dolor final
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DOLOR
“Una sensación desagradable y unaexperiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño”
“Una sensación desagradable y unaexperiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño”
CLASIFICACION
1.-Según el TIEMPO DE DURACIÓN,
agudo y crónico. La IASP ha definido dolor crónico como todo
aquel que supera las 12 semanas o más, y dolor agudo aquel que tiene una duración
menor a doce semanas; dolor subagudo (aquel que dura entre 30 y 90
días),
2.-Según su INTENSIDAD , el dolor se clasifica en:
leve, moderado severo.
Para ello, la clasificación se basa en la Escala Análoga Visual (VAS por sus siglas en inglés
3.-mecanismo fisiopatológico
• DOLOR NOCICEPTIVO (INFLAMATORIO): que como su nombre lo indica, se genera a partir del estímulo de los nociceptores; éste a su vez se reclasifica en dolor somático y visceral.
• DOLOR NEUROPATICO : que a su vez se lo puede subclasificar como de origen central y periférico.
• Dolor mixto: que comparte las características tanto de dolor nociceptivo, como neuropático.
• Dolor psicogénico: cuya manifestación más característica es la enfermedad de somatización dolorosa.
Nocicepción
Se refiere a los fenómenos biológicosdesencadenados por la acción de los estímulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa información sea consciente.
Escalas de graduación verbal
Generalmente consisten en una serie de adjetivos o frases que van desde lo menos intenso o desagradable hasta lo más intenso o desagradable
nada, leve, moderado, severo y muy severo; e
Evaluar adecuadamente al paciente con dolor es el primer objetivo que se debe alcanzar para lograr un buen manejo.
Escalas de valoración numérica
valoración numérica típicamente consiste en una serie de números asociados a un enlace verbal.
Generalmente el paciente valora su dolor de 0 a 10, 0 a 20, o de 0 a 100,
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Las escalas numéricas pueden ser evaluadas verbalmente o en un formato escrito,
Escala visual análoga (E.V.A)
La escala visual análoga consiste en una línea de 10cm de largo con referencias visuales en los extremos
El paciente sitúa una marca en la línea que corresponda más a su dolor.
La EVA posee algunas limitaciones, pacientes con problemas motores y perceptuales
Finalmente en relación a otras escalas el uso de la limitaciones cognitivas
EVA
Cuestionario Mc Gill de dolor
• Consiste en una serie de adjetivos descriptores del dolor distribuidos en 20 grupos que permiten determinar las dimensiones:
• SENSORIAL, MOTIVACIONAL-AFECTIVA Y COGNOSCITIVA-EVALUATIVA,
• Las validaciones Dan puntuación total de 61.• descriptores sensoriales los que se encuentran
elevados (estos se califican sobre un puntaje de 31).
• Sí el dolor tiene asociado un compromiso motivacional o emocional, serán los descriptores afectivos ; estos se califican sobre un puntaje máximo de 12.
• 10 corresponden a una evaluación sensorial, • 5 son efectivas, • un set evaluativo • y 4 sets misceláneos.
Escala de caras pintadas y escala de cubos
niños pequeños, los ancianos, las personas en cuidados intensivos y los sordomudos.
según la mímica facial, que tan intenso es el
dolor que sienten.
La variedad de cubos y según el tamaño se determina el grado de percepción del dolor
Sufrimiento
Sufrimiento es una reacción afectiva negativa inducida por varios estados psicológicos como dolor, miedo, ansiedad y estrés. No todo sufrimiento es causado por dolor, pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor.
Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento y, son aquellas cosas que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesióntisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc.
Comportamiento del dolor
Nocireceptores Terminaciones nerviosas libres.
Extendidas por las capas superficiales de la piel así como en ciertos tejidos internos como el periostio, las paredes arteriales, las superficies articulares, las hoces y la tienda en la bóveda craneal.
Sus cuerpos celulares de origen se localizan en los ganglios de la raíz dorsal (GRD) o en los ganglios sensoriales de los pares craneanos correspondientes, y se conocen como neuronas de primer orden aferentes primarios, de la vía nociceptiva.
Cuando se produce una lesión superficial en lapiel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rápido, de corta duración, bien localizado, debido a la actividad de las fibras Aδ, llamado dolor primario y, otro, de aparición más tardía, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor secundario.
La secuencia de eventos por el cual un estímulo es percibido, involucra cuatro
procesos:
1. Transducción 2. Transmisión 3. Modulación 4. Percepción
SOMATOSENSACIÓN, NOCICEPCIÓN Y DOLOR
Somatosensación.- Proceso por el cual los sustratos neurales son activados por un estímulo físico resultante en la percepción.
Nocicepción,- Proceso de activación de las vías neurales
Dolor.- Es la experiencia consiente del individuo ante el estímulo.
Secuencia de eventos por el cual un estímulo es percibido
Transducción.- Ocurre en los terminales periféricos de las neuronas primarias aferentes , en las cuales diferentes formas de energía (mecánica, frío o calor
son convertidos en un potencial de acción.
Transmisión.- Existen 3 componentes:
Células sensoriales periféricas en el ganglio de la raíz dorsal que transmiten impulsos hacia las Neuronas espinales de segundo orden que envían proyecciones a varias estructuras en el tallo cerebral y el Diencéfalo, estos a su vez se
proyectaran hacia varias localizaciones corticales
Modulación.- Este proceso se da generalmente en el asta dorsal del cordón espinal. De esta
resulta generalmente en una disminución del estimulo, pero en ocasiones podría resultar en
el aumento del mismo.
Percepción.- La actividad neuronal en las vías de transmisión somato sensoriales resulta en la sensación subjetiva del dolor. Se presume que
este proceso es resultado de una activación conjunta y sincronizada de las cortezas somato sensoriales primaria y secundaria y la corteza
límbica.
Mecanismos periféricos de la conducción del
dolor
Las fibras aferentes primarias son parte del sistema nervioso periférico con los cuerpos celulares localizados en el ganglio de la raíz dorsal.La información de la intensidad de un estímulo específico está codificada por la frecuencia de impulsos en una población de aferentes primarios.Hay 3 clases de aferentes:•Fibras A-beta, son mielinizadas y transmiten la sensación de toque ligero.•Fibras C desmielinizadas o las fibras A-delta con una cobertura delgada de mielina, que son nociceptivas.
La actividad de las fibras C está asociada con una sensación prolongada de quemazón.
Las fibras A-delta de conducción más rápida evoca en una sensación punzante, intensa y de
hormigueo.
La mayoría de neuronas aferentes nociceptoras expresan el receptor tyrose-kinasa A dependen del
factor de crecimiento neural(NGF) para su supervivencia y sus axones hacen sinapsis en láminas 1 y
2.Los nociceptores C expresan la enzima fosfataswa qcida resistente a fluoruro, se unen a la lecitina IB4 , dependen del factor neurotrófico derivado de la línea de las células
gliales; sus axones hacen sinapsis en la lámina 2
Las fibras C reponden a estímulos químicos, térmicos y mecánicos pero con diferentes grado de sensibilidad.
Los nociceptores A-delta se dividen en: Tipo 1.- Tienen mayor latencia de respuesta y se activan solamente con estímulos térmicos superiores a 50°.Tipo2.- tienen latencia menor de respuiesta a los estímulos térmicos y se activan con una temperatura de 43°
Canales Iónicos y receptores de membrana
sensibles a ligandos
Distribución y procesamiento
cortical del dolor
Neurotransmisores Inhibitorios
Son 2: Glicina y GABA
Función del Función del dolordolor
Es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión.
Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés.
La norefineprina
es un importante neurotransmisor inhibitorio que actúa principalmente
en las proyecciones descendentes del tallo cerebral hacia el asta dorsal.
Los receptores adrenérgicos incluyen dos grandes clases denominados receptores alfa y beta los cuales a su vez tienen diferentes subtipos.
Los receptores alfa2 adrenérgicos constituyen los principales receptores que se encuentran en el asta dorsal de la médula espinal y tiene un efecto inhibitorio en el procesamiento de la información sensorial.
la función de la norepinefrina que sigue a una lesión en el sistema nervioso puede revertirse con un analgésico inhibitorio y parece tener acción promoviendo y/o manteniendo un estado de dolor crónico.
Serotonina
La serotonina ha sido considerada históricamente uno de los principales neurotransmisores inhibitorios en las vías que descienden hacia el asta dorsal de la médula espinal desde el cerebro medio y los núcleos del rafe. Hay múltiples subtipos de receptores de la serotonina incluyendo 5HT-1,-2,-3. Cada tipo mayor de estos receptores tiene varios subtipos.
Adenosina
es un neurotransmisor inhibitorio a nivel espinal que corresponde a la clase de las purinas.
Hay por lo menos dos tipos de receptores de adenosina llamados A1 y A2.
La ocupación de estos sitios por la adenosina resulta en alteraciones de los niveles de AMP cíclico mediado por la proteína G en las células objetivo.
propiedad analgésica muy fuerte e interesante en el dolor neuropático.
TIPOS DE DOLOR
Acetilcolina
neurotransmisor que se encarga de la mediación de la antinocicepción a nivel del asta dorsal de la médula espinal.
Este neurotransmisor probablemente se encarga de la mediación de la inhibición de la transmisión del dolor que es observada cuando se estimula el nervio vago y también podría contribuir a la analgesia producida por el agonista de los receptores alfa2 adrenérgico, la clonidina.
Los efectos antinociceptivos de la acetilcolina aparentemente son mediados por los receptores muscarínicos pero no por los receptores nicotínicos.
Puntos claves a recordar
• Los aminoácidos glutamato y aspartato son la llave del sistema somatosensorial excitatorio.
• Existen cuatro tipos de receptores para los aminoácidos excitatorios y estos son: NMDA, AMPA, Kainato Metabotrópicos.
• Los neurotransmisores inhibitorios claves son GABA y Glicina.
• La sustancia P es el neuropéptido principal en el sistema somatosensorial excitatorio.
• Las encefalinas y la somatostatina son los neuropéptidos inhibitorios claves en el sistema somatosensorial
La escala del dolor
Es la parte de la historia Clínica que recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante, pero
con un criterio técnico y con la
intervención directa del médico.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Muchas veces son inespecíficos debido a la frecuencia con que
se presenta en dolores de diversa etiología. Sin embargo
podrían ayudar a establecer diversos síndromes.
Ej:Cefalalgias
por hemoragia
subaracnoidea
Vómito
Convulciones
Somnolencia
Rigidez de la nuca
HORARIO
Algunos dolores suelen presentarse a determinadas horas
del día o de la noche.
Ej:
En la hipertensión arterial esencial, la cefalea es más bien matutina y traduce aumento de la tensión intracraneal.PERIODICID
AD
Es útil para determinar algunas enfermedades
que tienen como distintivo los dolores que se presentan por períodos En el diagnóstico
del ulcus gastrointestinal
Ej:
RELACIÓN CON LAS POSICIONES Y DE
DECÚBITOS
Pero en muchas afecciones de los
órganos internos el enfermo opta por
posiciones antiálgicas que pueden ayudar al
diagnóstico. Ej:
Afecciones pleurales
Posiciones de decúbito
EVOLUCIÓN
La mayoría de veces la evolución de la enfermedad corre paralela con la del dolor, pero existen sus excepciones.
Fecha aparente de comienzo ¿Cuándo empezó el dolor?
Fecha realde comienzo ¿Nunca antes tuvo este dolor?Intensidad ¿Es muy intenso? Le duele mucho?
Causa aparente ¿Cuál cree que fue la causa por la que apareció este dolor?
Sitio del dolor ¿Dónde nace el dolor?
Irradiación ¿Hacia donde se va el dolor?Tipo de dolor ¿Cómo es el dolor?Síntomas acompañantes Junto con el dolor ¿Qué otras molestias se
presentaron?Relación con el tipo de alimento ¿Ha notado si algún alimento en particular le alivia o
le aumenta el dolor, o no cambia el dolor?
Horario ¿Qué le pasa al dolor antes o después de la comida?
¿A que hora del día aparece el dolor?Periodicidad ¿El dolor se le ha venido a días seguidos?
Cuántos días seguidos ha tenido el dolor?
¿Cuántos días o meses o años ha tenido el dolor?
Relación con el vómito ¿Cuándo vomita, qué le pasa al dolor?
Relación con la orina ¿Cuándo orina que le pasa al dolorRelación con la deposición ¿Cuándo hace la deposición, que le pasa el dolor?
Relación con las actitudes o decúbitos ¿Hay alguna posición en que le alivie o aumente el dolor?
Realción con los medicamentos ¿Qué medicamentos ha tomado para este dolor? Y qué le sucedió al dolor?
Evolución En las horas (o días) que siguieron al inicio, cambio la forma de ser del dolor?
Estado actual Actualmente, cómo se encuentra el dolor