heparina de bajo peso molecular HINT: Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial HNF: heparina no fraccionada HORIZONS: Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction HR: hazard ratio i.v.: intravenoso IAM: infarto agudo de miocardio IAMCEST: infarto de miocardio con elevacin del segmento ST IAMSEST: infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST IC: intervalo de confianza ICP: intervencin coronaria percutnea



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1. PREMBULOICTUS: Invasive vs. Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina INR: cociente normalizado internacional INTERACT: Integrilin and Enoxaparin Randomized Assessment of Acute Coronary Syndrome Treatment ISAR-COOL: Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off ISARREACT: Intracoronary stenting and Antithrombotic RegimenRapid Early Action for Coronary Treatment MDRD: Modification of Diet in Renal Disease MERLIN: Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes MINAP: Myocardial Infarction National Audit Project NNT: nmero de pacientes que es necesario tratar para evitar un episodio NT-proBNP: fragmento N-terminal prohormonal del pptido natriurtico de tipo B OASIS: Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes OPTIMA: Optimal Timing of PCI in Unstable Angina OR: odds ratio PCR-as: protena C reactiva de alta sensibilidad PENTUA: Pentasaccharide in Unstable Angina PLATO: PLATelet inhibition and patient Outcomes PURSUIT: Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy RE-DEEM: Randomized Dabigatran Etexilate Dose Finding Study In Patients With Acute Coronary Syndromes (ACS) Post Index Event With Additional Risk Factors For Cardiovascular Complications Also Receiving Aspirin And Clopidogrel REPLACE-2: Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to reduced Clinical Events RIKS-HIA: Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive care Admissions RITA: Research Group in Instability in Coronary Artery Disease trial RM: resonancia magntica RR: riesgo relativo RRR: reduccin relativa del riesgo SCA: sndromes coronarios agudos SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST SYNERGY: Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors trial SYNTAX: SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery TACTICS: Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy TARGET: Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes Trial TC: tomografa computarizada TFGc: tasa de filtracin glomerular calculada TIMACS: Timing of Intervention in Patients with Acute Coronary Syndromes TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction TRITON: TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with PrasugrelThrombolysis In Myocardial Infarction TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado Las Guas de Prctica Clnica (GPC) y los Documentos de Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar toda la evidencia relevante sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en particular, que sufre una determinada enfermedad, teniendo en cuenta no solo el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnstico o teraputico concreto. Las GPC no sustituyen a los libros de texto, son un complemento de estos y cubren los temas curriculares de la ESC. Las GPC y las recomendaciones deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejercicio diario. No obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente concreto lo debe tomar el mdico responsable de su cuidado. En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras sociedades y organizaciones han publicado un gran nmero de GPC. Debido al impacto de las GPC, se han establecido criterios de calidad para su elaboracin de forma que todas las decisiones se presenten de forma clara y transparente al usuario. Las recomendaciones de la ESC para la elaboracin y publicacin de GPC se pueden encontrar en la seccin de guas de la pgina web de la ESC (http:// www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/ ruleswriting.aspx). Las GPC de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema particular y se actualizan con regularidad. Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por la ESC en representacin de los profesionales de la salud dedicados a los cuidados mdicos de la patologa tratada en el presente documento. Los expertos seleccionados por la ESC realizaron una revisin exhaustiva de la evidencia publicada sobre diagnstico, manejo y/o prevencin de una entidad concreta segn las normas establecidas por el comit de la ESC para la elaboracin de GPC. Adems, llevaron a cabo la evaluacin crtica de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn riesgo/beneficio. Cuando se dispone de datos, se incluye tambin una estimacin de los resultados sanitarios para grandes grupos de poblacin. Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin de una opcin teraputica particular de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas1 y2. Los miembros del Grupo de Trabajo han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda considerar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas han sido archivadas y se pueden encontrar en la pgina web de la ESC (http://www.escardio.org/ guidelines). Durante el periodo de redaccin, las modificaciones en las relaciones que se pudieran considerar conflicto de intereses se notificaron a la ESC y se actualizaron. El informe del Grupo de Trabajo fue financiado en su totalidad por la ESC y se desarroll sin ninguna participacin de la industria. El Comit para la elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El Comit y expertos externos revisan exhaustivamente el documento, tras lo cual es aprobado por todos los miembros del Grupo de Trabajo. Por ltimo, el documento final es aprobado por el Comit para su publicacin en el European Heart Journal. La tarea de elaboracin de GPC incluye no solo la integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de herramientas educacionales y programas de implementacin de las recomendaciones. Para su implementacin, se desarrollan ediciones de bolsillo, resmenes en diapositivas, folletos y versiones electrnicas para aplicaciones digitales (smartphone, etc.). Estas versiones son resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe consultarse la versin completa que se encuentra disponible gratuitamente en la pgina web de la ESC. Se recomienda a las sociedades nacionales que forman parte de la ESC suscribir, traducir e implementar las GPC de la ESC. Los pro-


4 Tabla 1 Clases de recomendacin Clases de recomendacin Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Definicin


Expresiones propuestas Se recomienda/est indicado

Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

Se debe considerar Se puede recomendar No se recomienda

Tabla 2 Niveles de evidencia Nivel de evidencia A Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros

que dan lugar a una hipoperfusin miocrdica, son el mecanismo fisiopatolgico bsico de la mayora de los SCA. Como se trata de un estado de la enfermedad aterotrombtica que pone en riesgo la vida del paciente, se han desarrollado criterios para la estratificacin del riesgo que permitan al clnico tomar las decisiones oportunas sobre el manejo farmacolgico y sobre las estrategias de revascularizacin miocrdicas de manera individualizada para cada paciente. El sntoma principal que pone en marcha la cascada diagnstica y teraputica es la aparicin de dolor torcico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG). Se puede encontrar dos categoras de pacientes: 1. Pacientes con dolor torcico agudo y elevacin persistente (> 20 min) del segmento ST. Esto se denomina SCA con elevacin del ST (SCACEST) y generalmente refleja una oclusin coronaria aguda total. La mayora de estos pacientes sufrirn, en ltimo trmino, un infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El objetivo teraputico es realizar una reperfusin rpida, completa y persistente mediante angioplastia primaria o tratamiento fibrinoltico. 2. Pacientes con dolor torcico agudo, pero sin elevacin persistente del segmento ST. Estos pacientes suelen tener una depresin persistente o transitoria del segmento ST o una inversin de las ondas T, ondas T planas, seudonormalizacin de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se presentan los sntomas. La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los sntomas, monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocrdica. En el momento de la aparicin de los sntomas, el diagnstico del SCA sin elevacin del ST (SCASEST) se concretar, segn el resultado obtenido a partir de la determinacin de las troponinas, en infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable (fig. 1). En algunos pacientes, se excluir una cardiopata isqumica como causa de los sntomas. El manejo de los pacientes con IAMCEST se describe en la Gua de Prctica Clnica de la ESC sobre el manejo de infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST2. El presente documento aborda el manejo de los pacientes con sospecha de SCASEST y reemplaza el documento publicado por primera vez en el ao 2000 y actualizado en 2002 y 20073. Incluye toda la evidencia cientfica publicada en forma de artculos que han sido sometidos a revisin por pares en una revista cientfica antes de mayo del 2011. El nivel de recomendacin de clase A de este documento se basa fundamentalmente en estudios aleatorizados, a doble ciego y de tamao adecuado que utilicen tratamientos actuales y variables de estudio no sometidas al sesgo del observador, tales como infarto de miocardio o muerte. Se ha considerado que estos estudios representan el mayor peso de la evidencia. Se considera que los estudios aleatorizados que no son a doble ciego o los estudios que han utilizado variables menos potentes (como la isquemia refractaria o la necesidad

gramas de implementacin son necesarios porque se ha demostrado que los resultados clnicos se ven favorablemente influidos por la aplicacin de las recomendaciones clnicas. Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar si la prctica clnica en la vida real se corresponde con las recomendaciones de las guas y de esta forma se completa el ciclo entre la investigacin clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la prctica clnica. Las GPC deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejercicio diario; no obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente concreto, en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su representante legal, debe tomarlo el mdico responsable de su cuidado. Adems, es responsabilidad del profesional de la salud comprobar la normativa aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de su prescripcin.

2. INTRODUCCINLas enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los pases industrializados y se espera que tambin lo sean en los pases en vas de desarrollo en el ao 20201. Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestacin ms prevalente, y se asocia a alta morbimortalidad. Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica incluyen la isquemia silente, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y la muerte sbita. Los pacientes con dolor torcico son una proporcin muy importante de todas las hospitalizaciones mdicas agudas en Europa. La identificacin de los pacientes que tienen sndrome coronario agudo (SCA) dentro de la gran proporcin de pacientes con sospecha de dolor cardiaco supone un reto diagnstico, sobre todo en los casos en que no hay sntomas claros o hallazgos electrocardiogrficos. A pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muerte, infarto de miocardio y readmisiones de los pacientes con SCA siguen siendo altas. Est bien establecido que los pacientes con SCA en sus diferentes presentaciones clnicas comparten un sustrato fisiopatolgico comn. Las observaciones patolgicas, angioscpicas y biolgicas han demostrado que la rotura o la erosin de la placa aterosclertica, con los distintos grados de complicaciones trombticas y embolizacin distal



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Ingreso

Dolor torcico

Diagnstico de trabajo

Sndrome coronario agudo

ECG

Elevacin persistente del segmento ST

Anomalas ST/T

ECG normal o indetermimado

Bioqumica

Aumento/cada de troponinas

Troponinas normales

Diagnstico

IAMCEST

IAMSEST

Angina inestable

Figura 1. El espectro de los sndromes coronarios agudos. ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto de miocardio con elevavin del segmento ST; IAMSEST: infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST.

de revascularizacin) proporcionan evidencia de menor peso. Cuando solo se ha contado con datos procedentes de estudios ms pequeos, se han utilizado metaanlisis. Sin embargo, incluso los estudios clnicos ms grandes y controlados no cubren todos los aspectos que se puede observar en la vida real. Por lo tanto, algunas recomendaciones proceden del anlisis de subgrupos de estudios ms grandes, a falta de estudios independientes con suficiente poder estadstico.

2.2. FisiopatologaEl SCA es una manifestacin de la aterosclerosis que pone en riesgo la vida. Normalmente se precipita por una trombosis aguda inducida por rotura o erosin de una placa coronaria aterosclertica, con o sin vasoconstriccin concomitante, lo que causa una reduccin brusca y crtica del flujo sanguneo. En el complejo proceso de rotura de una placa, la inflamacin ha resultado ser un elemento fisiopatolgico clave. En casos raros, el SCA puede tener una etiologa no aterosclertica, como arteritis, traumatismo, diseccin, tromboembolia, anomalas congnitas, adiccin a la cocana o complicaciones de un cateterismo cardiaco. Hay que comprender el significado de los principales conceptos fisiopatolgicos, como placa vulnerable, trombosis coronaria, paciente vulnerable, disfuncin endotelial, aterotrombosis acelerada, mecanismos secundarios del SCASEST y dao miocrdico, para hacer un uso correcto de las estrategias teraputicas disponibles. Las lesiones predictoras de SCA suelen ser leves desde el punto de vista angiogrfico, y se caracterizan por una cpsula fina de fibroateroma, una gran carga de placa, un rea luminal pequea o combinaciones de estas caractersticas10. Estas caractersticas se describen ms detalladamente en las guas previas3 y en el libro de texto de la ESC sobre Medicina Cardiovascular9.

2.1. Epidemiologa e historia naturalLos datos de los registros coinciden en demostrar que el SCASEST es ms frecuente que el SCACEST4. La incidencia annual es de ~3/ 1.000 habitantes, pero vara entre pases5. La mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7 frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%)4,6,7. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 aos entre los pacientes con SCASEST que en los que tienen SCACEST8. Esta diferencia en la evolucin a medio y largo plazo puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes con SCASEST tienden a ser de ms edad, con ms comorbilidades, especialmente diabetes mellitus e insuficiencia renal. De las observaciones epidemiolgicas se ha aprendido que las estrategias teraputicas para el SCASEST no solo deben dirigirse a la fase aguda, sino tambin al manejo a ms largo plazo con la misma intensidad. En las guas previas se presentaron datos adicionales sobre la epidemiologa y la historia natural del SCASEST3, y tambin en el libro de texto de la ESC sobre Medicina Cardiovascular9.

3. DIAGNSTICOEl sntoma ms importante del SCA es el dolor torcico. El trabajo diagnstico del SCASEST es de exclusin y se basa en el ECG, es decir, en la ausencia de elevacin persistente del segmento ST. Los biomarcadores (troponinas) sirven para ayudar a distinguir el IAMSEST de la


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angina inestable. Las distintas modalidades de imagen se usan para descartar o confirmar diagnsticos diferenciales. El diagnstico y la estratificacin del riesgo estn estrechamente ligados (vase la seccin 4).

3.1. Presentacin clnicaLa presentacin clnica de los SCASEST incluye una gran variedad de sntomas. Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clnicas: Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. Angina de nueva aparicin (de novo) (clase II o III de la Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense11). Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas de angina como mnimo de clase III (angina in crescendo) segn la Sociedad Cardiovascular Canadiense. Angina post-IAM. El dolor prolongado se observa en el 80% de los pacientes, mientras que la angina de novo o acelerada se observa solo en el 20% de los casos12. La presentacin clnica tpica de los SCASEST es la presin retroesternal o pesadez (angina) que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula, y que puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente. Este tipo de dolencia puede ir acompaada de otros sntomas como diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope. No obstante, son frecuentes las presentaciones atpicas13, como dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico punzante, dolor torcico con caractersticas pleurticas o disnea creciente. Los sntomas atpicos se observan ms frecuentemente en los pacientes de ms edad (> 75 aos), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica o demencia13,14. La ausencia de dolor torcico puede conducir a subestimar la enfermedad y a un tratamiento insuficiente15. Los retos diagnsticos y teraputicos se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o casi normal o, por el contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido a la existencia de enfermedades subyacentes, como defectos de conduccin intraventriculares o hipertrofia ventricular izquierda16. Algunas caractersticas relacionadas con los sntomas pueden apuntar al diagnstico de enfermedad arterial coronaria y guiar el manejo del paciente. La exacerbacin de los sntomas por el ejercicio fsico o su alivio en reposo o despus de la administracin de nitratos confirma el diagnstico de isquemia. Es importante identificar las circunstancias clnicas que pueden exacerbar o precipitar la aparicin de SCASEST, como anemia, infeccin, inflamacin, fiebre o trastornos metablicos o endocrinos (sobre todo tiroideos). Cuando nos encontramos ante un paciente sintomtico, hay varias caractersticas clnicas que aumentan la probabilidad de un diagnstico de enfermedad arterial coronaria y, por lo tanto, de SCASEST. Estas incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, una historia familiar positiva y la existencia de aterosclerosis conocida en territorios no coronarios, como en el caso de la enfermedad perifrica o la enfermedad arterial carotdea. La presencia de factores de riesgo, en especial diabetes mellitus e insuficiencia renal, as como manifestaciones previas de enfermedad arterial coronaria (p. ej., infarto de miocardio previo, intervencin coronaria percutnea [ICP] o ciruga de revascularizacin aortocoronaria [CABG]), tambin aumenta la probabilidad de SCASEST.

cardilogo a acelerar el diagnstico y el tratamiento de los pacientes. Un objetivo importante de la evaluacin fsica es excluir las causas no cardiacas del dolor torcico y los trastornos cardiacos no isqumicos (p. ej., embolia pulmonar, diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas potenciales extracardiacas, como las enfermedades pulmonares agudas (p. ej., neumotrax, neumona, efusin pleural). En este sentido, las diferencias en la presin arterial entre las extremidades superiores y las inferiores o la existencia de pulso irregular, ruidos cardiacos, roce, dolor a la palpacin y masas abdominales son hallazgos fsicos que pueden indicar un diagnstico distinto del SCASEST. Otros hallazgos fsicos como palidez, sudoracin profusa o temblor deben orientar hacia condiciones precipitantes, como anemia o tirotoxicosis. 3.2.2. Electrocardiograma El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnstica para la evaluacin de los pacientes con sospecha de SCASEST. Se debe realizar en los primeros 10 min tras el primer contacto mdico (ya sea durante la llegada del paciente a urgencias o durante el primer contacto prehospitalario con los servicios mdicos de urgencias) y debe ser interpretado inmediatamente por un mdico cualificado17. Las anomalas del ECG caractersticas del SCASEST son la depresin del segmento ST o la elevacin transitoria y cambios en la onda T 6,18. La presencia de elevacin persistente del segmento ST (> 20 min) apunta a un IAMCEST, que requiere un tratamiento diferente2. Si el registro del ECG inicial es normal o no concluyente, se debe obtener registros adicionales cuando el paciente sufra sntomas y compararlos con los registros obtenidos en la fase asintomtica18. Puede tener valor la comparacin con un ECG previo cuando est disponible, sobre todo en pacientes con trastornos cardiacos concomitantes, como hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio previo. Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las (3 h) 6-9 h y 24 h despus de la primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torcico o sntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta. Hay que subrayar que la existencia de un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST. En particular, la isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R, respectivamente18. Los episodios transitorios de bloqueo de rama ocurren ocasionalmente durante los ataques isqumicos. El ECG estndar en reposo no refleja adecuadamente la naturaleza dinmica de la trombosis coronaria y la isquemia miocrdica. Casi dos terceras partes de todos los episodios isqumicos en la fase de inestabilidad son clnicamente silentes y, por lo tanto, es poco probable que puedan ser detectados por un ECG convencional. Por ello, la monitorizacin continua de 12 derivaciones del segmento ST asistida por ordenador es una herramienta diagnstica til. 3.2.3. Biomarcadores Las troponinas cardiacas desempean un papel central para establecer el diagnstico y estratificar el riesgo, y permiten diferenciar entre IAMSEST y angina inestable. Las troponinas son ms especficas y sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, como la creatincinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina. La elevacin de las troponinas cardiacas refleja la existencia de dao celular miocrdico, que en el caso de los SCASEST puede ser resultado de la embolizacin distal de trombos ricos en plaquetas desde el lugar de la rotura o la erosin de la placa. De acuerdo con esto, se puede considerar a las troponinas como un marcador indirecto de la formacin activa de un trombo19. En el contexto de la isquemia miocrdica (dolor torcico, cambios del ECG o anomalas nuevas de la contractilidad de la pared), la elevacin de troponinas indica IAM18.

3.2. Herramientas diagnsticas3.2.1. Exploracin fsica La evaluacin fsica suele ser normal. La presencia de signos de insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinmica deben instar al


Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55 Tabla 3 Posibles causas no agudas de sndrome coronario que pueden producir elevacin de troponinas (en negrita: diagnstico diferencial importante) Disfuncin renal crnica o aguda Insuficiencia cardiaca congestiva grave, aguda y crnica Crisis hipertensiva Taquiarritmias o bradiarritmias Embolia pulmonar, hipertensin pulmonar grave Enfermedades inflamatorias, como miocarditis Enfermedad neurolgica aguda, incluidos accidentes cerebrovasculares, o hemorragia subaracnoidea Diseccin artica, valvulopata artica o miocardiopata hipertrfica Contusin cardiaca, ablacin, marcapasos, cardioversin o biopsia endomiocrdica Hipotiroidismo Sndrome de balonizacin apical (miocardiopata de tako-tsubo) Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia Toxicidad farmacolgica, como por adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, veneno de serpiente Quemaduras, cuando afectan a ms del 30% de la superficie corporal Rabdomiolisis Pacientes crticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis

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esta liberacin de troponina siguen sin esclarecerse completamente, aunque cualquier troponina detectable se asocia a un pronstico desfavorable24. Para poder mantener la especificidad para el IAM, es cada vez ms necesario discriminar entre una elevacin crnica y una elevacin aguda de las troponinas. Por lo tanto, la magnitud del cambio desde el valor inicial gana importancia para diferenciar entre dao miocrdico agudo y crnico. Sigue siendo objeto de debate qu se debe considerar cambio relevante respecto a la concentracin basal. Sobre todo en los casos de concentracin cercana al lmite, el cambio debe exceder la variacin biolgica natural y tiene que definirse para cada test27. Otras enfermedades que ponen en riesgo la vida y se presentan con dolor torcico, como el aneurisma artico con diseccin o la embolia pulmonar, pueden dar lugar a una elevacin de la concentracin de troponinas y hay que tenerlas en cuenta siempre como parte del diagnstico diferencial. La elevacin de las troponinas cardiacas tambin ocurre en el contexto del dao miocrdico no coronario (tabla 3). Esto refleja la sensibilidad del marcador para el dao celular miocrdico y no se debe etiquetar como falso positivo. Los resultados de tipo falso positivo se han documentado en el contexto de miopatas esquelticas o insuficiencia renal crnica. La elevacin de las troponinas se encuentra frecuentemente cuando la concentracin de creatinina srica es > 2,5 mg/dl (221 mmol/l) en ausencia de SCA demostrado, y tambin se asocia a un pronstico adverso28,29. Pruebas con biomarcadores a la cabecera del paciente El diagnstico de SCASEST y la asignacin del tratamiento adecuado deben realizarse lo ms rpidamente posible. Las pruebas a la cabecera del paciente permiten medir los biomarcadores en tiempos mnimos30. Este tipo de pruebas deben implementarse cuando el laboratorio central no pueda proporcionar los resultados del test siempre en los primeros 60 min31. No se requieren habilidades especiales ni un largo aprendizaje para leer los resultados de estos tests. Por lo tanto, tras un entrenamiento adecuado, diferentes miembros del equipo pueden realizar estas pruebas. Sin embargo, la lectura de estas pruebas, cualitativas en su mayor parte, se realiza visualmente y, por lo tanto, depende del observador. Existen dispositivos pticos de lectura para la sala de urgencias que proporcionan resultados cuantitativos. Estas pruebas suelen ser fiables cuando dan un resultado positivo. No obstante, cuando sigue habiendo sospecha de enfermedad arterial coronaria inestable, las pruebas negativas deben repetirse despus de un tiempo y un laboratorio central las tiene que verificar. Recientemente se ha validado un protocolo de exclusin rpida (2 h) que ha resultado seguro para identificar el grupo de bajo riesgo mediante una prueba con biomarcadores a la cabecera del paciente, una clasificacin de riesgo y un ECG32. 3.2.4. Imagen Tcnicas de imagen no invasivas Entre las tcnicas de imagen no invasivas, la ecocardiografa es la modalidad ms importante en el contexto agudo debido a su rapidez y su disponibilidad. La funcin sistlica ventricular izquierda es una variable pronstica importante en pacientes con cardiopata isqumica, y se puede determinar fcilmente y con precisin mediante ecocardiografa. Cuando la realiza un equipo experimentado, se puede detectar durante la isquemia una hipocinesia transitoria localizada o acinesia. Adems, permite realizar un diagnstico diferencial de diseccin artica, embolia pulmonar, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica o derrame pleural33. Por lo tanto, la ecocardiografa debe estar disponible habitualmente en los servicios de urgencias o unidades de dolor torcico, y debe utilizarse en todos los pacientes.

En pacientes con IAM se produce un aumento inicial de las troponinas dentro de las primeras ~4 h desde el inicio de los sntomas. La concentracin de troponinas puede permanecer elevada hasta 2 semanas, debido a la proteolisis del aparato contrctil. En los SCASEST se produce una elevacin menor de las troponinas, que suele desaparecer a las 48-72 h. No existe una diferencia fundamental entre troponina T y troponina I. Las diferencias entre los resultados de los estudios pueden explicarse por variaciones en los criterios de inclusin, los patrones de obtencin de las muestras y el uso de anlisis con distintos puntos de corte diagnsticos. En el contexto clnico, la existencia de una prueba con alta capacidad de exclusin (valor predictivo negativo) y de diagnstico correcto de SCA (valor predictivo positivo) tiene enorme inters. El valor de corte diagnstico para IAM se define como una determinacin de troponina cardiaca que excede el percentil 99 de una poblacin normal de referencia (referencia de lmite superior), utilizando un anlisis con un grado de imprecisin (coeficiente de variacin) 10% del lmite de referencia superior 18. El valor de este punto de corte se ha sustanciado en varios estudios20,21. Muchos de las pruebas de primera generacin para troponina T y troponina I no cumplen estos criterios de precisin. Recientemente se han introducido pruebas de alta sensibilidad o ultrasensibilidad que tienen un lmite de deteccin entre 10 y 100 veces inferior y cumplen los requisitos de precisin analtica. Por lo tanto, hoy el IAM se puede detectar ms frecuente y precozmente en los pacientes con dolor torcico20,21. La superioridad de estos nuevos tests, especialmente en la fase precoz del inicio del dolor, se ha demostrado de forma prospectiva20,21. El valor predictivo negativo para IAM con una nica prueba durante el ingreso es > 95% y, en consecuencia, por lo menos tan elevado como el obtenido con los tests previos nicamente despus de realizar determinaciones seriadas. Solo los casos de presentacin muy precoz pueden escapar a la deteccin. Si se incluye una segunda muestra en las primeras 3 h tras la presentacin, la sensibilidad para el IAM se acerca al 100%22,23. Debido a la mejora en la sensibilidad analtica, la concentracin baja de troponina ahora tambin puede detectarse en pacientes con angina estable24,25 y sujetos sanos26. Los mecanismos subyacentes de


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A los pacientes con ECG de 12 derivaciones no diagnstico y biomarcadores cardiacos negativos pero sospecha de SCA, se puede realizar una prueba de imagen de estrs, siempre que el paciente no tenga dolor torcico. Varios estudios han utilizado ecocardiografa de estrs y han demostrado valores predictivos negativos elevados o un excelente pronstico en presencia de ecocardiograma de estrs normal34. La imagen por resonancia magntica (RM) puede integrar la evaluacin de la funcin y la perfusion y la deteccin de tejido cicatricial en una sola sesin, pero esta tcnica de imagen todava no se encuentra ampliamente disponible. Varios estudios han demostrado la utilidad de la imagen por RM para excluir o detectar los SCA35. Adems, tambin es til para evaluar la viabilidad miocrdica y detectar miocarditis. De forma parecida, la tcnica de imagen de perfusin miocrdica nuclear tambin se ha demostrado til, aunque tampoco se encuentra plenamente disponible las 24 h. La escintigrafa miocrdica en reposo se ha demostrado de ayuda para realizar una seleccin inicial de los pacientes que se presentan con dolor torcico sin cambios en el ECG o evidencia de isquemia activa o IAM36. Los estudios en estrs-reposo tienen la ventaja de que tambin proporcionan informacin sobre la isquemia inducible. La tomografa computarizada (TC) con multidetector no se usa actualmente para la deteccin de isquemia, aunque permite una visualizacin directa de las arterias coronarias. Por lo tanto, esta tcnica tiene el potencial de excluir la presencia de cardiopata isqumica. Diversos estudios han descrito valores predictivos negativos elevados o excelentes resultados en presencia de una imagen normal37-41. Por consiguiente, la angiografa por TC, cuando se tiene un grado suficiente de experiencia, puede ser til para excluir un SCA u otras causas de dolor torcico. Imagen invasiva (angiografa coronaria)

activos o elevacin significativa de las troponinas, pero sin cambios en ECG diagnsticos. Los datos de los estudios Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-3B42 y Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease-2 (FRISC-2)43 muestran que un 30-38% de los pacientes con sndrome coronario inestable tienen enfermedad de un solo vaso y un 44-59%, enfermedad multivaso (estenosis > 50% del dimetro). La incidencia de estrechamiento del tronco coronario izquierdo vara desde el 4 al 8%. Los pacientes con enfermedad multivaso, as como aquellos con estenosis del tronco coronario izquierdo, son los que tienen mayor riesgo de sufrir episodios cardiacos graves. La angiografa coronaria, junto con los hallazgos del ECG y las anomalas regionales de la contractilidad de la pared, suele permitir la identificacin de la lesin causal. Las caractersticas angiogrficas tpicas son excentricidad, bordes irregulares o borrosos, ulceracin y defectos de llenado que indican la existencia de trombos intracoronarios. En casos en los que es difcil evaluar la gravedad de las lesiones, los ultrasonidos intravasculares o las determinaciones de la reserva de flujo fraccional realizados ms de 5 das despus del episodio principal44 son tiles para decidir la estrategia teraputica. La eleccin del acceso vascular depende de la experiencia del operador y de las preferencias locales pero, debido al gran impacto de las complicaciones hemorrgicas en los resultados clnicos en pacientes con riesgo elevado de hemorragia, la eleccin puede ser importante. Puesto que se ha demostrado que el acceso radial reduce el riesgo de sangrado respecto al acceso femoral, se debe escoger un acceso radial en pacientes con alto riesgo hemorrgico siempre que el operador tenga suficiente experiencia en esta tcnica. El acceso radial tiene menor riesgo de causar grandes hematomas, pero produce una dosis mayor de radiacin para el paciente y el personal45. El acceso femoral es preferible en pacientes con deterioro hemodinmico para facilitar el uso de baln intraartico de contrapulsacin.

3.3. Diagnstico diferencialLa angiografa coronaria proporciona una informacin nica en cuanto a existencia y gravedad de la cardiopata isqumica y, por lo tanto, sigue siendo la tcnica de referencia. Se recomienda realizar los angiogramas antes y despus de la administracin intracoronaria de vasodilatadores (nitratos) para atenuar la vasoconstriccin y compensar el componente dinmico que a menudo se encuentra en los SCA. En pacientes con deterioro hemodinmico (p. ej., con edema pulmonar, hipotensin o arritmias graves que pongan en peligro la vida), puede ser aconsejable realizar una inspeccin despus de insertar un baln intraartico de contrapulsacin, para limitar el nmero de inyecciones coronarias y evitar la angiografa del ventrculo izquierdo. La angiografa debe realizarse urgentemente con objetivos diagnsticos a los pacientes de alto riesgo en los que el diagnstico diferencial no est claro (vase la seccin 5.4). La identificacin de oclusiones trombticas agudas (p. ej., en la arteria circunfleja) es especialmente importante en pacientes con sntomas Existen diversas enfermedades cardiacas y no cardiacas que se parecen a los SCASEST (tabla 4). Algunas enfermedades cardiacas crnicas subyacentes, como la miocardiopata hipertrfica y las valvulopatas (p. ej., estenosis artica o insuficiencia artica), pueden asociarse a sntomas tpicos de SCASEST, elevacin de los biomarcadores cardiacos y cambios en el ECG46. En algunos casos, la fibrilacin auricular paroxstica se parece a un SCA. Debido a que algunos pacientes con estas enfermedades tambin tienen cardiopata isqumica, el proceso diagnstico puede ser difcil. La miocarditis, la pericarditis o las miopericarditis de distintas etiologas pueden asociarse a dolor torcico que se parece a la angina tpica o a los SCASEST y pueden cursar con elevacin de la concentracin de biomarcadores cardiacos, cambios en el ECG y anomalas de la motilidad de la pared. A menudo aparece un estado febril parecido a un resfriado, con sntomas que pueden atribuirse al tracto respirato-

Tabla 4 Afecciones cardiacas y no cardiacas que pueden semejarse a los sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST Cardiaca Miocarditis Pericarditis Miocardiopata Valvulopata Miocardiopata de tako-tsubo Traumatismo cardiaco Pulmonar Embolia pulmonar Infarto pulmonar Neumona, pleuritis Neumotrax Hematolgica Crisis de anemia falciforme Anemia Vascular Diseccin artica Aneurisma artico Enfermedad cerebrovascular Gastrointestinal Espasmo esofgico Esofagitis lcera pptica Pancreatitis Colecistitis Ortopdica/infecciosa Discopata cervical Fractura de costilla Lesin muscular/ inflamacin Costocondritis Herpes zster



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rio superior, que precede o acompaa a estas enfermedades. No obstante, las infecciones, especialmente las del tracto respiratorio superior, con frecuencia preceden o acompaan a los SCASEST. Frecuentemente, el diagnstico definitivo de miocarditis o miopericarditis solo se establece durante el curso de la hospitalizacin. Se deben excluir las enfermedades no cardiacas que ponen en riesgo la vida del paciente. Entre ellas se encuentra la embolia pulmonar, que puede asociarse a disnea, dolor torcico, cambios en el ECG y una elevacin de los biomarcadores cardiacos similar a la que se produce en los SCASEST. Las pruebas diagnsticas recomendadas son la determinacin de la concentracin sangunea del dmero D, la ecocardiografa y la TC. La angiografa por RM de las arterias pulmonares puede utilizarse como una tcnica de imagen alternativa si se encuentra disponible. La diseccin artica es otra afeccin que se debe considerar como un diagnstico diferencial importante. Los SCASEST pueden ser una complicacin de la diseccin artica cuando las arterias coronarias estn involucradas en la diseccin. Adems, los accidentes cerebrovasculares pueden ir acompaados de cambios en el ECG, anomalas en la motilidad de la pared y un aumento de la concentracin de biomarcadores cardiacos. Por el contrario, en raras ocasiones algunos sntomas atpicos, como el dolor de cabeza o vrtigo, pueden ser la nica presentacin de la isquemia miocrdica.

4. EVALUACIN PRONSTICAEl SCASEST es una enfermedad coronaria inestable propensa a las recurrencias isqumicas y otras complicaciones que pueden conducir a la muerte o al IAM a corto y largo plazo. El manejo, que incluye tratamientos farmacolgicos antiisqumicos y antitrombticos y diversas estrategias de revascularizacin, est dirigido a prevenir o reducir este tipo de complicaciones y mejorar el resultado clnico. El momento para realizar este tipo de intervenciones y su intensidad se debe adaptar al riesgo de cada paciente individual. Debido a que muchas opciones teraputicas aumentan el riesgo de complicaciones hemorrgicas, deben ajustarse cuidadosamente a cada caso. Como el espectro de riesgo asociado a los SCASEST es amplio y especialmente elevado en las primeras horas, hay que evaluar cuidadosamente el riesgo inmediatamente despus del primer contacto mdico. La evaluacin del riesgo es un proceso continuo hasta el alta hospitalaria, y puede modificar el tratamiento en cualquier momento. Las unidades especializadas de dolor torcico o las unidades coronarias pueden mejorar el cuidado de los pacientes con SCA47. Incluso despus del alta, los pacientes con SCASEST siguen teniendo un riesgo elevado y requieren una atencin especial.

aquellos con ondas T negativas. Los pacientes con depresin del segmento ST tienen un pronstico an peor, que depende de la gravedad y la extensin de los cambios en el ECG52,53. El nmero de derivaciones que muestran la depresin ST y la magnitud de la depresin indican la extensin y la gravedad de la isquemia y se correlacionan con el pronstico52. Una depresin del segmento ST 0,05 mV en dos o ms derivaciones contiguas, en el contexto clnico adecuado, indica SCASEST y est relacionada con el pronstico. Una depresin menor del segmento ST (0,05 mV) puede ser difcil de medir en la prctica clnica. En cambio, es ms relevante una depresin del segmento ST > 0,1 mV, que se asocia a una tasa de muerte e IAM a 1 ao del 11%. La depresin del segmento ST > 0,2 mV conlleva un aumento de 6 veces en el riesgo de muerte53. La depresin del ST combinada con la elevacin transitoria del ST identifica un subgrupo de riesgo an mayor. Los pacientes con depresin del segmento ST tienen un riesgo ms alto de sufrir otros episodios cardiacos que los que tienen una inversin aislada de la onda T (> 0,1 mV) en derivaciones con ondas R predominantes que, a su vez, tienen un riesgo ms elevado que aquellos con un ECG normal al ingreso. Algunos estudios han puesto en duda el valor pronstico de las inversiones aisladas de ondas T. Sin embargo, una inversin simtrica profunda de ondas T en las derivaciones precordiales anteriores se relaciona frecuentemente con una estenosis significativa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda o del tronco principal. Otras caractersticas, como la elevacin (> 0,1 mV) en la derivacin aVR, se han asociado a una probabilidad elevada de enfermedad coronaria de tres vasos o del tronco coronario izquierdo y a peor pronstico clnico53. Prueba de isquemia con estrs No se debe realizar ninguna prueba con estrs a pacientes que continan con dolor isqumico tpico en reposo. No obstante, la prueba de isquemia inducible con estrs tiene valor predictor y, por lo tanto, es til antes del alta hospitalaria en pacientes con un ECG no diagnstico siempre que no haya dolor ni signos de insuficiencia cardiaca y los biomarcadores sean normales (despus de repetir la determinacin). La prueba de esfuerzo precoz tiene un valor predictor negativo elevado. Los parmetros que reflejan la capacidad contrctil miocrdica proporcionan una informacin pronstica al menos igual que los que reflejan la existencia de isquemia, y la combinacin de estos parmetros ofrece la mejor informacin pronstica54,55. Monitorizacin continua del segmento ST Diversos estudios que han utilizado monitorizacin continua del segmento ST han revelado que un 15-30% de los pacientes con SCASEST tienen episodios transitorios de cambios, especialmente depresin, en el segmento ST. Estos pacientes presentan un riesgo aumentado de sufrir otros episodios cardiacos, incluida la muerte cardiovascular56. La monitorizacin del ST aade informacin pronstica independiente de la proporcionada por el ECG en reposo, las troponinas y otras variables clnicas56,57.

4.1. Evaluacin clnica del riesgoAdems de algunos marcadores clnicos de riesgo universales, como edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal u otras comorbilidades, la presentacin clnica inicial es altamente predictora del pronstico a corto plazo. La presencia de sntomas en reposo conlleva peor pronstico que los sntomas que aparecen nicamente durante el ejercicio fsico. En pacientes con sntomas intermitentes, haber tenido un nmero creciente de episodios previos al episodio principal tambin tiene gran impacto en el resultado clnico. Taquicardia, hipotensin o insuficiencia cardiaca a la presentacin indican un pronstico pobre y requieren diagnstico y manejo rpidos48-50. Se debe tener en cuenta el consumo de cocana en el caso de pacientes jvenes que se presentan con un SCA, pues se asocia a dao miocrdico ms extenso y mayor tasa de complicaciones51.

4.3. BiomarcadoresLos biomarcadores reflejan distintos aspectos fisiopatolgicos de los SCASEST, tales como el dao celular miocrdico, la inflamacin, la activacin plaquetaria y la activacin neurohormonal. Las troponinas T e I son los marcadores de eleccin para predecir el resultado clnico a corto plazo (30 das) con respecto al IAM y la muerte30,58. Tambin se ha confirmado el valor pronstico de las determinaciones de troponina a largo plazo (1 ao o ms). Los pacientes con IAMSEST y elevacin de troponinas sin elevacin de CK-MB (alrededor de un 28% de la poblacin con IAMSEST), aunque estn infratratados, tienen un perfil de mayor riesgo y menor mortalidad hospitalaria que los pacientes

4.2. Indicadores electrocardiogrficosLa presentacin en el ECG inicial predice el riesgo precoz. Los pacientes con un ECG normal al ingreso tienen mejor pronstico que


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con ambos marcadores elevados59. El riesgo aumentado que se asocia a la elevacin de la concentracin de troponinas es independiente de otros factores de riesgo y se aade a ellos, como los cambios en el ECG en reposo o durante la monitorizacin continua o los marcadores de actividad inflamatoria60. Adems, la identificacin de pacientes con una concentracin elevada de troponinas tambin es til para seleccionar el tratamiento adecuado en pacientes con SCASEST. A pesar de ello, no se debe utilizar las troponinas como nico criterio de decisin, ya que la mortalidad hospitalaria puede llegar al 12,7% en algunos subgrupos de alto riesgo con troponinas negativas61. Debido a su baja sensibilidad para el IAM, una nica prueba negativa durante el primer contacto con el paciente no es suficiente para descartar un SCASEST, ya que en muchos pacientes solo se puede detectar un aumento de las troponinas en las horas siguientes. Por lo tanto, se recomienda realizar determinaciones repetidas despus de 6-9 h27,30. El recientemente introducido test de alta sensibilidad para la determinacin de las troponinas permite identificar mejor a los pacientes de riesgo y proporciona un pronstico fiable y rpido, lo que facilita un protocolo de exclusin rpido (3 h). Para conocer ms detalles, vase la seccin 3.2.3 y la figura 5. Aunque las troponinas cardiacas son los principales biomarcadores para la estratificacin inicial del riesgo, se han evaluado muchos otros biomarcadores que aumentan la informacin pronstica. Entre ellos, la protena C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) y el pptido natriurtico tipo B (BNP) tienen amplia validacin y se encuentran disponibles normalmente. Los pptidos natriurticos, como el BNP o su prohormona fragmento N-terminal (NT-proBNP), son altamente sensibles y actan como marcadores muy especficos para la deteccin de la disfuncin ventricular izquierda. Hay datos retrospectivos muy slidos en los SCASEST que demuestran que los pacientes con elevacin del BNP o el NT-proBNP presentan una tasa de mortalidad que es 3-5 veces ms alta que la de los pacientes con concentraciones ms bajas, independientemente de las determinaciones de troponina y PCR-as62. La concentracin tiene fuerte relacin con el riesgo de muerte incluso cuando se ajusta por edad, clase Killip y fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI)60. Los valores obtenidos pocos das despus del inicio de los sntomas parecen tener un valor predictivo superior que las determinaciones realizadas en el momento del ingreso. Los pptidos natriurticos son marcadores tiles en la sala de urgencias para la evaluacin del dolor torcico o la disnea, y se ha demostrado su utilidad para diferenciar las causas cardiacas de las no cardiacas en esta. Sin embargo, debido a que son marcadores de pronstico a largo plazo, tienen un valor limitado en la estratificacin inicial del riesgo y, por consiguiente, en la eleccin de la estrategia teraputica inicial en los SCASEST62. Entre los numerosos marcadores inflamatorios investigados la pasada dcada, la protena C reactiva medida por PCR-as es la que se ha estudiado ms ampliamente y se ha asociado a tasas ms altas de episodios adversos. Hay evidencia slida de que incluso entre los pacientes con SCASEST que dan negativo para troponina, la elevacin de la concentracin de PCR-as (> 10 mg/l) predice mortalidad a largo plazo (> 6 meses hasta 4 aos)60,63,64. El estudio FRISC ha confirmado que la PCR-as elevada se asocia a un aumento de la mortalidad en el momento del episodio principal y a un aumento continuo durante 4 aos65. Esto tambin se ha observado en grandes cohortes de pacientes sometidos a ICP programada. Los pacientes con una concentracin persistentemente elevada de PCR-as son los que tienen el mayor riesgo66. Sin embargo, la PCR-as no tiene ningn papel en el diagnstico de los SCA. La hiperglucemia en el momento del ingreso es un predictor importante de mortalidad e insuficiencia cardiaca incluso en pacientes no diabticos67,68. Ms recientemente se ha observado que la concentracin de glucosa en ayunas, obtenida precozmente tras el ingreso hospitalario, puede predecir la mortalidad incluso mejor que la concentracin al ingreso68. Adems, las fluctuaciones de glucosa en

ayunas durante la hospitalizacin son un importante factor predictor del resultado clnico, y una concentracin persistentemente anormal de glucosa en el ayuno conlleva un pronstico particularmente ominoso67. Existen diversas variables hematolgicas habituales que tambin marcan peor pronstico. Se ha demostrado reiteradamente que los pacientes con anemia tienen un riesgo ms elevado69,70. De forma similar, los recuentos elevados de clulas blancas o la disminucin en el nmero de plaquetas en el momento del ingreso se asocian a un peor resultado clnico70. La funcin renal alterada es un importante predictor independiente de la mortalidad a largo plazo en pacientes con SCA60,71. La concentracin srica de creatinina es un indicador de la funcin renal menos fiable que el aclaramiento de creatinina (ACr) o la tasa estimada de filtracin glomerular (eGFR), debido a que le afectan multitud de factores como edad, peso, masa muscular, raza y diversas medicaciones. Se han ideado varias frmulas para mejorar la precisin de la concentracin srica de creatinina como variable indirecta de la eGFR, como las ecuaciones de Cockcroft-Gault y la forma abreviada de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). La mortalidad a largo plazo aumenta exponencialmente a medida que se reduce el cociente eGFR/ACr. Nuevos biomarcadores Se ha estudiado un gran nmero de nuevos biomarcadores para mejorar la evaluacin del riesgo y tambin para poder descartar precozmente un SCA. Los marcadores que reflejan un proceso de inflamacin vascular de manera ms especfica o los marcadores de estrs oxidativo son los que tienen mayor potencial porque reflejan mejor los mecanismos subyacentes. Entre estos, la mieloperoxidasa, el factor de diferenciacin de crecimiento 15 y la fosfolipasa A-2 asociada a lipoprotena presentan opciones prometedoras72-75. El diagnstico precoz de SCA puede mejorarse mediante la determinacin de la protena de unin a los cidos grasos76 o la albmina modificada por isquemia77, as como los marcadores de estrs sistmico (copeptina)78. No obstante, el valor incremental especialmente sobre las pruebas altamente sensibles de determinacin de troponinas no se ha evaludo, lo que no permite hacer ninguna recomendacin sobre su uso habitual.

4.4. Clasificaciones del riesgoLa evaluacin cuantitativa del riesgo es til para la toma de decisiones clnicas. Se han desarrollado diversas clasificaciones (scores) a partir de distintas poblaciones para calcular los riesgos isqumico y hemorrgico, con diversos resultados clnicos y ventanas temporales. En la prctica clnica, las clasificaciones de riesgo simples quiz sean las ms convenientes y se las prefiere. Clasificaciones de riesgo del resultado clnico Entre las multiples clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isqumicos a corto o medio plazo, las clasificaciones de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)50 y TIMI49 son las utilizadas ms ampliamente. Presentan algunas diferencias en cuanto a poblaciones, resultados clnicos y ventanas temporales, as como en los predictores que se derivan de las caractersticas basales, historia, presentacin clnica o hemodinmica, ECG, determinaciones analticas y tratamiento. Segn comparaciones directas79,80, la clasificacin de riesgo GRACE es la que proporciona una estratificacin del riesgo ms precisa tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio (tabla 5). Sin embargo, la complejidad del clculo requiere el uso de un ordenador o un software para PDA para los clculos de riesgo, que tambin pueden realizarse por internet (http://www.outcomes.org/


Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55 Tabla 5 Mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses50 en las categoras de riesgo bajo, intermedio y alto, en registros de poblaciones segn la clasificacin de riesgo GRACE Categora de riesgo (terciles) Bajo Intermedio Alto Categora de riesgo (terciles) Bajo Intermedio Alto Clasificacin de riesgo GRACE 108 109-140 > 140 Clasificacin de riesgo GRACE 88 89-118 > 118 Muerte intrahospitalaria (%) 3 Muerte despus del alta hasta los 6 meses (%) 8 Tabla 6 Clasificacin del riesgo hemorrgico segn el registro CRUSADE83 Algoritmo usado para determinar la clasificacin de riesgo CRUSADE de hemorragia mayor intrahospitalaria Predictor Hematocrito basal (%) < 31 31-33,9 34-36,9 37-39,9 40 Aclaramiento de creatininaa (ml/min) 15 > 15-30 > 30-60 > 60-90 > 90-120 > 120 Frecuencia cardiaca (lpm) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121 Sexo Varn Mujer Signos de insuficiencia cardiaca en el momento del contacto con el mdico No S Enfermedad vascular previab No S Diabetes mellitus No S Presin arterial sistlica (mmHg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 201 Puntuacin

11

9 7 3 2 0 39 35 28 17 7 0 0 1 3 6 8 10 11 0 8

grace). La adicin de biomarcadores (como el NT-proBNP) puede aumentar an ms el poder discriminatorio de la clasificacin GRACE y mejorar la prediccin de riesgo a largo plazo81. La clasificacin de riesgo TIMI (que utiliza solo seis variables en un sistema de puntuacin aditivo) es ms simple para el usuario, pero su precisin discriminatoria es inferior a la del sistema de clasificacin de riesgo GRACE80. Esto es consecuencia de no incluir factores de riesgo crticos como la clase Killip, la frecuencia cardiaca y la presin arterial sistlica82. Clasificaciones de riesgo de hemorragia La hemorragia se asocia a un pronstico adverso en los SCASEST, y todos los esfuerzos deben encaminarse a reducir el riesgo hemorrgico siempre que sea posible. Existen unas pocas variables que pueden ayudar a clasificar a los pacientes en diferentes niveles de riesgo de hemorragia mayor durante la hospitalizacin. Las clasificaciones de riesgo de hemorragia se han desarrollado a partir de registros o cohortes de estudios clnicos en el contexto de los SCA y la ICP. La clasificacin de riesgo de hemorragia Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation (CRUSADE) de las Guas de Prctica Clnica del ACC/ AHA (www.crusadebleedingscore.org/) se desarroll a partir de una cohorte de 71.277 pacientes del registro CRUSADE (cohorte de derivacin) y despus se valid en una cohorte de 17.857 pacientes (cohorte de validacin) del mismo registro (tabla 6)83. La tasa de hemorragias mayores aument gradualmente segn aumentaba la puntuacin de la clasificacin de riesgo de hemorragia (fig. 2). El estadstico C para el modelo de hemorragias mayores (derivacin = 0,72 y validacin = 0,71) y la clasificacin de riesgo (derivacin = 0,71 y validacin = 0,70) fueron similares. Este sistema de puntuacin tiene una precisin relativamente alta para calcular el riesgo de hemorragia, pues incorpora variables de ingreso y tratamiento. En esta clasificacin de riesgo de hemorragia, la edad no aparece entre los predictores, pero est incluida en el clculo del ACr83. Existe otra clasificacin de riesgo de hemorragia que tambin se ha derivado de una cohorte de 17.421 pacientes con SCA incluidos en los estudios clnicos Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) y Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS)84. Se identificaron seis variables basales independientes de prediccin (sexo femenino, edad avanzada, creatinina srica elevada, recuento leucocitario, anemia, IAMSEST o IAMCEST) y una variable relacionada con el tratamiento (uso de heparina y un inhibidor del receptor de la glucoprotena [GP] IIb/IIIa ms que la bivalirudina sola). Esta clasificacin de riesgo identific a pacientes con riesgo aumentado de hemorragias no relacionadas con la CABG y mortalidad a 1 ao, aunque no ha sido validada en una cohorte independiente.

0 7 0 6 0 6 10 8 5 1 3 5

CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines. Reproducido de Circulation 200983, con permiso.

Ambos sistemas de clasificacin de riesgo se desarrollaron a partir de cohortes en las que se utiliz, de manera predominante o exclusiva, un acceso femoral. Su valor predictor puede reducirse en los casos de acceso radial. Ningn sistema de puntuacin de riesgo puede reemplazar la evaluacin clnica, y deben considerarse una herramienta clnica objetiva para la evaluacin del riesgo de hemorragia de pacientes individuales o en una poblacin determinada.

4.5. Riesgo a largo plazoAdems de los factores de riesgo precoz, existen mltiples factores que se asocian a riesgo a largo plazo en un seguimiento de muchos aos. Estos factores son importantes para mejorar la estratificacin inicial del riesgo, adems de las clasificaciones de riesgo establecidas, y pueden conducir a una intensificacin de la estrategia teraputica e intervencionista inicial. Estos factores incluyen un curso clnico complicado, funcin ventricular izquierda sistlica, gravedad de la cardio-


12


50 Riesgo de hemorragia mayor (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Clasificacin CRUSADE de hemorragiaFigura 2. Riesgo de hemorragia mayor a lo largo del espectro de la clasificacin CRUSADE de hemorragia (www.crusadebleedingscore.org/). CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.

Probabilidad de hemorragia mayor hospitalaria

pata isqumica, estado de revascularizacin y evidencia de isquemia residual despus de realizar una prueba no invasiva.

deprimiendo la contractilidad ventricular izquierda) o aumentan el aporte miocrdico de oxgeno (al inducir vasodilatacin coronaria). Bloqueadores beta Los bloqueadores beta inhiben competitivamente los efectos miocrdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocrdico de oxgeno al disminuir la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la contractilidad. La evidencia de los efectos beneficiosos de

5. TRATAMIENTO 5.1. Frmacos antiisqumicosEstos frmacos reducen el consumo miocrdico de oxgeno (disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la precarga o

Recomendaciones para el diagnstico y la estratificacin del riesgo Recomendaciones En pacientes con sospecha de SCASEST, el diagnstico y la estratificacin del riesgo isqumico/hemorrgico a corto plazo se debe basar en la combinacin de la historia clnica, sntomas, hallazgos fsicos, ECG (monitorizacin del segmento ST continua o repetida) y biomarcadores Los pacientes con SCA deben ingresarse preferiblemente en unidades especializadas de dolor torcico o unidades coronarias Se recomienda el uso de clasificaciones de riesgo establecidas para el pronstico y el sangrado (p. ej., GRACE, CRUSADE) Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en un plazo de 10 min desde el primer contacto mdico, que debe ser interpretado inmediatamente por un mdico con experiencia. Esto debe repetirse en caso de recurrencia de sntomas y despus de 6-9 y 24 h, y antes del alta hospitalaria Se recomiendan otras derivaciones para el ECG (V3R, V4R, V7-V9) cuando las derivaciones habituales no son concluyentes Se debe tomar una muestra de sangre rpidamente para la determinacin de troponinas (troponina cardiaca T o I). Los resultados deben estar disponibles en un plazo de 60 min. La prueba debe repetirse a las 6-9 h de la evaluacin inicial si la primera determinacin no es concluyente. Es aconsejable repetir la determinacin despus de 12-24 h si el estado clnico sigue indicando SCA Se recomienda un protocolo rpido de exclusin (0 y 3 h) cuando se disponga de pruebas de alta sensibilidad para determinacin de troponinas Se recomienda un ecocardiograma a todos los pacientes para evaluar la funcin ventricular izquierda general y regional y para descartar o confirmar un diagnstico diferencial La angiografa coronaria est indicada en pacientes en los que se tenga que determinar la extensin de la enfermedad coronaria o de la lesin causal (vase la seccin 5.4) La angiografa coronaria por TC se debe considerar como una alternativa a la angiografa invasiva para excluir un SCA cuando hay una probabilidad baja a intermedia de enfermedad coronaria y cuando las troponinas y el ECG no sean concluyentes En pacientes sin dolor recurrente, con ECG normal, troponinas negativas y clasificacin de riesgo baja, se recomienda una prueba de estrs no invasiva para induccin de isquemia antes de decidir sobre la estrategia invasiva Clasea I Nivelb A Refc 16, 18, 27, 30, 56-58 47 50, 83 17, 18

I I I

C B B

I I

C A

18 27, 30

I I I IIa I

B C C B A

20, 21, 23 37-41 35, 54, 55

CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines; ECG: electrocardiograma; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; SCA: sndrome coronario agudo; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST; TC: tomografa computarizada. a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia. c Referencias.



13

los bloqueadores beta se ha extrapolado de los primeros estudios en pacientes con IAMCEST y angina estable86. Dos estudios clnicos aleatorizados a doble ciego han comparado los bloqueadores beta con placebo en la angina inestable87,88. Un metaanlisis ha sealado que el tratamiento con bloqueadores beta se asocia a una reduccin relativa del riesgo (RRR) del 13% en la progresin del IAMCEST89. Aunque no se ha demostrado en estos estudios relativamente pequeos un efecto significativo en la mortalidad por SCASEST, los resultados pueden extrapolarse de estudios clnicos aleatorizados ms grandes sobre bloqueadores beta en pacientes con IAM no seleccionados90. En el registro CRUSADE, que monitoriz el tratamiento de pacientes con IAMSEST/angina inestable en 509 hospitales de Estados Unidos desde 2001 a 2004, los pacientes seleccionados por sus mdicos para recibir bloqueo beta agudo presentaron un 34% de reduccin de la mortalidad hospitalaria despus de ajustar por riesgo (el 3,9 frente al 6,9%; p < 0,001)91. En una revisin sistemtica no se ha podido demostrar un beneficio convincente en la mortalidad hospitalaria despus de usar bloqueadores beta en un IAM en curso o sospechado, y se ha concluido que la evidencia disponible no respalda la administracin de bloqueadores beta a pacientes con SCA en las primeras 8 h92. Las reservas para administrar bloqueadores beta se han extrapolado del estudio chino Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT), en pacientes con IAMCEST fundamentalmente, que result en una tasa significativamente ms elevada de shock cardiognico en el grupo de metoprolol (5%) frente al grupo control (3,9%; p < 0,0001). Un anlisis de sensibilidad que excluy del metaanlisis los resultados del estudio COMMIT ha cambiado el riesgo relativo (RR) agrupado de la mortalidad hospitalaria (RR = 0,86; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,770,96) para favorecer la administracin de bloqueadores beta92. Nitratos El uso de nitratos en la angina inestable se basa fundamentalmente en consideraciones fisiopatolgicas y la experiencia clnica. Los beneficios teraputicos de los nitratos y otras clases de frmacos similares, como las sidnoniminas, se relacionan con sus efectos en la circulacin perifrica y coronaria. El principal beneficio teraputico probablemente est relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una reduccin en la precarga miocrdica y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo, lo que da lugar a disminucin del consumo miocrdico de oxgeno. Adems, los nitratos producen dilatacin tanto de las arterias coronarias normales como de las aterosclerticas y aumentan el flujo coronario colateral. Los estudios sobre nitratos en la angina inestable han sido pequeos y observacionales. No hay estudios aleatorizados y controlados por placebo para confirmar los beneficios de esta clase de frmacos en la reduccin de episodios adversos cardiacos mayores. Mientras que un anlisis ms antiguo del estudio TIMI-7 no encontr un efecto protector del tratamiento oral crnico con nitratos contra la angina inestable o el IAM94, el registro GRACE ha demostrado que el uso crnico de nitratos se asocia a un cambio desde IAMCEST a SCASEST y a menos liberacin de marcadores de necrosis cardiaca95. En pacientes con SCASEST que requieren hospitalizacin, la administracin intravenosa de nitratos es ms efectiva que los nitratos sublinguales en cuanto al alivio sintomtico y la regresin de la depresin del ST96. La dosis debe titularse al alza hasta que los sntomas (angina o disnea) se reduzcan, a menos que se produzcan efectos secundarios (principalmente dolor de cabeza o hipotensin). Una de las limitaciones del tratamiento continuo con nitratos es el fenmeno de tolerancia, que est relacionado tanto con la dosis administrada como con la duracin del tratamiento. Los nitratos estn contraindicados en pacientes que reciben inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo) debido al riesgo de vasodilatacin profunda y cada crtica de la presin arterial.

Bloqueadores de los canales de calcio Los bloqueadores de los canales de calcio son frmacos vasodilatadores. Adems, algunos de ellos tienen efectos directos en la conduccin auriculoventricular (AV) y la frecuencia cardiaca. Existen tres subclases de bloqueadores de los canales de calcio, que son qumicamente distintos y tienen efectos farmacolgicos diferentes: las dihidropiridinas (como nifedipino), las benzodiacepinas (como diltiazem) y las fenilalquilaminas (como verapamilo). Los frmacos de cada subclase varan en el grado de vasodilatacin que causan, la reduccin de la contractilidad miocrdica y el retraso de la conduccin AV. El bloqueo AV puede estar inducido por no dihidropiridnicos. Nifedipino y amlodipino producen la vasodilatacin arterial perifrica ms acusada, mientras que diltiazem es el que tiene menor efecto vasodilatador. Todas las subclases producen una vasodilatacin coronaria similar. Por lo tanto, los bloqueadores de los canales de calcio son los frmacos de eleccin en la angina vasospstica. Diltiazem y verapamilo muestran una eficacia similar en el alivio sintomtico y parecen ser equivalentes a los bloqueadores beta97,98. El efecto de los bloqueadores de los canales de calcio para el pronstico de los pacientes con SCASEST solo se ha investigado en pequeos estudios clnicos aleatorizados. La mayor parte de los resultados recogidos con las dihidropiridinas se deriva de estudios clnicos con nifedipino. Ningn estudio clnico ha demostrado un beneficio significativo en el IAM ni en la prevencin secundaria tras el IAM, sino ms bien una tendencia perjudicial, de forma que el estudio Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT) tuvo que interrumpirse precozmente debido a un exceso de reinfartos con nifedipino comparado con metoprolol88. En cambio, los estudios Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction Trial (DAVIT) I y II con verapamilo, considerados conjuntamente, han demostrado reducciones significativas en muerte sbita, reinfarto y mortalidad total; el mximo beneficio se ha observado en pacientes con funcin ventricular izquierda preservada99. Se han visto tendencias similares en estudios con diltiazem100. A diferencia de los bloqueadores beta, parece que no hay un efecto de clase entre los antagonistas de los canales de calcio. Otros frmacos antianginosos El nicorandil, un agonista de los canales de potasio, ha reducido el objetivo primario combinado en pacientes con angina estable, pero nunca se ha probado en pacientes con SCA101. La ivabradina inhibe selectivamente la corriente principal del marcapasos en el nodo sinusal y puede utilizarse en pacientes seleccionados con contraindicaciones para bloqueadores beta 102 . La ranolazina ejerce efectos antianginosos al inhibir la corriente tarda de sodio. No ha sido efectiva para reducir los episodios cardiovasculares mayores en el estudio Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-STElevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36, aunque ha reducido la tasa de isquemia recurrente103.

5.2. Frmacos antiplaquetariosLa activacin plaquetaria y su ulterior agregacin desempean un papel predominante en la propagacin de la trombosis arterial y, por lo tanto, son dianas teraputicas crticas en el manejo de los SCA. El tratamiento antiplaquetario debe instaurarse lo ms precozmente posible despus del diagnstico de SCASEST, al objeto de reducir el riesgo de complicaciones isqumicas agudas y la recurrencia de episodios aterotrombticos. Se puede inhibir las plaquetas mediante tres clases de frmacos, cada una de ellas con un mecanismo de accin distinto. El cido acetilsaliclico acta sobre la ciclooxigenasa (COX-1), inhibe la formacin de tromboxano A2 e induce una inhibicin funcional permanente de las plaquetas. No obstante, se debe inhibir otra va


14 Recomendaciones para los frmacos antiisqumicos Recomendaciones Est indicado el tratamiento oral o intravenoso con nitratos para aliviar la angina; el tratamiento intravenoso con nitratos est recomendado en pacientes con angina recurrente y/o signos de insuficiencia cardiaca Los pacientes en tratamiento crnico con bloqueadores beta ingresados por SCA deben continuar el tratamiento con bloqueadores beta si no estn en clase Killip III El tratamiento oral con bloqueadores beta est indicado en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda (vase la seccin 5.5.5) sin contraindicaciones Los bloqueadores de los canales de calcio estn recomendados para el alivio sintomtico en pacientes que ya reciben nitratos y bloqueadores beta (dihidropiridnicos) y en pacientes con contraindicaciones para bloqueo beta (benzodiacepinas o feniletilamina) Los bloqueadores de los canales de calcio estn recomendados en pacientes con angina vasospstica Se debe considerar el tratamiento con un bloqueador beta intravenoso en el momento del ingreso en pacientes hemodinmicamente estables (clase Killip < III) con hipertensin y/o taquicardia Nifedipino u otras dihidropiridinas no estn recomendadas, excepto si se combinan con bloqueadores beta SCA: sndrome coronario agudo. Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia. c Referencias.a


Clasea I

Nivelb C

Ref.c

I

B

91

Debido a que el cido acetilsaliclico inhibe fiablemente la COX-1, no se requiere monitorizar sus efectos, a menos que el diagnstico de falta de cumplimiento pueda ayudar al manejo. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno, pueden inhibir reversiblemente la COX-1 y prevenir la inhibicin irreversible del cido acetilsaliclico, adems de que pueden causar efectos protrombticos a travs de la inhibicin de COX-2. Por consiguiente, los AINE pueden aumentar el riesgo de episodios isqumicos y se debe evitarlos109. 5.2.2. Inhibidores del receptor P2Y12

I

B

86, 90, 91

5.2.2.1. Clopidogrel En la tabla 7 se presenta una perspectiva general de los inhibidores del receptor P2Y12. La ticlopidina es la primera tienopiridina investigada en el contexto de los SCA, pero fue sustituida

sca sin elevacion del st

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