doc manual de archivo clínico

7/26/2019 Doc Manual de Archivo Clnico

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PROCESO: GESTIN DE LA INFORMACIN

SUBPROCESO: GESTIN DOCUMENTAL

MANUAL PARA EL MANEJO DEL ARCHIVOCLNICO

Cdigo: MN-215.1-010

Versin: 01

Fecha: 19 de octubre de 2012

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ACTUALIZO REVISARON APROBAuxiliar Administrativa Jefe de Calidad Comit de Historias

ClnicasGerente

Nidia Ceballos Gaan Lina Mara Pineda Alcaraz Rafael Antonio Granda Prez

MANUAL PARA EL MANEJO DEL ARCHIVO CLNICO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL

EBJICO ANTIOQUIA

2013


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INTRODUCCIN

Las Empresas Sociales del Estado (ESE), son entidades sin nimo delucro que deben tener como fin la atencin de servicios de salud a lacomunidad con calidad, eficiencia, eficacia, y un carcter econmico autosostenible. Por esto, se rige por polticas nacionales dictadas por elGobierno Nacional a travs del Ministerio de Salud.

La E.S.E. Hospital San Rafael teniendo en cuenta lo estipulado en la Ley10 de 1.990, Ley 100 de 1.993. Ley 23 de 1.981. Ley 80 de 1.989,Decreto 2174 de 1.996 y la Resolucin 1995 de 1.999: debe realizar lasgestiones necesarias para la reorganizacin cientfico-administrativa entodas sus reas de atencin a los usuarios.

Es de especial importancia la organizacin de lo concerniente a losaspectos archivsticos, ya que es la Historia Clnica un documento querequiere para su manejo tener unas normas claras y de estrictocumplimiento en cuanto a su diligenciamiento, administracin,conservacin, custodia y confidencialidad.

En el presente documento se realiza un anlisis detallado de los distintosaspectos sobre el manejo adecuado de la historia clnica en nuestrainstitucin de salud


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MMAARRCCOOLLEEGGAALL

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica.Artculos Nos. 33, 34, 35. Regula archivos de las historias clnicas.

Ley 10 de 1990, art 8, corresponde al Ministerio de Salud formular las polticasy dictar todas las normas cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimientopor las entidades que integran el sistema de salud.

Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Saludpara dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, deobligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras deSalud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General deSeguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Localesde Salud.

Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio deGaranta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en elnumeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo,estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, quefacilitara la realizacin de las labores de auditora, vigilancia y control ycontribuyera a una mayor informacin de los usuarios.

Resolucin 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historiaclnica.

Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde alMinisterio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento dela Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.

Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, quedebe contener el registro especfico son los mismos contemplados en laResolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicioneny los generalmente aceptados en la prctica de las disciplinas del rea de lasalud.

Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedidopor el Archivo General de la Nacin.

Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservacin yorganizacin de documentos.

Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo deConservacin de Documentos del Reglamento General de Archivos sobre

condiciones de edificios y locales destinados a archivos. Acuerdo N 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artculo 64 del ttulo VII

Conservacin de Documentos, del Reglamento General de Archivos sobrePrevencin de deterioro de los documentos de archivo y situaciones deriesgo.


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Acuerdo N 056 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo 45, Requisi tospara la Consulta del captulo V, ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE

ARCHIVO, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.

Acuerdo N 042 de 2002, por el cual se establecen los criterios para laorganizacin de los archivos de gestin en las entidades pblicas y lasprivadas que cumplen funciones pblicas, se regula el Inventario nicoDocumental y se desarrollan el artculo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de

Archivos 594 de 2000.

Resolucin 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolucin 1995 de 1999art 13 y 15, en lo referente a los tiempos de retencin y conservacin deregistros clnicos.

Resolucin 0058 del 15 de enero de 2007, por la cual se deroga la resolucin1715 de 2005.


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DDEEFFIINNIICCIIOONN

La Historia Clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, enel cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, losactos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud queinterviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido porterceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

Desglosando y haciendo explcita sta definicin encontramos:

Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada ontima del paciente.Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro detodas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.

Se encuentra sometido a reserva, ya que segn lo consagrado en el art 15 de laConstitucin Poltica, existe el derecho que tienen todas las personas a suintimidad personal y familiar, y a su buen nombre.

Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en losdatos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural,econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

Equipo de Salud: Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la saludque realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los AuditoresMdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la

calidad del servicio brindado.


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OBJETIVOS

Cumplir con la normatividad vigente en aspectos tales como diligenciamiento,Registro de datos e informacin de los procesos de la atencin en salud,administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historiasclnicas, servir de documento base para la investigacin en salud, para evaluarla eficacia y eficiencia de los servicios prestados conforme a los parmetros delMinisterio de Salud y del Archivo General de la Nacin en lo concerniente a losaspectos archivsticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

Garantizar el registro integral de la informacin generada en la prestacin delservicio de salud a los usuarios de la E.S.E. Hospital San Rafael del municipiode Ebjico, cumpliendo los criterios de confidencialidad, integralidad,seguridad, secuencialidad, racionalidad cientfica, disponibilidad, oportunidaden el registro y custodia de la Historia Clnica


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ALCANCE

El procedimiento para el manejo de la historia clnica comprende desde la aperturade la historia clnica hasta la depuracin del archivo clnico segn la normatividadvigente para la E.S.E. San Rafael de Ebjico.

Es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores deservicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con laatencin en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dichaatencin.

Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en laatencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones,conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

RESPONSABLES

Son responsables de la adecuada implementacin de este procedimiento el

equipo bsico de salud que brinda la atencin, el personal del archivo clnico ycualquier otra persona o entidad que haga uso de la historia clnica.


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PPRROOPPOOSSIITTOOSSDDEELLAAHHIISSTTOORRIIAACCLLIINNIICCAA

Mejorar la calidad en los servicios prestados. Mejorar la productividad institucional. Actuar dentro de un marco legal que garantice la proteccin institucional del

equipo de salud y del paciente.

CCAARRAACCTTEERRSSTTIICCAASSDDEELLAAHHIISSTTOORRIIAACCLLNNIICCAA..

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de losaspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en saluden las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica,diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo comoun todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado consus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud debenconsignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde elpunto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera

cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de serviciosde salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es laaplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de lasacciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en formalgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin delas condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento enque se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historiaclnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin delservicio.

ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA.


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Obl igator ied ad del Re gist ro : Los profesio nales, tcnicos y auxiliaresque intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la

obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones yresultados de las acciones en salud desarrolladas, Es necesario dejarconstancia del estado de salud del usuario y de la justificacin de todoprocedimiento, terapia o examen para clnico que se ordene y/o se efecte.

Los resultados de los exmenes de laboratorio clnico, Radiografas,patologas, imgenes diagnsticas y otros que surjan deben quedarregistrados en la hoja de evolucin o en un registro diseado especialmentepara ello y de ser posible posteriormente se deben entregar al usuario

Diligenciamiento adecuado: La historia clnica debe diligenciarse en

forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sindejar espacios en blanco y sin util izar siglas. Cada anotacin debellevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completoy firma del autor de la misma. Lo anterior, se resume en el "Declogo deConsejos Prcticos" para el buen diligenciamiento de la historia clnicay que se anota a continuacin:

Escr iba en forma leg ib le . Anote siempre la fecha y hora de sus observaciones y rdenes. No deje espacios en blanco. Evite tachones y enmendaduras. En caso de correcciones

necesarias, pueden hacerse en el mismo texto guardando lamisma secuencia.

Revise los datos anotados por el equipo de salud. Relacione los datos de los exmenes paraclnicos que estn en

concordancia o no con los datos clnicos. Descr iba en forma clara y completa los procedimientos

quirrgicos y mdicos. No omita los efectos adversos oresultados de stos.

Siempre imparta rdenes en forma ordenada y clara. Evite siglas oabreviaturas que puedan prestarse a confusin.

Procure que el personal de salud vinculado con el caso proteja elsigilo profesional.

Obtenga por escrito del paciente o de su sustituto vlido, elconsentimiento para las acciones mdicas o quirrgicas que loameriten.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA.


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Identif icacin del Usuario: Los contenidos mnimos de estecomponente son: datos personales de identificacin del usuario,apellidos y nombres completos. estado civil, documento de identidad,fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono deldomicilio y lugar de residencia. nombre y telfono del acompaante:nombre, telfono y parentesco de la persona responsable delusuario, segn el caso, aseguradora y tipo de vinculacin.

Registros especficos: Es el documento en el que se consignan losdatos e informes de un tipo determinado de atencin.

Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustentolegal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadasal usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizacionespara procedimientos menores consentimiento informado),procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin para retirovoluntario y dems documentos que se consideren pertinentes.


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DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

REGISTRO DEL USUARIO EN SOFTWARE XENCO

El usuario solicita cita en la institucin para consulta mdica, odontolgica oatencin en los distintos programas de promocin y prevencin la Auxiliar

Administrativa encargada del proceso de Admisiones solicita el documento deidentidad registra la admisin del usuario en el software XENCO, verifica en la

base de datos la entidad prestadora de servicio de salud a la cual pertenece elusuario y procede a realizar la respectiva facturacin.

Si el usuario no tiene atencin ni historia clnica previa, inicia la apertura de la mismadiligenciando en el sistema la Identificacin y Resumen de Atenciones (SIS 400) queincluye los siguientes datos, suministrados por el usuario:

Identificacin o Nmero de Historia Clnica de acuerdo a:

Si el usuario es mayor de edad, la identificacin se har con el nmero de cdulade ciudadana.

Nios y jvenes mayores de siete (7) aos, la identificacin se har con elnmero de tarjeta de identidad.

Nios menores de siete (7) aos, la identificacin se har con el nmero delregistro civil.

PersonasExtranjeras. la identificacin se Pasaporte o cdula har con el nmerodel pasaporte o de extranjera cdula de extranjera.

En menores de edad sin documentos de identificacin, se har con el nmero dela cdula de ciudadana de la madre o del padre en ausencia de sta, seguidode un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupofamiliar.

Apellidos y nombres completos. Fecha de inscripcin. Fecha de nacimiento. Nmero de identificacin. Edad. Sexo. Ocupacin.
http://extranjeras.la/http://extranjeras.la/


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Estado civil. Direccin y telfono de la residencia.

Nombres de los padres. Nombre completo y telfono del acompaante y/o responsable del usuario. Tipo de afiliacin al Sistema de Seguridad Social en Salud. (Rgimen

Contributivo, Subsidiado. Vinculado. Particular y Otros) Tipo de Aseguradora en salud. (E.P.S. - A.R.S. - SISBEN - OTROS)

Luego la Auxiliar Administrativa le solicita al usuario o al responsable del mismo encaso de ser menor de edad la copia del documento de identidad y pasa o espera aque la Auxiliar Administrativa del Archivo Clnico pase por la factura y la copia deldocumento de identidad del usuario y la impresin del SIS 400 Identificacin yResumen de Atenciones, para la apertura de la Historia Clnica correspondiente.

APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA

La Auxiliar Administrativa del Archivo Clnico reclama en la oficina de admisiones lahoja de SIS 400 identificacin y resumen de atenciones impresa, la copa deldocumento de identidad del usuario con la respectiva ficho factura de servicios deconsulta mdica, factura de atencin odontolgica o atencin de controles; para ()continuar con la apertura de la historia clnica en el archivo clnico. Adiciona a lahistoria clnica los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicioque se va a prestar. (Hoja de evolucin-SIS 409). Adems, incluye de ser necesarioslos anexos de la historia clnica.

Encuaderna en la Carpeta segn los criterios de archivo Digito Terminal Simple. Lafranja de color de la carpeta va de acuerdo al dgito en el que termina el nmerode historia, as:

0 CAFE1 ROSADO2 AMARILLO3 VERDE AZUL4 AZUL5 VERDE6 MORADO7 MARRON8 ROJO9 DORADO

Luego se diligencia los apellidos y nombres completos del usuario, nmero de lahistoria clnica (documento de Identificacin) y seala con una equis (X) el ao


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correspondiente a la atencin.

Digita en el consecutivo en tabla diseada para tal fin en el sistema (ProgramaExcel) los datos correspondientes a fecha de inscripcin nmero de identificacin yde historia clnica y nombres y apellidos completos del usuario, nombre de los padre,archivo en el cual se encuentra y lugar de residenciaLuego se fija la factura en la parte superior sujetado con un clip pequeo y se ubicaen la mesa frente a la ventanilla del Archivo Clnico para su ubicacin en losdiferentes consultorios o servicios, En caso de ser una urgencia y no tener historiaclnica en la institucin se debe realizar la apertura segn el procedimiento anterior

RECEPCIN Y VERIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

La Auxiliar de Enfermera de consulta externa, los auxiliares de Odontologa y la

Auxiliar de Enfermera del Servicio de Urgencias, recogen las historias clnicas delos diferentes servicios y las deposita en la mesa al frente de la ventanilla del

Archivo Clnico.

Recibe las historias clnicas recibidas de las dependencias donde fueronutilizadas.

Verifica que todas las historias clnicas entregadas desde el archivoclnico con fines asistenciales, docentes, evaluativos o investigativos;sean devueltas, confrontando con el registro de control de salidas y entradas de lashistorias.

Organiza los diferentes registros diligenciados en la historia clnica, segn elsiguiente orden

Copia del documento de identidad, seguridad social y ARP SIS-400 Identificacin y Resumen de Atenciones Escala Abreviada de Desarrollo SIS-402 Atencin Infantil y Preescolar CLAP-Partograma Historia Clnica Perinatal Consentimiento Informado para examen de VIH Programa Control de Enfermedad Hipertensiva SIS-406 Atencin en Planificacin Familiar Deteccin de las Alteraciones del Joven Deteccin de las Alteraciones del Adulto Mayor SIS-407 Atencin Odontolgica Programada Atencin de urgencias Odontolgicas Consentimiento Informado odontologa Atencin de Higiene Oral


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Historia AIEPI SIS-409 Evolucin

Evaluacin Fisioteraputica Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia a Menores de Edad Resultado de Exmenes de Laboratorio SIS-413 Epicrisis SIS-414 rdenes Mdicas SIS-415 Tratamientos SIS-416 Signos Vitales SIS-417 Balance de Lquidos SIS-412 Remisin de pacientessolicitud Orden de Servicios. Anexo tcnico N 2 Informe de Atencin Inicial de Urgencias. Contra remisiones Resumen de Atencin de otras Instituciones Declaracin de alta voluntaria del tratamiento hospitalario Formato de Remisin de pacientes Formato de Referencia y Contrarreferencia Certificado Mdico Formato para la entrega de copias de historia clnica

Nota: Todos los registros anteriores se anexan al final del manual.

Verifica que todos los registros de la historia clnica tengan diligenciadoscompletamente los apellidos y nombres completos, el nmero deidentificacin y la atencin prestada al usuario:

Si no tiene bien diligenciados la identificacin y la atencin prestada al usuario,debe informar en las reuniones del Comit de Historias Clnicas.

Los registro de la historia no deben contener ganchos de cosedora, en caso detenerlos se deben retirar.

Los exmenes de laboratorio son entregados diariamente por la bacteriloga al

archivo clnico para su respectivo archivo.

Las atenciones de urgencias son llevadas por la Auxiliar de Enfermera de turnodiariamente al Archivo quien las ordena y las archiva en las carpetascorrespondientes

ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA


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Una vez registrada la entrada de la historia clnica en el Archivo, verificado losregistros y ubicados correctamente los registros sueltos se procede a archivarlosen los diferentes estantes de acuerdo a las siguientes normas:

Se identifican en los archivadores placas de acrlico visibles, los dgitos entre el00 y el 99, que corresponden a los dos (2) ltimos dgitos del nmero deidentificacin de las Historias Clnicas.

Se archivan las Historias Clnicas iniciando de izquierda a derecha desde elnmero de Historia menor al mayor (creciente)

CCUUSSTTOODDIIAADDEELLAAHHIISSTTOORRIIAACCLLNNIICCAA.

La custodia de la historia clnica es responsabilidad del prestador de servicios desalud que la gener en el curso de la atencin, cumplimiento los procedimientosde archivo.

El archivo de historias clnicas es un rea restringida, con acceso limitado alpersonal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condicionesque garantizan la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de lainformacin.

El acceso a la historia clnica, se realiza en los trminos previstos en la Ley:Terceros autorizados para conocer la historia clnica:

Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medioprobatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan enejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).

La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales,distritales y locales de salud, en cumplimiento de su funcin pblica deinspeccin, vigilancia y control de la calidad de la atencin en salud (Art 34,Ley 23 / 81).

El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolucin 1995/99).

Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajosmdicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81). Los tribunales de tica Mdica (Ley 23/81). El paciente y los familiares que l expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).

Las Historias Clnicas en la E.S.E. Hospital San Rafael, pueden ser solicitadas enel Archivo Clnico en los siguientes casos:


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Profesional de la Salud para una atencin ambulatoria: En ste caso lasHistorias Clnicas son buscadas el mismo da en las horas de la maana por la

Auxiliar de Archivo Clnico quien utiliza el listado de los pacientes con citasasignadas que se encuentra en Excel elabora la Gua de Afuera en la cualregistra la fecha de solicitud, nmero de Historia Clnica, nombre del paciente ynombre del solicitante, luego sta tarjeta es archivada en el lugar de la HistoriaClnica para su control. y las ubica en la mesa frente a la ventanilla de atencindel Archivo Clnico para ser pasadas a los diferentes consultorios al profesionalresponsable de la atencin.

Profesional de la Salud para una atencin Odontolgica: En ste caso lasHistorias Clnicas son buscadas el da anterior, de acuerdo a la agendaprogramada, luego se registran en el libro de salidas o elabora la Gua de

Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, nmero de Historia Clnica,nombre del paciente y nombre del solicitante, luego sta tarjeta es archivadaen el lugar de la Historia Clnica para su control. y al da siguiente se ubican enla mesa frente a la ventanilla de atencin del Archivo Clnico donde sonrecogidas por el Auxiliar de Odontologa quien las lleva al servicio.

Profesional de la Salud para una atencin de Urgencias: En ste caso lasHistorias Clnicas son solicitadas personalmente o telefnicamente y sonbuscadas por la Auxiliar de Archivo, quien la registra en el libro de salida oelabora la Gua de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, nmero deHistoria Clnica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego statarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clnica para su control. y la llevaal servicio en la menor brevedad, si la Auxiliar de Enfermera del servicio deUrgencias no se encuentra muy ocupada pasa por ella, o en algunas ocasionesse enva con alguno de los empleados de oficios varios.

Auditoria de Historias Clnicas: El prstamo de stas Historias Clnicas serealiza a demanda, cuando una aseguradora solicita una auditoria o para elproceso de auditora interna de la Institucin. Para ste caso el solicitante,entrega al Archivo Clnico un listado de verificacin de las Historias Clnicas aser auditadas en el cual se especifica el nombre y documento de identificacin,este prstamo no debe durar ms de 12 horas. En caso que la auditoria seade ms de un da, se deber devolver la totalidad de las historias al ArchivoClnico y solicitarlas de nuevo al siguiente da, el Auxiliar de Archivo elabora laGua de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, nmero de HistoriaClnica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego sta tarjeta esarchivada en el lugar de la Historia Clnica para su control.


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Otro personal de la Institucin: (demandas, anlisis internos de casos en loscomits): El personal autorizado solicita la Historia Clnica en el archivo, elpersonal del Archivo desarchiva la Historia, elabora la Gua de Afuera en lacual registra la fecha de solicitud, nmero de Historia Clnica, nombre delpaciente y nombre del solicitante, luego sta tarjeta es archivada en el lugar dela Historia Clnica para su control. Este prstamo se realiza por un tiempomximo de 12 horas.

Una vez el solicitante devuelve la historia, la Auxiliar de Archivo Clnico retira laGua de afuera o guarda la historia clnica que inicialmente se deja salida para elfcil ingreso de la que estaba por fuera, registra que ya fue entregada enpresencia del solicitante y nuevamente comienza el proceso de archivo de laHistoria Clnica.

Prstamo de Historias Clnicas a terceras personas (Usuarios, familiares, o porsolicitudes de tipo legal y contractual): En este caso, la historia clnica no sepresta sino que se saca fotocopia de la totalidad o parte de ella segn lanecesidad.

Para este trmite, si el (la) solicitante es el (la) usuario (a) a quien pertenece laHistoria Clnica se le solicita el documento de identificacin original paraverificar que sea quien dice, se diligencia el formato solicitud de copias deHistoria Clnica y se procede a sacar las fotocopias.

Cuando el (la) solicitante no es el usuario (a) a quien pertenece la HistoriaClnica, se le solicita autorizacin firmada por el (la) usuario (a) a quienpertenece la historia, fotocopia del documento de identidad del(a) mismapersona que autoriza y la presentacin del documento de identidad original dela persona a la que estn autorizando, despus de esto se procede a sacar lascopias. Si no existe autorizacin no se expiden las fotocopias. La autorizacindebe hacerse en el Formato Autorizacin para Expedir Fotocopia de HistoriaClnica - el cual es firmado por el solicitante con registro de huella, una vez laHistoria Clnica sea regresada al archivo, se le anexa la carta de autorizacin,la fotocopia del documento de identificacin y el formato de prstamo.

Cuando la solicitud de prstamo de la Historia Clnica es para efectos legales o

contractuales, la Auxiliar de Archivo Clnico, recibe el oficio solicitando la copiade la Historia Clnica, desarchiva la Historia, saca las fotocopias, segn elrequerimiento y las dirige al personal del Archivo Administrativo quien es elresponsable de su envo. La copia del oficio de solicitud y la copia del soportede envo por mensajera o fax se anexan a la Historia Clnica.


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Para solicitudes de copia de registros de la historia clnica por el personal defacturacin se entrega solamente los registros necesarios; la Auxiliar de

Archivo Clnico verifica cuando los reintegren que estn completos.

DEPURACIN DEL ARCHIVO CLNICO

Al comienzo de cada ao, la Auxiliar de Archivo Clnico de la E.S.E. Hospital SanRafael de Ebjico, realiza el proceso de depuracin de las Historias Clnicas, elcual consiste en revisar el ltimo ao de atencin que se encuentra registrada enla pasta de la carpeta de la Historia Clnica y la ltima fecha de atencin delusuario que se encuentra consignada en los diferentes registros de la historiaclnica; se desarchivan las Historias clnicas de los usuarios que no hanconsultado en la Institucin en un perodo igual o superior a 3 aos.

Las Historias Clnicas que se hayan seleccionado en la depuracin sontransferidas por el personal del Archivo Clnico del archivo de gestin al archivocentral en el cual, son archivadas teniendo en cuenta el mismo sistema utilizadoen el Archivo de Gestin y donde se dejan por un periodo de 17 aos.

El procedimiento de disposicin final de las Historias Clnicas, es realizado porpersonal del Equipo Bsico de Salud, quienes revisan el contenido de la HistoriaClnica e identifican los parmetros que segn la legislacin vigente y losestablecidos por el comit de Historias Clnicas de la Institucin se deben de teneren cuenta para realizar ste procedimiento.

A continuacin se identifican los casos en los cuales las Historias Clnicas sedeben conservar permanentemente

Historias Clnicas de pacientes Fallecidos. Historias Clnicas de partos. Historias Clnicas de pacientes con patologas infectocontagiosas. Historias Clnicas de pacientes con enfermedades catastrficas.

Las Historias Clnicas que no pueden ser eliminadas son archivadas en el ArchivoHistrico de la E.S.E.

Luego de seleccionar las Historias Clnicas a depurar, se hace la disposicin finalde acuerdo a lo definido en las Tablas de Retencin Documental y se elabora unacta en la cual se registra: Fecha, Nombre completo del paciente, Nmero de la Historia Clnica,


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Ultimo diagnstico, Ultima fecha de consulta,

Y se firma por el personal que realiz la depuracin.Los documentos de las Historias Clnicas que van a ser eliminadas son rasgados opicados para su disposicin final, teniendo en cuenta la legislacin vigente para elmanejo de residuos slidos hospitalarios al igual que las carpetas.

GLOSARIO

Carpeta: Cuerpo que contiene un conjunto de documentos de tal forma quegarantice su preservacin e identificacin.

Depuracin: Operacin, dada en la fase de organizacin de documentos, por lacual se retiran aquellos que no tienen valores primarios ni secundarios, para suposterior eliminacin.

Disposicin final de documentos: Decisin resultante de la valoracin hecha encualquier etapa del ciclo vital de los documentos, registrada en las tablas deretencin y/o tablas de valoracin documental, con miras a su conservacin total,eliminacin, seleccin y/o reproduccin.Un sistema de reproduccin debe garantizar la legalidad y la perdurabilidad de lainformacin.

Gua de Afuera: Elemento que indica la ubicacin de un documento cuando seretira de su lugar, en caso de salida para prstamo, consulta, conservacin,reproduccin o reubicacin y que puede contener notas de referencias cruzadas.

Historia clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en elcual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, losactos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud queinterviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido porterceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.


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BIBLIOGRAFIA

DOCUMENTOS DE REFERENCIAManual de Procesos y Procedimientos Archivo Clnico ESE Hospital San RafaelLey 23 de 1981

Ley 594 de 2000Resolucin 1995 /1999Resolucin 1715 / 2005


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ANEXOS

1. SIS-400 Identificacin y Resumen de Atenciones2. Escala Abreviada de Desarrollo3. SIS-402 Atencin Infantil y Preescolar4. CLAP-Partograma Historia Clnica Perinatal5. Consentimiento Informado para examen de VIH6. Programa Control de Enfermedad Hipertensiva7. SIS-406 Atencin en Planificacin Familiar8. Deteccin de las Alteraciones del Joven9. Deteccin de las Alteraciones del Adulto Mayor10. SIS-407 Atencin Odontolgica Programada11. Atencin de urgencias Odontolgicas12. Consentimiento Informado odontologa

13. Atencin de Higiene Oral14. Historia Clnica AIEPI15. SIS-409 Evolucin16. Evaluacin Fisioteraputica17. Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia18. Consentimiento Informado para Atencin de Fisioterapia a Menores de Edad19. Resultado de Exmenes de Laboratorio20. SIS-413 Epicrisis21. SIS-414 rdenes Mdicas22. SIS-415 Tratamientos23. SIS-416 Signos Vitales

24. SIS-417 Balance de Lquidos25. SIS-412 Remisin de pacientessolicitud Orden de Servicios.26. Anexo tcnico N 2 Informe de Atencin Inicial de Urgencias.27. Formato de Remisin de pacientes28. Formato de Referencia y Contrarreferencia29. Certificado medico30. Formato para la entrega de copias de historia clnica

doc manual de archivo clínico

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