DOLOR Y MELANCOLIZACIN EN LA SITUACIN DE TERMINALIDAD CON PACIENTES ONCOLGICOS

El presente trabajo recoge algunas reflexiones en torno al dolor fsico y las prdidas funcionales, tal como se hacen presentes en la experiencia de algunos pacientes oncolgicos en la fase final de la enfermedad. Intentamos explorar estos fenmenos a la luz de la perspectiva propuesta por Freud, empleando para ello su teora del dolor, y las nociones de duelo y melancola. Vale la pena recordar que la denominada fase terminal de enfermedad, trae aparejados, un creciente deterioro del cuerpo y el agotamiento de las opciones curativas de tratamiento; situaciones estas, que son percibidas por el yo, como seales de un peligro inminente.

El enfermo en situacin de terminalidad es regularmente notificado sobre su condicin por tres vas distintas: la presencia de un malestar recurrente que tiene lugar en el cuerpo y que es descrito la mayor parte de las veces, como dolor, el decremento o desaparicin de algunas capacidades fsicas y la noticia, regularmente entregada por el mdico, que le plantea como expectativa, el progresivo avance de la enfermedad. Las dos primeras alternativas pueden hacer surgir en el paciente, lo que se ha denominado idea de muerte, percepcin de un desenlace ineludible y cercano, que aparece como consecuencia natural de la tercera. Los alcances de la investigacin, tal como pueden ser descritos en este momento, nos exhortan a evaluar los modos de afectacin subjetiva que aparecen ante el malestar fsico y la prdida funcional del rgano. De la idea de muerte y sus repercusiones en la vida psquica, nos ocuparemos en posteriores desarrollos del trabajo de investigacin.

Ante los estmulos de carcter endgeno y exgeno inscritos en el dolor y la perdida funcional, el yo del sujeto se encuentra en una situacin desventajosa. Debe enfrentarse a una corriente de energa interna devastadora y no dominada que lo hunde en un estado de alteracin traumtica; al tiempo que debe operar con la sobrecarga energtica que la representacin del objeto perdido, por efecto del trabajo de duelo, ahora recibe. Objeto, que para el caso que nos convoca resulta singular, pues no se trata de un ser amado o de una representacin equivalente como lo plantea Freud, para el caso del duelo, en Duelo y Melancola: El duelo es, por regla general, la reaccin frente a la prdida de una persona amada o de una abstraccin que haga sus veces[footnoteRef:1], sino de la funcin de uno o ms rganos que se han visto alterados por la proliferacin de clulas tumorales. El avance de la enfermedad enfrenta al paciente a la lenta pero segura prdida de capacidades fsicas. [1: Freud, S. Duelo y Melancola. Amorrortu editores. Icalma 2001, Buenos Aires, 1976. Pg. 241.]

Un primer acercamiento al asunto del dolor y la prdida de la funcin, fue posible gracias a un artculo contenido en los Fragmentos de la Correspondencia con Fliess, que se conoce con el nombre de Manuscrito G. Melancola. En este texto freudiano, se intenta explicar detalladamente la melancola, expresin bajo la cual Freud inclua, por lo general, lo que ahora suele describirse como estados de depresin, en trminos puramente neurolgicos. Aunque en Freud, este inters fue cediendo lugar a una propuesta ms de orden psicolgico, resulta importante researla, porque en ella se vinculan las dos expresiones a las que se apunta en este trabajo. Una analoga entre el afecto predominante en el duelo y la situacin del melanclico, lleva a Freud a plantear que la melancola puede pensarse como una prdida acaecida dentro de la vida pulsional, de la que se desprende dolor. Desde esta perspectiva el dolor surgira por la ruptura de asociaciones que tiene lugar cuando un grupo sexual psquico, la red de representaciones con la que se relaciona y se intenta tramitar la tensin sexual fsica, pierde carga de excitacin. Plantear Freud que si este grupo de representaciones es despojado de su magnitud de excitacin se forma () un recogimiento dentro de lo psquico, que tiene un efecto de succin sobre las magnitudes contiguas de excitacin. Las neuronas asociadas tienen que librar su excitacin, lo cual produce dolor[footnoteRef:2] De este modo, la excitacin ocupa a la red circundante, que acude tratando de ligar la energa liberada. La analoga que vincula dolor, ruptura de asociaciones y proceso secundario de intento de ligazn, aparece por primera vez en este artculo, pero ser retomada en Proyecto de Psicologa, Duelo y melancola, Introduccin al narcisismo y ms all del principio del placer. En el ltimo de estos trabajos planteara Freud, que cuando la capa protectora que sirve de resguardo ante las excitaciones externas, sufre una efraccin mayor, aparecer el trauma. Dolor y trauma son vinculados as, en tanto consecuencia de unas cantidades aferentes, que rompen el equilibrio homeosttico e imponen al aparato psquico la tarea de movilizar todas las fuerzas disponibles para establecer contracarga: [2: Freud, Sigmund. Manuscrito G. Melancola 1895. Pg. 241]

llamemos traumticas a las excitaciones externas que poseen fuerza suficiente para perforar la proteccin antiestimulo. (). Un suceso como el trauma externo provocar, sin ninguna duda, una perturbacin enorme en la economa (Betrieb) energtica del organismo y pondr en accin todos los medios de defensa. () la tarea planteada es () dominar el estmulo, ligar psquicamente los volmenes de estmulo que penetraron violentamente () Es probable que el displacer especfico del dolor corporal se deba a que la proteccin antiestimulo fue perforada en un rea circunscrita. Y entonces, desde este lugar de la periferia afluyen al aparato anmico central excitaciones continuas, como las que por lo regular solo podran venirle del interior del aparato [footnoteRef:3] [3: Freud, S. Ms all del principio del placer. Amorrortu Editores S.A., Buenos Aires, 1976. Pg. 29]

Y enseguida plantear, el mismo autor, para referirse al trabajo que le impone al yo, la presencia de la cantidad no tramitada: De todas partes es movilizada la energa de investidura a fin de crear, en el entorno del punto de intrusin, una investidura energtica de nivel correspondiente. Se produce una enorme contrainvestidura[footnoteRef:4] [4: Ibid. Pg. 29]

Planteamientos como este, nos llevaron a explorar la nocin de trauma con el objeto de identificar los rendimientos que pudiera ofrecer frente al fenmeno del dolor de rgano en el caso de la enfermedad terminal. Puede decirse que el trauma designa un encuentro con algo no calculado, un suceso que se present de manera fortuita, una contingencia. El principal carcter del evento traumtico es que no est regulado, por lo que aparece sin que las barreras neuronales puedan ejercer control sobre l. La primera doctrina del trauma lo plantea como algo exgeno, algo que viene de fuera. Se le concibi inicialmente como un cuerpo extrao al que convena extraer para aliviar los sntomas[footnoteRef:5]. Con la introduccin posterior de la categora trauma psquico, se plantear desde Freud, que las impresiones cuando deparan dificultades al sistema nervioso operan de manera similar a como opera una fuente externa de estimulacin. El trauma supone un acontecimiento caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a l adecuadamente y el trastorno y los efectos patgenos que provoca en la organizacin psquica. En trminos econmicos, el traumatismo se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en relacin con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psquicamente dichas excitaciones[footnoteRef:6]. El traumatismo remite, ante todo, a una concepcin econmica. Al fracasar su liquidacin o su elaboracin por los medios normales y habituales, se da inevitablemente lugar a trastornos duraderos en el funcionamiento energtico; falla ante todo el principio de constancia, al ser incapaz el aparato de descargar la excitacin[footnoteRef:7]. Desde esta perspectiva el dolor fsico, tal como se describe para el caso de la enfermedad terminal, es traumtico; supone la presencia de una cantidad a la que no se puede responder adecuadamente por la fuga y cuyo trmite por asociacin exige al aparato psquico una tarea urgente y siempre inconclusa. Debimos acudir a otro texto metapsicolgico de Freud para intentar constatar este estado de cosas. [5: Goldstein, Mirta. Actualizacin del concepto de trauma, de Freud a Lacan (2004). Recuperado de http://www.elsigma.com/site/detalle.asp?IdContenido=4430. ] [6: Jean Laplanche y Pontalis. Diccionario de Psicoanlisis] [7: Zapata, Jorge I. Trauma y Sexualidad. Texto indito]

En la primera tesis del Proyecto de psicologa se emplean algunos razonamientos para plantear la asociacin que se consigue entre cantidad y representacin. All se emplea la expresin representacin hiperintensa[footnoteRef:8] para designar una cantidad representable, de carcter endgeno, que intenta ser descargada por distintas vas. Este trmino conlleva a una ecuacin elemental en la que cantidad y representacin se enlazan para buscar en la sustitucin y la conversin la solucin de la descarga de energa acumulada[footnoteRef:9]. El estmulo exgeno puede responderse a travs de una reaccin motora que promueva la fuga. En cambio cuando se parte de un estmulo endgeno del organismo, se requiere de otras vas de resolucin, una de ellas es la inervacin somtica correspondiente a la funcin del rgano comprometido en la representacin, generando el displacer o dolor pertinente a la satisfaccin perdida[footnoteRef:10]. Este repliegue del estmulo endgeno, sobre el mismo territorio orgnico donde se gener, se adhiere a la representacin del rgano que supuestamente solucionara la tensin. Cuando la representacin no puede ser tramitada desde lo psquico por va de una accin especfica adecuada, erotiza la parte del rgano destinado a la conservacin de la vida del sujeto, dando paso por este mecanismo a la conversin. Lo que la situacin nos plantea es una puesta en acto de la funcin de la representacin, como vehculo de solucin del dolor en tanto acumulacin de cantidad por descargarse[footnoteRef:11]. [8: Freud, Sigmund, Proyecto de Psicologa, 1895.] [9: Zapata, Jorge I. Op.Cit] [10: Ibid] [11: Ibid]

El Proyecto, puede pensarse como un texto en el que se demarcan ciertos caracteres esenciales de la accin neuronal, que circunscriben la vivencia de dolor, pero la discusin que all se plantea, es mucho ms compleja. La relacin entre dolor y alteracin de la funcin que ese texto desarrolla, permite circunscribir uno de los caminos que sigue la descarga de energa acumulada, en la gnesis de los fenmenos conversivos. Este artculo dar lugar a importantes elaboraciones posteriores en torno a la pulsin, el aparato psquico y la neurosis histrica. Por lo que debemos establecer una distincin. Para el caso que nos compete, hablamos de un dolor y de una alteracin funcional, distintos. Cuando enfocamos el dolor que emerge como producto de un traumatismo real de rgano (la lesin producida por la proliferacin de clulas cancergenas) y de la prdida funcional que acompaa al enfermo en situacin de terminalidad, no aludimos a un fenmeno histrico. Esta aclaracin es necesaria para no confundir el compromiso de la funcin que se observa en los fenmenos conversivos, con aquel que se presenta como producto de la lesin de rgano. Los fenmenos conversivos son la muestra de que hay ms de una va que puede interferir con la funcin, de tal modo que una respuesta biolgica es estimulada o inhibida por la representacin. En cambio en el caso que nos convoca, la disfuncin es producto de un deterioro real del rgano, as la funcin se altera por la falla estructural del rgano que la sostiene.

Al examinar la teora del dolor en Freud, segn sus distintos apartes, pudimos observar que las categoras de dolor presenta de manera simultnea el carcter de endgena y exgena. Cuando Freud se refiere al dolor fsico, apunta tanto a la expresin percibida en la periferia del cuerpo como a la alteracin que consecuentemente, ocurre dentro de lo psquico.

Llegados a este punto, se hizo necesario revisar una de las premisas que circunscribe cierto fenmeno de la libido que se hace presente cuando el dolor de la enfermedad orgnica emerge. A propsito de la atraccin que el dolor puede ejercer sobre la libido cuando su presencia agota otros intereses del sujeto, planteara Freud en Introduccin al narcisismo: es sabido () que la persona afligida por un dolor orgnico y por sensaciones penosas, resigna su inters por todas las cosas del mundo exterior que no se relacionen con su sufrimiento () el enfermo retira sobre su yo sus investiduras libidinales[footnoteRef:12]. Se trata de una distribucin de la libido por medio de la cual se sustrae de los objetos de amor el inters libidinal. Se cesa de amar dir Freud, en un retiro narcisista que genera displacer por la estasis de libido en el interior del yo que se genera. El recorte de un texto de Wilhelm Busch empleado en este mismo artculo, unas lneas ms adelante, ilustra de manera especial esta idea: en la estrecha cavidad de su muela se recluye su alma toda[footnoteRef:13]. La energa se concentra en el rgano que duele. La distribucin de la libido se altera dirigiendo al rgano enfermo un importante influjo de energa sexual pulsional y tambin el inters. Inters y libido del yo se concentran en un solo objeto, con consecuencias gravsimas en la dinmica psquica. [12: Freud, Sigmund. Introduccin al narcisismo. 1914. Amorrortu editores, Buenos Aires. Pg. 79] [13: Ibid. Pg 79]

Las investiduras libidinales y el inters yoico se dirigen al rgano, para ser relanzados a los objetos, si se presenta una cura y el rgano que succiona libido cesa el estmulo que ejerce sobre el psiquismo. La consecuencia de esta movilizacin es empobrecimiento de la ligazn de objeto, por la sustraccin de libido que en el proceso se opera. Este mecanismo genera una carga tan intensa en el rgano que deja sin recursos a la instancia yoica, lo que la obliga a intentar ponerse al servicio de la curacin. El yo se ve impelido a amar para no enfermar dado que una acumulacin como la que se describe bajo el nombre de estasis de libido es displacentera. Cuando la investidura del yo sobrepasa cierto nivel, se ve obligado a dirigir a los objetos un intento de ligazn que lo libere de la sobrecarga.

En este artculo Freud considera de manera simultnea la enfermedad orgnica y la hipocondra. Lo hace porque estas afecciones comparten como rasgo, la distribucin de libido en el rgano doliente. Sin embargo, esta similitud se contrasta con un hecho que tambin permite circunscribir un lmite entre las dos afecciones. En la enfermedad puede comprobarse la presencia de una alteracin de rgano que origina el retiro de libido, en la hipocondra no. Esta distincin resulta fundamental si se quiere concretar aquella orientacin al detalle que permite establecer cul es la premisa que mejor se acomoda a la situacin de enfermedad que nos compete.

Al esclarecer el mecanismo de la hipocondra Freud se percata de que un rgano puede comportarse de manera anloga a los genitales, enviando a la vida anmica estmulos de excitacin sexual. Esto implica, segn Freud que podemos decidirnos a considerar la erogenidad como una propiedad general de todos los rganos, y ellos nos autorizara a hablar de su aumento o disminucin en una determinada parte del cuerpo"[footnoteRef:14] [14: Ibid, pg. 81]

La investidura libidinal dentro del yo se ve alterada cuando la erogenidad en el interior de los rganos aparece. Tanto en la hipocondra como en la enfermedad orgnica aparecen efectos sobre la distribucin de la libido. La hipocondra estara situada dentro de las afecciones que dependen de la libido yoica, mientras que las neurosis dependen de la libido de objeto. Una estasis de la libido de objeto estara asociada al mecanismo de la contraccin de la enfermedad al igual que una estasis de la libido yoica estara vinculada a los fenmenos de la hipocondra. Este estancamiento de la libido es percibido como displacentero porque se constituye en expresin de un aumento de la tensin.

Freud hace del narcisismo una tendencia que designa la colocacin de la libido sobre el yo. El narcisismo fue descrito inicialmente como un estadio intermedio entre el auto erotismo y el amor de objeto, para luego ser pensado como una posicin libidinal frecuente en algunos fenmenos normales de la vida cotidiana. En el narcisismo primario la imagen del yo se convierte en objeto medio de satisfaccin de las pulsiones, esto es, se convierte en objeto pulsional. durante su constitucin, el yo necesita de gran cantidad energa para poder diferenciarse del mundo, y por lo tanto en ese momento, toda la libido inviste su imagen. El rgano se libidiniza cuando es nombrado. Todos los rganos son sensibles de convertirse a una zona ergena en la hipocondra. La hipocondra, junto a la enfermedad orgnica aparece como caminos para adentrarse en el estudio del narcisismo.[footnoteRef:15] Una distincin de este tipo, situara un fenmeno de la libido del yo (imaginaria) del lado de la hipocondra. Mientras que en el campo de la enfermedad orgnica estaramos hablando de una libido de objeto imaginaria (prdidas reales de los rganos).[footnoteRef:16] [15: Ibid, Pg 79] [16: Ibid, Pg. 79]

Milton Cardona Parra