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V DIPLOMADO V DIPLOMADO MEDICINA CRÍTICAMEDICINA CRÍTICATERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA
UNIVERSIDAD DE PANAMÁUNIVERSIDAD DE PANAMÁFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA
COLEGIO MÉDICOCOLEGIO MÉDICO
PANAMÁPANAMÁ20062006
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TERAPIA ENDOVASCULAR ENTERAPIA ENDOVASCULAR ENNEUROCIRUGÍANEUROCIRUGÍA
ANASTASIO AMEIJEIRAS S.ANASTASIO AMEIJEIRAS S.
NEUROCIRUGIA NEUROCIRUGIA TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICATERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA
C.H.M.C.S.S. C.H.M.C.S.S.
SEPTIEMBRE 2006SEPTIEMBRE 2006
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
Definición:
Conjunto de procedimientos de Mínima Invasión utilizados para el Diagnóstico y
Tratamiento de la patologías vasculares del Sistema Nervioso y de estructuras
relacionadas al mismo o que puedan afectarlo.
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
Neurocirugía EndovascularTerapia Endovascular NeurológicaNeuroradiología IntervencionistaNeuroradiología TerapéuticaCirugía Neuroendovascular
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
Equipamiento Angiográfico Anestesia Materiales Básicos Sistemas de AccesoCatéteresMicrocatéteresBalonesAgentes Embolizantes (Partículas, líquidos)Agentes Mecánicos de EmbolizaciónManejo Posterior
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
AneurismasMalformaciones ArteriovenosasFístula Carótido CavernosaACV IsquémicoEstenosis Extra e IntracranealTumores Intra y ExtracranealesTrombosis venosaPruebas funcionales (Wada)VertebroplastiaProcedimientos percútaneos
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR HISTORIA:
– Dawbarn 1904
– Brooks 1930
– Rothanberg 1962
– Fogarty 1963
– Fedor Serbinenko 1959
– Luessenhop 1960
– Shcheglow y Zozulia 1975
– De Brun 1978
– Zubkov 1983
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
Lasjunias y BerensteinMerlandTheronHieshima e HigashidaViñuelaGuglielmi
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMA INTRACEREBRAL
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES
HSA Espontánea : 85% aneurisma roto.Aneurisma cerebral: Dilatación a nivel de la
pared arterial condicionada por factores anatómicos, histológicos, genéticos y hemodinámicos.
Clasificación: Congénitos, sacular, fusiforme, traumático, disecante, micótico, displásico, hiperflujo.
Localización: Circulación anterior: 80-85%. Circulación posterior: 15-20%
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES
Tamaño: < 10 mm pequeño 11-24 mm mediano 25 y > giganteSexo: 2-2.5 más frecuente en mujeres.Enfermedades asociadas: Enf. Riñones
poliquísticos, Diplasia fibromuscular, MAV Cerebral, Enf, Enhler Danlos, Sind. Marfan, LES, Enf. Tejido cenectivo.
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
ANEURISMAS
10- 28 – 10,000 habitantes28 a 30 mil casos por año10-15% mueren antes de llegar al hospital27% mueren primera semana20 – 30% resangran en dos semanas
Pico 24 – 48 horas y mortalidad 60 – 70%
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
ANEURISMAS
UN TERCIO MUEREN
UN TERCIO CON SECUELAS
UN TERCIO A SU CONDICIONPREVIA
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES
Diagnóstico Temprano
Tratamiento Temprano
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
CIRUGIA
TERAPIA ENDOVASCULAR
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
DECISION CONJUNTA
CONDICION DEL PACIENTE
RECURSOS DISPONIBLES
EXPERIENCIA
EQUIPOS NEUROVASCULARES
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES
CIRUGÍA: TECNICA CONOCIDA MADUREZ POCOS AVANCES DESDE LOS 90 SUBESPECIALIDAD EEUU SOLO NEUROCIRUJANOS COSTO LIMITACIONES (CONDICION DEL PTE,
LOCALIZACIÓN )
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Cirugia/ClipCirugia/Clip
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES
Terapia Endovascular:
Técnica RecienteEn desarrolloDepende de la tecnologíaEspecialistas en NeurocienciasCostosaEntrenamiento y Formación
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULARBalones Desprendibles
Coils DesprendiblesElectrolisis – 1991 Guglielmi y ViñuelaMecánicoHidráulicaTérmico
Embolizantes Líquidos
Metilcelulosa Onyx Cianocrilato
Endoprótesis o Stent
Asociado a Coils
Materiales Biodegradables
Coils Endoprótesis Líquido embolizante
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
POR QUE DEL ÉXITOPOR QUE DEL ÉXITO
Vemos mejorVemos mejorEntendemos mejor Entendemos mejor Tratamos mejorTratamos mejorMejoramiento de la técnicaMejoramiento de la técnicaMejoramiento de los materialesMejoramiento de los materialesMejor controlMejor control
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ALTERNATIVA DE MATERIALES
Coils de tres dimensiones Trispan Técnica de remodelacion con balón Onyx (Polimero) Stent solo o combinado Colis con poliglicol y polimero Hidrocoil (cubierta de gel) Coils con colageno, factor de crecimiento, fibrinogeno Colis emisores de Beta radiaciones (P32) Coils y Stent biodegradables
NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALES
COIL DE PLATINOCOIL DE PLATINOG.D.C.G.D.C.
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
COIL 3 COIL 3 DIMENSIONESDIMENSIONES
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALESTRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALES
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
Malformaciones Arteriovenosas
Lesiones vasculares que se caracteriza por tres componentes:
1. Vaso aferente (arteria)2. Nido malformativo3. Drenaje venoso temprano
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES CLASIFICACION CLASIFICACION
Malformación Arteriovenosa (Pial, Dural y mixta)
Cavernoma o Angioma CavernosoTelangiectasiasMalformaciones Venosas (Angioma
venoso y Malformación de Vena de Galeno)
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES TRATAMIENTO TRATAMIENTO
CirugíaEmbolizaciónRadiocirugía o Gamma Knife
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES TECNICA TECNICA
Sala de hemodinamicaAnestesia (despierto-sedación-general)Monitoreo (S.V.- EEG- Neurologico)Abordaje arterial o venosoCatéter guía – Sistema coaxialNavegación por flujo o geométricaPrueba de Amytal o Test de WadaManejo post embolización
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES Seda Gel Foam Polivinil Alcohol
(Partículas) Cianocrilato
(Isobutilcianocrilato) Alcohol Absoluto 95% Onyx (polímero) Coils Metilcelulosa
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FÍSTULAS CAROTIDO CAVERNOSAFÍSTULAS CAROTIDO CAVERNOSA
Clasificación: Cuatro tipos (Barrow) A : C.I. al S.C. (Trauma y Aneurisma) B : Ramas de CI al SC C : Ramas CE al SC D : Mixta Tipo B y C
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
ANGIOLASTIA CAROTIDEA
DISMINUIR LA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ISQUEMICA O
INFARTO CEREBRFAL
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NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL
NASCET: NEJM (1991)
Tx medico: infarto en 2 años 26%Tx medico: infarto en 2 años 26%
Tx quirúrgico: infarto 2 años 9%Tx quirúrgico: infarto 2 años 9%
Reducción del riesgo absoluto 17%Reducción del riesgo absoluto 17%
Reducción del riesgo relativo 65%Reducción del riesgo relativo 65%
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ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOSESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOSCIRUGIA VS ASPIRINACIRUGIA VS ASPIRINA
Endarterectomia Carotidea (1954)
NASCET 1991 M/M peri operat
– Sintomáticos 70% - 99% 5.8%– Sintomáticos 50% - 69% 2.1%
ACAS– Asintomático > 60% 2.3%
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
50% de los infartos son 50% de los infartos son tromboembólicos tromboembólicos
25% de pequeños vasos 25% de pequeños vasos 20% cardioembólicos20% cardioembólicos
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ESTENOSIS CAROTIDEA
TromboembólicaTromboembólica
No tromboembólicaNo tromboembólica
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ESTENOSIS CAROTIDEA ALTERACION COGNITIVA
Procesos lentosProcesos lentos Dificultades abstractivasDificultades abstractivas Déficit de memoriaDéficit de memoria Alteraciones fluidez Alteraciones fluidez
verbalverbal
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INDICACIONES
Disminuir el riesgo de Disminuir el riesgo de Infarto cerebralInfarto cerebral
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CUAL ES EL PROPOSITO DE LA REVASCULARIZACION DE LA
CAROTIDA?
Remover la estenosisRemover la estenosis?NO!
Remover la fuente de embolos !
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INDICACIONES
Grado de estenosis requerido para el tratamiento
– Sintomático: > 70% (50%)
– Asintomático: > 80% (60%)
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INDICACIONES
El riesgo de infarto con la El riesgo de infarto con la intervención no debe ser intervención no debe ser mayormayor
que el riesgo de la historia que el riesgo de la historia natural de la enfermedadnatural de la enfermedad
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SintomáticaSintomáticaSintomáticaSintomática <6%<6%<6%<6%
AsintomáticAsintomáticaa
AsintomáticAsintomáticaa <3%<3%
Guías de la AHA, ACC, para EACGuías de la AHA, ACC, para EAC en pacientes de bajo riesgo en pacientes de bajo riesgo
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CRITERIOS DE EXCLUSIONCRITERIOS DE EXCLUSIONAngioplastia con StentAngioplastia con Stent
Asintomático > 80 añosDificultades anatómicasDéficit neurológico severoAtrofia cerebral + microangiopatiaDemencia / AlzheimerTrombo flotanteOclusión total de carótida
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Embolizacion duranteangioplastia y stent
Detritus visibles: 40% - 80%Detritus visibles: 40% - 80%
– Usualmente asintomáticaUsualmente asintomática
ACV sin protección: 10%ACV sin protección: 10%
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
Estenosis Carotídea
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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AJNR 1990, Sept-Oct;11(5):869-74
SISTEMA DE PROTECCION .J.THERONSISTEMA DE PROTECCION .J.THERON
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR
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ECV ISQUEMICAECV ISQUEMICAVentana terapeuticaIV – 3 horas ( t-PA )Endovascular - 6 horas (18 horas) Química (t-PA, Urokinasa, IIb-IIIa,
Pro-Urokinasa, etc) Mecánica : microcateter y microguía,
angioplastia, capturadores del coagulo, etc).
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ECV ISQUEMICAECV ISQUEMICAObjetivo:Reevascularización temprana.Minimizar el daño neurológico.Rescatar el área de penumbraEvitar daño secundario.
PenumbraPenumbra
InfartoInfarto
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GRACIASGRACIAS