doña ana county head start · doña ana county head start declaraci ό n de declinaci όn de...

Doña Ana County Head Start

Declaraciόn de declinaciόn de

estipéndio

Yo ________________________ entiendo que Doña Ana County Head Start ofrece a los

asistentes un compensación montearía para ayudar con el cuidado infantil y el kilo-

metraje para que pueda asistir reuniones de Comité de padres mensualmente.

También entiendo que al firmar este documento estoy declinando participar en recibir

un estipendio para compensar los gastos razonables relacionados con mi asistancia en la

reunión de los padres de Comité de Head Start.

En cualquier momento puedo cambiar de opinión y optar por recibir el estipendio por

completar el cuestionario de proveedores de NMSU y el formulario de solicitud de

reembolso de padres para reuniones de Comite de padres. El formulario de solicitud

puede ser entregado durante la reunión de los padres de Comité de Head Start.

CENTRO:_______________________

Motivo de la declinación (opcional) __________________________________________________

Firma del Padre: ______________________________________________________________

Firma Personal: __________________________________________________________________

Fecha: ___________________________

Parent stipend declination 4_29_15

HEAD START DEL CONDADO DE DOÑA ANA Acuerdo de Padres

Nombre del niño_____________________________________________ Centro_______________________

Las metas y objetivos de Head Start se pueden lograr mejor cuando hay un esfuerzo de cooperación entre los

padres y Head Start.

Los Padres: _____ Yo asegurare que mi niño asista a la clase diariamente.

_____ Yo dejare y levantare a mi niño en el horario acordado/a tiempo.

_____ Yo le avisare al personal si mi niño no asistirá a la escuela cualquier día.

_____ Yo le avisare al personal si hay algún cambio de dirección o de número de teléfono para la familia.

_____ Yo le avisare al personal, si alguna otra persona que no sean los padres o que no está en la lista de contactos va a

recoger al niño.

_____ Yo firmare al niño al llegar y al tiempo de recogerlo.

_____ Yo participare en la colaboración y ejecución de un acuerdo de asociación familiar.

_____ Yo animare a mi niño a seguir las reglas de seguridad en la clase y en el campo de juegos.

_____ Yo le notificare al personal si mi niño no está autorizado para participar en cualquier actividad de la clase.

_____ Yo llevare a cabo actividades en el hogar según sean desarrolladas por maestros y padres.

_____ Yo estaré disponible por lo menos, para dos visitas al hogar para conversar sobre el progreso y conferencias del

niño.

_____ Yo seguiré el horario de actividades compartidos por los padres.

_____ Yo asistiré a las juntas de padres y actividades en el centro. No se permitirá niños en las juntas mensual de

padres o entrenamientos. Se ofrece un estipendio.

_____ Yo reportare y participare en cualquier inquietud acerca de mi niño o asuntos sobre el programa de Head Start.

_____ Yo cumpliré con llevar a mi niño a un examen físico y examen dental antes que mi hijo empiece a asistir a clases

en Head Start.

El Programa de Head Start…

_____ Dará la bienvenida a los padres y los animare para que compartan en el salón.

_____ Si es apropiado, ayudar en obtener un examen físico y examen dental antes que su hijo empiece a asistir a las clases en

Head Start.

_____ Ayudará a la familia a obtener y proseguir exámenes físicos o dentales.

_____ Ayudará a la familia para obtener un sistema de cuidado de salud medico o dental, si es necesario.

_____ Trabajará con los padres para aumentar el aprendizaje en el ambiente del hogar.

_____ Planificará un mínimo de dos visitas al hogar para conversar sobre el progreso del niño y dos conferencias con los

padres en la escuela.

_____ Informará a los padres de actividades planeadas regularmente.

_____ Planeará reuniones en el centro y organizará entrenamiento con los padres sobre temas importantes.

_____ Proveerá información a los padres en cuanto a los servicios disponibles en la comunidad.

_____ Proveerá un boletín mensual para los padres.

_____ Proseguirá a cuestiones e inquietudes presentadas por los padres y sus hijos.

_____ Notificará a los padres de cambios en el horario de actividades del centro.

_____ Ofrecerá a los padres la oportunidad para desarrollar e implementar metas individuales familiares.

_____ Proveerá seguridad y entrenamiento de los camiones y peatones a los padres y niños.

_____ Hablarán con su niño sobre las reglas de seguridad observadas en el centro, el campo de juegos, y seguridad de camión.

_____ Verificar información de contacto de emergencia cada mes.

_____ Ofrecer a padres o guardián legales un estipendio (compensación montería) para ayudar con el cuidado infantil o millaje.

_____ DACHS no cobra honorarios por cualquier servicio.

_______________________________________________ ____________________________________

Firma del Padre / Guardián Fecha

___________________________________________ ____________________________________

Firma del Personal de Head Start Fecha

Parent Agreement 3.09 5.11 5.12 4.13 6.14 4.15

ENTERED INTO

CHILDPLUS

BY: _____________________

DATE: ______/______/______

Nombre del niño/a_______________________________Centro__________________________

El doctor del niño___________________________ Número de teléfono del doctor ___________

En el caso de una emergencia, que el hospital es lo que quiere que su hijo transportado

a?___________________________________________________________________________

¿Deseas dejar los números de emergencia que aun tienes en el archivo? SI / NO

Padre o Guardián

#1_____________________________________________________________

¿Dejar o Recoger al Niño/a? SI / NO ¿Compartir Información? SI / NO ¿Tomar Decisiones? SI / NO

Teléfono en Casa: _________________Cell:_________________Trabajo:__________________

Dirección Física: _______________________________________________________________

Padre o Guardián #2:___________________________________________________________




Contacto de Emergencia

#1:_______________________________________________________




¿Relación con el niño/a? _________________________________________________________

Contacto de Emergencia #2:_____________________________________________________




¿Relación con el niño/a? _________________________________________________________

Firma del padre o Guardián: _____________________________________Fecha: ___________

Firma del Personal: ___________________________________________Fecha:_____________

Cambios de Contactos de Emergencia

ENTERED INTO CHILDPLUS

BY: _____________________

DATE: ______/______/______

Yo doy permiso a ______________________para que participe y reciba los siguientes: Nombre del niño/a

Todos los niños deben de tener las vacunas requeridas antes de asistir al programa de Head Start del condado de

Doña Ana. Los niños que no tengan las vacunas necesarias no podrán asistir al centro. Una copia de la Boleta de

Vacunación deberá someterse durante la entrevista de matricula. Si su niño requiere vacunas adicionales durante el año

escolar, usted debe proveer a Head Start un record vigente de las vacunas para que su niño pueda continuar

asistiendo.

Los niños inscritos en Head Start deben obtener servicios médicos y dentales. Les pedimos que los exámenes físicos y

dentales sean completos antes que su hijo empiece su experiencia en el centro. Si su niño recibió un examen físico y/o

dental en los últimos 6 ó 8 meses, por favor dele la forma física y/o dental a su médico o dentista pare que la llene.

Entregue la forma completa a Head Start lo más pronto posible.

(Por favor marque las respuestas apropiadas para que el niño participe en las siguientes)

1. ___Sí ___No Transportar de urgencia en ambulancia a un hospital en caso de una emergencia médica

2. ___Sí ___No Prueba de desarrollo (es decir la Prueba de Denver II) usamos esta prueba como base para determinar las

metas educacionales para su niño.

3. ___Sí ___No Prueba de desarrollo social/emocional (Cuestionario de ASQ:SE) usamos esta prueba como base para determinar las

metas social/emocional para su niño.

4. ___Sí ___No Mi niño recibirá examen de visión, oír, presión de sangre y crecimiento.

5. ___Sí ___No Mi niño recibirá evaluación de habla por LCPS o el departamento de habla en NMSU por el personal /estudiantes.

6. ___Sí ___No Mi niño será observado por la Salud Mental y / o Discapacidad Especialista.

En algunos de nuestras clases tenemos cámaras de video de vigilancia y conducimos videograbación de la clase. El objetivo de las

cámaras de video es para la seguridad de su niño así como los padres de Head Start y para el desarrollo profesional del personal.

Tomamos mucho orgullo en proveer el mejor cuidado para su niño y un ambiente de aprender. Nuestro método preventivo es de tomar

video durante el tiempo en que los niños están en sus clases.

Head Start ha puesto rótulos adentro y alrededor de la escuela donde anuncian al público de las cámaras de video para vigilancia.

Extremo cuidado se impone en proteger estas cintas de vigilancia contra el uso no autorizado

FORMA DE CONSENTIMIENTO A LAS RELACIONES PÚBLICAS

El programa de Head Start del condado de Doña Ana tiene la oportunidad de anunciarse en la comunidad de Las Cruces/Anthony por

radio, TV, sitio de la red, o periódico. Debido a nuestra afiliación con la universidad (NMSU), también tenemos estudiantes y empleados

trabajando en los salones de clase, haciendo observaciones o estudios sobre los niños o las familias, tomando fotografías, transparencias, o

videos para usar en libros o exposiciones profesionales. Si no por favor notifique al maestro de su petición por escrito. Esto no incluye

video vigilancia/grabación para el desarrollo profesional.

No hago responsable a Head Start o a ninguno de sus empleados, voluntarios, o substitutos por cualquier accidente o enfermedad que le

suceda a mi hijo. En caso de un accidente o una enfermedad, les doy permiso a las personas encargadas que tomen los pasos necesarios

para el cuidado y el tratamiento de mi hijo.

____________________________________________ __________________________________

Firma del Padre/Tutor Fecha

____________________________________________ __________________________________

Relación al Niño/a Firma del personal de Head Start

Permission_Form/PI/3.06 4.07 3.08 7.08 1.10 5.11 5.13 4/14 4.15


Forma de Autorización

* Yo he recibido una hoja con las explicaciones del propósito de las evaluaciones.

ENTERED INTO CHILD PLUS

BY:________________________

DATE: _____________________

Video de Vigilancia/Grabación de video

Pólizas de Doña Ana County Head Start

PÓLIZA DE LA SITUACIÓN FAMILIAR:

Nombre de Niño: ______________________________ Centro: ______________________________

Padres, guardianes, o tutores de niños que son dejados para recibir servicios del programa

de DACHS, deberán ser específicos sobre quien puede ver, recoger a los niños, hacer

decisiones con quien compartir información. En la mayoría de los casos los niños son

dejados por un adulto; madre, padre u otro adulto. El problema de DACHS y la

responsabilidad surge cuando un adulto, diferente que el adulto que dejo al niño, llega y

exige ver o recoger al niño. El propósito de esta póliza es para proveer guía al personal en

un evento de conflicto ó conflicto potencial entre padres, abuelos u otros adultos respecto a

los niños dejados al cuidado de DACHS.

Cada centro de DACHS deberá, como parte de el procedimiento durante el proceso de

matrícula relatar una historia sobre la situación de la familia. Se le insistirá al adulto

matriculando al niño en el programa que deberán claramente designar algún otro adulto a

(permitir acceso a levantar, hacer decisiones, o compartir información acerca del niño) con

presentación de identificación con una foto, solamente que quede asentado de otra manera

por escrito por el adulto que matriculó al niño. Si el adulto que matricula al niño no pone

en la lista al padre o a la madre en las lista de emergencia, DACHS no van a entregarles al

niño aunque el nombre del padre o la madre este en el certificado de nacimiento. No

entregaremos al niño matriculado en DACHS a una persona menor de dieciocho (18) años

de edad. La excepción es solamente si los padres son menores de dieciocho (18) años de

edad.

No agregue contactos de emergencia menores de dieciocho (18) años por edad,

porque el personal del programa de DACHS no entregara a los niños a un menor de

edad.

_________________________________________ Fecha:________________

Firma del Padre / Guardián

_________________________________________ Fecha:________________

Firma del Personal

Aprobado por Concilio de Pólizas 14 de diciembre del 2010

FamilySit/Policies/5.07 6.08 8.10 5.11 4.15

QUESTIONARIO SOBRE LOS RIESGOS DEL PLOMO FECHA: _____________

Nombre del Niño ___________________________________________________________________ Apellido Nombre MI

Sexo: Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _____ Centro: ______________________ Mes Fecha Ano

INFORMACIÓN

Marque ( ) SI, NO, o NO APLICA en cada pregunta. SI NO NA

¿Su niño(a) vive en o visita alguna casa que fue construida antes de 1960? Puede incluir una guardería infantil o un centro preescolar,

casa de niñera o pariente.

¿Su niño(a) tiene una hermana(o), padre o compañero de juego, compañero de casa que padece de envenenamiento de plumo?

¿Su niño(a) vive con alguien que trabaja con plomo ya sea en su trabajo, o como pasatiempo.

Por ejemplo: Reparación de radiadores Soldar con plomo Fundición de metales

Reparar o restaurar automóviles Lijar pintura vieja Soldadura o uso con torcha para

Usar armas de fuego en campos de tiro Vidriar alfarería o cerámica moler o polir metales

Remodelación de casas Fabricación de vitrales de color Fabricación / reciclaje de baterías

Retocar muebles Usar carga de plumo para pescar

Demolición de estructuras viejas Hacer cargas para pesca o balas

¿Su niño(a) toma alguno de los remedios caseros que se enumeran a continuación?

Azarcon (Alarcón) Coral Pay-Loo-Ah Al Kohl Liga

Greta Ghasard Bala Gol Rueda

¿Juega su niño con juguetes fabricados en China?

¿Usa alfarería de cerámica de México o de otro país para cocinar, o servir o para conservar alimentos o bebidas?

¿Su niño(a) vive con alguien que fuma cigarrillos? Lead Risk/HN/8.06 4.07 7.08 9.09 5.11 5.13

Reviewed 4.15

DOÑA ANA COUNTY HEAD START


BY:_____________________

DATE:___________________

DOÑA ANA COUNTY HEAD START Información de Nutrición

Nombre del niño: _______________________________Fecha de nacimiento: _________ Por favor llene la siguiente encuesta a lo mejor de su conocimiento. Es importante que tengamos la

información más precisa posible, de manera que podamos garantizar la seguridad de su hijo y, ayudar a su

niño a recibir la mejor nutrición posible. ¡Gracias!

1. ¿Hay alguna comida que su niño no pueda comer por causa médica, religión o

cultura? ____ Sí ____ No

Si es así, que tipo de comida?_____________________________________

2. ¿Su niño tiene alergia a algún tipo de comida? ____ Sí ____ No

Si es así, que tipo de comida?___________________________________________

¿Qué reacción tiene su niño?______________________________________

¿Medicamentos de emergencia (e.g. EpiPen)?________________________

3. ¿Hay algunas comidas que su niño no le gustan? ____ Sí ____ No

Si es así, que tipo de comida?_______________________________________

4. ¿Toma su niño vitaminas o suplementos minerales? ____ Sí ____ No

Si es así, que clase son? _________________________________________

¿Fueron recetadas por el Doctor? ____ Sí ____ No

5. ¿Esta su niño en dieta especial? ____ Sí ____ No

Si es así, que clase de dieta?________________________________________

¿Fueron recetadas por el Doctor? ____ Sí ____ No

6. ¿Su niño tiene alguna otra necesidad especial de alimentos? ____ Sí ____ No

Si es así, cuáles son? _____________________________________________

7. ¿A dejado de tomar biberón su niño? ____ Sí ____ No

Si es así, cuando?________________________________________________

8. ¿Toma su niño leche? ____ Sí ____ No

9. ¿Tiene dificultad su niño con masticar o tragar? ____ Sí ____ No

10. ¿Tiene preocupaciones de lo que come su niño? ____ Sí ____ No

11. ¿Tu niño alguna vez come cosas que no son comida como, barro, tierra, o pedacitos

de pintura? ____ Sí ____ No

12. ¿Está usted interesado en aprender más sobre comida saludable, cocinar o nutrición?

Nutrin3/Nutrition/4.21.10 5.11 5/13

Reviewed 4.15____ Sí ____ No


BY: _____________________

DATE: ______/______/______


Permission to Release Dental and Physical Exam Forms

I, _______________________________, give permission for the Health/Nutrition (Print Name of Parent/Guardian)

Specialist from the Doña Ana County Head Start program to communicate, request and

receive my child’s _____________________________ , ______________ completed (Birth Name or Child’s Name Used at Dr’s office) (Child’s Date of Birth)

physical exam form and/or completed dental form and any follow-up.

The following are the names of the doctor and dentist for my child:

______________________________ ____________________________

(Doctor’s Name) (Dentist’s Name)

______________________________ ____________________________

(Phone #) (Phone #)

______________________________ ____________________________

(Date of last Physical Exam) (Date of last Dental Exam)

______________________________ ____________________________

(Signature of Parent/Guardian) (Date)

Consentimiento para exámenes dentales y físicos

Yo, _____________________________, le doy autorización a la especialista de Salud/ (Nombre del padre o tutor)

Nutrición del programa de Head Start del Condado de Doña Ana, que contacte y pida

las formas correspondientes de salud, dental y consiguientes de mi hijo _____________ (Nombre de Pila ó nombre que usa en la oficina del Doctor)

__________________ Los nombres del médico y dentista de mí hijo son: (Fecha de nacimiento de niño)

______________________________ ______________________________

(Nombre del medico) (Nombre del dentista)

______________________________ _____________________________

(Teléfono) (Teléfono)

______________________________ _____________________________

(Fecha del ultimo examen físico) (Fecha del último examen dental)

______________________________ ____________________________

(Fecha) (Firma del padre o tutor) PTR/HN/4.05/5.06 6.06 5.07 6.08 Reviewed 4.15

ENTERED INTO

CHILDPLUS

BY: _____________________

DATE: ______/______/______

Please Submit to:

Doña Ana County Head Start / Health Specialist

Address: 2540 El Paseo, Suite B, Las Cruces, NM

Phone: 575-647-8733 Ext. 123 Fax: 575-647-8734


BY:_____________________

DATE:___________________

Doña Ana County Head Start FEDERAL REQUIREMENT #1304.20 Physical Exam Form

Parent/Guardian fill this section Padre/Guardián llene esta sección

Child's Name/ Nombre del Niño: Sex / Sexo: □ M □ F

Date of Birth/ Fecha de nacimiento: Center: □ AM □PM

How do you pay for health care? Check all that apply:

¿Cómo paga por el cuidado de la salud? Favor de marcar todo lo que aplique:

□ Medicaid □ Private Insurance / Aseguranza privada □ CHIPS

□ No Insurance / Sin Aseguranza □ Sliding Scale / Escala de cálculo

Permission for Release of Information / Permiso de Proveer Información

I give permission for the healthcare provider to release the requested information to DACHS Head Start.

Yo doy permiso a mi doctor para dar la siguiente información a DACHS Head Start.

Parent or Guardian Signature / Firma: Date / Fecha:

Health Care Providers – please complete sections below Blood Lead Level: Collected Date:

Hgb / HCT: Collected Date:

Blood Pressure: Date:

Vision: □ Pass □ Fail □ Refer Hearing:□Pass □ Fail □ Refer

BMI: <5% WNL >95%

Is the child receiving treatment for:

□ Anemia □ Asthma □ Overweight □ High Lead Levels

□ Diabetes □ Food Allergy □ Vision Difficulties □ Hearing Problems

□ Other: please indicate severity and treatment.____________________________________________

Does the child need a follow-up appointment? □Yes □ No Date of follow-up?_____/_____ /_____

If so, please indicate:

Any Concerns? □ Yes □ No Is this child up-to-date on the EPSDT schedule? □ Yes □ No

Is the Medicaid periodicity schedule being followed? □ Yes □ No

Immunization Status: □ Up-to-date □ Catch-up-schedule Patient Needs:

Physical Examination Completed by: (please print name) ____ __

Exam Date:

Phone: Fax: Signature:

Health/Phy_Exam/4.12

Reviewed 4.15

New

Mexico M

edical Assistance D

ivision Preventive H

ealth Guidelines for C

hildren

Adapted from

the Guide to C

linical Preventive Services (2nd Ed.), B

right Futures (ww

w.brightfutures.org), A

merican A

cademy of Pediatrics (w

ww

.aap.org) R

ecomm

endations for Preventive Pediatric Health C

are, Advisory C

omm

ittee on Imm

unization Practices (AC

IP) (ww

w.cdc.gov/nip), and

State of New

Mexico D

epartment of H

ealth (ww

w.health.state.nm

.us). These recomm

endations are intended to be guidelines. In some cases, it m

ay be necessary to tailor the recomm

endations to meet the needs of the patient and their individual situation.

MA

D 084 Issued 10/19/01

Infancy E

arly Childhood

Middle C

hildhood A

dolescence B

irth 1 m

o 2 m

o 4 m

o 6 m

o 9 m

o 12 m

o15 m

o18 m

o 24 m

o3 yr

4 yr 5 yr

6 yr 8 yr

10 yr 12 yr

13 yr 14 yr

15 yr 16 yr

17 yr 18 yr

19 yr 20 yr

History

N

utrition Screening

Measurem

ents

Length/Height &

Weight

H

ead Circum

ference

B

lood Pressure

Sensory Screening V

ision

°

° °

° °

° °

°

°

Hearing/Speech

°

°

° °

° °

°

°

°

D

evelopmental/ B

ehavioral H

ealth Assessm

ent 1

Physical Exam

Procedures - G

eneral State M

etabolic Screen2

V

itamin K

Eye Prophylaxis

Hem

atocrit/Hem

oglobin

Lead Screen

Urinalysis

Procedures – Pts at Risk

Tuberculin Test Testing should be done upon recognition of high risk factors

Pelvic Exam

All sexually active fem

ales or initially at 18-21 years STD

Screen A

ll sexually active teens C

holesterolTesting should be done upon recognition of high risk factors

Imm

unizations 3 H

epatitis A

In selected areas – check with your doctor

Hepatitis B

H

ep B #1

H

ep B #2

Hep B

#3 D

iphtheria, Pertussis, Tetanus D

TaP D

TaP D

TaPD

TaP D

TaP Td

Polio

IPV

IPV

IPV

IPV

Measles, M

umps, R

ubella M

MR

M

MR

4M

MR

Haem

ophilius Influenza B

Hib

Hib

Hib

Hib

Varicella

Var

4 Var

Pneumococcal

PCV

PC

V

PCV

PC

V

Anticipatory G

uidance1

Key

To be performed

Subjective by history ° O

bjective by standard testing method

Shading indicates range during which

service should be performed

range during which

service should be provided with preferred

age indicated

1See guidelines for D

evelopment/B

ehavioral Assessm

ent and A

nticipatory Guidance

2State of New

Mexico M

etabolic Screen includes:

Biotinidase D

eficiencyG

alactosemia

Hem

oglobinopathiesC

ongenital Hypothyroidism

PKU

3 The imm

unization schedule reflects the current A

CIP schedule. If the A

CIP

schedule changes, imm

unizations should be given according to the m

ost current A

CIP schedule

4 Vaccines to be assessed and given

during an early adolescent visit if not previously given

5Routine visits every 6 m

onths should begin at age 3. Earlier initial evaluations m

ay be appropriate for some children.

Subsequent exams as prescribed by

dentist.

Initial Dental R

eferral 5

Revised 1/01

Head Start Oral Health Form—Children

Patient Information

Child’s name Child’s date of birth

This practice is the child’s dental home: Yes No

Current Oral Health Status

Does the child have any teeth with untreated decay? Yes (decay) No (decay free)

Does the child have any teeth that have previously been treated for decay, including fillings, crowns,

or extractions? Yes No

Are there treatment needs? Yes, urgent Yes, not urgent No treatment needs

Oral Health Care Services Delivered During Visit

Diagnostic/Preventive Services Counseling/Anticipatory Guidance Restorative/Emergency Care

Examination: Yes No Yes No Fillings: Yes No

X-rays: Yes No Crowns: Yes No

Risk assessment: Yes No Refer ral to Specialty Care Extractions: Yes No

Cleaning: Yes No Yes No Emergency care: Yes No

Fluoride varnish: Yes No Other: Dental sealants: Yes No (Please specify specialist) (Please specify)

Future Oral Health Care Services

All treatment completed: Yes No Next recall date: / (month/year)

More appointments needed for treatment? Yes No

If yes: Approximate number of appointments needed: Next appointment: Date: Time:

Permission for Release of Information / Permiso de Proveer Información

I give permission for the healthcare provider to release the requested information to DACHS. Yo doy permiso a mi doctor para dar la siguiente información a DACHS.

Parent or Guardian signature/Firma: _________________________________________ Date/Fecha:_____________

Oral Health Provider’s Contact Information and Signature

Provider name (please print) Phone number Fax number

Practice name Address

Provider signature Date of service


Date:

By:

This document was prepared under grant #9OHC0005 for the U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Office of

Head Start, by the National Center on Health. This publication is in the public domain, and no copyright can be claimed by persons or organizations.

Doña Ana County HEAD START New Mexico State University

College of Education 2540 El Paseo, Suite B, Las Cruces, NM 88001

Phone: 575-647-8733 ext. 123

Fax: 575-647-8734

NOMBRE DEL NIÑO:_______________________________________ DOB: ____/____/____ CENTRO: ___________________

¿Al corriente, toma el niño algún medicamento? ____SI ____NO ¿Tipo? _____________ ¿Frecuencia? __________________

ASEGURANZA MEDICA PRIMARIA

NUMERO DE MEDICAID

A CONDICIONES SI NO CONDICIONES SI NO CONDICIONES SI NO

1 Alergias 18 Sarampión Alemán 35 Polio

2 Anemia 19 Problemas del Oído 36 Problemas con Orinarse

3 Asthma 20 Enfermedad del Corazon 37 Fiebre Reumática

4 Cáncer 21 Hemofilia 38 Rotavirus

5 Varicela 22 Hepatitis B 39 Fiebre Escarlatina

6 Paladar abierto 23 Hepatitis A 40 Accidentes Serios

7 Depresión 24 Fiebre alta 41 Enfermedades Serias

8 Diabetes 25 SIDA 42 Ataques

9 Diarrea/Vómitos 26 Impetigo 43 Enfermedad-Célula Sickle

10 Dolor de oido/infeccíon 27 Ictericia 44 Problemas para hablar

11 Poliomielitis 28 Problemas con los riñones 45 Dolor de Estomago

12 Encefalitis 29 Enfermedad del Hígado 46 Cirugía o Hospitalización

13 Epilepsia 30 Sarampión 47 Tuberculosis

14 Desmayos 31 Meningitis 48 Enojo incontrolable

15 Frecuentes Resfrios 32 Mononucleosis 49 Problemas de la Vista

16 Tos Frecuente 33 Paperas 50 Tos Ferina

17 Dolor-Garganta Frecuente 34 Distrofia muscular 51 Anteojos

B SI NO

1

2

3

4

5

6

7

8

C SI NO

1

2

3

4

5

6

Página una de dos

¿Usa el niño biberon o lo acuesta con biberón? ¿Que tan frecuente?

¿Toma el niño soda o dulces en meriendas? ¿Que tan frecuente?

Favor de explicar las respuestas "SI" de arriba excepto *:

¿Tiene problemas para caminar, correr, etc?

¿Su niño (a) recibe servicios de Tresco, M.E.C.A., Aprendamos, or Early Head Start?

¿Usa el niño pasta con fluoruro al cepillarse? *

SALUD ORAL

¿Ayudan los padres al niño a cepillarse sus dientes? ¿Que tan frecuente? *

¿Tiene el niño caries dental que no se a tratado?

¿Se a quejado el niño alguna vez de dolor en la boca o de dientes?

¿A tenido el niño alguna de las siguientes condiciones?

Marcar los que aplican.

INFORMACIÓN DEL DENTISTA

DOÑA ANA COUNTY HEAD START

MEDICAID

Posible Elegible

En Medicaid

No es Elegible

Nombre:

Dirección:

¿Usted piensa que su niño/a tiene problemas para oir?

¿Piensa usted que el/ella tiene algun problema hablando o siendo entendido/a?

INFORMACIÓN DEL DOCTOR

Telef:

Dirección:

¿Tiene el niño alguna sospecha o diagnóstico de retraso en el desarrollo o incapacidades?

¿Requiere el niño algún aparato especial, como abrazaderas, zapatos, silla de ruedas o otro equipo?

OTRA COBERTURA MEDICA

¿Piensa que tiene problemas con la vista?

INCAPACIDAD DEL DESARROLLO

¿Tiene problemas para hacer cosas con sus manos? (detener una taza, colorear, etc.)

Nombre:

Telef:

Historia del Desarrollo de Salud del Niño

D SI NO

1 ¿Tuvo alguna enfermedad durante su embarazo?

2 ¿Tuvo algunos accidentes durante su embarazo?

3

4

5

6 ¿Cuánto pesó al nacer? ___________lbs. ___________oz.

7 ¿Tuvo problemas su bebé para empezar a respirar?

8 ¿Fue tratado para algún problema médico al nacer?

9 Cuando usted salió del hospital, ¿se llevó a su bebé con usted? *

10

11

12

F SI NO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

12a

12b

12c

13

__________________________________________________________________

Teacher's Signature Date

HealthHistory/Health/2008/5 11/5.12/6.12/5.13/6.14/4.15

¿Cuáles son los indicadores de su niño antes de utilizar el baño?

Durante los primeros dos

años de

vida,¿experimentó su

niño/a problemas

médicos serios?

(enfermedades,

operaciones, etc.)


¿Tiene usted alguna otra información o preocupación sobre los pañales desechables que usted quiera compartir con nosotros?

¿Qué palabra usa cuando va a orinar?

¿Qué palabra usa cuando va a tener un movimiento del intestino?

¿Ha estado en guarderia o al cuidado de una niñera?

¿Toma el/ella una siesta? *

BY__________________

Date_____/______/______

Favor de explicar las respuestas "SI" de arriba excepto *:

Firma de Padres/Guardian: ___________________________________________________ Fecha: ______/______/_______________

(Esta información se mantendrá confidencial)

FOR TEACHER USE ONLY

Nosotros usamos guantes durante cualquier ropa manchada. ¿Tiene su niño alguna alergia al latex?

¿Quién estuvo al

cuidado de su niño/a

durante los primeros 2

años de vida?

¿A qué horas se acuesta su niño/a? ___________ ¿y despierta? ________

¿Tiene su niño pesadillas?

Durante la edad de 2 y 4 años tuvo algún problema médico que fue serio? (enfermedades, operaciones, etc.)

¿Sabe su niño como usar el baño solo?

¿Les permitirá su niño al personal de enseñanza a cambiar su pullup o ropa manchada? (si es necessario)

ETAPA DE 2 A 4 AÑOS DE EDAD

Durante ésta etapa ¿tuvo problemas su niño/a para comer?

¿Tuvo problemas el/ella para dormir?

¿Duerme solo/a? *

ETAPA DEL

NACIMIENTO A 2 AÑOS

DE EDAD

SI NO

¿Usó alcohol o drogas durante su embarazo?

¿Fumó cigarrillos durante el embarazo? *

2

¿Está embarazada, actualmente? *

¿Tuvo algún problema durante el parto?

¿Fue un embarazo de nueve meses? *

¿Dónde nació su niño/a?

1

EEMBARAZO Y PARTO

¿Duerme el niño durante toda la noche? *

I verify that I have reviewed this health history form and have taken any needed actions

regarding this child: e.g.(Not limited to, but includes actions such as preparing a toileting

plan or contacting the Health Specialist regarding any illnesses or allergies).

doña ana county head start · doña ana county head start declaraci ό n de declinaci όn de...

Documents