DISPONIBILIDAD DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

EN OPTOMETRÍA EN COLOMBIA 2010-2011

MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA VISIÓN

AUTOR: MÓNICA MARLENE MÁRQUEZ GALVIS

DIRECTOR: M.Sc ALEJANDRO LEÓN ALVAREZASESOR METODOLÓGICO: MD MARGARITA MARÍA

SEGURA ACEVEDO

INTRODUCCIÓN

Ley 372

Resol.

1043 de

2006

INTRODUCCIÓNGPC: “Conjunto de orientaciones o principios para ayudar al profesional sanitario a la toma de decisiones en el cuidado del paciente respecto al diagnóstico, tratamiento u otros procedimientos clínicos más adecuados, en circunstancias clínicas específicas” (Bireme, 2013)

Fletcher y Fletcher (1990): De lo subjetivo a lo objetivoWoolf et ál. (1999): Calidad de atención

1980’s1990’s

SIGN NICE

GGC

INTRODUCCIÓN

En el año 2010 el Ministerio de la Protección Social publicó la “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral”

En Colombia no se encontraron datos sobre el uso de las GPC en Optometría.

Se desconoce si la formación que recibe el optómetra es suficiente y adecuada para el campo de acción en el cual ahora se desempeña y que demanda la ley.

Se desconoce la forma como el optómetra diagnostica y trata las patologías de su competencia, las guías en las cuales se basa, y las limitaciones a las cuales se puede ver supeditado según el tipo de institución en la cual trabaja.

INTRODUCCIÓN

Takamuro et ál, 2011

Takamuro et ál, 2011

Bernstein (2003), el ojo es el lugar más común de la enfermedad inflamatoria alérgica.

La conjuntivitis alérgica es el resultado de la exposición directa de la mucosa con los alérgenos aéreos que provocan una reacción de hipersensibilidad (reactividad alterada del sistema inmunológico a un antígeno).

Un 21% de los diagnósticos en la consulta de Optometría y Oftalmología (Márquez, 2004)

Diagnóstico y Manejo complejo

OBJETIVOSObjetivo General: Determinar el porcentaje de optómetras que tiene guías de práctica clínica de la conjuntivitis alérgica en Colombia 2010-2011.

Objetivos específicos: • Determinar la evaluación y manejo que hace el optómetra de la conjuntivitis

alérgica en Colombia.• Determinar la disponibilidad de Guías de Práctica Clínica en la atención de la

conjuntivitis alérgica y establecer la guía más frecuentemente consultada por el optómetra.

• Proponer una Guía de Práctica Clínica para la atención de la conjuntivitis alérgica.

METODOLOGÍATIPO DE ESTUDIOSe realizó un estudio descriptivo de corte transversal para determinar el porcentaje de optómetras que tiene guía de práctica clínica de la conjuntivitis alérgica en Colombiana entre los años 2010 y 2011.

POBLACIÓN DE ESTUDIOOptómetras que ejercen en Colombia bajo la ley 372 de 1997. CRITERIOS DE INCLUSIÓNOptómetras que ejercen actualmente en el país.Graduados del pregrado después del 1998 o que hayan realizado la homologación ley 372 de 1997.Que firmaron el consentimiento informado. CRITERIOS DE EXCLUSIÓNOptómetras que no están realizando su ejercicio profesional desde la consulta de optometría.Que no diligenciaron completamente o correctamente el cuestionario.Que no diligenciaron el consentimiento informado.

METODOLOGÍA

Prevalencia esperada Tamaño de la muestra0.03 1200.04 1360.05 1410.06 1360.07 120

CÁLCULO Y TAMAÑO DE LA MUESTRAMuestreo por conveniencia, tomando a los optómetras que asistieron a diferentes eventos académicos y gremiales en la región andina (May/2010 - Sep/2011)TAMAMU versión 1.1 Fórmula de estimación puntual de prevalencia.Tamaño de población: 2310 (CTNPO 2010)Prevalencia esperada: cálculo con valores desde 30 a 70% rangos de 10.Diferencia máxima esperada: con valores de 5 y 8 %Alfa o error 1: 0.05 Cálculo a 2 colasAjuste por pérdidas del 10%

Se tomó el mayor valor (141) y el ajuste de 10% por pérdidas Tamaño de la muestra de 175 optómetras

METODOLOGÍA

INSTRUMENTODiseño cuestionario a los optómetras, autoadministrado semiestructuradoBasado en los objetivos del estudioLos puntos que plantea la guía clínica de atención del Ministerio de la Protección Social:

prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Strong (1992) y Willis et ál. (2000) evaluaron el potencial de los optómetras del Reino Unido y de Irlanda, para realizar pruebas de tamizaje y monitorear a los pacientes con glaucoma

METODOLOGÍAEl estudio siguió los principios de la Declaración de Helsinki para la investigación con seres humanos.Según la resolución 008430 de Octubre 4 de 1993 (Ministerio de la Protección Social, 1993): investigación sin riesgo.

Statistical Package for the Social Science (SPSS) versión 17.0Correlación de Spearman para determinar relaciones entre respuestas y grupos (relación significativa si p <0.05)Chi-Cuadrado y T de Student para diferencias entre grupos (diferencia significativa si p <0.05)

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

ANÁLISIS ESTADÍSTICOPrueba Piloto:20 encuestados 25% Guía de práctica clínica Muestra: 134

Cuestionario Definitivo: (16 preguntas)182 encuestados 180 encuestas (tasa de respuesta 97,8%)

Willis, 2000; Ting, 2011 (25-57%)

Pregunta No 1: Edad: Entre 22 y 57 años, promedio 36. Pregunta No. 2: Tiempo de egresado mínimo 1 año y máximo de 35, promedio de 12 años

FEMENINOMASCULINO

30%

70%

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

LUGAR DE TRABAJO Frecuencia Porcentaje

CONSULTORIO PARTICULAR 41 22.8

ÓPTICA 46 25.6IPS PÚBLICA 15 8.3IPS PRIVADA 17 9.4

INSTITUCIÓN EDUCATIVA 9 5.0

OTRO 8 4.4

DOS O MÁS LUGARES DE TRABAJO 44 24.5

Total 180 100.0

Pregunta No. 3. Región donde ejerce: 82,8% Andina

Pregunta No. 4. Lugar de trabajo de los optómetras

ANÁLISIS ESTADÍSTICOPregunta No. 5. Promedio de consulta a la semana

PROMEDIO DE CONSULTA A LA SEMANA Frecuencia Porcentaje

ENTRE 1 Y 20 37 20,6ENTRE 21 Y 40 60 33,3ENTRE 41 Y 60 34 18,9ENTRE 60 Y MÁS 49 27,2Total 180 100,0

Pregunta No 6. Promedio de casos de conjuntivitis alérgica últimos 30 días

15 (rango 0-180) pacientes por profesional

ANÁLISIS ESTADÍSTICOPregunta No. 7. Frecuencia de uso de instrumentos para el diagnóstico de la conjuntivitis alérgica

Oftalmoscopio Lámpara de hendidura

Lámpara de Burton Linterna

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %NUNCA 79 43.9 23 12.8 167 92.8 112 62.2POCO FRECUENTE 35 19.4 21 11.7 12 6.7 27 15.0

FRECUENTEMENTE 17 9.4 26 14.4 1 .6 15 8.3

SIEMPRE 49 27.2 110 61.1 0 0 26 14.4Total 180 100.0 180 100.0 180 100.0 180 100.0

ANÁLISIS ESTADÍSTICOPregunta No. 8. Porcentaje reportado de signos y síntomas en el diagnóstico de la

conjuntivitis alérgica

Frecuencia de la presencia de síntoma

ArdorHipertrofia

papilarHiperemia

Cuerpo extraño

Queratitis periférica

PruritoSecreción mucosa

Secreción acuosa

NUNCA 3.9 16.1 2.8 7.2 27.8 2.2 23.9 12.8

POCO FRECUENTE 25.6 38.3 20.6 35.6 61.1 19.4 50.0 43.3

FRECUENTEMENTE 31.1 27.8 33.3 32.2 9.4 29.4 18.3 23.3

SIEMPRE 39.4 17.8 43.3 25.0 1.7 48.9 7.8 20.6

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Pregunta No. 9. Porcentaje de optómetras que recurre a exámenes paraclínicos: 8,3%

Pregunta No. 10. Porcentaje de optómetras que hace interconsulta/remite a oftalmología: 15%

Pregunta No. 11. Porcentaje de optómetras que reporta tener GPC de conjuntivitis alérgica: 41,7%

Pregunta No. 12: Quienes hacen uso de alguna guía (n= 35), fuente principal los protocolos manejados por las IPS donde laboran 31,4% (11) 

Pregunta No. 13: El 3,3% de los optómetras entrevistados, no prescribe y/o trata las alergias

ANÁLISIS ESTADÍSTICOPregunta No. 14. Porcentaje de prescripción de medicamentos en el tratamiento de la

conjuntivitis alérgica

Frecuencia con la que prescribe

Estabilizadores de

membrana

Antihistamínicos

Acción mixta

AINEsLágrimas artificiale

s

Esteroides

Vasoconstrictores

Anteojos con filtro

UV

NUNCA 45.6 36.1 32.2 49.4 15.6 68.9 70.0 25.0

POCO FRECUENTE 31.7 31.7 22.2 38.3 23.3 27.2 24.4 28.3

FRECUENTEMENTE 13.9 20.0 23.3 7.2 26.7 3.3 4.4 21.1

SIEMPRE 8.9 12.2 22.2 5.0 34.4 .6 1.1 25.6

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

ANÁLISIS ESTADÍSTICOPregunta No. 15. Frecuencia con la que el optómetra realiza el control de los pacientes con

conjuntivitis alérgica

Pregunta No. 16. Recomendaciones profilácticas

FRECUENCIA DE CONTROL Frecuencia PorcentajeNO REALIZA CONTROLES 9 5.0MENSUAL 28 15.6SEMANAL 95 52.8ANUAL 9 5.0OTRA 39 21.7Total 180 100.0

RECOMENDACIONES QUE HACE AL PACIENTE Porcentaje

USO DE COMPRESAS FRÍAS 1.1

EVITAR EL ALERGENO 2.8

USO PROFILÁCTICO DE ANTIALÉRGICOS 3.3

REMISIÓN A OTRO ESPECIALISTA (NO OFTALMÓLOGO) .6

EVITAR FORTARSE LOS OJOS 2.2

2 Ó MÁS 90.0

Total 100.0

18,9%

ANÁLISIS BIVARIADO

Se encontró una alta preferencia por prescribir antialérgicos de acción mixta 64,7%, lágrimas artificiales 77,7% y anteojos con FUV 60%, en todos los lugares de trabajo.

La prescripción de estabilizador de la membrana del mastocito, es muy baja entre quienes laboran en IPS pública y privada 13,3% y 23,6%.

En todos los lugares de trabajo, los medicamentos de menor prescripción: AINES 17,7%, antiinflamatorios esteroideos 4,9% y vasoconstrictores 7,3% o menos

ANÁLISIS BIVARIADO

Tiempo de graduado y prescripción de medicamentos: No se encontró correlación

Spearman's rho

TIEMPO DE

GRADO (AÑOS)

ESTABILIZADORES

DE LA MEMBRA

NA

ANTIHISTAMÍNICO

S

ANTIALÉRGICOS DE ACCIÓN MIXTA AINES

LÁGRIMAS

ARTIFICIALES

ESTEROIDES

ANTEOJOS CON FUV

VASOCONSTRICTOR

ESCorrelation Coefficient

1,000 -,122 -,089 -,042 -,113 -,080 ,005 ,049 -,015

Sig. (2-tailed)

. ,103 ,235 ,574 ,131 ,284 ,946 ,517 ,846

N 180 180 180 180 180 180 180 180 180

ANÁLISIS BIVARIADO

Se encontró correlación entre tener GPC y el lugar en el cual trabaja el optómetra. Por el contrario, no se encontró correlación entre tener GPC y el tiempo de egresado.

LUGAR DE TRABAJO Y TENER PROTOCOLO

TIEMPO DE EGRESADO Y TENER PROTOCOLO

Chi-Square TestsValue df

Asymp. Sig. (2-sided) Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 23,663a 11 ,014 37,116a 30 ,174Likelihood Ratio 24,502 11 ,011 44,252 30 ,045Linear-by-Linear Association 3,604 1 ,058 ,740 1 ,390N of Valid Cases 180 180

DISCUSIÓN

Uso de instrumentos en la consulta Efron et ál (2011). Hasta el 75% de los optómetras si hace uso de escalas, atribuido a la difusión de la que gozan dichas escalas. En este estudio solo el 41,7% reporta tener una GPC de la conjuntivitis alérgica. La presencia de una guía no garantiza su uso en el momento de la consulta.

Sundling et ál (2007) inspección del segmento anterior 46,6% de los optómetras. En este estudio se encontró que su uso está en el 61,1%. (Rojas y Lazon, 2004)(Anderson, 1998)

DISCUSIÓNWillis et ál, (2000) a través de una encuesta, buscaban determinar el perfil de la práctica optométrica y el equipo disponible. La presencia de los equipos adecuados y la interpretación de los hallazgos es crucial en el diagnóstico (glaucoma) Necesario proveer a los optómetras de entrenamiento, protocolos y el equipo adecuado para que disminuya el número de falsos positivos

Este estudio, los optómetras reportaron los síntomas ardor con un 70,5% y sensación de cuerpo extraño con un 57,2% siempre y frecuentemente (Efron, 2005)

El prurito, síntoma clásico de la conjuntivitis alérgica en sus diferentes formas (Abelson, 2000)

DISCUSIÓNSoroka et ál (2006) US, en promedio se hace una prescripción por cada paciente.(Needle et ál, 2008), los antihistamínicos y los estabilizadores de la membrana son prescritos frecuentemente por 32% de los optómetras

En este estudio se encontró que el 22,8% de los optómetras prescribe frecuentemente y siempre estabilizadores de la membrana, el 32,2% antihistamínicos y el 45,5% antialérgicos de acción mixta

DISCUSIÓNEl porcentaje de profesionales que tienen GPCs en su práctica, no es un dato que se encuentre reportado, porque se asume que el profesional cuenta con dichas herramientas (en algunos países su distribución es masiva)

Australia 80% vs Colombia 41,7%

Ting et ál (2011), en 10 años mejoría en el desempeño. Incremento de los optómetras que utilizan la dilatación para el examen de fondo de ojo en el diagnóstico y seguimiento de patologías

Shah et ál, 2007 (UK) determinar los estándares del desempeño clínico del optómetra. Justificación: es un procedimiento rutinario y común a todos los profesionales de la salud, para determinar la calidad del servicio. Sólo con medidas válidas de la práctica, es que esta se puede mejorar.

CONCLUSIONESSobre el uso de las GPCs:

El uso de GPCs para el manejo de la conjuntivitis alérgica no está ampliamente difundido entre los optómetras colombianos, las fuentes de las guías podrían no ser adecuadas. La falta de correlación entre el tiempo de graduado del optómetra y el uso de GPCs, la implementación de las mismas es un tema que se debe abordar en educación continuada y la formación de pregrado.

CONCLUSIONESSobre el diagnóstico y manejo de la conjuntivitis alérgica:

El uso de la LH en el diagnóstico de las alteraciones del segmento anterior no se hace en forma masiva. Fenómeno de sobrediagnóstico de la alergia y subdiagnóstico, lo cual lleva consecuentemente a tratamientos inadecuados. Se desconocen las razones por las cuales se evitan los antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos o los vasoconstrictores y el bajo porcentaje de prescripción de los estabilizadores de membrana de los mastocitos.

CONCLUSIONESSobre el diagnóstico y manejo de la conjuntivitis alérgica:

Los optómetras hacen al menos dos recomendaciones profilácticas a los pacientes, tienen presente que para un buen resultado en el manejo de esta patología son importantes las medidas profilácticas. Un bajo porcentaje de profesionales se apoya en el oftalmólogo y menos del 20% remite a otras especialidades, necesidad de que en la formación académica de pregrado y educación continuada se refuerce el trabajo interdisciplinario La periodicidad para el control que recomiendan más de la mitad de los optómetras, que es la semanal, es muy frecuente, se puede estar incurriendo en costos innecesarios.

PROPUESTA DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN

DE LA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Min Protección Social – Colciencias, 2010): “en general es recomendable evaluar y adaptar guías internacionales que desarrollar locales”

PROPUESTA DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE LA CONJUNTIVITIS

ALÉRGICABúsqueda de guías:Bases de datos: EBSCO, PROQUEST, PUBMED, MEDLINEPáginas específicas de GPCs y de evidencia: Guía salud, Guidelines International Network (G-I-N), National Institute for Clinical Evidence (NICE), Agency for Quality in Medicine (AZQ), National Guideline Clearinghouse …Páginas de salud visual: American Academy of Ophthalmology, Sociedad Colombiana de Oftalmología, FEDOPTO, Review of OptometryMotores de Búsqueda convencionales: Google

Palabras clave utilizadas:allergic conjunctivitis guidelines, ocular allergy guidelines, ocular atopy guidelines, ocular allergy protocols

Resultados:Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Diseases Ocular allergy guidelines: a practical treatment algorithmGuías de manejo de la conjuntivitis

PROPUESTA DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE LA CONJUNTIVITIS

ALÉRGICAEvaluación de la calidad:

23 ITEMS

6 DOMINIOSDominio 1. Alcance y objetivosDominio 2. Participación de los implicadosDomino 3. Rigor de la elaboraciónDominio 4. Claridad y presentaciónDominio 5. AplicabilidadDominio 6. Independencia editorial

PROPUESTA DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE LA CONJUNTIVITIS

ALÉRGICAEvaluación de la calidad:

PORCENTAJE POR DOMINIOS

GPC EVALUADOR 1 2 3 4 5 6EVALUACIÓN GLOBAL

SOBRE 7ACONSEJA SU USO?

Guías de manejo de la conjuntivitis

1 27,0% 0,0% 0,0% 86,1% 0,0% NA 3 NO

2 27,8% 0,0% 2,0% 89,0% 0,0% NA 3 NO

Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Diseases

1 5,6% 28,0% 13,0% 50,0% 0,0% 0,0% 3 NO

2 16,7% 33,0% 6,0% 56,0% 0,0% 0,0% 4 NO

Ocular allergy guidelines: a practical treatment algorithm

1 27,8% 0,0% 25,0% 89,0% 13,0% 0,0% 4 SI*

2 27,8% 6,0% 23,0% 94,0% 17,0% 0,0% 4 SI*

NA= NO APLICA

SI*= SI CON MODIFICACIONES

PROPUESTA DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE LA CONJUNTIVITIS

ALÉRGICA

“GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PARA OPTÓMETRAS 2013”