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TRAUMATOLOGÍA MAXILOFACIAL

TRAUMATOLOGTRAUMATOLOGÍÍA A MAXILOFACIALMAXILOFACIAL

Traumatismos Traumatismos maxilofacialesmaxilofaciales: : Generalidades. Tratamiento Generalidades. Tratamiento inmediato y de emergencia. inmediato y de emergencia.

Lesiones de los tejidos blandos. Lesiones de los tejidos blandos. Fracturas mandibulares. Fracturas mandibulares.

Fracturas del macizo maxilar Fracturas del macizo maxilar superior. Fracturas del complejo superior. Fracturas del complejo

maxilar superior. Fracturas maxilar superior. Fracturas malares y nasales. Fracturas malares y nasales. Fracturas

conminutas.conminutas.

Traumatología MaxilofacialTraumatologTraumatologííaa MaxilofacialMaxilofacial

Emergencia y atención inicialPrimeros auxiliosTratamiento definitivoTratamiento de las secuelas y lesionesasociadas

EmergenciaEmergencia y y atenciatencióónn inicialinicialPrimerosPrimeros auxiliosauxiliosTratamientoTratamiento definitivodefinitivoTratamientoTratamiento de de laslas secuelassecuelas y y lesioneslesionesasociadasasociadas

Traumas facialesTraumas facialesTraumas facialesCUIDADOS DE EMERGENCIA

Preservar la vía aéreaControl de la hemorragiaControl del posible shockEstabilización de la columna cervical y dorsalControl vital y tratamiento de lesionesasociadas: craneales, torácicas, fracturas de miembros, hemorragias intraabdominales

PreservarPreservar la la vvííaa aaééreareaControl de la Control de la hemorragiahemorragiaControl del Control del posibleposible shockshockEstabilizaciEstabilizacióónn de la de la columnacolumna cervical y cervical y dorsaldorsalControl vital y Control vital y tratamientotratamiento de de lesioneslesionesasociadasasociadas: : cranealescraneales, , tortoráácicascicas, , fracturasfracturas de de miembrosmiembros, , hemorragiashemorragias intraabdominalesintraabdominales

Evaluation de la vía aérea:

Existencia e identificación de la obstrucciónLimpieza manual de dientes fracturados, coágulos, prótesis dentalesIntubación endotraqueal y taponamiento de la víaaérea

Evaluation de la Evaluation de la vvíía aa aéérearea::

ExistenciaExistencia e e identificaciidentificacióónn de la de la obstrucciobstruccióónnLimpiezaLimpieza manual de manual de dientesdientes fracturadosfracturados, , cocoáágulosgulos, , prpróótesistesis dentalesdentalesIntubaciIntubacióónn endotraquealendotraqueal y y taponamientotaponamiento de la de la vvííaaaaéérearea

Cuidados de emergenciaCuidadosCuidados de de emergenciaemergencia

Cuidados inicialesCuidadosCuidados inicialesiniciales

Manejo de la vía aéreaMantenimiento de la vía aéreaProtejerla de las situaciones de peligroMejorar la vía aérea

La lesión cervical puede estar presenteLa alteración del nivel de conciencia esla causa más frecuente de obstrucciónde la vía aérea

ManejoManejo de la de la vvííaa aaééreareaMantenimientoMantenimiento de la de la vvííaa aaééreareaProtejerlaProtejerla de de laslas situacionessituaciones de de peligropeligroMejorarMejorar la la vvííaa aaéérearea

La La lesilesióónn cervical cervical puedepuede estarestar presentepresenteLa La alteracialteracióónn del del nivelnivel de de concienciaconciencia esesla la causacausa mmááss frecuentefrecuente de de obstrucciobstruccióónnde la de la vvííaa aaéérearea

Tratamiento de urgenciaTratamientoTratamiento de de urgenciaurgencia

La abundante vascularización de la cabezay del cuello puede causar una importantepérdida sanguínea

Monitor de signos vitales y pulsiosímetroPerfusión intravenosa

Exploración de las lesiones internas y penetrantes

ArteriografíaTránsito esofágico

La La abundanteabundante vascularizacivascularizacióónn de la de la cabezacabezay del y del cuellocuello puedepuede causarcausar unauna importanteimportanteppéérdidardida sangusanguííneanea

Monitor de Monitor de signossignos vitalesvitales y y pulsiospulsiosíímetrometroPerfusiPerfusióónn intravenosaintravenosa

ExploraciExploracióónn de de laslas lesioneslesiones internasinternas y y penetrantespenetrantes

ArteriografArteriografííaaTrTráánsitonsito esofesofáágicogico

Tratamiento de la hemorragia y del shock

TratamientoTratamiento de la de la hemorragiahemorragia y y del shockdel shock

La hemorragia es la causa másfrecuente del shock después del traumatismoLas múltiples lesiones ocasionanhipovolemiaRestaurar la volemia

La La hemorragiahemorragia eses la la causacausa mmáássfrecuentefrecuente del shock del shock despudespuééss del del traumatismotraumatismoLas Las mmúúltiplesltiples lesioneslesiones ocasionanocasionanhipovolemiahipovolemiaRestaurarRestaurar la la volemiavolemia

Estabilización de lesionesasociadas

EstabilizaciEstabilizacióónn de de lesioneslesionesasociadasasociadas

Sospechar lesión de la columna cervical en todos los traumatismos maxilofaciales

Los pacientes con lesiones por encima de la clavícula o lesiones en la cabezapueden tener alteraciones de la concienciaEn algunos casos las lesiones son producidas por mecanismos de altaenergíaSignos/síntomas de la lesión cervical:

Déficit neurológicoDolor cervical

SospecharSospechar lesilesióónn de la de la columnacolumna cervicalcervical en en todostodos los los traumatismostraumatismos maxilofacialesmaxilofaciales

Los Los pacientespacientes con con lesioneslesiones porpor encimaencima de de la la clavclavíículacula o o lesioneslesiones en la en la cabezacabezapuedenpueden tenertener alteracionesalteraciones de la de la concienciaconcienciaEn En algunosalgunos casoscasos laslas lesioneslesiones son son producidasproducidas porpor mecanismosmecanismos de de altaaltaenergenergííaaSignos/sSignos/sííntomasntomas de la de la lesilesióónn cervical:cervical:

DDééficitficit neurolneurolóógicogicoDolor cervicalDolor cervical

Sospecha de la lesión cervicalEvitar movimientos de la columna cervicalEstabilizar y manteneradecuada inmovilizaciónhasta determinar existenciade fracturas o lesionesmedulares

Rx lateral columnaTAC cervicalExamen neurológico

SospechaSospecha de la de la lesilesióónn cervicalcervicalEvitarEvitar movimientosmovimientos de la de la columnacolumna cervicalcervicalEstabilizarEstabilizar y y mantenermanteneradecuadaadecuada inmovilizaciinmovilizacióónnhastahasta determinardeterminar existenciaexistenciade de fracturasfracturas o o lesioneslesionesmedularesmedulares

Rx lateral Rx lateral columnacolumnaTAC cervicalTAC cervicalExamenExamen neurolneurolóógicogico

Estabilización de lesionesasociadas

EstabilizaciEstabilizacióónn de de lesioneslesionesasociadasasociadas

Diagnóstico de las lesionesmaxilofaciales

DiagnDiagnóósticostico de de laslas lesioneslesionesmaxilofacialesmaxilofaciales

InspecciónPalpaciónDiagnóstico por imagen

Rx simples TACRMN

InspecciInspeccióónnPalpaciPalpacióónnDiagnDiagnóósticostico porpor imagenimagen

Rx simples Rx simples TACTACRMNRMN



INSPECCIÓNHemorragiaOtorreaRinorreaDeformidadesEquímosisEdemaPérdidas de sustanciaMaloclusión

INSPECCIINSPECCIÓÓNNHemorragiaHemorragiaOtorreaOtorreaRinorreaRinorreaDeformidadesDeformidadesEquEquíímosismosisEdemaEdemaPPéérdidasrdidas de de sustanciasustanciaMaloclusiMaloclusióónn

InspecciónInspecciInspeccióónn

Equímosis SublingualEquEquíímosismosis SublingualSublingual Pérdida de continuidad, escalones, maloclusiónPérdida de continuidad, escalones, maloclusión



PALPACIÓNDefectos “en escalón”Crepitación

Segmentos óseosEnfisemasubcutáneoMovilidad

PALPACIPALPACIÓÓNNDefectosDefectos ““en en escalescalóónn””CrepitaciCrepitacióónn

SegmentosSegmentos óóseosseosEnfisemaEnfisemasubcutsubcutááneoneoMovilidadMovilidad



DIAGNÓSTICO POR IMAGENOrtopantomografíaRadiografías simples

Waters (malar, arco cigomático y max. sup.)Hirtz (arcos cigomáticos)Zimmer (arco cigomático)Proyección de huesos propios (pirámide nasal)

TAC (región nasoetmoidal y seno frontal)RMN

DIAGNDIAGNÓÓSTICO POR IMAGENSTICO POR IMAGENOrtopantomografOrtopantomografííaaRadiografRadiografííasas simplessimples

Waters (Waters (malarmalar, , arcoarco cigomcigomááticotico y max. sup.)y max. sup.)HirtzHirtz (arcos (arcos cigomcigomááticosticos))Zimmer (Zimmer (arcoarco cigomcigomááticotico))ProyecciProyeccióónn de de huesoshuesos propiospropios ((pirpiráámidemide nasal)nasal)

TAC (TAC (regiregióónn nasoetmoidalnasoetmoidal y y senoseno frontal)frontal)RMNRMN

Líneas de Campbell y Rowe1. Línea orbitaria superior2. Línea orbitaria inferior3. Línea nasopalatina4. Bordes oclusales dentarios5. Borde inferior de la mandíbula

LLííneas de neas de CampbellCampbell y y RoweRowe1.1. LLíínea orbitaria superiornea orbitaria superior2.2. LLíínea orbitaria inferiornea orbitaria inferior3.3. LLíínea nea nasopalatinanasopalatina4.4. Bordes oclusales dentariosBordes oclusales dentarios5.5. Borde inferior de la mandBorde inferior de la mandííbulabula

TACTACTAC

SCANNER 3-DSCANNER 3SCANNER 3--DD

Traumas facialesTraumas facialesTraumas faciales

Lesiones de partes blandas: contusiones y heridasLesiones óseas: fracturasLesiones mixtas o complejas

Lesiones de partes blandasLesiones de partes blandas: contusiones y : contusiones y heridasheridasLesiones Lesiones óóseasseas: fracturas: fracturasLesiones mixtas o complejasLesiones mixtas o complejas

CLASIFICACIÓN

Unidad de inervación motora superficial: N. facialUnidad de inervación sensitiva y motora profundas: N. trigéminoUnidad de vascularización: Arteria carótida externa

Traumas facialesTraumas facialesTraumas faciales

1/3 facial superior: Huesos frontal, etmoides y esfenoides1/3 medio: Máxilar superior, malar, temporal (apófisis cigomática), nasal, lagrimal, etmoides, vómer, palatino, cornete inferior y esfenoides (apófisis pterigoides)1/3 inferior: Máxilar inferior

1/31/3 facialfacial superiorsuperior: Huesos frontal, : Huesos frontal, etmoides y esfenoidesetmoides y esfenoides1/31/3 mediomedio: : MMááxilarxilar superior, malar, superior, malar, temporal (aptemporal (apóófisis cigomfisis cigomáática), nasal, tica), nasal, lagrimal, etmoides, vlagrimal, etmoides, vóómer, palatino, mer, palatino, cornete inferior y esfenoides (apcornete inferior y esfenoides (apóófisis fisis pterigoidespterigoides))1/3 inferior1/3 inferior: : MMááxilarxilar inferiorinferior

Lesiones de partes blandasLesionesLesiones de de partespartes blandasblandas

Contusiones1º grado: dolor y equimosis2º grado: dolor, equimosis y hematoma3º grado: dolor, equimosis, hematoma y mortificación tisular

HeridasAbrasionesLaceracionesTatuajeHeridas (punzantes, incisas, contusas)Heridas penetrantes en cavidadesScalp

ContusionesContusiones11ºº gradogrado: dolor y : dolor y equimosisequimosis22ºº gradogrado: dolor, : dolor, equimosisequimosis y y hematomahematoma33ºº gradogrado: dolor, : dolor, equimosisequimosis, , hematomahematoma y y mortificacimortificacióónn tisulartisular

HeridasHeridasAbrasionesAbrasionesLaceracionesLaceracionesTatuajeTatuajeHeridasHeridas ((punzantespunzantes, , incisasincisas, , contusascontusas))HeridasHeridas penetrantespenetrantes en en cavidadescavidadesScalpScalp


Las laceraciones faciales no complicadas pueden ser tratadas en la sala de urgencias con anestesia localCuando las heridas son de gran tamañoo asocian scalp es preferible realizar la sutura en quirófano

Las Las laceracioneslaceraciones facialesfaciales no no complicadascomplicadas puedenpueden ser ser tratadastratadas en la en la salasala de de urgenciasurgencias con con anestesiaanestesia locallocalCuandoCuando laslas heridasheridas son de son de grangran tamatamaññooo o asocianasocian scalp scalp eses preferiblepreferible realizarrealizar la la suturasutura en en quirquiróófanofano


HemostasiaDesbridamientoAproximación de los bordes de la herida

SuturasSteristripsPegamentos: Histoacril, dermabond

DrenajesAntibióticos/Profilaxis antitetánica

HemostasiaHemostasiaDesbridamientoDesbridamientoAproximaciAproximacióónn de los de los bordesbordes de la de la heridaherida

SuturasSuturasSteristripsSteristripsPegamentosPegamentos: : HistoacrilHistoacril, , dermabonddermabond

DrenajesDrenajesAntibiAntibióóticos/Profilaxisticos/Profilaxis antitetantitetáánicanica

Lesiones asociadas de lasheridas faciales

LesionesLesiones asociadasasociadas de de laslasheridasheridas facialesfaciales

Sistema lacrimalConducto de StenonLesiones del n. facial

La reparación quirúrgica es obligada siel trazo de la herida es extenso y dibujauna línea por detrás del canto externohacia el cuello

SistemaSistema lacrimallacrimalConductoConducto de de StenonStenonLesionesLesiones del n. facialdel n. facial

La La reparacireparacióónn quirquirúúrgicargica eses obligadaobligada sisiel el trazotrazo de la de la heridaherida eses extensoextenso y y dibujadibujaunauna llííneanea porpor detrdetrááss del canto del canto externoexternohaciahacia el el cuellocuello

Lesiones asociadas de lasheridas faciales

LesionesLesiones asociadasasociadas de de laslasheridasheridas facialesfaciales

Recordar siempre quepueden existir otrasestructuras implicadas

RecordarRecordar siempresiempre quequepuedenpueden existirexistir otrasotrasestructurasestructuras implicadasimplicadas

FRACTURAS MANDIBULARES

FRACTURAS FRACTURAS MANDIBULARESMANDIBULARES

Fracturas mandibularesFracturasFracturas mandibularesmandibulares

La mandíbula es el segundo hueso másfrecuente que se fractura50% de las fracturas mandibulares son múltiplesExaminar al paciente y las Rx y siempresospechar fracturas asociadasZonas a tener en cuenta: cóndilos, cordales, caninos, procesos patológicos

La La mandmandííbulabula eses el el segundosegundo huesohueso mmáássfrecuentefrecuente queque se se fracturafractura50% de 50% de laslas fracturasfracturas mandibularesmandibulares son son mmúúltiplesltiplesExaminarExaminar al al pacientepaciente y y laslas Rx y Rx y siempresiempresospecharsospechar fracturasfracturas asociadasasociadasZonasZonas a a tenertener en en cuentacuenta: : ccóóndilosndilos, , cordalescordales, , caninoscaninos, , procesosprocesos patolpatolóógicosgicos

Evaluación – Historia clínicaEvaluaciEvaluacióónn –– HistoriaHistoria clclíínicanicaMecanismo de la lesión

Las lesiones por alta energía cursan con fracturasconminutas mandibularesA menudo un puñetazo causa una fractura simple no desplazadaUn golpe en la zona anterior del mentón origina a menudo una fractura condílea bilateral Cuando la fuerza se ejerce en la zonaparasinfisaria puede afectarse el cóndilo o el ángulo contralateralLa impactación dental puede causar fracturas del reborde alveolar

MecanismoMecanismo de la de la lesilesióónnLas Las lesioneslesiones porpor altaalta energenergííaa cursancursan con con fracturasfracturasconminutasconminutas mandibularesmandibularesA A menudomenudo un un pupuññetazoetazo causacausa unauna fracturafractura simple simple no no desplazadadesplazadaUn Un golpegolpe en la en la zonazona anterior del anterior del mentmentóónn originaorigina a a menudomenudo unauna fracturafractura condcondíílealea bilateral bilateral CuandoCuando la la fuerzafuerza se se ejerceejerce en la en la zonazonaparasinfisariaparasinfisaria puedepuede afectarseafectarse el el ccóóndilondilo o el o el áángulongulo contralateralcontralateralLa La impactaciimpactacióónn dental dental puedepuede causarcausar fracturasfracturas del del rebordereborde alveolaralveolar

ClasificaciónClasificaciClasificacióónn

Fracturas en el interior de la arcada dentariaMedial o paramedialRegión caninaZonas posteriores

Fracturas fuera de la arcada dentariaÁngulo mandibularRama mandibular vertical (longitudinal, transversal, apófisis coronoides)

Otras: Múltiple, aplastamiento, pérdida de sustancia, condilares

Fracturas en el interior de la arcada dentariaFracturas en el interior de la arcada dentariaMedial o Medial o paramedialparamedialRegiRegióón caninan caninaZonas posterioresZonas posteriores

Fracturas fuera de la arcada dentariaFracturas fuera de la arcada dentariaÁÁngulo mandibularngulo mandibularRama mandibular vertical (longitudinal, transversal, Rama mandibular vertical (longitudinal, transversal, apapóófisis fisis coronoidescoronoides))

Otras: MOtras: Múúltiple, aplastamiento, pltiple, aplastamiento, péérdida de rdida de sustancia, sustancia, condilarescondilares

Con denticiónCon dentición escasa o nulaCon dentición temporal o mixta

Con denticiCon denticióónnCon denticiCon denticióón escasa o nulan escasa o nulaCon denticiCon denticióón temporal o mixtan temporal o mixta

ClínicaClClíínicanica

Signos y síntomasclínicos

Inestabilidad y dolorMaloclusiónEquímosis en el suelode la bocaLaceraciones de la mucosaEscalones en el reborde alveolarAlteracionessensoriales del V3 par

SignosSignos y y ssííntomasntomasclclíínicosnicos

InestabilidadInestabilidad y dolory dolorMaloclusiMaloclusióónnEquEquíímosismosis en el en el suelosuelode la de la bocabocaLaceracionesLaceraciones de la de la mucosamucosaEscalonesEscalones en el en el rebordereborde alveolaralveolarAlteracionesAlteracionessensorialessensoriales del Vdel V33 parpar

Examen físicoExamenExamen ffíísicosicoCambios en la oclusiónEl contacto prematuro dental posterior y unamordida abierta anterior es sugestivo de unafractura bilateral condílea o de los ángulosmandíbularesLa mordida abierta porterior es común en lasfracturas parasinfisarias o del procesoalveolar anterior

CambiosCambios en la en la oclusioclusióónnEl El contactocontacto prematuroprematuro dental posterior y dental posterior y unaunamordidamordida abiertaabierta anterior anterior eses sugestivosugestivo de de unaunafracturafractura bilateral bilateral condcondíílealea o de los o de los áángulosngulosmandmandííbularesbularesLa La mordidamordida abiertaabierta porteriorporterior eses comcomúúnn en en laslasfracturasfracturas parasinfisariasparasinfisarias o del o del procesoprocesoalveolar anterioralveolar anterior

ExamenExamen ffíísicosico

La mordida abierta unilateral es indicativa de una fractura parasinfisaria o del ánguloipsilateralUna retrognatia manifiesta se observa en fracturas condilares y en las de ángulobilateralesLas fracturas cervicales del cóndilo se asocian con una mordida abierta en el ladoopuesto y desviación del mentón hacia el lado afecto.

La La mordidamordida abiertaabierta unilateral unilateral eses indicativaindicativa de de unauna fracturafractura parasinfisariaparasinfisaria o del o del áángulonguloipsilateralipsilateralUnaUna retrognatiaretrognatia manifiestamanifiesta se se observaobserva en en fracturasfracturas condilarescondilares y en y en laslas de de áángulongulobilateralesbilateralesLas Las fracturasfracturas cervicalescervicales del del ccóóndilondilo se se asocianasocian con con unauna mordidamordida abiertaabierta en el en el ladoladoopuestoopuesto y y desviacidesviacióónn del del mentmentóónn haciahacia el el ladolado afectoafecto..

Examen físicoExamenExamen ffíísicosicoAnestesia del labio inferior Alteración del movimientomandibular

Incapacidad en la apertura- Fx. CoronoidesIncapacidad del cierre- Fx alveolar, ángulo o rama ascendentetrismus

Pérdida de dientesPalpación

AnestesiaAnestesia del del labiolabio inferior inferior AlteraciAlteracióónn del del movimientomovimientomandibularmandibular

IncapacidadIncapacidad en la en la aperturaapertura-- FxFx. . CoronoidesCoronoidesIncapacidadIncapacidad del del cierrecierre-- FxFx alveolar, alveolar, áángulongulo o o ramarama ascendenteascendentetrismustrismus

PPéérdidardida de de dientesdientesPalpaciPalpacióónn

Control radiográficoControl radiogrControl radiográáficofico

OrtopantomografíaRx desenfiladasRx intraorales

OclusalRetroalveolar

TACRx de la ATM

Proyección de Schüller (ant-post)Proyección de Mayer y Parma (lateral)

OrtopantomografOrtopantomografííaaRxRx desenfiladasdesenfiladasRxRx intraoralesintraorales

OclusalOclusalRetroalveolarRetroalveolar

TACTACRxRx de la ATMde la ATM

ProyecciProyeccióón de n de SchSchüüllerller ((antant--post)post)ProyecciProyeccióón de n de MayerMayer y y ParmaParma (lateral)(lateral)

Principios generales de Tratamiento

PrincipiosPrincipios generalesgenerales de de TratamientoTratamiento

Profilaxis antitetánicaGarantizar alimentaciónCasi todas deben considerarse fracturas abiertas al comunicar con la piel o la cavidad oral Reducción y fijación inicialMonitorización postoperatorio disponiendo de tijerascorta alambresLimpieza oral: enjuagues con H2O2 , irrigaciones, cepillado dental.Examen bisemanal. Chequeo de la oclusión

ProfilaxisProfilaxis antitetantitetáánicanicaGarantizarGarantizar alimentacialimentacióónnCasiCasi todastodas debendeben considerarseconsiderarse fracturasfracturas abiertasabiertas al al comunicarcomunicar con la con la pielpiel o la o la cavidadcavidad oral oral ReducciReduccióónn y y fijacifijacióónn inicialinicialMonitorizaciMonitorizacióónn postoperatoriopostoperatorio disponiendodisponiendo de de tijerastijerascortacorta alambresalambresLimpiezaLimpieza oral: oral: enjuaguesenjuagues con H2O2 , con H2O2 , irrigacionesirrigaciones, , cepilladocepillado dental.dental.ExamenExamen bisemanalbisemanal. . ChequeoChequeo de la de la oclusioclusióónn

Opciones de TratamientoOpcionesOpciones de de TratamientoTratamiento

No tratamientoDieta blandaFijación intermaxilarReducción abierta. Fijación alámbrica.Reducción abierta. Fijación rígida con placasFijadores externosTornillos deslizantes (lag screw)Placas reabsorbibles

No No tratamientotratamientoDietaDieta blandablandaFijaciFijacióónn intermaxilarintermaxilarReducciReduccióónn abiertaabierta. . FijaciFijacióónn alaláámbricambrica..ReducciReduccióónn abiertaabierta. . FijaciFijacióónn rríígidagida con con placasplacasFijadoresFijadores externosexternosTornillosTornillos deslizantesdeslizantes (lag screw)(lag screw)PlacasPlacas reabsorbiblesreabsorbibles

Fijación intermaxilar- Bloqueoprevio a osteosístesis

FijaciFijacióónn intermaxilarintermaxilar-- BloqueoBloqueoprevioprevio a a osteososteosíístesisstesis

Reducción cerrada: Bloqueointermaxilar con alambre-tornillos IMF

ReducciReduccióónn cerradacerrada: : BloqueoBloqueointermaxilarintermaxilar con con alambrealambre--tornillostornillos IMFIMF

Bloqueo intermaxilar con gomas, tornillos y osteosíntesis

BloqueoBloqueo intermaxilarintermaxilar con con gomasgomas, , tornillostornillos y y osteososteosííntesisntesis

Reducción abierta. Osteosíntesis con placa

ReducciReduccióónn abiertaabierta. . OsteosOsteosííntesisntesis con con placaplaca

Reducción abierta. Osteosíntesismediante placa-tornillo

ReducciReduccióónn abiertaabierta. . OsteosOsteosííntesisntesismediantemediante placaplaca--tornillotornillo

Reducción abierta. Osteosíntesismediante placa-tornillo

ReducciReduccióónn abiertaabierta. . OsteosOsteosííntesisntesismediantemediante placaplaca--tornillotornillo

Abordaje Abordaje intraoralintraoral Abordaje cutAbordaje cutááneoneo

Lag screw. Tornillos deslizantesLag screw. Lag screw. TornillosTornillos deslizantesdeslizantes

ComplicacionesComplicacionesComplicaciones

Retraso en la consolidación (3%) y pseudoartrosis(1%)

La causa más frecuente es la infecciónEl segundo factor es la falta de afrontamiento de los fragmentosLa reducción inadecuada, alteracionesmetabólicas o deficiencias nutricionalestambién pueden influir

Parestesia /anestesia del N. alveolar inferior (2%)Maloclusión y acabalgamientoDisfunción de ATM

RetrasoRetraso en la en la consolidaciconsolidacióónn (3%) y (3%) y pseudoartrosispseudoartrosis(1%)(1%)

La La causacausa mmááss frecuentefrecuente eses la la infecciinfeccióónnEl El segundosegundo factor factor eses la la faltafalta de de afrontamientoafrontamiento de de los los fragmentosfragmentosLa La reduccireduccióónn inadecuadainadecuada, , alteracionesalteracionesmetabmetabóólicaslicas o o deficienciasdeficiencias nutricionalesnutricionalestambitambiéénn puedenpueden influirinfluir

ParestesiaParestesia //anestesiaanestesia del N. alveolar inferior (2%)del N. alveolar inferior (2%)MaloclusiMaloclusióónn y y acabalgamientoacabalgamientoDisfunciDisfuncióónn de ATMde ATM

ComplicacionesComplicacionesComplicaciones

La tasa de complicaciones no difieredel uso de reducción abierta o cerrada, incluso en diversos estudios la utilización de osteosíntesis con placasminimiza las complicaciones

La La tasatasa de de complicacionescomplicaciones no no difieredifieredel del usouso de de reduccireduccióónn abiertaabierta o o cerradacerrada, , inclusoincluso en en diversosdiversos estudiosestudios la la utilizaciutilizacióónn de de osteososteosííntesisntesis con con placasplacasminimizaminimiza laslas complicacionescomplicaciones

Fracturas maxilares,órbitomalares, nasales y del complejo nasoetmoido órbitario

FracturasFracturas maxilares,maxilares,óórbitomalaresrbitomalares, , nasalesnasales y y del del complejocomplejo nasoetmoidonasoetmoido óórbitariorbitario

EpidemiologíaEpidemiologEpidemiologííaa

Hombres: 4:1Con mayor frecuencia entre 20-30 años.EtiologíaAc. Tráfico > agresiones > caídas

IncidenciaNasal > órbitomalar > otras

En agresiones se afecta sobre todoel arco cigomático izquierdo

Hombres: 4:1Hombres: 4:1Con mayor Con mayor frecuenciafrecuencia entreentre 2020--30 30 aaññosos..EtiologEtiologííaaAc. Ac. TrTrááficofico > > agresionesagresiones > > cacaíídasdasIncidenciaIncidencia

Nasal > Nasal > óórbitomalarrbitomalar > > otrasotrasEn En agresionesagresiones se se afectaafecta sobresobre todotodoel el arcoarco cigomcigomááticotico izquierdoizquierdo

AnatomíaAnatomAnatomííaa

Anatomía del malarAnatomAnatomííaa del del malarmalar

Cuatroarticulacionessuperficiales y dos profundasLa intersección de arcos define la prominencia malar

CuatroCuatroarticulacionesarticulacionessuperficialessuperficiales y dos y dos profundasprofundasLa La intersecciinterseccióónn de de arcos define la arcos define la prominenciaprominencia malarmalar

Arbotantesverticales

ArbotantesArbotantesverticalesverticales

Resiste la cargaoclusal

ResisteResiste la la cargacargaoclusaloclusal

ArbotantesHorizontalesArbotantesArbotantes

HorizontalesHorizontales

Clasificación de Le FortClasificaciClasificacióónn de Le Fortde Le Fort(Rene Le Fort, 1901)

Lefort I: Por encima de lasraíces dentarias maxilaresLefort II: Al nivel de los huesos propiosLefort III: Al nivel de lasórbitas

(Rene Le Fort, 1901)(Rene Le Fort, 1901)LefortLefort I: I: PorPor encimaencima de de laslasraraíícesces dentariasdentarias maxilaresmaxilaresLefortLefort II: Al II: Al nivelnivel de los de los huesoshuesos propiospropiosLefortLefort III: Al III: Al nivelnivel de de laslasóórbitasrbitas

Fracturas de LeFortFracturasFracturas de de LeFortLeFortDeterminadasexperimentalmenteIndican las zonas más débilesPueden encontrarse asociadasUtilidad prácticaResultantes de fuerzasanteriores

DeterminadasDeterminadasexperimentalmenteexperimentalmenteIndicanIndican laslas zonaszonas mmááss ddéébilesbilesPuedenPueden encontrarseencontrarse asociadasasociadasUtilidadUtilidad prpráácticacticaResultantesResultantes de de fuerzasfuerzasanterioresanteriores

Clasificación de LefortClasificaciClasificacióónn de de LefortLefortPermite un método unificado para describirel nivel de la líneas de fractura másfrecuentesGuía como referencia hacia los puntos de máxima estabilidad en el tratamientoquirúrgicoNo incorpora fracturas verticales, segmentarias, conminutas o con pérdidaósea

PermitePermite un un mméétodotodo unificadounificado parapara describirdescribirel el nivelnivel de la de la llííneasneas de de fracturafractura mmáássfrecuentesfrecuentesGuGuííaa comocomo referenciareferencia haciahacia los los puntospuntos de de mmááximaxima estabilidadestabilidad en el en el tratamientotratamientoquirquirúúrgicorgicoNo No incorporaincorpora fracturasfracturas verticalesverticales, , segmentariassegmentarias, , conminutasconminutas o con o con ppéérdidardidaóóseasea

Fracturas del tercio medio facialFracturasFracturas del del terciotercio mediomedio facialfacial

LeFort I Fracturas transversomaxilares-Guerin.Lefort II Piramidal. Lefort III Disyunción Craneofacial. Complejo cigomáticoSuelo de órbitaFracturas nasalesFracturas nasoetmoidoorbitarias

LeFortLeFort I I FracturasFracturas transversomaxilarestransversomaxilares--Guerin.Guerin.LefortLefort II II PiramidalPiramidal. . LefortLefort III III DisyunciDisyuncióónn CraneofacialCraneofacial. . ComplejoComplejo cigomcigomááticoticoSueloSuelo de de óórbitarbitaFracturasFracturas nasalesnasalesFracturasFracturas nasoetmoidoorbitariasnasoetmoidoorbitarias

Le Fort ILe Fort ILe Fort I

Le Fort IILe Fort IILe Fort II

Le Fort IIILe Fort IIILe Fort III

Examen facialExamenExamen facialfacialEvaluar laceracionesDepresión franca en cráneoAsimetríaPérdida de líquido por narizy oídos.

Descartar LCRPalpación bimanual permitecomprobar discontimuidadósea

EvaluarEvaluar laceracioneslaceracionesDepresiDepresióónn franca en franca en crcrááneoneoAsimetrAsimetrííaaPPéérdidardida de de llííquidoquido porpor nariznarizy y ooíídosdos..

DescartarDescartar LCRLCRPalpaciPalpacióónn bimanual bimanual permitepermitecomprobarcomprobar discontimuidaddiscontimuidadóóseasea

Examen facialExamenExamen facialfacialEvaluar aperturamandibularPalpación del vestíbulo:

crepitación en fx de pared anterior del seno

Chequeo de la oclusión y pérdida de piezasPresencia de equímosisExamen faríngeo paraevaluar sangrado o/ylaceraciones

EvaluarEvaluar aperturaaperturamandibularmandibularPalpaciPalpacióónn del del vestvestííbulobulo: :

crepitacicrepitacióónn en en fxfx de pared de pared anterior del anterior del senoseno

ChequeoChequeo de la de la oclusioclusióónn y y ppéérdidardida de de piezaspiezasPresenciaPresencia de de equequíímosismosisExamenExamen farfarííngeongeo paraparaevaluarevaluar sangradosangrado o/yo/ylaceracioneslaceraciones

Examen facialExamenExamen facialfacial

Examen orbitarioEdema periorbitario y equímosisDeterminación groserade la agudeza visualDiplopiaTamaño pupilar y forma HemorragiasubconjuntivalFondo de ojo

ExamenExamen orbitarioorbitarioEdema Edema periorbitarioperiorbitario y y equequíímosismosisDeterminaciDeterminacióónn groseragroserade la de la agudezaagudeza visualvisualDiplopiaDiplopiaTamaTamaññoo pupilarpupilar y forma y forma HemorragiaHemorragiasubconjuntivalsubconjuntivalFondoFondo de de ojoojo

Examen facialExamenExamen facialfacial

Examen ocularLaceraciones de los párpadosAnclaje del lig. cantalmedio

Aumento del saco lacrimalIncremento de la distanciaintercantalEpífora

ExamenExamen ocularocularLaceracionesLaceraciones de los de los ppáárpadosrpadosAnclajeAnclaje del del liglig. . cantalcantalmediomedio

AumentoAumento del del sacosaco lacrimallacrimalIncrementoIncremento de la de la distanciadistanciaintercantalintercantalEpEpííforafora

Diagnóstico por imagenDiagnDiagnóósticostico porpor imagenimagenRx simples

WatersLateral de cráneoAP de cráneoSubmento –vertex (Hirtz)

TACCortes de 1.5 mm, axiales y coronales

Rx simplesRx simplesWatersWatersLateral de Lateral de crcrááneoneoAP de AP de crcrááneoneoSubmentoSubmento ––vertex (vertex (HirtzHirtz))

TACTACCortes de 1.5 mm, Cortes de 1.5 mm, axialesaxiales y y coronalescoronales

TAC áreas de evaluaciónTAC TAC ááreasreas de de evaluacievaluacióónn

Arbotantes maxilares verticalesArcos cigomáticosParedes orbitariasPaladarCóndilos Mandibulares

ArbotantesArbotantes maxilaresmaxilares verticalesverticalesArcos Arcos cigomcigomááticosticosParedesParedes orbitariasorbitariasPaladarPaladarCCóóndilosndilos MandibularesMandibulares

Placas simplesPlacasPlacas simplessimples

Proyección de WaterProyecciProyeccióónn de Waterde WaterLateral cráneoLateral Lateral crcrááneoneo

TACTACTAC

TAC coronalTAC coronalTAC coronal TAC 3DTAC 3DTAC 3D

Diagnóstico de Fracturas Le Fort IDiagnDiagnóósticostico de de FracturasFracturas Le Fort ILe Fort I

Dirección de la fuerzaEl maxilar se desplaza posterior e inferiormente y aparece unamordida abiertaHipostesia/anestesia del n. infraorbitarioMaloclusiónMovilidad maxilar

Observado al agarrar y llevar a cabomovimientos sobre el sector anterior maxilar

DirecciDireccióónn de la de la fuerzafuerzaEl El maxilarmaxilar se se desplazadesplaza posterior e posterior e inferiormenteinferiormente y y apareceaparece unaunamordidamordida abiertaabiertaHipostesia/anestesiaHipostesia/anestesia del n. del n. infraorbitarioinfraorbitarioMaloclusiMaloclusióónnMovilidadMovilidad maxilarmaxilar

ObservadoObservado al al agarraragarrar y y llevarllevar a a cabocabomovimientosmovimientos sobresobre el sector anterior el sector anterior maxilarmaxilar

Tratamiento de las fracturas Le Fort ITratamientoTratamiento de de laslas fracturasfracturas Le Fort ILe Fort I

Exposición de todos los focos de fracturaReducción y realineamiento anatómicodel arbotante maxilar pararestablecer

Proyección anterior Diámetro transversoOclusión

Restaurar oclusiónutilizando FIMFijación interna rígida con miniplacas

ExposiciExposicióónn de de todostodos los los focosfocos de de fracturafracturaReducciReduccióónn y y realineamientorealineamiento anatanatóómicomicodel del arbotantearbotante maxilarmaxilar parapararestablecerrestablecer

ProyecciProyeccióónn anterior anterior DiDiáámetrometro transversotransversoOclusiOclusióónn

RestaurarRestaurar oclusioclusióónnutilizandoutilizando FIMFIMFijaciFijacióónn internainterna rríígidagida con con miniplacasminiplacas

Diagnóstico de las fracturas Lefort II y IIIDiagnDiagnóósticostico de de laslas fracturasfracturas LefortLefort II y IIIII y III

Evaluación clínica permite sólo unasospecha de los daños que afectan a los huesosEl diagnóstico por imagen es un elemento valioso para precisar el diagnóstico y plan de tratamiento

EvaluaciEvaluacióónn clclíínicanica permitepermite ssóólolo unaunasospechasospecha de los de los dadaññosos queque afectanafectan a a los los huesoshuesosEl El diagndiagnóósticostico porpor imagenimagen eses un un elementoelemento valiosovalioso parapara precisarprecisar el el diagndiagnóósticostico y plan de y plan de tratamientotratamiento

Diagnóstico de las fracturas Lefort II y IIIDiagnDiagnóósticostico de de laslas fracturasfracturas LefortLefort II y IIIII y III

Edema periorbitalbilateral y equímosisDeformidad en escalón en zonainfraorbitaria y nasofrontalLicuorrea LCREpixtasis

Edema Edema periorbitalperiorbitalbilateral y bilateral y equequíímosismosisDeformidadDeformidad en en escalescalóónn en en zonazonainfraorbitariainfraorbitaria y y nasofrontalnasofrontalLicuorreaLicuorrea LCRLCREpixtasisEpixtasis

Tratamiento de las fracturas Lefort II y IIITratamientoTratamiento de de laslas fracturasfracturas LefortLefort II y IIIII y III

Vías de abordajeVVííasas de de abordajeabordaje

CoronalVestibularTransconjuntivalLateral de la ceja

CoronalCoronalVestibularVestibularTransconjuntivalTransconjuntivalLateral de la Lateral de la cejaceja

Los dientes y la oclusiónson la clave para la reconstrucción y suponen la base

sobre la que otrasestructuras

deben ser reconstruídas

Los Los dientesdientes y la y la oclusioclusióónnson la clave son la clave parapara la la reconstruccireconstruccióónn y y suponensuponen la base la base

sobresobre la la queque otrasotrasestructurasestructuras

debendeben ser ser reconstrureconstruíídasdas

SecuenciaSecuenciaSecuencia

ReconstrucciónLefort II & III Panfaciales

ReconstrucciReconstruccióónnLefortLefort II & III II & III PanfacialesPanfaciales

Caso clínicoCasoCaso clclííniconico

Fracturas órbitomalaresFracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares

Resultado de fuerzas lateralesResultadoResultado de de fuerzasfuerzas lateraleslaterales

Fracturas órbitomalaresFracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares

La impactación del malar afectacon gran frecuencia el sueloorbitario

La La impactaciimpactacióónn del del malarmalar afectaafectacon con grangran frecuenciafrecuencia el el suelosueloorbitarioorbitario

Fracturas órbitomalaresExamen físico

FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalaresExamenExamen ffíísicosico

Una asimetría del tercio mediopuede indicar unafractura malar

UnaUna asimetrasimetrííaa del del terciotercio mediomediopuedepuede indicarindicar unaunafracturafractura malarmalar

Fracturas órbitomalaresTratamiento

FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalaresTratamientoTratamiento

Idealmentetratarlas entre el día 5 al 7 trasreabsorberse el edema La administraciónde corticoidespermite disminuirel períodoDespués de 10 días el m. masetero se acorta

IdealmenteIdealmentetratarlastratarlas entreentre el el ddííaa 5 al 7 5 al 7 trastrasreabsorbersereabsorberse el el edema edema La La administraciadministracióónnde de corticoidescorticoidespermitepermite disminuirdisminuirel el perperííodoodoDespuDespuééss de 10 de 10 ddííasas el m. el m. maseteromasetero se se acortaacorta

Fracturas órbitomalares-Tratamiento

FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares--TratamientoTratamiento

Las mínimamente desplazadas y lasaisladas de arco cigomático puedentratarse con reducción cerrada (Keen y Gillies)Los incrementos en desplazamientoy comminución pueden requerirosteosíntesis en diferentes zonasEl trípode órbitocigomático requiereal menos la estabilización en dos puntos

Las Las mmíínimamentenimamente desplazadasdesplazadas y y laslasaisladasaisladas de de arcoarco cigomcigomááticotico puedenpuedentratarsetratarse con con reduccireduccióónn cerradacerrada (Keen (Keen y y GilliesGillies))Los Los incrementosincrementos en en desplazamientodesplazamientoy y comminucicomminucióónn puedenpueden requerirrequerirosteososteosííntesisntesis en en diferentesdiferentes zonaszonasEl El trtríípodepode óórbitocigomrbitocigomááticotico requiererequiereal al menosmenos la la estabilizaciestabilizacióónn en dos en dos puntospuntos

Fracturas órbitomalares-Tratamiento

FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares--TratamientoTratamiento

Suelo de órbitaSueloSuelo de de óórbitarbitaLa fractura puede encontrarse aislada o en el contexto de una Fx órbito-malar¿Cuándo explorar?

Diplopia persistente con test de ducciónpositivoEnoftalmosFractura conminuta de reborde orbitario>50% de destrucción del suelo por TAC?Defectos combinados de pared medial y suelopor TACFractura órbitomalarFx “Blow-in” con exoftalmos

La La fracturafractura puedepuede encontrarseencontrarse aisladaaislada o en el o en el contextocontexto de de unauna FxFx óórbitorbito--malarmalar¿¿CuCuáándondo explorarexplorar??

DiplopiaDiplopia persistentepersistente con test de con test de ducciduccióónnpositivopositivoEnoftalmosEnoftalmosFracturaFractura conminutaconminuta de de rebordereborde orbitarioorbitario>50% de >50% de destruccidestruccióónn del del suelosuelo porpor TAC?TAC?DefectosDefectos combinadoscombinados de pared medial y de pared medial y suelosueloporpor TACTACFracturaFractura óórbitomalarrbitomalarFxFx ““BlowBlow--inin”” con con exoftalmosexoftalmos

Suelo de órbitaSueloSuelo de de óórbitarbita

No intervenir precozmenteContraindicaciones

hipema, alt retiniana, perforación ocularOjo ciego sin deformidadInestable médicamente

No No intervenirintervenir precozmenteprecozmenteContraindicacionesContraindicaciones

hipemahipema, alt , alt retinianaretiniana, , perforaciperforacióónn ocularocularOjoOjo ciegociego sin sin deformidaddeformidadInestableInestable mméédicamentedicamente

Suelo de órbitaSueloSuelo de de óórbitarbita

El objetivo esreponer la líneaósea

El El objetivoobjetivo esesreponerreponer la la llííneaneaóóseasea

Fractura Blow-outFracturaFractura BlowBlow--outout

Fractura Blow-outFracturaFractura BlowBlow--outout

Con mayor frecuencia suelo o pared medial órbitaEl cono es más esféricoSe observa un enoftalmos con un desplazamineto inferiorMás frecuente en niñosAtrapamiento muscular causa diplopia

Con mayor Con mayor frecuenciafrecuencia suelosuelo o pared o pared medial medial óórbitarbitaEl El conocono eses mmááss esfesfééricoricoSe Se observaobserva un un enoftalmosenoftalmos con un con un desplazaminetodesplazamineto inferiorinferiorMMááss frecuentefrecuente en en niniññososAtrapamientoAtrapamiento muscular muscular causacausa diplopiadiplopia

Materiales utilizados en el suelode la órbita

MaterialesMateriales utilizadosutilizados en el en el suelosuelode la de la óórbitarbita

Malla MarlexLáminas de PDSMedpor

Permite solucionar defectos mediales y lateralesPuede utilizarse en zonas anteriores y posteriores

Injerto de calotaMalla de titanio

MallaMalla MarlexMarlexLLááminasminas de PDSde PDSMedporMedpor

PermitePermite solucionarsolucionar defectosdefectos medialesmediales y y lateraleslateralesPuedePuede utilizarseutilizarse en en zonaszonas anterioresanteriores y y posterioresposteriores

InjertoInjerto de de calotacalotaMallaMalla de de titaniotitanio

Techo de la órbitaTechoTecho de la de la óórbitarbita

Infrecuente. Sólo en traumatismos con alto nivel de energíaAsociados habitualmente a problemasintracraneales

InfrecuenteInfrecuente. . SSóólolo en en traumatismostraumatismos con con alto alto nivelnivel de de energenergííaaAsociadosAsociados habitualmentehabitualmente a a problemasproblemasintracranealesintracraneales

Heridas por armas de fuegoHeridasHeridas porpor armasarmas de de fuegofuegoSoporte vital avanzado

Cuidados inicialesABCEstabilización cervicalValoración neurológica

Segunda faseDeterminación de la extensión de la lesión

Tercera FaseTratamiento definitivo

SoporteSoporte vital vital avanzadoavanzadoCuidadosCuidados inicialesiniciales

ABCABCEstabilizaciEstabilizacióónn cervicalcervicalValoraciValoracióónn neurolneurolóógicagica

SegundaSegunda fasefaseDeterminaciDeterminacióónn de la de la extensiextensióónn de la de la lesilesióónn

TerceraTercera FaseFaseTratamientoTratamiento definitivodefinitivo

Mordeduras por animalesMordedurasMordeduras porpor animalesanimalesHemostasiaDesbridamientomínimoAproximación de los bordes de la heridaColocación de drenajesAntibióticos/Profilaxis antitetánica

HemostasiaHemostasiaDesbridamientoDesbridamientommíínimonimoAproximaciAproximacióónn de los de los bordesbordes de la de la heridaheridaColocaciColocacióónn de de drenajesdrenajesAntibiAntibióóticos/Profilaxiticos/Profilaxiss antitetantitetáánicanica

traumatologtraumatologÍÍa a … · zla abundante vascularización de la cabeza y del cuello puede...

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