El caso de Juan Garca

Gua de buena prctica clnica en depresin y ansiedad generalizada con presentacin de sntomas somticosDr. Rafael Casquero RuizMdico de familia y PsiquiatraC.S. Las Cortes. Madrid

Ao 2003Ao 2010Enfoque prctico y actualizado de las G.P.C.

. Mltiples Sntomas fsicosAlteracionesdel sueo Falta de energa

DolorSntomas Gastro-IAlteraciones del apetito/peso

Excesiva preocupacin por la saludAlteraciones psicomotorasIrritabilidad

Fobias

AnsiedadIdeas Obsesivas

Tristeza

Anhedonia

Ideas de suicidio

LlantoSentimientos de culpa/incapacidad

Bradipsiquia Sntomas emocionales y somticos de la depresinFalta de concentracin

Key Points:Depression often presents with a constellation of symptoms.Mood and Affect: sadness, diminished reactivity to pleasant/unpleasant events, sense of emptiness, apathy, anxiety, tension, irritability, anger.Thought/cognition: diminished concentration, indecisiveness, loss of self-esteem, unreasonable self-reproach, guilt, helplessness, pessimism, death wishes, suicidal ideas.Psychomotor activity-retardation (slowing of body movements, reduced facial expression, lack of communication) or agitation (restlessness, fidgeting, purposeless uncontrollable hyperactivity).Somatic: changes in basic functions (insomnia, hypersomnia, increased/decreased appetite, decreased sexual drive), changes in vitality (tiredness, fatigue, lack of vigor), bodily sensations (aches, pains, feelings of pressure, coldness, heavy limbs), and visceral symptoms (gastrointestinal, cardiovascular complaints).

References:U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993.

Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October 28-31, 2002; Las Vegas, NV. . Mltiples Sntomas fsicosAlteracionesdel sueo Falta de energa

DolorSntomas Gastro-IAlteraciones del apetito/peso

Excesiva preocupacin por la saludAlteraciones psicomotorasIrritabilidad

Fobias

AnsiedadIdeas Obsesivas

Tristeza

Anhedonia

Ideas de suicidio

LlantoSentimientos de culpa/incapacidad

BradipsiquiaSntomas en la depresin enmascarada, somatizada o con sntomas somticosFalta de concentracin

Key Points:Depression often presents with a constellation of symptoms.Mood and Affect: sadness, diminished reactivity to pleasant/unpleasant events, sense of emptiness, apathy, anxiety, tension, irritability, anger.Thought/cognition: diminished concentration, indecisiveness, loss of self-esteem, unreasonable self-reproach, guilt, helplessness, pessimism, death wishes, suicidal ideas.Psychomotor activity-retardation (slowing of body movements, reduced facial expression, lack of communication) or agitation (restlessness, fidgeting, purposeless uncontrollable hyperactivity).Somatic: changes in basic functions (insomnia, hypersomnia, increased/decreased appetite, decreased sexual drive), changes in vitality (tiredness, fatigue, lack of vigor), bodily sensations (aches, pains, feelings of pressure, coldness, heavy limbs), and visceral symptoms (gastrointestinal, cardiovascular complaints).

References:U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993.

Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October 28-31, 2002; Las Vegas, NV. Factores de riesgo para la depresinAntecedentes familiares y/o personales. Abuso.DistimiaRasgos de personalidad neurticaDesempleo, IT, BajasEnfermedades endocrinas: DM, enf tiroides, Cushing, Addison, Factor gentico: polimorfismo del gen transportador de serotonina

MigraaTrastornos de ansiedadConsumo de sustancias: alcohol, tabaco, otras drogasEnfermedades cardiacasPobreza y soledadEstrs crnico. Reciente alumbramientoEnfermedades crnicas con dolor y/o incapacidadPrdida reciente, divorcio, AVE

Sndrome ansiedad depresin o trastorno ansioso-depresivoExisten diversos mtodos que nos van a permitir detectar A continuacin escribir debajo de la necesidad de formacin detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Factores de vulnerabilidad gentica comunesSntomas ansiosos y depresivos con frecuencia van asociados Muchos psicofrmacos son antidepresivos y ansiolticos (efecto doble) Asociacin de Depresin y Ansiedad en el 15%Mayor cronicidad, ms deterioro, peor respuesta al tratamiento, ms suicidiosAAADDDDADSM-IVApndice B de DSM-IV y CIE-10

Epidemiologa: incidencia y prevalenciaExisten diversos mtodos que nos van a permitir detectar A continuacin escribir debajo de la necesidad de formacin detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente.

Depresin Mayor: muy frecuenteEn EEUU el riesgo durante la vida es: varones 7 a 12% y mujeres 12 a 25%Los mdicos de A.P. detectan 1/3 a la mitad de los cuadros de depresin mayor En Espaa: Prevalencia-vida: 10,5 % Prevalencia-ao: 3,9%Edad de mxima incidencia: 18 a 44 aos. Muchas recurrencias.15% se suicidan. 58.000 suicidios en Europa cada ao.Una de cada 5 personas presentar en su vida trastornos de nimo. En enfermedades cardiovasculares, cncer o neuropata: 20% Del 9 al 20% de las consultas presentan cuadros subsindrmicos

Epidemiologa: incidencia y prevalenciaExisten diversos mtodos que nos van a permitir detectar A continuacin escribir debajo de la necesidad de formacin detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. Edad: promedio 30 aos prevalencia aumenta con la edad,Frecuente en ancianos enfermos Sexo. La prevalencia en la mujer es el doble, mayor cronicidad (obesidad severa, prdida de progenitor antes de 7 aos, 3 o ms nios menores, relacin conyugal pobre, paro, depresin postparto)Estado civil: depresin ms frecuente en divorcio y viudedad.En el matrimonio la mujer se deprime ms

Entorno social: estrs, AVE, bajo apoyo social, consumo sustanciasNivel socioeconmico: escasos ingresos, en inmigrantes y medio urbano

N=1150

Caballero L, et al. Intl J Psychiatry Clin Pract (2005) 9:320Prevalencia de sntomas somticos de la depresin en A.P.

Introduccin: El conocimiento de las caractersticas e implicaciones clnicas de los sntomas somticos (SS) asociados al trastorno depresivo mayor (TDM) en pacientes de Atencin Primaria es de gran inters.Objetivos: Conocer la prevalencia y caractersticas de los SS en pacientes con TDM en el mbito de Atencin Primaria (AP)Metodologa: En el marco de un estudio epidemiolgico transversal multicntrico en el que participaron 79 centros de AP en Espaa se realiz un cribado para humor depresivo (HD) y posterior diagnstico del TDM y SS.Resultados: De los 8687 pacientes cribados, 1998 y 1150 respectivamente presentaban HD y TDM. En los 1150 pacientes con TDM los SS fueron frecuentes y numerosos; 954 pacientes (930%; IC95%: 912%-954%) presentaban al menos un SS y 588 (573%; IC95%: 542%-604%) presentaban cuatro o ms. Los SS comunicados incluyeron dolor (presente en el 85.5%; IC95%: 83.3%-87.5%), sntomas cardiopulmonares (80.6%; IC95%: 78,2%-82,9%)y sntomas gastrointestinales (69.4%). El 30,4% de los pacientes con TDM tena criterios de trastorno de somatizacin (Escobar JI, 1987) aumentando el riesgo con la severidad de la depresin y entre las mujeres entre otros factores. Mayor nmero de SS as como SS incapacitantes se asociaron independientemente entre otros factores con una mayor severidad del TDM.Conclusiones: Los SS son habituales y frecuentemente numerosos en los pacientes de AP con TDM, siendo el dolor el SS ms frecuente. Debido a su influencia sobre la gravedad del TDM y consecuentemente sobre el pronstico del mismo estos sntomas merecen especial atencin.

Causas para el infradiagnstico (60%)Existen diversos mtodos que nos van a permitir detectar A continuacin escribir debajo de la necesidad de formacin detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. En el enfermo: Desconocimiento del diagnsticoMiedo al estigmaBanalizacin de la enfermedadEn el profesional sanitarioFormacin organicistaMiedo al contagio emocional Enfoque parcelado no holstico

En el entorno sanitarioSobrecarga asistencialPrimaca de objetivos no psquicos en el contrato programa

Causas para el infradiagnstico en depresiones subsindrmicas o somatizadasExisten diversos mtodos que nos van a permitir detectar A continuacin escribir debajo de la necesidad de formacin detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente. En el enfermo: Escasas quejas psquicasQuejas somticasEscasa gravedadEn el profesional sanitarioNivel de formacin profesionalMdico psicofbico

Escasa incapacidadEn el entorno sanitarioPrioridad a trmites burocrticosPrioridad a situaciones de urgenciaSupone el 65% del coste total de la depresinSegunda causa de baja laboral en EspaaLos pacientes deprimidos pierden 22 das cada ao de enfermedadPrincipal causa de discapacidadCuarta causa de carga mundial (AVAD)2 causa de AVAD entre 15 y 44 aosEs previsible que en 2020 pase a convertirse en la segunda causa mundial de discapacidadFrecuencia en Incapacidad Temporal

Y que en 2030 sea la primera causa mundial de discapacidadConsideraciones para mejorar el diagnstico de la depresin (OMS 2004)

Casi 50% no diagnosticados en pases ricosAntecedentes psiquitricos personalesPreocupaciones mltiples, cambios en las relaciones interpersonales Ausencia de enfermedad fsica conocidaPacientes con sntomas somticos Conductas autolesivas y de riesgoVerbalizacin depresiva suicidaConsumo de frmacos, alcohol y otras sustancias de abusoPacientes pluriconsultantes o frecuentadoresMalos tratos en la infancia, historia de abusos psicofsicosTcnica de Reatribucin de Goldberg

No se me quita el dolor de espaldaA qu cree que es debido?A los cambios de tiempo (Atribucin normalizada)Pero usted refiere ese dolor solo desde hace 2 meses y antes tambin hubo cambios de tiempo que no le afectaron a ustedPues no se me ocurre otra causaEn la radiografa y en la exploracin y anlisis no se detecta ninguna patologa fsicaSe ha dado cuenta de que coincide con su divorcio?. A veces el estado de nimo puede producir molestias y dolores(Atribucin psicolgica)Pues va a tener usted razn, doctor. As que todo es de la depresin

El costo econmico de los trastornos mentales en pases desarrollados es el 3-4% del producto interior brutoDepresin unipolar: 12,5% de incapacidad Depresin unipolar: 3 causa de carga global en enfermedadCosto promedio anual 4,2 veces mayor que otro usuarioSntomas somticos: incrementan carga y discapacidad de depresin, peor salud fsica, mental, ms cuadros psiquitricosLos pacientes deprimidos con molestias y dolores habituales acuden a los servicios sanitarios 20% de veces ms al aoGastos econmicos de la depresin y la ansiedad90% de los pacientes deprimidos sufren un deterioro en el mbito laboral, domstico, en sus relaciones o funcionamiento social. La crisis econmica duplica las bajas y los gastos sanitarios por depresinESEMeD : uso de los servicios sanitarios es 6 veces mayor en trastornos afectivos frente a la poblacin general (36,5 % versus 6,4%) con una hiperfrecuentacin y sobreutilizacin. EuroQol : sntomas somticos dolorosos disminuyen la calidad de vida ms que las enfermedades somticas crnicasLos pacientes depresivos tienen una morbi-mortalidad superior ODIN: diferencias estadsticamente significativas entre los controles y el grupo de depresin en marcadores de salud fsicos y mentales, independientemente del nivel de severidad de la depresin

10 recomendacionesExisten diversos mtodos que nos van a permitir detectar A continuacin escribir debajo de la necesidad de formacin detectada, es importante recogerlas TODAS, para posteriormente poder priorizar las adecuadamente.

no se recomienda el cribado sistemtico de la depresin bsqueda activa en factores de riesgo y si perfil epidemiolgico bsqueda activa en hiperfrecuentacin, sntomas somticos, ansiosos/depresivosno descartar depresin en ausencia de tristeza.bsqueda de ideacin suicida en toda depresintratamiento activo de la depresin en enfermedades somticas crnicasmejorar el conocimiento de los sntomas somticos en depresin enseanza en la reatribucin de los sntomas somticos aproximacin holstica al enfermobsqueda y tratamiento activo de depresin en cardiopata