Disfagia

Dres. Luis Soifer y Guillermo DimaDepartamento de Medicina. Seccin Gastroenterologa. Unidad de Motilidad y Patologa Funcional.Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas Norberto Quirno, CEMIC. Instituto Universitario CEMIC, IUC. Buenos Aires. Argentina

1. Definicin: Es la percepcin de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto de alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la deglucin (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria, fase farngea y fase esofgica). Puede dar lugar a deshidratacin, desnutricin, aspiracin, neumona y obstruccin de la va area.

2. Clasificacin: Desde el punto de vista topogrfico se clasifica en disfagia orofarngea y en disfagia esofgica, y desde el punto de vista fisiopatolgico se divide en funcional (o motora) y en mecnica (u obstructiva).

Disfagia orofarngea: Tambin denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una alteracin en la fase oral o farngea de la deglucin, por compromiso de la orofaringe, laringe o esfnter esofgico superior. Hay una dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con salivacin excesiva, tos al deglutir, regurgitacin nasal, voz nasal, degluciones repetidas, disfona y disartria.

Disfagia esofgica: Tambin denominada disfagia baja, se produce por una alteracin en el cuerpo del esfago o en el esfnter esofgico inferior. En general se debe a causas mecnicas o a alteraciones en la motilidad esofgica. Se manifiesta con sensacin de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torcico y regurgitacin tarda.

Disfagia funcional o motora: Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje del bolo alimenticio. Hay un trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular. Los pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglucin de slidos y lquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fros o calientes. El paciente realiza maniobras que facilitan el pasaje del bolo alimenticio, como degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios posicionales.

Disfagia mecnica u obstructiva: Las alteraciones mecnicas suelen dar lugar a una disfagia persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a slidos y regurgitacin del alimento impactado.

3. Causas de disfagia: La disfagia puede ser originada por diversas patologas que se enumeran en la tabla 1.

Tabla 1: Causas de disfagia

Disfagia orofarngea Disfagia esofgicaEnfermedades neuromusculares: Accidente cerebro vascular Enfermedad de Parkinson Tumores cerebrales Traumatismos de crneo Parlisis cerebral Sndrome de Guilln Barr Corea de Huntington Encefalopatas metablicas Esclerosis mltiple Esclerosis lateral amiotrfica Poliomielitis Miastenia gravis Distrofias musculares Miositis primarias Dermatomiositis Polimiositis Sndromes de superposicinRelajacin anormal del EES: Acalasia cricofarngeaLesiones estructurales: Anillos congnitos Divertculo de Zenker Membrana farngea Sndrome de Plummer-Vinson Compresin extrnseca (tiroides, hiperostosis

de vrtebras cervicales, adenopatas) Tumores orofarngeosEnfermedades metablicas: Enfermedad de Wilson Tirotoxicosis Sndrome de Cushing AmiloidosisInfecciones: Botulismo Difteria Enfermedad de Lyme Sfilis Tuberculosis Abscesos Mucositis (Herpes, Cndida, Citomegalovirus)Iatrognicas: Postquirrgica Frmacos (quimioterapia, neurolpticos,

penicilamina) Radiacin Corrosivas (pldoras, lavandina)

Trastornos de la motilidad: Acalasia Enfermedad de Chagas Espasmos esofgicos difusos Esfago en cascanueces Esclerodermia Desrdenes de la motilidad esofgica

inespecficosLesiones obstructivas intrnsecas: Tumores esofgicos Estenosis esofgica:

- Pptica- Por radiacin- Por frmacos/pldoras- Custica

Divertculos Esofagitis eosinoflica Esofagitis infecciosa Postquirrgica (larngea, esofgica, gstrica) Anillos esofgicos Membranas esofgicas Cuerpos extraos esofgicosLesiones obstructivas extrnsecas: Compresin vascular:

- Dilatacin de aorta- Dilatacin de aurcula izquierda- Arteria subclavia aberrante

Masas mediastinales:- Linfadenopatas mediastinales- Linfoma- Cncer de pulmn- Tiroides subesternal

Infecciones:- Tuberculosis- Histoplasmosis

Osteofitos cervicales

4. Metodologa diagnstica: Es importante determinar con exactitud donde se percibe la dificultad en la deglucin, por lo que el interrogatorio es sumamente importante. En el grfico 1 vemos el algoritmo diagnstico de la disfagia.Frente a un paciente con disfagia debemos hacernos las siguientes preguntas: I-Se trata de una disfagia verdadera o de una pseudodisfagia? En la pseudo disfagia el paciente tiene la sensacin de tener un cuerpo extrao en la garganta; puede ser como una opresin o como un globo que siente en el cuello, pero la diferencia con la disfagia verdadera es que el sntoma no se produce al tragar, sino que est siempre y a veces hasta mejora con la deglucin. A veces puede tener la sensacin de que le qued atrancado un cuerpo extrao o que tiene un objeto atorado en la garganta. A este cuadro clnico se lo llama pseudodisfagia y tambin se lo ha denominado globo-farngeo o globus, por que son sensaciones subjetivas de tener algo que no paso que se qued atorado sin que realmente exista una causa anatmica o funcional que justifique el sntoma. Suele estar muy relacionado con ansiedad, depresin y tambin con el reflujo gastroesofgico crnico.II- Se trata de una disfagia de transferencia (orofarngea) o de una disfagia de transporte (esofgica)? La diferencia entre disfagia orofarngea y disfagia esofgica desde el punto de vista clnico, es que en el primer caso, la dificultad la presenta el paciente cuando inicia la deglucin o bien durante la etapa preparatoria de la deglucin. El cuadro se suele acompaar de tos, episodios de aspiracin y regurgitaciones nasale frecuentes. En cambio en la disfagia esofgica, el alimento se detiene despus de efectuada la deglucin, es decir, que es mas tarda en el tiempo. El lugar donde el enfermo seala el sitio de atascamiento, tiene muy poco valor diagnstico, es decir, sabemos que si el paciente dice se me ator en un sitio determinado, eso no siempre quiere decir que ese sea el lugar donde esta el obstculo, es frecuente que el problema este en el tercio inferior del esfago y el paciente lo experimente en el cuello.III-El trastorno es slo para los slidos o para slidos y lquidos? Es una condicin progresiva, es decir, es permanente, va aumentando, o es intermitente (aparece y desaparece)? Si el trastorno se produce solamente con los slidos y no con otra consistencia, tenemos que pensar que la obstruccin es mecnica, que hay un obstculo fijo que hace que un slido no pase. Si adems la situacin es progresiva, es decir primero es para slidos y despus tambin para lquidos, las posibilidades ms frecuentes son que tenga una estenosis pptica vinculada al reflujo gastroesofgico o ante una neoplasia de esfago.IV-La falla es orgnica (estructural) o es un trastorno del funcionamiento? Si la disfagia es tanto para slidos como para lquidos o bien es peor para los lquidos que para los slidos, la presuncin mayor es que se trata de un trastorno funcional y no orgnico.V-Qu pasa cuando el paciente adems de tener disfagia siente dolor? El dolor aunado a la disfagia se lo llama odinofagia. Si es de presentacin aguda, la mayor posibilidad es que el paciente tenga una esofagitis viral o mictica (candidiasis esofgica). Si hay dolor con disfagia progresiva, esto es un mal sntoma y uno tiene que pensar que probablemente estemos ante una neoplasia. En cambio si el dolor acompaa a una disfagia intermitente (el paciente a veces tiene disfagia y a veces no), la acalasia y el espasmo esofgico difuso son los diagnsticos ms probables.El interrogatorio hace el diagnstico en un alto porcentaje de pacientes con disfagia, es decir, un buen interrogatorio aclara muchsimo lo que tiene el paciente. Si la disfagia es progresiva, es decir, que se agrava temporalmente, primero para slidos y luego para semislidos y por ltimo para lquidos, en un paciente de mas de 50 aos, tenemos que sospechar que el sntoma puede tener un origen maligno. En cambio si la disfagia es progresiva, pero el paciente tiene el antecedente de haber tenido pirosis crnica (acidez), la sospecha es que tenga uno estenosis pptica benigna o tal vez una esclerodermia del esfago que implica estar frente a un paciente con reflujo gastro esofgico ms una alteracin motora del esfago. En cambio cuando la disfagia es intermitente, es decir, a veces se presenta y otras veces no se tiene con el mismo alimento, la posibilidad de diagnstico se asienta sobre causas funcionales, como por ejemplo las que se denominan, alteraciones primarias del esfago, como son la acalasia y el espasmo difuso del esfago.Si el paciente tiene pirosis y regurgitaciones y estos sntomas son crnicos, aunque hayan desaparecido actualmente, pero refieren que lo tuvieron durante mucho tiempo, nos hace pensar en una complicacin inducida por el reflujo gastro esofgico, es decir que la sensacin de ardor retroesternal presente o pasada en el interrogatorio, nos debe hacer pensar en una posible estrechez pptica. Otro dato importante son las alteraciones neurolgicas que acompaan a la disfagia, presencia de alteraciones de los pares craneanos, modificaciones en los patrones del sueo, debilidad, paresia o parlisis musculares, que orientan hacia un mecanismo neuromuscular de la disfagia. La presencia de enfermedades de la piel concomitantes: por ejemplo asociacin de fenmeno de Raynaud, telangiectasias, esclerodactilia y calcinosis cutis deben hacernos pensar en esclerosis sistmica o

sndromes de superposicin. A nivel esofgico se producen alteraciones de la motilidad del esfago, se altera la peristalsis pero tambin se provoca reflujo gastro- esofgico importante. Es decir que falla permanentemente el mecanismo de barrera antirreflujo, se produce mucho reflujo pero en un esfago que no puede depurar el cido (por su alteracin peristltica no puede desembarazarse del material refluido). Por este motivo, se puede terminar lastimando, disminuye as su calibre producindose una estrechez. Por lo tanto cuando tenemos un paciente con signos de esclerodermia, tenemos que pensar que puede tener una disfagia producida por una alteracin del esfago inducida por la misma enfermedad.VI-Qu pasa con los medicamentos que producen disfagia? Algunas drogas suelen inducir disfagia, ya sea porque provocan un dao local o porque tienen una accin directa sobre los mecanismos neuromusculares que intervienen en la deglucin; por ejemplo, se sabe que las tetraciclinas cuando quedan retenidas dentro del esfago, los antiinflamatorios, la aspirina (mucha gente toma aspirina sin agua), el potasio y fundamentalmente el alendronato, que se utiliza muchsimo en mujeres que presentan osteopenia y osteoporosis, tienen una accin daina sobre el esfago. Esta indicado que se deben tomar con mucha agua y estar de pi durante su toma, porque muchas veces quedan retenidas en el esfago y provocan lceras considerables. Los anticolinrgicos comnes (buscapina, paratropina, etc.) Los psicofrmacos como las benodiozepinas, los tranquilizantes, los ansiolticos y los hipolipemiantes, pueden a veces producir alteraciones de la deglucin, sobre todo disfagia orofarngea. Los pacientes que toman psicofrmacos, especialmente, los internados en hospitales psiquitricos y que tienen que tomar neurolpticos a dosis altas, muy comnmente tienen alterada la deglucin. Por lo tanto en el interrogatorio de la disfagia hay que preguntar que medicamentos esta tomando, porque muchas veces la causa de la disfagia es debida a la medicacin que toman los pacientes.Se debe interrogar tambin sobre los antecedentes endcrinos en sujetos con disfagia. El hipotiroidismo es muy comn que se acompae de alteraciones musculares y tambin la diabetes de larga evolucin, que produce polineuropata, puede producir disfagia.

5. Estudios complementarios: La eleccin de los estudios complementarios dependern del cuadro clnico del paciente y de la disponibilidad de los mismos. Los cinco estudios principales son: Rx contrastada de esfago, videofluoroscopa de la deglucin, videoendoscopa digestiva alta, laringoscopa nasofarngea y manometra esofgica. En cuanto a las pruebas diagnsticas es discutido con que estudio comenzar, si con endoscopa o con estudio radiolgico. Esto depender de la sospecha diagnstica, ya que el estudio endoscpico puede ser riesgoso ante la presencia de una lesin maligna del esfago proximal, una estenosis o un divertculo de Zencker. Videofluoroscopa: Es el estudio de referencia en caso de disfagia. Es una tcnica radiolgica

dinmica que consiste en la obtencin de imgenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior luego de la ingesta de diferentes volmenes de un contraste hidrosoluble con 3 viscosidades distintas (slido, semislido y lquido). Los objetivos de la videofluoroscopa son: 1. evaluar la seguridad y la eficacia de la deglucin; 2. determinar mediante signos videofluoroscpicos las alteraciones de la deglucin; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos cuantitativos de la biomecnica orofarngea. El video se puede reproducir a bajas velocidades e incluso cuadro por cuadro, lo que facilita la identificacin de movimientos anormales del bolo, aspiracin, movimiento de las estructuras anatmicas y tiempo exacto de trnsito durante las fases oral y farngea de la deglucin. Permite evaluar adems el vaciamiento del esfago tanto en posicin de pi como en decbito, lo que permite muchas veces detectar alteraciones motoras.

Manometra faringoesofgica: Imprescindible para el diagnstico diferencial de los trastornos motores del esfago y de las presiones basales y apertura de los esfnteres esofgico superior (EES) e inferior (EEI) Los parmetros ms tiles que ofrece son: 1.amplitud de la contraccin farngea; 2. amplitud de la relajacin del EES; 3. amplitud y propagacin de la peristalsis esofgica y la coordinacin entre estos elementos y 4. Presin y o falta de relajacin del EEI. Hasta el 50% de los pacientes con disfagia funcional tiene un trastorno de la motilidad, y es la manometra el estudio de eleccin en estos casos.

Videomanometra: La videofluoroscopa y la manometra son los mtodos ms efectivos para el estudio de la deglucin. Inicialmente se correlacionaron los hallazgos manomtricos y videofluoroscpicos en tiempos distintos. Posteriormente se introdujo la evaluacin simultnea de ambos mtodos en tiempo real, en pantallas separadas, y en la actualidad la tendencia es a analizar los resultados de ambos estudios sincronizadamente en la misma pantalla.

Rx contrastada de la deglucin: Sirve para documentar alteraciones anatmicas asociadas con disfagia y la presencia de aspiracin. Pueden no ser detectadas las anomalas menores. Puede establecerse la localizacin anatmica de la que da origen a la disfagia al reproducir los sntomas durante el pasaje del bolo slido.

Videoendoscopa digestiva alta (VEDA): Es el mejor mtodo disponible para evaluar la mucosa del esfago, pudiendo detectar infecciones, erosiones y masas esofgicas, con la ventaja adicional de poder tomar biopsias, muestras para citologa y efectuar, de ser necesario, dilataciones de estenosis con bujas o balnes.

Laringoscopia nasofarngea: Por va transnasal se introduce un fino endoscopio que permite visualizar la mucosa de la cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe. Este mtodo es de mucha utilidad en la evaluacin de la disfagia orofarngea, permitiendo detectar lesiones estructurales y tumoraciones, acumulacin de residuos o saliva y parlisis de las cuerdas vocales. Permite adems la toma de biopsias.

6. Tratamiento: En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia orofarngea es la creacin de las Unidades de disfagia (swallowing centers), donde un grupo multidisciplinario (gastroenterlogos, otorrinolaringlogos, neurlogos, mdicos rehabilitadores, radilogos, fonoaudilogos, nutricionistas y enfermeras especializadas) cubre el espectro de las necesidades diagnsticas y teraputicas de los pacientes con estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes. La modificacin de la dieta con alimentos ms blandos, la modificacin de la consistencia de los alimentos para espesar los lquidos y la incorporacin de medidas posturales, son medidas que contribuyen a mantener la alimentacin por va oral. El agregado de cido ctrico a los alimentos mejora el reflejo de deglucin. Para estimular el reflejo de la tos se puede incorporar un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. El manejo de las complicaciones de la disfagia es de enorme importancia, principalmente el relacionado al riesgo de aspiracin. Cuando existe riesgo de aspiracin o cuando no se logra un estado nutricional adecuado, debe considerarse la alimentacin enteral por sonda o por gastrostoma. Existen maniobras que se pueden emplear durante la deglucin para disminuir la disfagia orofarngea (inclinar la cabeza hacia atrs, doblar el cuello hacia delante -chin down-, ejercicios motores de labios y lengua, deglucin forzada, maniobra de Mendelsohn, degluciones mltiples, etc).La reeducacin de la deglucin puede lograrse mediante ejercicios de fortalecimiento por tcnica de biofeedback lingual. La ciruga, como la miotoma cricofarngea puede ser empleada en los casos de falta de relajacin del esfnter esofgico superior o acalasia del EES, as como tambin la remocin quirrgica de un divertculo de Zencker. La miotoma cricofarngea es una tcnica no exenta de riesgos, y el xito de la misma depende de una buena seleccin de los pacientes. Una alternativa de la miotoma cricofarngea es el empleo de la toxina botulnica (inhibe la liberacin de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas).En el caso de la disfagia esofgica, se aplicar la tcnica adecuada de acuerdo a la etiologa de la misma. Los pacientes portadores de membranas o estenosis benignas esofgicas, se benefician con las dilataciones endoscpicas mediante el empleo de bujas o balnes. En pacientes con disfuncin del EES debido a falla parcial en la relajacin, mala coordinacin faringoesofgica, o una reduccin en la compliance muscular, pueden beneficiarse con la dilatacin con baln. En los casos de esofagitis custica ya sea accidental o por intento de suicidio (soda caustica), es discutible el uso precoz o no de corticoesteroides, antibiticos, sucralfato, y la colocacin precoz de sondas que permitan la alimentacin y limitar a modo de tutores, el grado de estenosis. No se recomiendan las dilataciones precoces por el riesgo de perforaciones y muchas veces se debe acudir a las dilataciones retrgradas desde una gastrostoma. Se deber tener en cuenta la vigilancia endoscpica a largo plazo por el riesgo incrementado de carcinoma.

Grfico 1: Algoritmo diagnstico de la disfagia

DISFAGIA

-Dificultad para iniciar el trago -Tos durante o post deglucin-Regurgitacin nasal

Sensacin de obstruccin retroesternal o epigstrica

DISFAGIAOROFARINGEA

DISFAGIAESOFAGICA

Slidos y/o lquidos Slidos

Trastornos neuromusculares

Obstruccin mecnica

Intermitente IntermitenteProgresivo Progresivo

Dolortorcico

Pirosiscrnica

RegurgitacinPrdida de pesoSntomas respiratorios

Pirosiscrnica

>50 aosPrdida de peso

Espasmo esofgico

difuso

Esclerodermia Estenosis pptica

Acalasia Anillos esofgicos

Cncer

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