dolor de cuello

Epidemiologa, diagnostico y tratamiento | 23 MAR 15

Dolor de cuelloEl dolor de cuello es la cuarta causa de discapacidad en el mundo. Epidemiologa,clasificacin, evolucin natural del dolor de cuello y guas para su estudiosdiagnstico y tratamiento.Autor: Steven P. Cohen Fuente: Mayo Clinic Proceedings Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Neck Pain. Clin Proc. n February2015;90(2):284-299 n

Objetivos de aprendizaje

Ser capaz de:

1. Distinguir los diferentes tipos de dolor de cuello (por ej., neuroptico o neuroceptivo).2. Reconocer los signos de alarma que pueden requerir estudios ms avanzados.3. Estar familiarizado con los factores de riesgo para el desarrollo del dolor de cuello.4. Conocer cundo deben hacerse estudios ms avanzados y a quin.5. Identificar cules son los pacientes que deben ser derivados al especialista (parainyecciones o ciruga).

Mtodos

Base de datos de Medline via PubMed y Ovid, Embase y revisiones sistemticas de Cochrane.

Aspectos generales y epidemiologa

El impacto fsico, psicolgico y socioeconmico del dolor de cuello est subestimado. Segnel estudio Global Burden of Disease 2010, el dolor de cuello es la cuarta causa de aosperdidos por discapacidad, ubicndose detrs del dolor de espalda, la depresin y lasartralgias. Aproximadamente la mitad de todas las personas experimentar un episodio dedolor de cuello discapacitante en el transcurso de su vida.

Las tasas de prevalencia del dolor de cuello conocidas son muy heterogneas. Sin embargo, lamayora de los estudios epidemiolgicos informa una prevalencia anual que oscila entre el 15%y el 50%, mientras que una revisin sistemtica report una tasa promedio de 37.2%. Laprevalencia del dolor de cuello es mayor en las mujeres, con un pico en la edad media de lavida. El dolor de cuello se asocia con varias comorbilidades incluyendo la cefalea, el dolor deespalda, las artralgias y la depresin.

Quines padecen dolor de cuello?

"Los principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la bajasatisfaccin laboral y la poca adaptacin al ambiente de trabajo"

Los factores asociados al desarrollo y a la persistencia del dolor de cuello se superponenconsiderablemente con otras afecciones musculoesquelticas. La prevalencia del dolor decuello es mayor en las mujeres que en los hombres, y la literatura muestra datos diferentes encuanto a los picos o mesetas en la edad media de la vida.

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Las variables asociadas al dolor de cuello se superponen con otras enfermedadesreumatolgicas e como las genticas, las psicopatolgicas (por ej., depresin, ansiedad,adaptacin inadecuada, somaitzacin), los trastornos del sueo, el tabaquismo y elsedentarismo.

Generalmente, pero no siempre, los resultados de los estudios epidemiolgicos en pacientesobesos han hallado una asociacin positiva entre el dolor de cuello, el dolor de hombro y elndice de masa corporal. En comparacin con las personas sin exceso de peso, algunasrazones por las que las personas obesas pueden estar predispuestas a dicho dolor son elaumento de la inflamacin sistmica, los cambios estructurales deletreos, el aumento delestrs mecnico y la fuerza de reaccin del suelo, la disminucin de la fuerza muscular, losproblemas psicosociales y una mayor discapacidad relacionada con el sedentarismo.

Los factores de riesgo particulares para el dolor de cuello son los traumatismos (por ej.,traumas cerebrales y lesiones por latigazo cervical) y ciertas lesiones deportivas (por ej., luchalibre, hockey sobre hielo, ftbol). Aunque en algunos estudios se ha comprobado que ciertasocupaciones como la de los trabajadores de oficina y de informtica, manuales y de la saludtienen una mayor incidencia de dolor de cuello. Los principales factores en el lugar del trabajoasociados a la enfermedad son la baja satisfaccin laboral y la poca adaptacin al ambiente detrabajo.

Clasificacin del dolor de cuello

"La diferenciacin del dolor neuroptico del mecnico es probablemente la distincinclnica ms importante"

Hay muchas maneras de clasificar el dolor de cuello, incluyendo la duracin (agudo,

disrupcin anular y sntomas radiculares por la herniacin del ncleo pulposo herniado.

La diferenciacin del dolor neuroptico del mecnico es probablemente la distincin clnica msimportante a realizar, ya que afecta las decisiones teraputicas a cualquier nivel(medicamentos, inyecciones o procedimiento quirrgico).

Existen varios instrumentos que permiten distinguir el dolor neuroptico del nociceptivo omecnico. Los 2 ms comunes e importantes son el cuestionario painDETECT y la escala dedolor S-LANSS (Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).

Para el dolor de la parte posterior del cuello, muchos estudios con variadas cohortes hanhallado una prevalencia del 17% al 55%, sobre todo para el dolor predominantementeneuroptico, con una mediana del 41%.

Ningn estudio se ha ocupado de la prevalencia del dolor neuroptico en una poblacin condolor de cuello general, pero el estudio que tuvo como objetivo validar la S-LANSS y elainDETECT en 152 individuos con dolor cervical y sospecha de lesin neurolgica hall que el72% tena dolor neuroptico definido o probable, mientras que otro 18% tena dolor neuropticoposible, de acuerdo al sistema de puntaje utilizado por la International Association for the Studyof Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Dos de 6 pacientes que sufrieron un latigazocervical tenan dolor neuroptico probable y los 4 restantes, dolor neuroptico posible. Sedestaca que los autores comprobaron que ambos instrumentos tenan baja sensibilidad paraesta poblacin.

Evolucin natural del dolor de cuello

Similar al dolor de espalda, la mayora de los casos de dolor agudo de cuello (

tuvo dolor. El haber comprobado que el aumento del puntaje de dolor y los sntomasradiculares se asocian con la cronicidad, y que los escasos resultados para el dolor de cuelloson similares a lo que ocurre con el dolor leve, indica que tanto los factores subjetivos comolos objetivos influyen en el pronstico.

La observacin de que la mayora de los pacientes con radiculopata cervical experimentaalivio sintomtico con o sin tratamiento coincide con los resultados de estudios pequeos querevelaron una resorcin significativa en el 40% al 76% de las hernias de discos cervicales.Estas estadsticas son similares a las observadas en las hernias de discos lumbares. Aunqueen ms de la mitad de los individuos, los sntomas neuropticos agudos de la estrechez espinalse estabilizarn o mejorarn, en general, las alteraciones anatmicas no mejoran sintratamiento.

La mielopata cervical implica la patologa de la mdula espinal cervical, ya sea debido atraumatismos (lesin de la mdula espinal) o inflamacin (mielitis), provocando signos de laneurona motora superior. El curso natural de la mielopata no tratada quirrgicamente es muyvariable.

En un estudio de la dcada de 1960 que evalu durante un seguimiento prolongado a 28pacientes tratados sin ciruga, Lees y Turner informaron mejora en 17 pacientes, estabilidad delos sntomas en 7 y, progresin en otros 4 pacientes. Kadanka y col. realizaron un estudioaleatorizado con un seguimiento de 3 aos en el que compararon el resultado del tratamientoquirrgico con el del tratamiento no quirrgico para la mielopata por espondilitis leve amoderada. No se observaron diferencias entre los grupos: el 80% de los pacientes de ambosgrupos mostr mejora o ausencia de deterioro clnico.

Shimomura y col. tambin informaron una tasa de deterioro del 20% durante un seguimientomedio de 3 aos. Un estudio prospectivo de Sampath y col. de 62 pacientes con mielopatacervical tratados en igual proporcin con tratamiento mdico o quirrgico (70% -75%) hallresultados teraputicos satisfactorios, aunque los pacientes sin tratamiento quirrgicoempeoraron los sntomas neurolgicos con disminucin de la capacidad para realizar lasactividades de la vida diaria.

Algunos investigadores han reportado malos resultados en la mielopata espondiltica.Matsumoto y col. informaron que 10 de los 27 pacientes bajo tratamiento conservador durantems de 6 meses fueron sometidos a ciruga debido al deterioro neurolgico de cualquier tipo opor incapacidad persistente.

En otro estudio, Sedasivan y col. hallaron deterioro en los 22 pacientes con mielopata cervicalparticipantes; 21 pacientes requirieron ciruga. En una declaracin de consenso sobre eltratamiento conservador de la mielopata espondiltica, los autores concluyeron que el 20% al62% de los pacientes experimentaron deterioro a los 3 a 6 aos de seguimiento, sin que ningnpaciente presentara factores especficos de la enfermedad confiables como para predecir laprogresin de los sntomas.

Evaluacin del dolor de cuello

Historia Clnica


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Una historia completa puede proporcionar pistas importantes sobre la etiologa que ayudan adiferenciar el dolor de cuello primario del otras causas como:

dolor en el hombrosndrome de la salida torcicaplexopata braquialdolor de las extremidades superiorespatologa vasculardolor referido de las vsceras torcicas (por ej., corazn, pulmones).

Tpicamente, los pacientes con dolor neuroptico describen sus sntomas como dolorpunzante, como corriente elctrica y/o ardor, mientras que el dolor mecnico suele ser descritocomo pulsante o dolorimiento.

Casi siempre, el dolor neuroptico (por ej., estrechez del canal o hernia de disco) secaracteriza por irradiarse a una o ambas extremidades superiores, generalmente en un solodermatoma, pero tambin puede hacerlos a varios dermatomas (por ej., en la estrechez severao grandes hernias en varios niveles). Las ms comnmente afectadas son las races nerviosasC7 y C6; los sntomas radiculares suelen irradiarse al dedo medio o los 2 primeros dgitos(pulgar y dedo ndice), respectivamente.

El dolor no neuroptico que se origina en las carillas articulares del nivel medio, (C5-6) oincluso de los msculos, tambin a veces puede extenderse a la parte superior del brazo, perolos patrones de referencia tienden a ser ms variables y no se distribuyen en dermatomas. Lairradiacin del dolor originado en las articulaciones atlantoaxoidea o atlanto-occipital, o en lafaceta discal superior, suelen sentirse en el occipucio.

Los signos y sntomas asociados suelen distinguir el dolor neuroptico del no neuroptico. Amenudo, el dolor neuroptico se acompaa de entumecimiento, parestesias o disestesias. Lossntomas sensoriales son inusuales en pacientes con dolor de cuello no neuroptico, y cuandoocurren, tienden a no respetar los dermatomas. La presencia de sntomas neurolgicosconfirmados, en un paciente con estudios por imgenes normales, induce a buscar otrascausas del dolor neuroptico, como la plexopata braquial o el sndrome del tnel carpiano ocubital.

Los factores que agravan y alivian el dolor pueden proporcionar informacin importante paradecidir si el paciente requiere la solicitud de otros estudios. Clsicamente, el dolor mecnico decualquier etiologa se asocia con un nivel bajo de dolor inicial, el cual tiende a empeorar con laactividad, mientras que el dolor neuroptico se asocia con menos episodios de exacerbacionesms intensas que pueden predecirse.

El dolor que se exacerba al girar o doblar la cabeza hacia brazo ipsilateral puede indicar dolorradicular o facetognico, mientras que si el dolor empeora al girar la cabeza hacia el ladocontralateral podra tener un origen miofascial. Debido a que la causa principal del dolorarticular facetario es la artritis, a menudo los pacientes se quejan de rigidez matinal. Enpresencia de un canal medular estrecho, el dolor del brazo agravado por la extensin del cuellodespierta la sospecha de estrechez del canal medular. Por el contrario, si el dolor empeora conla flexin anterior a menudo significa un origen discognico.

Con frecuencia, la radiculopata cervical se puede distinguir del dolor mecnico del cuello y del


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hombro doloroso por el signo del alivio por la abduccin: la abduccin del brazo ipsilateralsobre la cabeza alivia los sntomas radiculares. En el dolor originado en el hombro, el mismopuede empeorar por la abduccin del hombro.

Una condicin que a menudo se confunde con el dolor radicular cervical es el sndrome de lasalida torcica, que puede ser neurognico (comprende aproximadamente al 95% de loscasos), arterial y/o venoso. Este sndrome es clsicamente unilateral, afecta con msfrecuencia a las mujeres que a los hombres, y los picos de prevalencia se dan entre los 40 ylos 50 aos. En casi la mitad de los casos est precedido por un traumatismo o estrsrepetitivo.

Los estudios ms usados son las imgenes y el anlisis Doppler, los que son de gran ayudapara el diagnstico del sndrome de la salida torcica vascular, pero tiene baja sensibilidadpara el dolor de tipo neurognico. Se han recomendado varias pruebas para identificar estesndrome, incluyendo la prueba del esfuerzo del brazo elevado, la prueba de Adson y el dolor ala palpacin del tringulo escaleno o de la insercin del pectoral menor, aunque ninguno tienegran especificidad.

Debido a que el dolor de cuello suele aliviarse con el reposo y el decbito, el hecho de que undolor intenso grave no se alivie por la posicin o el reposo se considera un signo de alarma,como la presencia de tumores malignos, enfermedades neurolgicas primarias e infeccin.

En ocasiones, el evento desencadenante del dolor de cuello permite identificar el origen deldolor, siendo el ms comn la lesin por latigazo cervical, la cual se produce cuando el cuello yla cabeza continan sacudindose hacia adelante mientras el tronco ha dejado de moverse, loque resulta en una tensin de cizallamiento que compromete a los discos y las carillasarticulares que conectan con las vrtebras adyacentes.

Aunque Bogduk y Yoganandan informaron que los estudios de la dcada de 1970 con videoradiografas realizadas con y sin reposacabezas en cadveres mostraron que las colisiones enel extremo posterior se asociaron con mayor frecuencia con lesiones de los discosintervertebrales (90%), los ligamentos anteriores de la columna (80%) y las carillas articulares(40%), estudios ms recientes y metodolgicamente mejores no han encontrado ningunarelacin entre el dolor y las alteraciones en las imgenes tras las colisiones de automotores.

En estudios clnicos realizados por el grupo Bogduk utilizando como referencia estndar larespuesta del dolor al "doble-bloqueo", el 30% al 60% de los pacientes con lesin por latigazotenan predominantemente dolor articular facetario.

En cuanto al dolor facetognico no traumtico y al dolor discognico, el inicio tiende a serinsidioso debido a la tensin progresiva en estas estructuras, derivada del estrs repetitivo debajo nivel. Los pacientes con dolor radicular cervical, especialmente los ms jvenes condiscos sanos, a veces reportan el antecedente de un evento especfico.


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Examen fsico

A menudo, el examen fsico permite confirmar un antecedente, evaluar a los pacientes enbusca de patologas graves o tratables e informar la necesidad de otras imgenes o estudiosdiagnsticos, pero raramente es patognomnico.

Deben tenerse en cuenta las alteraciones de la marcha, que pueden revelar una lesinmedular (por ej., mielopata o siringomielia) o cerebral y, anomalas traumticas o del desarrollomayores. Por ejemplo, la lipomatosis pastosa puede expresar la presencia de una espina bfidao de anormalidades de la mdula espinal mientras que un cuerpo vertebral prominente y


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palpable puede significar espondilolistesis.

Es necesario observar el aspecto general para identificar las expresiones faciales y loscomportamientos indicativos de dolor. En los pacientes que se quejan de dolor severo enausencia de conductas relacionadas con el dolor, deben evaluarse ms a fondo los signossecundaros a patologas no orgnicas.

La flexin anormal lateral o hacia delante o la rotacin pueden ser secundarias a tortcolis. Laatrofia muscular, la escpula alada o el hombro cado pueden observarse en la plexopatabraquial o el atrapamiento del nervio.

Es necesario distinguir la debilidad neurolgica verdadera de la debilidad inducida por el dolor.

En los individuos con lesin nerviosa puede haber atrofia muscular o reflejos asimtricos,aunque el 10% de los individuos asintomticos puede tener arreflexia o reflejos asimtricos. Enlos pacientes que han realizado malos esfuerzos o en los que se sospecha simulacin, losreflejos pueden ser la herramienta ms til (si no la nica) para el examen objetivo. Debeninvestigarse en profundidad los signos de las lesiones de la neurona motora superior.

La amplitud de los movimientos puede estar limitada en todos los tipos de dolor de cuellomecnico, pero la exacerbacin especfica debida a determinados movimientos puede orientarsobre su origen. Por ejemplo, el dolor en el brazo reproducible por la flexin del cuello hacia ellado afectado puede indicar estenosis y/o radiculopata foraminal.

En un estudio realizado en pacientes con lesin por latigazo cervical, respondedores y norespondedores, no se hall ninguna diferencia en la amplitud de movimientos luego delbloqueo facetario, con cualquier maniobra de provocacin realizada cualquier direccin. Lasmaniobras de provocacin pueden ser ms tiles para identificar el posible origen neuropticodel dolor. En la radiculopata cervical, la maniobra de abduccin del hombro de Spurling y laspruebas de distraccin tienen una sensibilidad moderada (aproximadamente 50%) pero suespecificidad es elevada (>80%). Se ha informado que en la mielopata cervical, el signo deHoffmann posee una sensibilidad y especificidad moderadas. Para el dolor facetognico, unestudio comprob que el dolor paravertebral se correlacion dbilmente con la respuestapositiva al tratamiento.


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Estudios diagnsticos

En general, para los pacientes con anormalidades estructurales sospechosas (por ej., escoliosis, espondilolistesis, fracturas), las radiografas simples son suficientes.

Las imgenes por resonancia magntica (RM) son las pruebas ms sensibles para detectarlas anomalas de los tejidos blandos (por ej., disco), pero se caracterizan por revelar una tasaelevada de alteraciones en individuos asintomticos. Las anormalidades en las personasasintomticas varan entre casi el 60% en los individuos de la quinta dcada a ms del 80% enlos mayores de 60 aos. Las anormalidades ms comunes son la disminucin de la intensidadde la seal y la protrusin discal.

Por lo tanto, para descartar el origen de los signos de alarma en pacientes con dficitneurolgico grave o progresivo se recomienda la RMN como as para los pacientes que van aser derivados para ser sometidos a procedimientos intervencionistas (por ej., ciruga). Para losindividuos con dolor persistente que no responden al tratamiento conservador se deberconsiderar realizar evaluaciones radiolgicas.

Las pruebas electrodiagnsticas estn indicadas en pacientes con sntomas equvocos ohallazgos dudosos en las imgenes, y para descartar la neuropata perifrica. La AmericanAssociation of Electrodiagnostic Medicine report un 50% a 71% de sensibilidad para eldiagnstico de radiculopata cervical, pero un estudio posterior de Ashkan y col. hall que, encomparacin con estudios neurofisiolgicos, la RMN mostr una sensibilidad ms elevada(93% vs. 42%) y valor predictivo negativo (25% vs. 7%), sobre la base de los hallazgosoperatorios. El bloqueo selectivo de la raz nerviosa (BSRN) se utiliza para identificar a la o lasraces nerviosas dolorosas, lo que ha permitido mejorar los resultados quirrgicos pero no sehan hecho ensayos aleatorizados.

Tratamiento

Tratamiento conservador

"Los collarines cervicales no son ms efectivos que las intervenciones simuladas"

Como para el dolor de espalda, el estiramiento y los ejercicios de fortalecimiento cervical yescapular brindan alivio del dolor mecnico en el mediano plazo. En un gran estudioaleatorizado de 206 pacientes con radiculopata cervical aguda, tanto la terapia fsica conejercicios en el hogar como el uso de un collar cervical rgido consiguieron mayor alivio deldolor de cuello y de la discapacidad durante un perodo de 6 semanas que el enfoqueexpectante.

Sin embargo, las revisiones sistemticas han concluido que para aliviar el dolor, los collarinescervicales no son ms efectivos que las intervenciones simuladas.

En cuanto a los tratamientos mdicos complementarios y alternativos, la evidencia msimportante muestra un efecto escaso de la manipulacin vertebral comparada con ningntratamiento u otros tratamientos no intervencionistas. En lo referente a otros tratamientoscomplementarios alternativos, aunque se ha comprobado que son superiores a ningntratamiento, la evidencia de que sean superiores a los tratamientos simulados u otros


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tratamientos es dbil, negativa o dispar.

Pocos estudios de alta calidad han evaluado la farmacoterapia para el dolor de cuello. Se hacomprobado que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son beneficiosos para el dolorvertebral en general pero no se han estudiado formalmente para el dolor de cuello. Aunque losAINE son ms eficaces que el acetaminofeno, el American College of Rheumatologistsrecomienda al paracetamol como tratamiento de primera lnea, incluso para la artritis, debido asu perfil ms favorable de efectos adversos. En los pacientes que presentanpredominantemente dolor de cuello mecnico, los AINE tpicos han demostrado ser eficaces.

En un ensayo aleatorizado que compar la manipulacin vertebral, los ejercicios en el hogar yel asesoramiento con el tratamiento con AINE o acetaminofeno para el dolor de cuello agudo ysubagudo, los grupos de manipulacin y de ejercicios mostraron mejores resultados deltratamiento medicinal a lo largo de 12 meses de seguimiento.

En 2 grandes ensayos controlados aleatorizados (n =1-405) que evaluaron al relajantemuscular ciclobenzaprina para el dolor de cuello agudo (ms de un tercio de los pacientes) oel dolor lumbar asociado al espasmo muscular, los autores hallaron que el tratamiento condosis intermedias (15 mg/da) y elevadas (30 mg/da) son ms eficaces que el placebo, pero nohay diferencia entre las dosis bajas (7,5 mg/da) y el placebo.

Un estudio cruzado, doble ciego que compar el antiinflamatorio benorilato ms el relajantemuscular clormezanona no hall beneficio teraputico agregado para el dolor lumbar o lasartralgias, pero hubo un alivio significativamente superior del dolor y la calidad del sueo enpacientes con dolor de cuello. Los relajantes musculares tienden a ser ms eficaces para eldolor agudo que para el crnico.

En cuanto a las benzodiacepinas, debido a su potencial de abuso y falta de mayor eficacia encomparacin con otros relajantes musculares, muchos expertos consideran que debenprescribirse solo cuando otros relajantes musculares han demostrado ser ineficaces, y conobjetivos, plazos y supervisin claramente definidos y apropiados.

Inyecciones

La evidencia que apoya el uso de inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolormiofascial es discordante. En los ensayos clnicos, parte de la dificultad para evaluar elresultado de las inyecciones en los puntos gatillo es que la inyeccin de cualquier sustancia (oincluso la puncin seca) en las bandas musculares tensas puede aliviar el dolor, lo que hacedifcil llevar a cabo ciertos ensayaos controlados con placebo.

En una revisin sistemtica de Scott y col. que evalu las inyecciones en los puntos gatillo paratratar el dolor crnico, los autores no hallaron evidencia clara de beneficio o ineficacia. Conrespecto al tipo de procedimiento, existe poca evidencia de que las inyecciones pueden serms eficaces y menos dolorosas que las inyecciones secas.

Hay evidencia variada con respecto a la toxina botulnica en cuanto a su superioridad sobrelas inyecciones con solucin salina en los puntos gatillo o anestesia local. Una revisin deCochrane identific 4 estudios que cumplan con los criterios de inclusin, 3 de los cuales sededicaron al dolor miofascial cervical y/o la regin del hombro. Aunque los 3 estudiosfavorecieron a la toxina botulnica, solo 1 mostr significancia estadstica.


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Un estudio ms reciente de 114 respondedores anteriores en los que se aplic un protocolocon diseo enriquecido, hall poco beneficio en algunos resultados de ciertas variables, perono en la mayora, que persistieron hasta 26 semanas.

En 2 estudios controlados de pacientes con dolor lumbar, los resultados fueron discordantesrespecto de la eficacia de la toxina botulnica. Los autores informaron que no haba pruebasconcluyentes para apoyar el uso de las inyecciones de toxina botulnica para el sndrome dedolor miofascial.

En una revisin no sistemtica, Jabbari y Machado concluyeron que haba evidencia de nivel Apara el uso de inyecciones de toxina botulnica para tratar la distona cervical. Los autoresadvierten que, a la hora de interpretar los estudios de las inyecciones en los puntos gatillo hayque tener en cuenta que son ms efectivas cuando se utilizan en pacientes con bandasmusculares tensas palpables (es decir, los puntos gatillo) que en los individuos con sntomasms difusos. Sin embargo, en algunos estudios anteriores, la metodologa utilizada paraidentificar los puntos gatillo no estaba clara.

Para la radiculopata cervical, los resultados de ensayos clnicos que evalan las inyeccionesde corticosteroides en el espacio epidural han sido dispares. Un pequeo estudio aleatorizado(n = 40), no hall diferencias significativas durante las 3 semanas de seguimiento entre lainyeccin de corticosteroides ms anestesia local transforaminal y la inyeccin de anestsicolocal. Esto coincide con los resultados de 3 ensayos aleatorizados, doble ciego, realizados porel mismo grupo, que compararon las inyecciones epidurales de corticosteroides msanestsico local con el anestsico epidural solo, en una variedad de condiciones (hernia dedisco, estrechez del canal medular, y ciruga fallida del sndrome del cuello) y no hallarondiferencias entre los grupos de tratamiento, habiendo mejorado ambos grupos.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, no ciego, que compar una serie decorticosteroide epidural e inyecciones ocales de anestesia con las inyeccionesintramusculares, Stav y col. hallaron beneficios significativos que duraron hasta 1 ao.

En un gran estudio multicntrico de efectividad comparada, Cohen y col. comprobaron que eltratamiento combinado consistente en una serie de inyecciones epidurales de corticosteroidesms tratamiento conservador con adyuvantes y fisioterapia fue superior a cualquier tratamientosolo. Es de destacar, dicen, que una revisin sistemtica y metaanlisis concluyeron que elanestsico local epidural y/o la solucin salina constituyeron un tratamiento de eficaciaintermedia entre los corticosteroides epidurales y las inyecciones intramusculares verdaderasde placebo.

Se calcula que el dolor facetario en las articulaciones del cuello representa el 40% al 60% delos casos de dolor de cuello no neuroptico, sobre la base de bloqueos controlados.

La evidencia para la ablacin por radiofrecuencia de la rama medial del nervio (nervio de laarticulacin facetara) para el tratamiento del dolor de las articulaciones facetarias del cuello esdbilmente positiva. En un pequeo estudio controlado con placebo realizado en 24 pacientescon lesin por latigazo cervical meticulosamente seleccionados, el grupo tratado tuvo msalivio del dolor y funcionalidad que el grupo con tratamiento simulado, con una duracin mediadel efecto de 9 meses.

En un estudio ms pequeo de 12 pacientes con cefalea de origen cervical, en quienes se hizola denervacin por radiofrecuencia en forma emprica, sin inyecciones diagnsticas, 4 de 6


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personas del grupo tratado experimentaron alivio al cabo de 3 meses, lo que se comparfavorablemente con los 2 a 6 meses que tard el grupo en tratamiento.

Aunque un estudios pequeos no controlados han reportado un beneficio con las inyeccionesinterarticulares de corticosteroides, el nico estudio controlado con placebo no halldiferencias entre el las inyecciones de corticosteroides y el control anestsico local, en 6 mesesde seguimiento.

Las inyecciones para el BSRN tambin han sido avaladas como una herramienta paraidentificar los niveles vertebrales sintomticos y seleccionar a los pacientes para la ciruga. Hayuna correlacin estrecha entre los resultados del BSRN y la patologa en un solo nivel en laRMN, pero la correlacin entre el BSRN, los hallazgos en la RM y los signos neurolgicos delexamen fsico en personas con patologa en varios niveles es mucho menor.

Aunque estudios no controlados han comprobado buenos resultados quirrgicos en lospacientes que experimentan alivio del dolor despus de las inyecciones diagnsticas, no sehan hecho estudios aleatorizados que evalen su capacidad para mejorar los resultadosteraputicos. Una revisin reciente concluy que el agregado del BSRN a los estudiosdiagnsticos en pacientes con radiculopata lumbar seleccionados para tratamiento quirrgicono fue rentable.

Ciruga

Pocos son los estudios aleatorizados que han evaluado el tratamiento quirrgico para el dolorde cuello, y ninguno lo ha hecho para el dolor mecnico.

En un estudio aleatorizado que compar la descompresin anterior y las operaciones de fusin,fisioterapia e inmovilizacin del cuello con collar rgido en 81 pacientes con radiculopatacervical, Persson y col. hallaron mayor alivio del dolor (29% para la ciruga, 19% para lafisioterapia y 4% para el collar cervical) y mejora en la fuerza muscular y prdida de lasensibilidad en el grupo quirrgico que en los otros grupos de tratamiento. Sin embargo, alcabo de 1 ao de seguimiento, en su mayor parte, las diferencias a favor de la ciruga ya noeran estadsticamente significativas.

Un estudio aleatorizado ms reciente que compar la ciruga y la fisioterapia con la fisioterapiasola para la radiculopata cervical hall que la ciruga se asoci con mejores resultados al ao,pero a los 2 aos, las diferencias entre los grupos no fueron estadsticamente significativas.

En un estudio clnico realizado en 120 pacientes con dolor de cuello y/o del brazo, secundario auna hernia de disco contenida pequea, nica, el plasma para la descompresin del disco (N.del T: ncleoplastia) fue superior al tratamiento conservador para el dolor y la funcin a lo largode 1 ao de seguimiento. Es de destacar que el tratamiento conservador ya haba fracasado entodos los pacientes.

En el nico estudio aleatorizado que evalu la ciruga para la mielopata cervical, Kadanka ycol. compararon la ciruga con el tratamiento conservador consistente en la inmovilizacin conun collar blando, AINE y reposo intermitente en cama. Se eligieron al azar (tirando la moneda)a 68 pacientes con discrepancias en las variables basales. En general, durante un seguimientode 10 aos no se hallaron diferencias significativas en los resultados de las principalesvariables entre los grupos teraputicos. Un anlisis de subgrupos encontr que los pacientes


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ms jvenes y con mayor carga de la enfermedad de base que presentan reas del canalvertebral estrecho tendan a obtener mejores resultados con la ciruga que los pacientes dems edad con mejor funcin y un dimetro transversal del canal espinal no tan estrecho.

No hay ensayos controlados aleatorizados comparativos del tratamiento quirrgico con lasterapias no quirrgicas para el dolor de cuello mecnico asociado con cambios degenerativoscomunes, pero extrapolando los datos de estudios de la columna lumbar se puede decir quemenos de un tercio de los pacientes experimentar alivio del dolor o mejora de la funcinclnicamente significativos, pero esos resultados fueron disminuyendo con el tiempo.

Los resultados de revisiones sistemticas que compararon el reemplazo del disco con ladescompresin anterior y las operaciones de fusin son contradictorios en cuanto a si laprimera se asocia con mejores resultados para la espondilosis en un solo nivel. Un estudio queevalu los predictores del resultado de la descompresin anterior y la fusin en la columnacervical hall que la buena capacidad funcional, el sexo masculino y el estado de no fumadorse asociaron con resultados teraputicos exitosos a largo plazo.

Futuro

En comparacin con otras causas importantes de dolor y discapacidad, hay pocos ensayosaleatorizados y controlados como para orientar el tratamiento del dolor de cuello. En general,las recomendaciones para el dolor de cuello estn extrapoladas de estudios de otrascondiciones. Los ensayos clnicos estn diseados para determinar la eficacia y la efectividadcomparativa de todos los tipos de tratamientos, en particular los adyuvantes para el dolorneuroptico y la ciruga para el dolor mecnico.

Actualmente se est estudiando el uso de tratamientos biolgicos, como las clulas madre, elfactor de crecimiento nervioso y los inhibidores de las citocinas para el dolor crnico decondiciones como el lumbago, pero an no han sido evaluados especficamente para el dolorde cuello. La investigacin debe ampliarse para determinar su eficacia para el dolor vertebralen general o el dolor del cuello en particular.

La persistencia del dolor en el cuello despus de un latigazo y otros tipos de lesiones plantea laaparicin de consecuencias fsicas, psicolgicas y econmicas para los pacientes y lasociedad. Hasta el momento no se ha hallado muy buena relacin entre los sntomas y lasalteraciones de las imgenes en los pacientes lesionados que continan experimentando doloren el cuello. Un desafo importante para la comunidad mdica es encontrar las maneras deidentificar a aquellos individuos con mayor riesgo de sufrir dolor persistente.

Conclusin

El dolor de cuello es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Sin embargo,la cantidad de investigaciones sobre el tratamiento es relativamente baja en comparacin conlas dedicadas a otras causas importantes. En la mayora de los casos, el dolor agudo de cuellose resuelve espontneamente durante un perodo de semanas a meses, pero una granproporcin de personas quedar con dolor residual o sntomas recurrentes. El tratamientoparece tener poco efecto sobre la evolucin del dolor agudo del cuello.

La historia y el examen fsico pueden proporcionar pistas importantes para diferenciar el dolor


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neuroptico del mecnico, mientras que su gravedad permite determinar quines podranbeneficiarse de estudios de diagnstico por imgenes ms avanzados. En los pacientes conlesiones por latigazo cervical, la correlacin entre el dolor y los resultados de las imgenes esmuy escasa.

Los ensayos clnicos han hallado que el ejercicio y los relajantes musculares pueden sereficaces y beneficiosos para el dolor agudo.

La evidencia para el uso de las inyecciones epidurales de corticosteroides en pacientes conradiculopata y estenosis vertebral en las personas con dolor crnico es contradictoria y laevidencia en favor de la denervacin por radiofrecuencia de la faceta articular en la artritisvertebral es pobre.

*Traduccin y resumen objetivo Dra. Marta Paponetti


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dolor de cuello

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