MANEJO DEL DOLOR

Autora: Mónica Varela / Revisor: Angel Battista

Introducción

El dolor de las enfermedades crónicas es un síntoma biológicamente inútil y queafecta a la persona que lo padece en forma global (física, psicológica, social yespiritualmente). Es necesario creerle al paciente ya que no lo podemos medircomo la diabetes o la presión arterial.Realizando un uso adecuado de terapias simples, farmacológicas y nofarmacológicas, podemos aliviarlo totalmente en la mayor parte de las veces, y deesta manera estaremos actuando para mejorar en la persona enferma su calidad devida, objetivo fundamental de la medicina.

El dolor es un síntoma, es subjetivo y siempre será lo que el paciente dice que es yno lo que nosotros creemos que es

DefiniciónEl dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable,asociada a un daño tisular existente o potencial. Es una sensación subjetivadeterminada por múltiples factores: la lesión que lo genera, el impacto emocionalque produce, la personalidad del sujeto que lo padece y la circunstancia vital en laque se encuentra.

EpidemiologíaEl dolor está presente en cerca del 80% de los enfermos en etapa terminal y aúnen etapas más tempranas aparece en un tercio de los pacientes.

Fisiopatogenia y tipos de dolor

a) Nociceptivo: Iniciado por un estímulo tisular térmico, mecánico o químico.Implica la estimulación de los receptores de dolor (nociceptores) con laproducción o liberación de sustancias por los tejidos o por los nociceptores(potasio, acetilcolina, serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, neuropéptidoscomo sustancia P).De acuerdo a la localización de los nociceptores estimulados, el dolornociceptivo se subclasifica en viceral o somático- Nociceptivo somático: Es de carácter continuo, bien localizado, aumenta alpresionar la zona. Ej: metástasis óseas, subcutáneas, artritis, espasmosmusculares, etc.- Nociceptivo viceral: Mal localizado, difuso, referido a otra región. Ej:hepatomegalia tumoral, pancreatitis, etc.

b) Neuropático: Es provocado por la disfunción o daño del sistema nerviosoperiférico o central, también. Por hiperactividad del sistema nervioso vegetativo.

Es un dolor superficial de carácter quemante o punzante, alodinia (dolorprovocado por un estímulo que normalmente no provoca dolor como el roce de lasábana), hiperalgesia (respuesta incrementada a un estímulo normalmentedoloroso), paroxismos tipo pinchazos, disestesias (sensación desagradable anormalespontánea o provocada). Ej: neuralgia intercostal por metástasis, neuralgia post-herpética, sección de nervio periférico, infarto talámico.

Evaluación del dolor

1- Interrogatorio

1.a- Localización (¿dónde le duele?) Los pacientes pueden tener dolor en más de un sitio

• 1 solo sitio 20%• 2 o más 80%• 4 o más 20%

1.b- Intensidad (¿cuánto le duele?)

• Escala visual análogaInstrucción: En una hoja totalmente en blanco (para que no haya

ningún tipo de referencias), en la parte media, se dibuja una línea de 10 cmde largo y el paciente debe marcar en la línea cuán intenso es su dolor.

10 cmNada de dolorMáximo dolor imaginable.

• Escala numérica verbalInstrucción: Exprese en números su dolor, siendo cero = nada de

dolor y 10= máximo dolor imaginable

• Escala descriptiva verbalInstrucción: ¿ Cuál palabra describe mejor la intensidad de su dolor?Nada Leve Moderado Severo Insoportable

• Escala numérica categóricaInstrucción: Marque en una escala de 0 a 10 cuán intenso es su dolorSin dolor= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Máximo dolor posible.

El dolor se clasifica:• Dolor leve: 1 a 3• Dolor moderado: 4 a 6• Dolor severo: 7 a 9• Insoportable o máximo: 10

El dolor de intensidad > o igual a 5 reduce sustancialmente la calidad devida: produce cambios en el humor y trastornos del sueño, y genera incapacidad

para disfrutar, trabajar y relacionarse.

1.c- Características (¿Cómo es el dolor?)• Cuándo comenzó?• Es periódico o rítmico?• Es continuo, persistente?• Es superficial o profundo?• Es localizado o difuso?• Se acompaña de sensaciones anormales (hormigueos, quemazón o

pinchazos)?

1.d- Algunos factores que lo modifican (¿Qué alivia o empeora el dolor?)• Acostarse?• Pararse?• Sentarse?• Algunos movimientos?• Caminar?• Masticar?• Tragar?• Toser?• Defecar?• Orinar?• Contacto de piel con la ropa?• Cambios en el clima?

1.e- Tratamientos analgésicos previos• Qué drogas?• Qué dosis?• Qué vía?• Qué respuesta o alivio?• Qué efectos indeseables?

1.f- Desde cuándo?

1.g- Forma de comienzo?• Insidiosa?• Brusca?• Progresiva?

2- Exámen físico: Se debe realizar cuidadosamente, en especial en lo referido alsitio del dolor (detectar signos de infección o inflamación, organomegalias,etc.) y a la función neurológica básica.

3- Solicitar exámenes complementarios indispensables (radiografías,estudios de laboratorio). Cuando

sea conveniente certificar la presunción diagnóstica se solicitarán TAC,ecografías, RMN, centellografías, electromiogramas, etc.

4- Evaluar el estado psicológico incluyendo el significado que el paciente otorgaal dolor (castigo, amenaza para su vida, recaída de la enfermedad),preocupaciones acerca del tratamiento (mitos sobre el consumo de morfina);estados de ánimo (tristeza, ansiedad, miedo o culpa); efectos sobre la familia(desesperanza, agotamiento, impotencia). Lo más frecuentemente asociado esla depresión y luego la ansiedad.

5- Iniciar el tratamiento: La primera intervención terapéutica se establece con laactitud durante la

entrevista, que incluirá, una vez realizada la evaluación, una explicaciónsimple y clara de la causa y mecanismo subyacente del síntoma, adaptada a lascaracterísticas y personalidad de cada paciente.

Solo cuando se haya logrado una evaluación adecuada del dolor puedeindicarse tratamiento antálgico.

Consideraciones a tener en cuenta

a- Creer lo que dice el paciente: Los estudios demuestran que la queja por dolorexclusivamente psicógeno en los pacientes con cáncer o SIDA es prácticamenteinexistente.

Dolor es lo que el enfermo dice que le duele.

b- Considerar tanto el lenguaje verbal como el “no verbal” (expresión facial,posición corporal).

c- Considerar las observaciones de los familiares y de otros profesionales,pero siempre facilitando que

el paciente exprese su punto de vista y dándole prioridad a este.

c- Identificar en la entrevista si el paciente pertenece a la población de riesgo conmenos probabilidad de alcanzar alivio (personalidad somatizadora, antecedentesde drogadicción o alcoholismo, tratamientos previos con opioides sin resultadosfavorables, dolor neuropático, carenciados o sin contención familiar y/o social).

TRATAMIENTO

ü Varios estudios han demostrado categóricamente que el control del dolor esalcanzable en más del 80% de los pacientes oncológicos incluso en la etapaterminal.

ü Solo para el 20% restante es necesario acudir a terapéuticas más complejas,como bloqueos analgésicos y la derivación a centros especializados.

Es la actitud de los profesionales frente al problema el requisito clave para laobtención del alivio

Objetivos del manejo clínicoAliviar el dolor según tres prioridades escalonadas:

1- Durante la noche (objetivo alcanzable prácticamente en todos los enfermos).2- Durante el reposo (objetivo alcanzable en la mayoría de los enfermos).3- Durante el movimiento (objetivo difícil de lograr en pacientes con impacto óseo

múltiple y deterioro general).

Recomendaciones generales para el manejo del dolor crónico

ü Mientras sea posible, los analgésicos deben ser administrados por vía oral. Enlos pacientes con disfagia, vómitos no controlados u oclusión intestinal seutilizará una vía alternativa (subcutánea, endovenosa o peridural)

ü La vía IM no debe ser utilizada.

ü Los analgésicos deben ser prescriptos a intervalos regulares (dosis por reloj yno por dolor). La dosis siguiente debe administrarse antes de que cese el efectode la anterior, de modo tal de mantener al paciente libre de recurrencia deldolor. Si el paciente llegara a presentar dolor agudo, se utilizan dosis derescate.

ü Las dosis de rescate se utilizan para controlar el dolor incidental (de apariciónintermitente habitualmente asociado a movimiento o esfuerzo). Estas dosisdeben ser aproximadamente el 10% de la dosis diaria total y se permite tomaruna por hora hasta controlar el dolor sin alterar los horarios de administraciónregular. Estas dosis se sumarán luego al esquema diario preestablecido. Debenquedar, a tal efecto, perfectamente registradas.

Drogas usadas para el manejo del dolor

Analgésicos no opioides (por orden de prioridad)§ Paracetamol§ Ibuprofeno§ Diclofenac§ Naproxeno§ Ketorolac (por no más de 5 días)§ Nuevos inhibidores de COX2 selectivos (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,

parecoxib)

Analgésicos opioides (por nivel de dolor)§ Propoxifeno§ Codeína / Tramadol§ Morfina / Oxicodona / Fentanilo (para dolor crónico, en parches dérmicos)§ Metadona§ Meperidina (presentación EV/IM: no es útil en dolor crónico)

Adyuvantes§ Antidepresivos (amitriptilina, desipramina, imipramina, foxetina)§ Anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoína, ácido valproico, clonazepam,

gabapentina)§ Neurolépticos (haloperidol, levomepromazina - Nozinán)§ Ansiolíticos (benzodiazepinas)§ Corticoides§ Antihistamínicos (anti H1 y H2)§ Psicoestimulantes (sulfato de dextroanfetamina)§ Clonidina§ Baclofén§ Aplicación tópica: capsaicina, anestésicoa locales (crema, gel, atomizador)§ Anestésicos locales: lidocaína, bupivacaína, ropivacaína§ Antieméticos: metoclopramida§ Laxantes§ Anticolinérgicos§ Métodos no farmacológicos:

- fisioterapia- kinesioterapia- TENS (trans estimulación percutánea)- Inmovilizaciones- Cirugía- Radioterapia- Procedimientos de neuromodulación

ALGORITMO PARA MANEJO DE DOLOR

Escalera analgésica de la OMS

La Organización Mundial de la Salud propone un esquema que se basa enutilizar diferentes escalones analgésicos, según el paciente va incrementando sudolor. Además propone el uso de adyuvantes según necesidad (ver drogasadyuvantes).

En dolor agudo (post-operatorio, post-traumático) la escalera se invierte, yaque el dolor es máximo las primeras 24.48 hs de producida la injuria.

BASES PARA MANEJO DE DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático se debe a injuria en algún punto del sistema nerviosocentral o periférico, por lo tanto su fisiopatología y sus tratamiento son distintos.Hay que considerar:

1ro.: diagnóstico preciso2do.: buscar etiología3ro.: Tratamiento farmacológico de acuerdo a sintomatología

(antidepresivos tricíclicos y anticomisiales en primera instancia y otros fármacoscomo opioides, mexitilen o clonidina luego)

4to.: otras terapias

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

ü Son útiles por si solos en dolores leves, en los dolores moderados y severospueden utilizarse en forma conjunta con los opioides ya que pueden potenciarsu efecto y de esta forma permiten disminuir la dosis de opioides con el objetode disminuir sus efectos adversos.

Analgésicos noopioides:- Paracetamol- AINEs

Opioides débiles +

analgésicos no opioides

- codeína- propoxifeno- tramadol

Opioides fuertes +

analgésicos no opioides

- morfina- metadona- oxicodona monodroga- fentanilo

1er. escalón:DOLOR LEVE

2do. escalón:DOLOR MODERADO

3er. escalón:DOLOR SEVERO

ü Son particularmente importantes en el dolor causado por MTS óseas ya quehabitualmente existe una elevada concentración local de Pg producidas por lascélulas tumorales y parte de la acción de los AINES es el bloqueo de la síntesisde Pg.

ü También son importantes en el tto. del dolor causado por infiltración tumoral entejidos blandos y músculos, así como en el dolor viceral debido a irritación depleura y peritoneo.

ü En los pacientes ancianos o muy debilitados se debe comenzar con dosis bajas.

ü Que un AINE no de resultado no quiere decir que otro no funcione. Si elpaciente sigue teniendo dolor leve corresponde probar con otro.

ü Los fármacos de este grupo tienen “efecto techo”, esto significa queincrementar la dosis por encima de un cierto nivel no llevaría a un mayor alivio.Si el dolor no responde deberá sumarse la prescripción de un opioide.

ü Ibuprofeno: En dosis habituales ha demostrado menor incidencia de efectosadversos gastrointestinales.

ü Ketorolac: No está indicado para el tratamiento de dolores crónicos. Tieneutilidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y se debe suspendera los 5 días.

ü Acetaminofeno (paracetamol): Es inhibidor sobre SNC pero no sobre laciclooxigenasa periférica. Esta acción central produce antipirosis, analgesia yausencia de efectos antiinflamatorios.

Dosis habitual: 500 mg cada 6-8 hs. La dosis máxima diaria es de 4000mg/d.

Preparados:

Diclofenac• Dioxaflex (Bagó): compr. 50 y 75 mg. Compr. 100 mg. (retard). Ampollas

75 mg. IM. Jeringa prellenada 75 mg. IM o EV (no bolo).• Voltarén (Novartis): Compr. 50 y 75 mg. Compr. 100 mg. (retard).

Supositorios 100 mg. Ampollas 75 mg. IM o EV (no bolo).• Oxa (Beta): Compr. 50 y 75 mg. Supositorios 100 mg. Parches 100 mg.

Ampolla inyectable 75 mg.

Ibuprofeno• Ibuprofen (Phoenix): Compr. 200 y 400 mg.• Ibupirac (Searle): Compr. 400 y 600 mg. Ampolla inyectable 400 mg. IM.

Ketorolac• Dolten (Searle): Compr. 10 y 20 mg. Compr. Sublinguales 10 mg.

(alcanzan buena concentración en sangre a los 6 minutos). Ampollasinyectables 30 y 60 mg.

• Eleadol (Elea): Compr. 10 y 20 mg.

Naproxeno• Naprux (Andrómaco): Compr. 250 y 500 mg.

• Naprontag (Rontag): Compr. 250 y 500 mg. Compr. de acción prolongadade 750 mg.

Paracetamol• Paracetamol Raffo (Raffo): Compr. 500 y 650 mg.• Causalón (Phoenix): Compr. 500 mg. Supositorios 150, 300 y 600 mg.

Asociaciones• Oxa Forte (Beta): Diclofenac 50 mg. + Codeína 50 mg.• Voltaren Forte (Novartis): Diclofenac 50 mg. + Codeína 60 mg.• Dolofrix : Paracetamol 500 mg. + Codeína 30 mg.• Dolofrix Forte : Paracetamol 300 mg. + Codeína 60 mg.• Oxicodona y Acetaminofen Mallinckrodt (Mallinckrodt): Paracetamol 325

mg. + Oxicodona 5 mg.

ANALGÉSICOS OPIOIDESDefiniciones

Opioide: Cualquier grupo de drogas, naturales o sintéticas, que poseepropiedades similares a la morfina.

Opiáceo: Droga derivada del opio (en éste grupo se incluye la morfina,codeína y algunos derivados morfínicos semisintéticos).

Mecanismo de acciónü Los opioides pueden bloquear la excitabilidad neuronal por un mecanismo que

disminuye la conductancia al Na y aumenta la conductancia al K a través de lamembrana o a través de la apertura de los canales de Na voltaje sensibles.

ü Hay firme evidencia de la existencia de receptores opiáceos en el SNC y SNP.

a) Receptores mu: Es probable que la morfina y otros opioides del tipo morfinaproduzcan analgesia a través de la interacción con receptores mu. Estos estánpresentes en altas concentraciones en la sustancia gris periacueductal y lasustancia gelatinosa de la médula espinal.

Se ha postulado la existencia de dos subtipos de receptores mu:Mu1 (alta afinidad): Mediadores de analgesia supraespinal, bradicardia y

sedación.Mu2 (baja afinidad): Responsables de la depresión respiratoria,

dependencia física y euforia.b) Receptores Kappa: Predominantes en la médula espinal, causan depresión

respiratoria y miosis menos intensa que las producidas por los receptores mu.c) Receptores sigma: Puede no ser verdaderamente un receptor opioide ya que

las acciones mediadas por el no revierten con naloxona. La evidencia sugiereque se trata del receptor de fenilcilina (también conocido como polvo de ángel).

d) Receptores delta: Se piensa que son afines a la encefalina. Las consecuenciasde la estimulación de los receptores delta en humanos no están claras por lafalta de un agonista selectivo.

e) Receptores epsilon: Se ha postulado que es un receptor específico de las betaendorfinas.

AGONISTAS PUROS

ü Todos los fármacos del tipo agonista tienen una eficacia clínica similar a dosisequianalgésicas.

ü Por razones prácticas a los opioides agonistas se los divide en aquellosutilizados para aliviar el dolor moderado (escalón 2) y los empleados para eldolor severo (escalón 3). Algunos los clasifican en opioides débiles y fuertesrespectivamente.

ü Ello no implica que los opioides utilizados en el escalón 2 sean débiles sino quehabitualmente están disponibles como polidroga en asociación con un AINE locual limita la posibilidad de incrementar su dosis; además la mayoría de losopioides “débiles” presentan techo analgésico ( por más que se aumente ladosis no se incrementa la analgesia ).

Opioides de segundo escalón o débiles

CODEÍNAü La sustitución en la morfina del grupo fenólico hidroxílico por un grupo metílico

produce codeína.ü La codeína es menos potente que la morfina, pero su cociente potencia oral

parenteral es mas alta.ü En pequeñas dosis de 15 – 20 mg reduce la frecuencia de la tos patológica

produciendo supresión total de la tos a los 60 mg.ü Dosis mayores a las habituales tienden a incrementar significativamente los

efectos adversos sin mejoría proporcional del dolor (efecto techo ).ü Dosis habitual: 30 – 60 mg c/ 6 hs.

PROPOXIFENOü Este opioide se administra habitualmente en combinación con aspirina o

acetaminofén.ü Después de la administración oral alcanza niveles plasmáticos máximos en 1 a 2

hs.ü El principal metabolito (norpropoxifeno) permanece unas 30 hs y se acumula

con dosis repetidas en casos de insuficiencia renal.ü Debido a su asociación con AINES su prescripción no está recomendada cuando

la dosis requerida es alta.ü Dosis habitual: clorhidrato: 65 mg c/ 6 hs.

napsilato: 100 mg c/ 6 hs.

MEPERIDINAü No es efectiva como la morfina para controlar el dolor y la duración de efecto es

más corta.ü El inicio de los efectos analgésicos tiene lugar 20 min después de una dosis

subcutánea o IM. y el efecto máximo aparece aproximadamente a la hora.ü Clínicamente la duración de la analgesia es de 2 a 4 hs.ü Solo es útil en ttos. cortos (pocos días) pues presenta un metabolito activo

“normeperidina” que puede causar intoxicación con afección de SNC (trastornosdel ánimo, mioclonus, temblor, convulsiones) que no revierten con naloxona.

ü Dosis habitual: no hay dosis estandar para dolor crónico oncologógico Dosisendovenosa: 3-4 mg/kg/día.

Para el dolor crónico su administración no está recomendada ya queadministrarlo cada 3 hs aumenta significativamente la incidencia de efectos tóxicos

a nivel de sistema nervioso centra

TRAMADOLü Es un opioide sintético atípico.ü Tiene una débil afinidad por el receptor opioide mu, pero sus efectos

analgésicos se producen mediante la inhibición de la recaptación de NA y 5HT.ü Efectos adversos como depresión respiratoria, estreñimiento o síntomas de

abstinencia son mínimos o inexistentes.ü Dosis habitual: 50 – 100 mg c/ 4 – 6 hs sin exceder los 400 mg/d totales.ü Presentación: comprimidos, gotas orales, ampollas endovenosas

Opioides de tercer escalón o fuertes

OXICODONA (monodroga)ü En la actualidad está disponible como monodroga y es posible aumentar su

dosis en la medida que la persistencia o recurrencia del dolor lo exija ( no poseeefecto techo). Constituye una excelente alternativa al uso de morfina.

ü Dosis habitual: 10 mg c/ 4 -6hs VO. La presentación de liberación prolongadase administra cada 12 hs.

OXICODONA (combinación con acetaminofén)ü Este fármaco tiene un perfil similar a la morfina pero se utiliza habitualmente en

combinación con otros analgésicos no opioides.ü Posee elevada biodisponibilidad vía oral (70-80%) y probablemente menor

riesgo de alucinación y confusión en gerontes

METADONAü Tiene una vida media de 15 – 30 hs. Esto hace que se corra el riesgo de

acumulación ya que la dosificación se realiza según la duración del efectoanalgésico que es de 4 hs.

ü Debido a su larga vida media y menor síndrome de abstinencia la metadona seusa frecuentemente para la desintoxicación o como tto. de mantenimiento en laadicción a narcóticos o rotación de opiaceos.

ü Dosis habitual: 5-20 mg c/ 6 – 8 hs. VO

FENTANILOü Es una fenilpiperidina 60 – 80 veces más potente que la morfina.ü La ventaja de esta droga es que gracias a su bajo peso molecular y su alta

liposolubilidad puede usarse en parches transdérmicos que liberan 25 a 100microgr. por hora y se cambian cada 48 – 72 hs.

ü La desventaja es su excesivo costo.ü Luego de la administración EV el inicio de acción es muy rápido pero los efectos

analgésicos pueden no ser aparentes hasta varios minutos después y tras laadministración IM el inicio se retrasa 20 – 30 min.

ü La duración de acción después de una administración EV es de 30 a 60 min.ü El fentanilo es utilizado para anestesia general y puede ser administrado en los

espacios epidural e intratecal.ü Dosis: analgésicas 2 – 10 microgr/kg.

anestésicas 20 – 100 microgr/kg.

MORFINA

ü Es el opioide de elección cuando el dolor no responde a la asociación de noopioide + opioide débil o bien cuando el paciente se presenta de inicio con dolorde intensidad severa o insoportable.

ü No existe dosis estándar para la morfina. La dosis “correcta es aquella quealivia el dolor”.

ü El rango para el uso de morfina VO varía entre 5 mg a más de 1000 mg c/ 4 hs.ü Sin embargo la mayoría de los pacientes consiguen alivio en dosis de 10 a 30

mg c/ 4 hs. VO o bien de 30 a 120 mg c/ 12 hs en comprimidos de liberaciónsostenida.

ü El uso previo de un fármaco opioide es el principal referente para calcular ladosis de la nueva prescripción.

ü Si el paciente es virgen de opioide la dosis habitual de morfina es de 5 –10 mg c/ 4 hs (50% en ancianos o en enfermos muy debilitados).

ü En caso de aparición de dolor durante el intervalo entre dos tomas se deberáprescribir una dosis de rescate ( 50 a 100% de la dosis habitual ) y continuarluego con la ingesta de las dosis regulares.

ü Siempre se debe evaluar al paciente luego de las primeras 24 hs. Para hacer losajustes que correspondan.

ü El aumento típico de dosis es de un 50% por vez aunque puede ser mayor sobretodo al inicio.

ü Una vez establecida la dosis apropiada, deberá continuarse con ella o bien conla dosis equivalente de los comprimidos de liberación sostenida. Es más sencilloy seguro establecer las dosis con formulaciones de liberación inmediata.

Preparados comerciales:• Jarabe al 0.5% (5mg/ml)• Gotas orales al 3% (30 mg/ml)• Comprimidos• Comprimidos de liberación lenta• Ampollas de 10 mg• Supositorios

AGONISTAS/ANTAGONISTAS Y AGONISTAS PARCIALES

v Los opioides agonistas/antagonistas y los agonistas parciales tienen un papelmuy limitado en el tto. del dolor y casi nunca se han empleado.

v Los agonistas antagonistas pueden producir Sme. De abstinencia cuando sonadministrados a pacientes con dependencia física a los agonistas mu. Despuésde un intervalo libre de opioides de uno a dos días, es posible habitualmenteadministrar estos fármacos con cierta seguridad.

NALBUFINA (NUBAÍNA) →→ NO INDICADA PARA EL DOLOR CRÓNICO!ü Es una droga agonista parcial κ y antagonista µ.ü Son eficaces como los opiáceos fuertes y por lo tanto resultan útiles en

pacientes con dolor severo cuando no se dispone de agonistas puros.ü La nalbufina presenta efecto techo de manera que dosis superiores a 0.45

mg/kg no producen efectos adicionales.ü Los efectos adversos más frecuentes son diaforesis, cefaleas y sedación.ü Dosis habitual: 10 mg c/ 6-8 hs.

ü Preparados: Nalbufina Chobet amp. De 10 o 20 mg/ml.- EV- SC

BUPRENORFINA →→ hasta dolor moderado a intensoü Tiene alta afinidad y baja actividad intrínseca en los receptores µ. ( agonista

parcial )ü Dosis habitual: 0.3 mg IM o IV c/ 6hs.

0.4 mg sublinguales c/ 8hs- comprimidos

Vías de administración de opioides

• Oral: La mayoría de los pacientes pueden recibir morfina y otros opioides VO.• Subcutánea: Las ampollas de morfina pueden administrarse vía SC. La dosis

debe ser un tercio (1/3) de la administrada por vía oral respetando el intervaloc/ 4 hs. Se puede realizar la inyección intermitente en aguja mariposa de diam.23 – 25 con tapón de goma ubicada en tejido celular subcutáneo de tórax uabdomen; de ésta forma se puede administrar la medicación durante unasemana.

• Endovenosa: La morfina puede administrarse por ésta vía en bolo o en infusióncontinua. La dosis debe ser 1/3 de la vía oral.

• Rectal: La morfina puede administrarse por vía rectal con efectividadsemejante a la vía oral. La misma solución simple puede ser introducida conuna jeringa por el recto. Poco usada.

• Transdérmica: Opioides como fentanilo están disponibles para su administracióntransdérmica.

Determinación de dosis y tabla de equianalgesia

DROGA PARENTERAL

ORAL

Morfina 10 mg 30 mgBuprenorfina

0.3 mg s.l. 0.4mg

Codeína - 240 mgMetadona - 20 mgNalbufina 10 mg -Oxicodona - 30 mgMeperidina

75 mg -

Tramadol 80 mg 120 mg

Rotación de opioides

La morfina es considerada la droga de primera línea para el manejo del dolorsevero pero la experiencia reciente demuestra que los pacientes que experimentanefectos colaterales limitantes de dosis con un opioide pueden beneficiarserecibiendo otro opioiode.

Interrupción de opioides

ü Si el paciente no requiere más opioides debido a un tto. efectivo o aprocedimientos analgésicos la dosis total puede ser inmediatamente reducida aun 75% sin riesgo significativo de abstinencia.

ü Después de ésta disminución inicial, la dosis puede ser reducida a la mitad cada48 hs.

ü Cuando la dosis total diaria es equivalente a 15 mg de morfina VO el opioidepuede ser interrumpido totalmente.

Efectos adversos y su manejo

• Constipación: Este efecto aparece en prácticamente todos los pacientesmedicados con morfina.

Tto: ajustar la dieta y agregar siempre laxantes.• Náuseas y vómitos: Aparecen en el 30 – 50 % de los pacientes. Son

producidos por retraso en el vaciamiento gástrico, acción central y a nivelvestibular.

Tto: Metoclopramida en forma reglada.• Sedación: En la mayor proporción de casos existe tolerancia a éste efecto que

desaparece después de tres días. La causa más frecuente de sedación es laadministración de psicotrópicos que deberán rotarse a aquellos con menorefecto sedante ( haloperidol ) o suspenderse.

• Delirio: Es más frecuente en la población añosa.Tto: Haloperidol (puede obligar a rotar a otro opioide).

• Retención urinaria: Se produce por inhibición del reflejo de micción y aumentodel tono del esfínter externo. La vejiga desarrolla tolerancia a éstos efectos delos opioides pero a veces puede requerir sondajes.

• Depresión respiratoria: La depresión respiratoria en pacientes con cáncer oSIDA que reciben morfina para controlar el dolor es extremadamenteinfrecuente porque la dosis del opioide está equilibrada por el dolor subyacente.Sin embargo en pacientes con extrema sedación secundaria a morfina puededesarrollarse depresión respiratoria. Si la frecuencia respiratoria es > de 8ciclos/minuto de debe:

1. tratar de despertar al paciente2. ponerlo en posición semisentada3. administrar oxígeno suplementario4. Indicar naloxona EV: puede producir reversión espectacular de la toxicidad. En

pacientes con morfina EV y sin asistencia ventilatoria mecánica, se deberá tenerpreparada dilución de 1 ampolla de naloxona (adulto) de 0.4 mg en una jeringade 10 cc. Se administra de a 1cc cada 2 minutos hasta revertir la depresiónrespiratoria. La naloxona tiene corta duración de acción. Pueden requerirsedosis adicionales subcutáneas o en infusión continua, dada la gravedad delcaso.

Conceptos erróneos sobre el uso de opioides

• “La depresión respiratoria es una complicación frecuente”: A causa de latolerancia progresiva de los opioides la depresión respiratoria es una posibilidadextremadamente infrecuente.

• “La adicción es un problema frecuente”: El desarrollo de adicción en lospacientes que reciben opioides para el dolor por cáncer es extremadamenteinfrecuente < 1 en 12000 pacientes y no debe considerarse un problema.

• “La tolerancia es un problema significativo”: El 85% de los pacientes concáncer no desarrollan tolerancia, el restante 15% la desarrolla por motivos queno se conocen. A pesar de ello se puede lograr una buena analgesia si la dosisse incrementa a medida que el dolor aumenta.

Bibliografía

1- Elección del abordaje terapéutico: opioides. Massachusetts General HospitalTratamiento del dolor. Año 2000.

2- Elección del abordaje farmacoterapeútico: Analgésicos no opioides yadyuvantes. Massachusetts General Hospital Tratamiento del dolor. Año 2000.

3- Control del dolor en cáncer y SIDA: Enfoque racional en el pacienteambulatorio. Gustavo de Simone.

4- Manejo del dolor. Curso anual de Medicina Familiar y atención médica primaria,Hospital Italiano de Buenos Aires. Año 2000.

5- Dolor: Generalidades, dolor oncológico y neuropático. VI Congreso de MedicinaInterna de la Ciudad de Buenos Aires. Año 2001.