disostosis espondilocostal y colangitis aguda en urgencias ... · las anormalidades costales...
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ol Med Hosp Infant Mex. 2016;73(4):256---267
www.elsevier.es/bmhim
ASO CLÍNICO
isostosis espondilocostal y colangitis agudan urgencias pediátricas
arla Isis Avilés-Martínez
rgencias Pediatría, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco, México
ecibido el 28 de diciembre de 2015; aceptado el 6 de abril de 2016isponible en Internet el 25 de julio de 2016
PALABRAS CLAVEMalformación costal;Disostosisespondilocostal;Defectos deldesarrollo;Mielomeningocele;Hidrocefalia;Colangitis
ResumenIntroducción: Las malformaciones congénitas vertebrales y costales concomitantes compren-den un grupo heterogéneo de enfermedades denominadas disostosis espondilocostal. Tienenen común la alteración del desarrollo o morfología de las estructuras vertebrales y de la cajatorácica con una expresividad variable: desde la deformidad leve sin consecuencias funcio-nales hasta lesiones que amenazan la vida. Se presenta el caso de una nina con disostosisespondilocostal y colangitis aguda.Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 13 meses de edad con desnutrición severa y antece-dente de hidrocefalia y mielomeningocele quien ingresa al servicio de Urgencias por presentardificultad respiratoria progresiva y fiebre. En la evaluación se encontraron malformacionescostovertebrales y colangitis aguda.Conclusiones: Las anormalidades costales complejas consisten en malformaciones de la paredtorácica sin un patrón determinado y son extremadamente raras. Cuando se presentan al mismotiempo que las malformaciones vertebrales, puede considerarse como síndrome de disostosisespondilocostal ligado a herencia autosómica recesiva. El diagnóstico es clínico-radiográfico. Laidentificación de la disostosis espondilocostal y las complicaciones relacionadas con sus causasgenético-moleculares implican un reto para el pediatra y el equipo multidisciplinario que lostrata a lo largo de su vida.© 2016 Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez. Publicado por Masson Doyma Mexico S.A.Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Spondylocostal dysostosis and acute cholangitis in pediatrics emergency room
alformations of the chest wall comprise a heterogeneous groupspondylocostal dysostosis. They have in common developmental
Costal malformation;Spondylocostaldysostosis;Developmental
AbstractBackground: Congenital mof diseases denominated
defects; abnormalities in the morphology of the structures of the chest and vertebrae with a broad
Correo electrónico: [email protected]
ttp://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.04.002665-1146/© 2016 Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez. Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. Este es un artıculo Open Accessajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Disostosis espondilocostal y colangitis aguda en urgencias pediátricas 257
Myelomeningocele;Hydrocephalus;Acute cholangitis
characterization: from mild deformity without functional consequences to life-threateninginjuries. We present the case of a girl with spondylocostal dysostosis and acute cholangitis.Clinical case: A 13-month-old girl with severe malnutrition, history of hydrocephalus and myelo-meningocele at birth was admitted in the emergency pediatric room with fever and progressiverespiratory distress. Clinical assessment revealed ribs and vertebral malformations and acutecholangitis.Conclusions: Complex rib abnormalities consist in deformities of the chest wall, which donot have a specific pattern and are extremely rare. When they are associated with myelo-meningocele and hydrocephalus they may be considered as autosomal recessive inheritancespondylocostal dysostosis. The diagnosis is established by clinical assessment and X-rays.Spondylocostal dysostosis identification and complications related to their genetic and molecu-lar causes are still a challenge for clinical pediatricians and the multidisciplinary medical teamwho treats these patients throughout lifetime.© 2016 Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez. Published by Masson Doyma Mexico S.A.This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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1. Introducción
Las malformaciones costales congénitas de la pared deltórax se clasifican en cinco tipos: tipo I, cartilaginosas(pectus excavatum, pectus carinatum); tipo II, costales(simples: únicas, dobles, combinadas; complejas: fusiones,sindromáticas); tipo III, costocondrales (síndrome de Poland,toracópagos); tipo IV, esternales (fisura esternal); tipo V,clavículo-escapulares (claviculares, escapulares, combina-das). Pueden formar parte de síndromes, como disostosisespondilocostal y disostosis espondilotorácica que se carac-terizan por anomalías costales y vertebrales con o sindefectos del tubo neural y malformaciones extraesqueléti-cas, o pueden presentarse como defectos aislados1. En ladisostosis espondilocostal se encuentran múltiples defectosde segmentación vertebral y anormalidades costales (fusión,reducción en número, desalineación).
Clínicamente se caracteriza por un tronco corto en pro-porción a la talla, cuello corto y escoliosis. El diagnósticose basa en los hallazgos radiográficos. Los subtipos se defi-nen por la identificación de dos alelos mutantes transmitidospor herencia autosómica recesiva en cualquiera de los cua-tro genes afectados que se conocen (DLL3, MESP2, LFNG yHES7)2, cuya alteración afecta la vía de senalización Notch,la cual resulta crítica para la coordinación de este proceso;o herencia autosómica dominante por alteraciones en laactivación de la transcripción de la proteína TBX6, proba-blemente debidas a haploinsuficiencia3.
2. Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 13 meses de edad con habi-tus externo ectomórfico, macrocefalia por hidrocefalia conreservorio de válvula de derivación ventrículo-peritonealderecha funcional, la cual fue colocada a los 22 días de vida
extrauterina (cicatriz quirúrgica de 2 cm en fosa iliaca dere-cha). Presentó mielomeningocele, corregido al nacimiento(cicatriz quirúrgica de 8 cm en región sacrococcígea). Pro-ducto de la segunda gesta obtenida a las 36.6 semanasneEs
e gestación por cesárea; embarazo sin control prenatal.ermana mayor de 5 anos y padres referidos sanos que nega-on consanguinidad, toxicomanías, enfermedades crónicas oegenerativas, exposición a tóxicos ambientales o presenciae lesiones similares en otros familiares. Al ingreso al ser-icio de Urgencias el peso fue de 7 kg (percentil < 3 para ladad de acuerdo con las tablas de la Organización Mundiale la Salud), la talla de 63 cm (percentil < 3 para la edad) y elerímetro cefálico de 55 cm (percentil > 97 para la edad).ono muscular respetado, trofismo disminuido, deambula-ión con ayuda. Los signos vitales fueron frecuencia cardíaca31 latidos/min, 42 respiraciones/min, temperatura axilar8.5 ◦C, saturación de oxígeno 97% por oximetría de pulso,resión arterial 94/49 mmHg.
Ingresó por fiebre, dificultad respiratoria progresiva,epatomegalia de 4 cm; asimetría en la excursión torácicaecundaria a hipomotilidad, hemitórax derecho, depresióneve de pared torácica por palpación y durante la ausculta-ión, protrusión discreta durante el llanto. No se observarontros elementos clínico-patológicos (tabla 1).
Se solicitó radiografía de tórax en la que se observó lausencia de la primera costilla derecha y la primera cos-illa izquierda hipoplásica, lo que propiciaba la inserciónberrante de las clavículas. El sexto y séptimo arcos cos-ales fusionados en hemitórax derecho, desplazados haciarriba; los inferiores, hacia abajo formando un espacio queealza la transparencia del pulmón, y las vértebras T6 y T7n mariposa (fig. 1).
Se realizó ecografía en la que se observaron hígado yías biliares; se encontró colédoco con dilatación fusiformee 1.9 cm cerca de su unión con el conducto de Wirsung. Seospechó colangitis y se solicitó evaluación por Infectologíaediátrica, quienes sugirieron iniciar tratamiento coniperacilina-tazobactam (previa realización de hemocul-ivo). Se solicitó intervención multidisciplinaria con loservicios de Nutrición, Cirugía Torácica y Neumología, quie-
es recomendaron tratamiento conservador con citas paravaluar el desarrollo torácico y pulmonar cada 3 meses.l servicio de Fisiología Pulmonar instruyó a la madreobre medidas de higiene pulmonar; 24 h más tarde fue
258
Tabla 1 Resumen de los elementos clínicos y radiográficosde la paciente
AntecedentesHidrocefaliaDefecto del tubo neural (mielomeningocele corregido)
Exploración físicaMacrocefalia con hidrocefaliaPeso bajo para la edad, normal para la tallaTalla baja para la edad (restricción del segmentotorácico)Retraso en el desarrollo del lenguaje, se para y caminacon ayudaFiebreDificultad respiratoriaAsimetría torácica derechaHepatomegalia
Elementos radiográficosAgenesia de primera costilla derechaPrimera costilla izquierda hipoplásicaInserción aberrante de ambas clavículasSexto y séptimo arcos costales fusionados en hemitóraxderechoVértebras T6 y T7 en mariposaGastromegalia
Enfermedad actualColangitis
Figura 1 Radiografía anteroposterior de tórax donde seobserva la ausencia de la primera costilla derecha (a), hipo-plasia en la primera costilla izquierda (b), inserción aberrantede ambas clavículas (c), sexto y séptimo arcos costales fusiona-d(
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os en hemitórax derecho (d) y vértebras T6 y T7 en mariposae).
rasladada al servicio de Cirugía Pediátrica, donde se realizóna colangiografía laparoscópica y se confirmó colangitis.
Se inició el proceso encaminado a la recuperación nutri-ional dentro del hospital. Catorce días después egresósintomática y se citó para seguimiento.
sol
K.I. Avilés-Martínez
. Discusión
ntre las semanas 3-5 de gestación, el mesodermo (entre elndodermo y ectodermo, ambos lados de la notocorda) seiferencia en somitas y da lugar al esclerotomo (procesosostales y vertebrales), el miotomo (musculatura esquelé-ica del tronco) y el dermatomo (capas profundas de la piel
del tejido celular subcutáneo)1,4. La formación de somitas partir de su tejido precursor, el mesodermo presomita, sencuentra controlada en su totalidad a nivel molecular pora interacción de varías vías de senalización, que incluyen lasías FGF, Wnt y Notch. En este proceso, la vía de senalizaciónotch se activa en el mesodermo presomita en pulsos regu-
ares, lo que conduce a la activación periódica de los genesFNG y HES75. Cualquier trastorno durante esta etapa dembriogénesis puede resultar en defectos vertebrales, cos-ales y abdominales. También se ha implicado al gen Hox ena malformación costal6.
El término disostosis espondilocostal se emplea para des-ribir una variedad de hallazgos radiográficos que incluyenúltiples defectos en la segmentación vertebral, gene-
almente contiguos, acompanados de estructuras costalesesalineadas, fusionadas o ausentes5,7---9.
Las malformaciones costales pueden presentarse connsuficiencia respiratoria al nacimiento, pasar inadvertidas
progresar a falla respiratoria durante el desarrollo; porllo, el diagnóstico puede retardarse hasta la vida adulta. Elresente caso corresponde a una malformación costal tipoI (3.2% del total de las malformaciones costales). Se aso-ia con alteraciones anatómicas poco comunes; cada unaonstituye una variedad única cuyo pronóstico e implica-iones diagnósticas y de tratamiento son individuales. Losiagnósticos diferenciales de las malformaciones costalesncluyen el síndrome de Poland10, el síndrome cerebro-ostomandibular, el síndrome de Edwards11,12, el síndromee VACTERL-H13, el síndrome lumbocostoverterbral14,15, laisostosis espondilotorácica (síndrome de Jarcho-Levin16,17,índrome de Cassamassima-Morton-Nance18 con elevadaortalidad por insuficiencia respiratoria) (tabla 2) y disos-
osis espondilocostal1---4.En 1968, Rimoin y colaboradores propusieron el tér-
ino de displasia espondilocostal para las malformacionesocalizadas en la columna vertebral y costillas. En 1991,arnes y colaboradores, basados en hallazgos radiográficos,edefinieron el síndrome Jarcho-Levin en dos tipos: disos-osis espondilotorácica y disostosis espondilocostal. Mortier
colaboradores, en 1996, dividieron los defectos de seg-entación múltiple en tres tipos: síndrome de Jarcho-Levin
tórax simétrico con aspecto de ‘‘cangrejo’’), disostosisspondilotorácica y disostosis espondilocostal; todos conosibles malformaciones extraesqueléticas7,17,19,20.
Actualmente, el diagnóstico de disostosis espondilo-ostal es clínico-radiográfico; sin embargo, existe granariedad de fenotipos de imágenes descritos, los cualesan sido empleados para denominar las anormalidadesostales y vertebrales. Esto ha generado confusión en laomenclatura. Por tal motivo, el Consorcio Internacionalara Anomalías Vertebrales y Escoliosis (ICVAS, por sus
iglas en inglés) propuso un algoritmo para la investigaciónntogénica que facilita la comparación y estratificación deos defectos espinales (curvatura, longitud), vertebrales
Disostosis espondilocostal y colangitis aguda en urgencias pediátricas 259
Tabla 2 Comparación entre diagnósticos diferenciales y caso índice
Diagnóstico diferencial Ano de publicaciónpor primera vez
Características clínicas Casoíndice
Síndrome de Poland10
Herencia autosómica dominante1841 • Aplasia unilateral de los fascículos
costoesternales del músculo pectoral mayor• Falta de pectoral muscular menor• Hipoplasia mamaria y del pezón• Braquisindactilia unilateral• Deformidad de la pared torácica• Hipoplasia costal
xxxxx√
Síndrome cerebro-costomandibularHerencia tanto autosómica dominantecomo recesiva
1966 • Microcefalia• Anomalías costales bilateral asimétricas• Micrognatia
x√x
Síndrome de Edwards11,12
Herencia autosómica recesiva ligadaal cromosoma X
1960 • Anomalías costales (clavículas afiladas,costillas estrechas)• Anomalías vertebrales• Mielomeningocele• Microcefalia• Occipucio prominente• Paladar ojival• Micrognatia
x√√xxxx
Síndrome de VACTERL-H13
Herencia autosómica recesiva1972 • Debe tener tres o más anomalías para el
diagnóstico:• Defectos vertebrales
√• Defectos cardiacos x• Defectos renales x• Extremidades en pulgares o radio x• Atresia anal x• Fístula tráqueo-esofágica x• Atresia esofágica o duodenal x• Hidrocefalia
√Síndrome lumbocostovertebral14,15
Madres diabéticas, exposición al ácidolisérgico, probable herencia autosómicarecesiva
1972 • Anomalías costovertebrales y de lamusculatura del tronco:• Hemivértebras• Ausencia de costillas• Disrafia espinal• Mielomeningocele anterior• Hipoplasia de la pared abdominal anterior(hernia lumbosacra)• Hepatopatía• Artrogriposis• Cardiopatía congénita• Agenesia renal
√√√x
xxxxx
Síndrome de Cassamassima-Morton-Nance(OMIM 271520)18
Afectación genes Pax 1 y Pax 9. Herenciaautosómica recesiva, mutaciones in novoy rearreglos cromosómicos
1981 • Defectos de segmentación• Tórax corto• Anomalías costales (fusión)• Vertebrales asimétricas• Hemivértebras, fusión vertebral• Talla baja, tronco corto• Espina bífida/mielomeningocele• Dificultad o insuficiencia respiratoria• Escoliosis, atresia anal, malformacióngenitourinaria/anal (característico)• Rasgos dismórficos cráneo-faciales, cuellocorto y con poca movilidad• Anomalías cardíacas
√√√√√√√√
x
xx
• Frente amplia, dolicocefalia, puentenasal ancho, narinas antevertidas, bocaen carpa (ocasionales)
x
• Déficit intelectual (rasgo ocasional) x
260 K.I. Avilés-Martínez
Tabla 2 (continuación)
Diagnóstico diferencial Ano de publicaciónpor primera vez
Características clínicas Casoíndice
Síndrome de Jarcho-Levin16,17
Herencia autosómica dominante1938 • Talla baja (por alteraciones espinales)
a expensas de segmento superior corto
√
• Anomalías vertebrales (principalcaracterística)
√
• Anomalías costales√
• Defectos del tubo neural(mielomengingocele)
√
• Hidrocefalia√
• Dificultad/insuficiencia respiratoria√
• Infecciones respiratorias recurrentes√
• Cardiovasculares (defectos septales) x• Hernia diafragmática x• Genitourinarios x• Divertículo de Meckel x• Úvula bífida x
(lc
teqdeeacdCaefhrd
demctsd
sl
cfmtI26
efgevfiTelogd
cdmLpne
Cipfdr
lfr
m1v
√: signo presente; x: signo ausente.
normal, segmentación única o múltiple y morfología), dea caja torácica (simetría, asimetría, tamano, forma) yostales (simetría, asimetría, número, fusión)2,4,8.
Las malformaciones costales acompanadas de defec-os del tubo neural y talla baja secundaria a alteracionesspinales son compatibles con disostosis espondilocostal,ue es un desorden genético raro con una prevalenciae 0.25/10,000 nacidos vivos16. Pertenece a un grupo denfermedades hereditarias caracterizadas por un defecton la segmentación vertebral múltiple (hemivértebras,genesia, en mariposa e hipoplásicas) con alteracionesostales (fusiones, agenesia, desalineación) asociadas conefectos del tubo neural, como la malformación de Arnold-hiari e hidrocefalia. Cada malformación neurológica quecompana al síndrome es uno de sus componentes; porjemplo, la disgenesia del cuerpo calloso, holoproscence-alia, mielomeningocele (lumbosacro, torácico o lumbar) yoloproscencefalia. Además, pueden existir anormalidadesenales, genito-urinarias, gastrointestinales, de extremida-es y cardíacas congénitas.
Para confirmar y establecer el diagnóstico en un indivi-uo afectado se deben buscar otras anomalías esqueléticasn las radiografías, realizar ecosonografías (cardíaca, abdo-inal y renal), y posteriormente determinar si los hallazgos
línicos y radiológicos son consistentes con alguno de losrastornos incluidos en el diagnóstico diferencial. Además,e debe investigar la historia familiar, en especial los casose individuos afectados o de consanguinidad de los padres.
Una vez que el diagnóstico de disostosis espondilocostale ha establecido, se emplea el fenotipo radiográfico paraa determinación de los posibles genes implicados.
La disostosis espondilocostal por causa genética se halasificado en dos grupos: en el primero se encuentran lasormas severas de disostosis espondilocostal, con malfor-ación de 10 o más vértebras, generalmente ligada a la
ransmisión autosómica recesiva con penetración completa.ncluye las mutaciones en los genes DLL3 (SCDI; OMIM77300), MESP2 (SCD2; OMIM 608681), LFNG (SCD3; OMIM09813) y HES7 (SCD4; OMIM 613686). También se encuentra
ls
m
n este grupo el síndrome disostosis espondilotorácica,enotípicamente distinto, causado por mutaciones en elen MESP2. En la forma autosómica dominante de disostosisspondilocostal solamente se encuentran afectadas algunasértebras; se ha demostrado que es debido a una haploinsu-ciencia con penetración variable e incluye mutaciones enBX6. El síndrome Klippel-Feil es causado por mutacionesn GDF6 (KFSI; OMIM 118100) o GDF3 (KFS3; OMIM 613702) ya escoliosis congénita es causada por mutaciones en MESP2
HES72---4,8. Es conveniente senalar la somatogénesis de losenes HES y HEY, ya que están involucrados en la regulacióne la neurogénesis, vasculogénesis, cardiogénesis y cáncer.
Los cuatro tipos de disostosis espondilocostal por heren-ia autosómica recesiva presentan fenotipos radiográficosistintivos. Se requiere de mejores evidencias para deter-inar si el genotipo se correlaciona con los fenotipos 3 y 4.
as características clínicas comprenden tronco corto en pro-orción a la talla, cuello corto, escoliosis leve generalmenteo progresiva, y defectos de segmentación costo-vertebral,ntre otras.
Disostosis espondilocostal 1 (asociada con el gen DLL3).omprende los cuatro criterios diagnósticos más un patrón
rregular de osificación de los cuerpos vertebrales en la edadrenatal y en la primera infancia. Cada cuerpo presenta unaorma redonda u ovoide con límites lisos (signo de la playae piedras). Existe predominio de afectación torácica. Se haeportado consanguinidad en el 75% de los casos.
Disostosis espondilocostal 2 (asociada con MESP2). Todosos segmentos vertebrales muestran interrupciones en suorma; las vértebras lumbares son las más afectadas. Se haeportado consanguinidad.
Disostosis espondilocostal 3 (asociada con LFNG). Acorta-iento de la columna vertebral más severo que en los tipos
y 2. Todos los cuerpos vertebrales tienen defectos gra-es de segmentación. Las anomalías costales son similares a
os tipos 1 y 2. Se asemeja a enfermedades de transmisiónexual. Ha sido reportada en una sola familia.Disostosis espondilocostal 4 (asociada con HES7). Se ase-eja a la disostosis espondilotorácica con anomalías de
Disostosis
espondilocostal y
colangitis aguda
en urgencias
pediátricas
261
Tabla 3 Comparación del caso índice con otros casos reportados en la literatura con malformaciones costo-vertebrales por disostosis espondilocostal y disostosisespondilotorácica
Variable Avilés K.(México)Presentecaso
Sparrow D,et al.4
(Australia)DisostosisespondilocostalSCDO4
Sparrow D,et al.3
(Australia)Disostosisespondilocostalpor mutaciónen TBX6Tres casos
Sparrow D,et al.5
(Australia)Disostosisespondilo-costal
Guerrero-González M,et al.21
(México)Jarcho-LevinUn caso
Martínez-Frías ML,et al.20
(Espana)Jarcho-LevinTres casos
Bracho A,et al.19
(Venezuela)Jarcho-LevinUn caso
Kamaran,et al.(Kabul)Jarcho-LevinUn caso
Geze S,et al.16
(Turquía)Jarcho-LevinUn caso
Cariotipo No Normal ND ND No No No 46XY NoSecuenciación No Genes HES7
y DVL2.Mutaciónde R25Wen HES7(autosómicorecesivo)
Herenciaautosómicadominante;haplo-insuficienciade TBX6
Mutación enHES7 (D186Yy 158V)
No No No No No
Edad 13 m 4 a ND (ninosy adulto)
ND Reciénnacida
Reciénnacidas
3 a Reciénnacido
2 m
Sexo F ND M F y M F F M M FEdad
gestacionalal nacimiento(SDG)
36.6 Término ND 41 38 38; ND; 36 ND 38 ND
Gesta 2 3 ND ND 4 2; 8; 2 8 3 NDMadre Referida
sana35 anos,sana G3, P2, A0Familiacaucásicamediterránea
Familia deMacedonia
ND Hipo-tiroidismo
ND Hipertensa ND Sana
Consanguinidad No Sí (primossegundos)
No No No No No No ND
Control prenatal No Sí ND ND + ND Sí Sí ND
262
K.I. Avilés-M
artínez
Tabla 3 (continuación)
Variable Avilés K.(México)Presentecaso
Sparrow D,et al.4
(Australia)DisostosisespondilocostalSCDO4
Sparrow D,et al.3
(Australia)Disostosisespondilocostalpor mutaciónen TBX6Tres casos
Sparrow D,et al.5
(Australia)Disostosisespondilo-costal
Guerrero-González M,et al.21
(México)Jarcho-LevinUn caso
Martínez-Frías ML,et al.20
(Espana)Jarcho-LevinTres casos
Bracho A,et al.19
(Venezuela)Jarcho-LevinUn caso
Kamaran,et al.(Kabul)Jarcho-LevinUn caso
Geze S,et al.16
(Turquía)Jarcho-LevinUn caso
Nacimiento Cesárea Cesárea ND ND Cesárea Cesárea Cesárea Cesárea VaginalHospitalizaciones
previasSí alnacimiento,correcciónquirúrgicamielomenin-gocele ycolocaciónde VDVP
Mielomeningo-cele ehdrocefalia,colocaciónde VDVP
ND Sí Al naci-miento.Falleció alos 12 díasde vida
Alnacimiento
Correcciónquirúrgicamielomenin-gocele (4 m)Dos eventosdeneumonía
Al naci-miento.Neumonía;dependien-te deventilaciónmecánica
A los 2meses;correcciónPCA, CIA
Peso < P3 P50 < P1 P75 P5 > P10 < P10 > P10 P75Talla < P3 ND ND < P3 P5 > P10 < P3 > P10 NDRetraso en el
desarrollomotor parala edad
Se paracon ayuda,caminacon ayuda
Retrasomoderadoen el áreamotora, caminóa los 2 anosde edad
ND No No aplica + No No aplica No
Lenguaje Retraso en eldesarrollodel lenguaje;escaso parala edad
Normal ND Normal No aplica ND ND No aplica ND
Coordinaciónmotora
Adecuada ND ND Normal Adecuada ND ND ND ND
Fuerzamuscular
Adecuada Adecuada ND Normal Disminu-ción leve.Vencegravedad
ND ND ND ND
Malformaciónmiembrossuperiores
No No ND No No No No No No
Disostosis
espondilocostal y
colangitis aguda
en urgencias
pediátricas
263
Tabla 3 (continuación)
Variable Avilés K.(México)Presentecaso
Sparrow D,et al.4
(Australia)DisostosisespondilocostalSCDO4
Sparrow D,et al.3
(Australia)Disostosisespondilocostalpor mutaciónen TBX6Tres casos
Sparrow D,et al.5
(Australia)Disostosisespondilo-costal
Guerrero-González M,et al.21
(México)Jarcho-LevinUn caso
Martínez-Frías ML,et al.20
(Espana)Jarcho-LevinTres casos
Bracho A,et al.19
(Venezuela)Jarcho-LevinUn caso
Kamaran,et al.(Kabul)Jarcho-LevinUn caso
Geze S,et al.16
(Turquía)Jarcho-LevinUn caso
Malformaciónmiembrosinferiores
No Pie equinovaro ND No +Pieequino-varobilateral
+Pieequino-varo
No +Pieequino-varo
No
Afectación enla columna
Dorsolumbar
Lumbo-sacraAcortamientode columnacon segmen-tación múltipley contiguacon compromisode todas lasregionescon predominioen la regióntorácica
Torácica Hipoxifosistorácica ehipolordosislumbar
Dorsolumbar
+ + Dorso-lumbar
Dorso-lumbar
Hemivértebras + + + + + + + + +Anomalías de
segmenta-ción encuerposvertebralesdorsales
+ + + + + + + + +
Agenesiavértebraslumbares
No ND ND + No No No No No
264
K.I. Avilés-M
artínez
Tabla 3 (continuación)
Variable Avilés K.(México)Presentecaso
Sparrow D,et al.4
(Australia)DisostosisespondilocostalSCDO4
Sparrow D,et al.3
(Australia)Disostosisespondilocostalpor mutaciónen TBX6Tres casos
Sparrow D,et al.5
(Australia)Disostosisespondilo-costal
Guerrero-González M,et al.21
(México)Jarcho-LevinUn caso
Martínez-Frías ML,et al.20
(Espana)Jarcho-LevinTres casos
Bracho A,et al.19
(Venezuela)Jarcho-LevinUn caso
Kamaran,et al.(Kabul)Jarcho-LevinUn caso
Geze S,et al.16
(Turquía)Jarcho-LevinUn caso
Hidrocefalia + +Malformaciónde ArnoldChiari tipo II
No No No + + + No
Disrafia espinal + + No No + No No No NoMacrocefalia + No ND No + + No + NoMielomeningocele + + ND No No No No No NoEscoliosis No + + Sí + + No + +Displasia de
caderaNo ND ND No + No No No ND
Puente nasaldeprimido
No ND ND No + No + No ND
Cuello corto No + + + + + + + +Deformidad
en tórax+ + + + + +
Tórax en‘‘cangrejo’’
+ +Tórax en‘‘cangrejo’’
+
Tóraxasimétrico
+ + + + + + + + +
Tórax corto + + + + - + + + +Hipoplasia
pulmonarNo No No + No No No + ND
Ausencia decostillas
+ + + + + + + + +
Fusión costal + + ND + + + + + +Bifurcación
ósea costal6.◦-7.◦ arcoscostales
+ + + 5.◦-6.◦ arcoscostales
+ + + +
Defectocardiaco
No No No No No No + No +
Disostosis
espondilocostal y
colangitis aguda
en urgencias
pediátricas
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Tabla 3 (continuación)
Variable Avilés K.(México)Presentecaso
Sparrow D,et al.4
(Australia)DisostosisespondilocostalSCDO4
Sparrow D,et al.3
(Australia)Disostosisespondilocostalpor mutaciónen TBX6Tres casos
Sparrow D,et al.5
(Australia)Disostosisespondilo-costal
Guerrero-González M,et al.21
(México)Jarcho-LevinUn caso
Martínez-Frías ML,et al.20
(Espana)Jarcho-LevinTres casos
Bracho A,et al.19
(Venezuela)Jarcho-LevinUn caso
Kamaran,et al.(Kabul)Jarcho-LevinUn caso
Geze S,et al.16
(Turquía)Jarcho-LevinUn caso
Malformaciónrectal
No + No No No + No No No
Malformaciónvías urinarias
No No No No No No No No +
Malformacionesgastrointesti-nales
No Ano ectópicoestenótico
No No No No No No No
Abdomengloboso
+ No No No + + + No +
Hepatomegalia + No No No No No No No NoHernia inguinal No No No No Sí (reci-
divante)ND No No No
Genitalesexternos
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal ND Normal
m: meses; a: anos; SDG: semanas de gestación; VDVP: válvula derivativa ventrículo peritoneal; P: percentil para la edad; ND: no descrito; +/---: elemento variable presente/ausente; PCA:persistencia de conducto arterioso; CIA: comunicación interauricular.
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6. Bots J, Wijnaendts LC, Delen S, Van Dogen S, Heikinheimo K,
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egmentación vertebral más severas. Los pedículos verte-rales son relativamente prominentes (signo del tranvía) enomparación con el tipo 1. Se ha informado en dos fami-ias del sur de Europa. Afectación del cromosoma 17p13.1fenotipo MIM 613686) por mutación de HES7 (gen/locus MIM08059) lo cual se ha asociado con defectos en la lateralidad
formación del tubo neural4,5.Las disostosis espondilotorácicas, a pesar de sus simi-
itudes con las disostosis espondilocostales autosómicasecesivas, presentan características fenotípicas individualestabla 3)21. Se han descrito en personas con enferme-ades de transmisión sexual y la afectación del genESP2. Además, han sido ampliamente descritas por Cor-ier y colaboradores en individuos puertorriquenos descendencia espanola22. Este fenotipo se conoce actual-ente como síndrome Jarcho-Levin, y cuando se acompanae ano imperforado, malformaciones genitourinarias ytras extraesqueléticas, se le denomina síndrome deassamassima-Morton-Nance20.
Con respecto a las infecciones agudas del tracto biliarn ausencia de atresia de vías biliares, se sabe que sonnfrecuentes en la edad pediátrica (0.13%-0.22%)23. La con-ición aguda y grave por inflamación e infección en el ductoiliar se define como colangitis y se caracteriza por hepa-algia, fiebre e ictericia (triada de Charcot). La colangitisguda es un proceso sistémico con alta mortalidad, por loue el tratamiento médico resulta urgente24. Este es el pri-er caso reportado del que se tiene conocimiento de una
ina con disostosis espondilocostal y colangitis aguda; estaltima resulta un factor de riesgo que complica la condiciónreexistente.
En los casos con disostosis espondilocostal, Teli y cola-oradores han reportado que el tratamiento conservadorediante fisioterapia torácica da buenos resultados para
ncrementar la sobrevida; la complicación más temida esa insuficiencia respiratoria. El tratamiento quirúrgico seeserva para ninos con ausencia de respuesta: aquellos queequieren de estabilización de la caja torácica o deformida-es espinales, como la escoliosis progresiva9.
Después de la evaluación integral del caso, la cla-ificación del fenotipo radiográfico de acuerdo con lasalformaciones vertebrales y costales, el antecedente deielomeningocele e hidrocefalia más una amplia revisióne la literatura, se determinó que el caso presentado corres-ondía a una disostosis espondilcostal tipo 4. No se encontróna descripción para explicar la presencia de colangitis bac-eriana aguda en una nina sin factores de riesgo descritos,omo la malformación de vías biliares.
Las malformaciones costales complejas son infrecuentes;i se acompanan de anormalidades vertebrales y defectosel tubo neural, se debe considerar el síndrome de disostosisspondilocostal. El diagnóstico de la variedad corresponde alenotipo radiográfico. La importancia del diagnóstico radican establecer el tratamiento para prevenir la insuficienciaespiratoria, otras complicaciones intratorácicas, del des-rrollo vertebral y las extraesqueléticas, y posteriormentel seguimiento multidisciplinario. Sin embargo, la clasifica-ión para la disostosis espondilocostal y sus variantes es aún
omplicada, por lo que resulta un reto para el pediatra yl equipo multidisciplinario que les atiende a lo largo de suida.K.I. Avilés-Martínez
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.
inanciamiento
inguno.
onflicto de intereses
a autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
l doctor Eloy López-Marure, médico radiólogo pediatra ads-rito al servicio de Radiología e Imagen del Hospital Civiluan I. Menchaca, Guadalajara, Jalisco, México; y al doctorugo Gutiérrez-González, residente de Pediatría del Hospi-al Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco, México.
eferencias
1. Acastello E, Garrido P. Actualización de la clasificación de lasmalformaciones congénitas de la pared torácica: 22 anos deexperiencia en un hospital pediátrico. Rev Med Clin Condes.2009;20:758---67.
2. Turnpenny PD, Young E. ICVS (International Consortium forVertebral Anomalies and Scoliosis). Spondylocostal Dysosto-sis, Autosomal Recessive. En: Pagon RA, Adam MP, ArdingerHH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al., editores.GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washing-ton, Seattle; 1993-2016. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8828/
3. Sparrow DB, Mclnerney-Leo A, Gucev ZS, Gardiner B, Mars-hall M, Leo PJ, et al. Autosomal dominant spondylocostaldysostosis is caused by mutation in TBX6. Human Mol Genet.2013;22:1625---31, http://dx.doi.org/10.1093/hmg/ddt012
4. Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins Medicine. OnlineMendelian Inheritance in Man (OMIM). An Online Cata-log of Human Genes and Genetic Disorders. Spondylocostaldysostosis 4, autosomal recessive; SCDO4. Disponible en:www.omim.org/entry/613686
5. Sparrow DB, Sillence D, Wouters MA, Turnpenny PD, DunwoodieSL. Two novel missense mutations in HAIRY-AND-ENHANCER-OF-SPLIT-7 in a familiy with spondylocostal dysostosis. Eur J HumGenet. 2010;18:674---9.
Galis F. Analysis of cervical ribs in a series of human fetuses.J Anat. 2011;219:403---9, http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-7580.2011.01400.x
diát
1
1
1
2
2
2
2
2Sekimoto M. Definitions, pathophysiology, and epidemology
Disostosis espondilocostal y colangitis aguda en urgencias pe
7. Durán MA, Carbajal DM. Controversias acerca del sindromede Jarcho-Levin: defecto de segmentación múltiple. Rev MexPediatr. 2003;70:295---8.
8. National Center for Advancing Translational Sciences, Geneticand Rare Diseases (GARD) Information Center. Spondylocostaldisostosis 4. Disponible en: http://rarediseases.info.nih.gov/gard/4976/spondylocostal-dysostosis-4/resources/
9. Teli M, Hosalkar H, Gill I, Noordeen H. Spondylocostal dysostosis:thirteen new cases treated by conservative and surgical means.Spine (Phila Pa 1976). 2004;29:1447---51.
10. Yadav GK, Lal S, Dange N, Marwah KG, Singh JP. Poland’s syn-drome with unusual hand and chest anomalies: a rare casereport. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2014;56:191---4.
11. Taylor Al. Autosomal trisomy syndromes: a detailed study of27 cases of Edwards’ syndrome and 27 cases of Patau’s syn-drome. J Med Genet. 1968;5:227---52.
12. Mewar R, Kline AD, Harrison W, Rojas K, Greenberg F, Overhau-ser J. Clinical and molecular evaluation of four patients withpartial duplications of the long arm of chromosome 18. Am JHum Genet. 1993;53:1269---78.
13. Alter BP, Rosemberg PS. VACTERL-H association and Fanconianemia. Mol Syndromol. 2013;4(1---2):87---93, http://dx.doi.org/10.1159/000346035
14. Sanchis CA, Salido CC, Porcar AM, Aracil PT, Martínez-Frías M. Síndrome lumbocostovertebral. Acta Pediatr Esp.2011;69:247---8.
15. Kumar GS, Kulkarni V, Haran RP. Lumbo-costo-vertebralsyndrome with posterior spinal dysraphism. Neurol India.
2005;53:351---3.16. Geze S, Arslan U, Tusat M. Anaesthesia for infant withJarcho Levin syndrome: case report. Rev Bras Anestesiol.2015;65:414---6.
ricas 267
7. Bhutia E, Maria A, Verma A, Sethi SK. Lethal progressive thoracicinsufficiency in a neonate due to Jarcho Levin syndrome. J ClinNeonatol. 2014;3:49---50.
8. Huerta-Uribe N, Villarroel-Cortés C. Supervivencia prolon-gada en el síndrome de Cassamassima-Morton-Nance. Reportede caso y revisión de la literatura. Acta Pediatr Mex.2015;36:89---96.
9. Bracho QA, Chong CJ, Barrios MOP, Zara CC, Valdez M. Disostosisespondilocostal. A propósito de un caso. Rev Soc Med Quir HospEmerg Perez de Leon. 2007;38:46---50.
0. Martínez-Frías ML, Bermejo Sánchez E, Martínez Santana S,Nieto Conde C, Egües Jimeno J, Pérez Fernández JL, et al.Síndromes de Jarcho-Levin y Casamassima: diagnóstico dife-rencial y frecuencia en Espana. An Esp Pediatr. 1998;48:510---4.
1. Guerrero-González M, Fernández del Campo-Chenqe M, Ortiz-Trejo JM. Síndrome de Jarcho-Levin. Caso asociado conhipotiroidismo materno. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.2011;49:541---6.
2. Cornier AS, Ramirez N, Carlo S, Reiss A. Controver-sies surrounding Jarcho-Levin syndrome. Curr Opin Pediatr.2003;15:614---20.
3. Yasuda H, Tadaka T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Kimura Y,et al. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis: TokyoGuidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:98---113,http://dx.doi.org/10.1007/s00534-006-1162-9
4. Kimura Y, Tadaka Y, Kawarada Y, Niumura Y, Hirata K,
of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. JHepatobiliar Pacreat Surg. 2007;14:15---26, http://dx.doi.org/10.1007/s00534-006-1152-y