Dolor Persistente en el Adulto Mayor

Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez

Servicio de Geriatría

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

EsSalud

DEFINICIÓN DEL DOLOR

  “ Experiencia sensorial y emocional desagradable,

asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos,

o descritos en términos de dicho daño”.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

NOCICEPTOR: Fibras o terminaciones nerviosas libres, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

• Según su intensidad:

- Leve - Moderado - Severo

• Según tiempo de evolución: Agudo

Crónico

• Según Fisiopatología:

• Nociceptivo: - Somático: nociceptores cutáneos o de tejidos profundos. - Visceral:nociceptores de visceras

• Neuropático: lesion aguda o crónica de la via somatosensorial central o periférica.

DOLOR CRONICO OPERSISTENTE

• .

• Dolor de duración de más de 3 meses usualmente asociado a problemas funcionales, psicológicos y sociales generando un impacto negativo en la calidad de vida.

Ciclo del Dolor

NegativismoTranstornos del sueño

Atrofia muscularPérdida de fuerzaPérdida de peso

Menor actividadMenor motivaciónAislamiento

DiscapacidadDolor

Disconfort

Causas frecuentes de dolor en AM

• Osteoartritis

Columna, rodilla, cadera

• Osteoporosis

• Neuropatías– idiopatica, traumáticas, diabética,

herpética,radiculopatías.

• Cancer

Peculiaridades del Dolor en el AM• Riesgo de ser menos reconocido y peor valorado.• Dificultad para comunicar el dolor por problemas

cognitivos, depresión, trastornos sensitivos, afasias, miedos…

• Creencias erróneas del personal de salud,sobre la sensibilidad del dolor en el AM, la mala tolerancia a los analgésicos, sobre todo opioides, y que el dolor y el disconfort son inherentes a la edad.

• Presencia de patologías diferentes a las patología principal y que producen dolor , sobre todo osteomuscular , y hace que no se les preste mucho interés

• Gran prevalencia de dolor cronico, que agota al paciente, la familia y el personal de salud.

• Presentación “atipica”: Sd. Inmovilidad, depresión, ansiedad, insomnio, t. de conducta etc.

Evaluación del Dolor Persistente en el AM: Integral1. Evaluación Clínica:

• Pregunte sobre el dolor Clasificación el dolor Medición del dolor

• Medicación previa• Comorbilidad• Exámen físico completo• Estudios complementarios

• A parición

• L ocalización

• I ntensidad

• C alidad

• I rradiación

• A livio

• El indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor es la descripción del propio paciente.

Escalas de Medición del Dolor

• Escala Visual Analógica (EVA).

• Escala de Consenso o de descripción del dolor.

• Escalas de comportamiento (escalas de expresiones faciales)

• Diarios de dolor

2. Evaluación Funcional:

• Movilidad,actividad,necesidad de ayuda.

• Previo y actual.

• Actividades de Vida Diaria: Básicas, Instrumentales, Avanzadas.

3. Evaluación Mental y Afectiva:

• Ansiedad y Depresión

• Estado Cognitivo

4. Evaluación Social:

• Repercusión del dolor sobre estilo de vida.

Dolor y Demencia:

• Estadio leve y moderado: igual valoración que los que no la padecen.

• Valorar disconfort a la movilización, interrogatorio a cuidadores, aparición de trastornos de conducta.

Tratamiento

La analgesia debe ser precoz y suficiente

La escalera analgésica del dolor puede ser usada en dolores nociceptivos somáticos. En dolor neuropático no es aplicable.

Individualizar el analgésico y su dosis según el tipo e intensidad del dolor y las características del paciente

La vía de elección inicial es la oral por ser la más cómoda para el paciente

Administrar el analgésico de forma escalonada y previamente dosificada

Indicar analgésicos para 24 horas en función de la farmacocinética del fármaco y de las características del paciente y evitar las “ventanas analgésicas” adecuando las tomas a la vida media del fármaco

CONSIDERACIONES GENERALES

ESCALERA ANALGESICA OMS

1

No opioides y/o coadyuvantes

2

Opioide débil y/o No opioides y/o coadyuvantes

3

Opioide fuerte y/o No opioide y/o coadyuvantes

DOLOR

PERSISTE O AUMENTA

PERSISTE AUMENTA O INTOLERABLE

PRIMER ESCALONAnalgésicos No Opioides

• Paracetamol • Ibuprofeno• Ketoprofeno• Diclofenac• Naproxeno• Ketorolac• COX2

SEGUNDO ESCALONAnalgésicos Opioides Débiles

• Dextropropoxifeno • Codeína• Tramadol

TERCER ESCALONOpioides Fuertes

• Morfina• Fentanilo• Metadona• Oxicodona• Buprenorfine• Hidromorfona• Meperidina

ANALGÈSICOS ADYUVANTES

• Antidepresivos• Agonista adrenèrgicos (clonidina)• Antagonistas receptor NMDA (ketamina)• Anticonvulsivantes• Corticoides• Anestésicos locales• Neurolépticos (levomepromazina, haloperidol)• Relajantes musculares (baclofen)• Tòpicos (capsaicina, lidocaìna)• Bifosfonatos• Calcitonina• Radioisótopo• Anticolinèrgicos (escopolamina)

Acetaminofen

• Droga de elección para dolor leve a moderado

• Acción central• Toxicidad hepática: 4000 - 5000 mg/día• No inhibición de actividad de plaquetas• No efectos en TGI

AINES

• Incremento del riesgo de complicaciones TGI (COX1)• 20-30% síntomas gastrointestinales• 4 veces riesgo de complicaciones hemorragicas TGI

• Incremento de riesgo de IRA

• COX-2 podrían ser recomendables de acuerdo al paciente.

Gabriel, Jakkimainen, & Bombardier, Ann Int Med, 1991; 115:787-96

Tramadol

• Vida media es 4-6 horas

• Receptor µ, inh. recaptación de norepinefrina y serotonina.

• DI: 150 mg/dia si 600 mg/día,pasar a opioide fuerte.

• Efectos adversos:

Nauseas, vómitos ,estreñimiento, mareos, somnolencia, sudoración.

¿Cuándo Utilizar Opioides Mayores?• Confirmar no dolor psicógeno

• Dolor severo

• Dolor refractario

• Periodo de monitorización

Opioides Mayores

• En AM: Morfina,bupremorfina,oxicodona.

• Tolerancia• Riesgo de depresión respiratoria disminuye al usarlo de manera

escalonada y progresiva.

• Presentaciones para utilización en diversas vias (oral, subcutanea, EV).

• No techo terapeútico• Riesgo de

tolerancia,dependencia,adicción en pacientes con HC previa.

Dolor Neuropático:• Antidepresivos triciclicos: Nortriptilina

Imipramina. Venlaflaxina.• Anticonvulsivantes: Gabapentina

Dosis Inicial: 300mg /3dias, dosis media: 1800 mg/día , dosis máxima 3200mg/día

• Podria asociarse tramadol.• Opiodides fuertes: respuesta irregular.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

• Ejercicio• Medios Físicos• Terapia Cognitivo

Conductual

• Quiropraxia• Acupuntura• TENS• Terapia alternativa

– Terapias de relajación– Fitoterapia

INTERVENCIONES INVASIVAS

Anestesia:

• Bloqueos Nerviosos

• Técnicas intraespinales• Epidural

• Intratecal

Neuroquirúrgicas:

• Rizotomía – destrucción segmentarias de raíces

• Cordotomía – ablación de anterolateral detracto espinotalamico

RESUMEN:

Abordaje del dolor:Mecanismo de dolorMedición del dolorEvaluación bio-psico social

Identificación de causa de dolor Desarrollo de plan de cuidados Discusión del plan de cuidados con

el paciente y la familia .

• Incorporar terapias no farmacológicas de ser aplicables.

• Acetaminofeno, es la terapia de elección para el dolor leve a moderado.

• Uso con criterio de AINES (COX1 y COX2)

• De ser necesario utilizar opioides con adecuado seguimiento.

• La terapia farmacológica problablemente sea de mantenimiento.

• Educación del paciente y la familia es esencial.

• Revisar plan de cuidados periodicamente.

Referencia a especialidad en casos dificiles .

Documente todo:

Plan de cuidados Toda prescripción Reporte de efectos adversos Consentimiento informado

Adapted from JAGS, 1998; 46:635-651 & AMDA Guidelines 1999

EDUCACIÓN A PACIENTE Y CUIDADORES

• Diagnóstico, pronóstico e historia natural de enfermedad subyacente.

• Explique las terapias a utilizar farmacológicas y no farmacológicas.

• Explique sobre los efectos adversos posibles

Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :

  

NADIE DEBE PADECER

Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :

  

NADIE DEBE PADECER DOLOR

INNECESARIAMENTE  

DOLOR INNECESARIAMENTE

  

MUCHAS GRACIAS...MUCHAS GRACIAS...