diseÑo de un modelo de auditoria de facturacion para
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DISEÑO DE UN MODELO DE AUDITORIA DE FACTURACION PARA
DISMINUIR LOS EFECTOS DE LAS GLOSAS EN LAS CUENTAS POR
COBRAR DE LAS IPS, CON BASE EN LA IPS CLINICA CANDELARIA
Angie Cirley Sepúlveda Gil
Paula Andrea Mesa Vásquez
Seineth Cardona Toro
Fundación Universitaria Panamericana
Facultad de ciencias empresariales
Contaduría publica
Bogotá, Colombia
2015
DISEÑO DE UN MODELO DE AUDITORIA DE FACTURACION PARA DISMINUIR
LOS EFECTOS DE LAS GLOSAS EN LAS CUENTAS POR COBRAR DE LAS IPS,
CON BASE EN LA IPS CLINICA CANDELARIA
Angie Cirley Sepúlveda Gil
Paula Andrea Mesa Vásquez
Seineth Cardona Toro
Proyecto de trabajo de Grado presentado como requisito para optar al título de: Contador
Publico
Juan Carlos Cristancho
Línea de Gestión Empresarial
Auditoria y procedimientos
Grupo de Investigación:
Grupo de Estudios en Gestión Empresarial
Fundación Universitaria Panamericana
Facultad de ciencias empresariales
Finanzas y negocios internacionales
Bogotá, Colombia
2015
DEDICATORIA
Inicialmente quiero dedicarle este trabajo a todas las personas que siempre creyeron en mi
capacidad, es grato saber la fuerza y la dedicación que poseemos cuando queremos alcanzar una
meta , a Dios por ser siempre mi guía , por brindarme tranquilidad y serenidad en cada momento
de esta etapa de mi vida que esta próxima a culminar , a mis padres , Nelcy Mireya y Carlos
Julio Sepúlveda, por ser la base y la motivación más importante que existe en mi vida, la
fortuna más grande es tenerlos conmigo y el tesoro más valioso son todos y cada uno de los
valores que me inculcaron desde pequeña, a mis hermanos Heidy y Santiago por ser el motor de
mi vida y acompañarme siempre , a dos grandes ejemplos a seguir mis jefes Maria E Lizarazo
y Carlos Sarabia por enseñarme a creer en mis capacidades intelectuales y profesionales , me
enorgullece saber que todos los días me demuestran lo valioso que es vivir que a pesar de las
dificultades y los días duros que siempre habrá un motivo para ser feliz, a mi familia en
general por brindarme todo su apoyo en estos años de formación profesional , A mi compañero
sentimental Yeison Benavides por su gran apoyo y su ayuda incondicional en esta etapa de mi
vida , por enseñarme a luchar hasta el final por lo que se quiere en la vida , A mis compañeros
que valió la pena luchar juntos por una meta, si bien a de terminar esta etapa me queda la
satisfacción de haber compartido con personas tan valiosas como ustedes, les doy las gracias por
su apoyo y afecto..ANGIE CIRLEY SEPULVEDA GIL.
A mi madre Ana Clotilde por quien he podido llegar a cumplir este gran sueño por su gran apoyo
y comprensión, pero especialmente a mis hijas Ana María y Mariana que han sido mi mayor
motivo e inspiración que con su cariño y paciencia pude llegar a esta gran meta. Al Sr. Jorge
Díaz quien fue la persona que me brindó su apoyo para iniciar a dar este gran paso que cambiara
el rumbo de mi vida profesional y laboral; a mis hermanos Nina, Miguel y Duvier que a pesar de
la distancia siempre han estado en este proceso, a mi padre Ismael Cardona que desde el cielo me
acompaño y a Sergio Andrés que me ha brindo su comprensión y apoyo incondicional para
poder culminar mi carrera. A Dios por estar protegiéndome y guiándome por el camino correcto.
SEINETH CARDONA TORO.
Primeramente quiero dedicar mi trabajo a Dios y darle gracias por protegerme y guiarme durante
todo mi camino a lo largo de estos años de estudio, a mis padres María Isabel y Harold Ferney
ya que fueron mi mayor apoyo y motivación para cumplir esta gran meta, ya que desde pequeña
siempre me inculcaron a cómo salir victoriosa de todos los obstáculos que se me presenten en la
vida, a mi hermano Harold Michell ya que soy un ejemplo de superación y compromiso para él,
a mi esposo Brandon Camilo que siempre me ha apoyado y colaborado en todos los temas
relacionados con mis proyectos de vida, sueños y metas por cumplir; por ultimo a mis
compañeros de la universidad por la gran colaboración que me brindaron desde los inicios de la
carrera. PAULA ANDREA MESA VASQUEZ.
AGRADECIMIENTOS
Le agradecemos de forma muy especial su confianza, apoyo y dedicación al profesor Juan Carlos
Cristancho Díaz, por todo el apoyo y guía con su experiencia y conocimiento en el área.
Agradecemos a cada uno de los profesores que hicieron parte importante en el aprendizaje
adquirido a lo largo de nuestra carrera compartiéndonos sus conocimientos para que pudiéramos
avanzar y culminar este gran proceso profesional.
Por ultimo damos un agradecimiento muy personal a nuestro compañero y amigo Wilman
Franco Vargas ya que desde el inicio de nuestra carrera siempre nos apoyó, nos colaboró y nos
transmitió todo su conocimiento para ser mejores personas y excelentes profesionales.
DECLARACIONES
Los autores certifican que el trabajo presentado es de su autoría, para su elaboración se han
respetado las normas de citación tipo APA, de fuentes textuales y de parafraseo de la misma
forma que las cita de citas y se declara que ninguna copia textual supera las 400 palabras. Por
tanto, no se ha incurrido en ninguna forma de plagio, ni por similitud ni por identidad. Los
autores son responsables del contenido y de los juicios y opiniones emitidas
Se autoriza a los interesados a consultar y reproducir parcialmente el contenido del trabajo de
investigación titulado DISEÑO DE UN MODELO DE AUDITORIA DE FACTURACION
PARA PREVENIR LOS EFECTOS DE LAS GLOSAS EN LAS CUENTAS POR
COBRAR DE LAS IPS, CON BASE EN LA IPS CLINICA CANDELARIA, dirigido por el
Contador Juan Carlos Cristancho Díaz. Siempre que se haga la respectiva cita bibliográfica que
de crédito al trabajo y a sus autores, según normas Apa.
PAULA ANDREA MESA VASQUEZ SEINETH CARDONA TORO ANGIE CIRLEY SEPULVEDA
GIL
CONTENIDO
RESUMEN….………………………………………………………………….………10
1. INTRODUCION……………………………………………………..……… 19
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 GENERAL..………………………………….…………………...20
1.1.2 ESPECIFICOS……...……………………………….………….. 20
2. MARCO CONCEPTUAL
2.1 AUDITOR……………………………………………………………….. 21
2.2 AUDITORIA MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD……………………………………………………………………..... 21
2.3 AUDITORÍA DE CUENTAS ……………………………..…………... 22
2.4 AUDITORIA PREVIA A LA PRESENTACIÓN DE CUENTAS
……………..…………………………………………………………………. 22
2.5 LO QUE DEBE GARANTIZAR LA AUDITORÍA DE
CUENTAS…………………………………………………………………... 23
2.6 GLOSAS……………………………………………………………….... 23
2.6.1 DEFINICIÓN………………………………………………………..…23
2.6.2 CODIFICACIÓN DE LA GLOSA………………………….……..…24
2.6.3 GLOSAS MÁS USUALES. ……………………………………….…25
2.6.3.1 POR FACTURACIÓN……………………………………………….…..…25
2.6.3.2 POR TARIFAS……………………………………………………….….….25
2.6.3.3 POR SOPORTES……………………………………………………..…….25
2.6.3.4POR AUTORIZACIONES………………………………………………….25
2.6.3.5 COBERTURA…………………………………………………………...…26
2.6.3.6 PERTINENCIA………………………………………………………..…..26
2.6.3.7 DEVOLUCIONES………………………………………………………....26
2.6.3.8 CLASIFICACIÓN DE LAS GLOSAS…….…………………………..…27
2.6.3.9 PROCEDIMIENTO PARA EL TRÁMITE DE OBJECIONES
Y GLOSAS…………………………………………………………………………..28
3. MARCO LEGAL………………………………………………………………..32
3.1 LEY 1438 DEL 19 DE ENERO 2011 NUEVA REFORMA DE SALUD……32
3.2 TÍTULO VI DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD...………32
CAPÍTULO I……………………………………………………………………..….32
1.1 DISPOSICIONES GENERALES……………………………………………..32
1.2 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA DE 1.991…………..………33
1.3 LEY 100 DE 1.993………………………………………………………….……33
1.4 DECRETO 4747 DE DICIEMBRE 07 DE 2.007. …………………………….34
1.5 DECRETO 723 DE MARZO 14 DE 1.997…………………………….………37
1.6 DECRETO 046 DE ENERO 19 DE 2.000…………………………………..…37
1.7 DECRETO 1281 DE JUNIO 19 DE 2.002……………………………………..37
1.8 DECRETO 050 DE ENERO 13 DE 2.003…………………………...…………38
1.9 DECRETO 3260 DE OCTUBRE 07 DE 2.004…………………………………38
1.10 RESOLUCIÓN 3047 DE AGOSTO 14 DE 2.008. ANEXO TECNICO Nº 6…40
CAPÍTULO 2…………………………………………………………………………..4
2.1 TIPO DE DISEÑO O ESTUDIO……………………………………..….40
2.2 SISTEMA DE HIPÓTESIS………………………………………………………43
2.3 POBLACIÓN………………………………………………………………..……44
2.3 INSTRUMENTOS………………………………………………………….……45
2.4 PROCEDIMIENTOS……………………………………………………………45
2.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS………………………………………….……46
CAPÍTULO 3 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ……………..…….48
3.1 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ………………………………….48
3.2 DIAGNOSTICO……………………...………………………………………….52
3.3 PRUEBAS DE AUDITORIA ……………………………………………… …52
3.4 DESARROLLO Y HALLAZGOS……………………………………….… …. 54
3.5 PLANEACION……………………………………………………………………59
3.6 EJECUCION…….…………………………………………….....……………….59
3.7 EVALUACION………………………………………………….……….…….…59
3.8 INFORME FINAL ……………………………….………………………………60
3.9 PROCESO DE GLOSAS INJUSTIFICADAS…………………… ……………63
3.10 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE FACTURACIÓN
ACTUALMENTE………………………………………………………………..……64
4. ESQUEMA PROGRAMA DE AUDITORIA SUGERIDO………………………65
4.1 PLAN DE TRABAJO……………………………………………………………….65
4.2 CUESTIONARIO CONTROL INTERNO ……………………………………….67
4.3RECOMENDACIONES…………………………………………………………….68
5.0 ANEXOS……………………………………………………………………………..71
6.0 BIBLIOGRAFIA……………………………………………..………………………83
Resumen
La administración y control de las glosas que se realizan en las entidades prestadoras de salud es
un factor muy importante ya que de ahí se desprende la calidad en el servicio de la atención como
la situación financiera de estas instituciones; pero para muchas IPS no es claro este proceso como
es el caso de la Clínica Candelaria IPS que actualmente se ve afectada de manera relevante en
sus ingresos como en el flujo de caja, tanto así que por el problema de las glosas no tiene
suficientes recursos económicos para cubrir sus obligaciones laborales, financieras y tributarias.
El desarrollo de este proyecto tiene como idea principal realizar un modelo de auditoria en el
proceso de facturación para prevenir los efectos de las glosas en las cuentas por cobrar; con este
procedimiento se busca mejorar el proceso de revisión y aprobación de las facturas por prestación
de servicio para evitar futuras glosas.
Conforme la entrevista y encuestas realizadas a los funcionarios de la IPS, respecto de los
procesos de facturación, se pudo evidenciar que es latente, la falta de controles y aplicación de
procedimientos por parte de la IPS, dentro del proceso de facturación. De ahí que, se presente el
elevado número de glosas reportadas por las EPS, teniendo en cuenta que existe un porcentaje de
las mismas equivalente al 12%, con valores altamente significativos, lo que implica que su
recuperación sea compleja y en la mayoría de los casos, se debe castigar dicha cartera, afectando
directamente el flujo de caja.
Abstract –keywords
The management and control of the glosses that are made in the health service companies is a
very important factor because there the service quality of care and the financial condition of these
institutions is clear; but for many IPS it is not clear this process as is the case of the Candelaria
IPS Clinic currently affected in a relevant way in their revenues and cash flow, so much so that
the problem of the glosses does not have sufficient financial resources to cover their labor,
financial and tax obligations.
The development of this project's main idea to make a model of audit in the billing process to
prevent the effects of the glosses in accounts receivable; this procedure is to improve the process
of reviewing and approving invoices for the provision of service to avoid future glosses.
As the interview and surveys IPS officials, regarding the billing process, it was evident that is
latent, lack of controls and implementation of procedures by the IPS, in the billing process.
Hence, the large number of glosses reported by the EPS is presented, considering that there is a
percentage of the same equivalent to 12% with highly significant values, implying that their
recovery is complex and most cases should be punished this portfolio, directly affecting cash
flow.
LISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS
IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios
EPS: Entidad Promotora de Salud
POS: Plan obligatorio de salud
RIPS: Registro Individual de Prestación de Servicios
INTERCONSULTA MÉDICA: Procedimiento mediante el cual, a petición de un médico revisa
la historia médica del paciente.
RESUMEN DE PALABRAS CLAVES
Devolución: Es una no-conformidad que afecta en forma total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la EPS o EPS que requiere ser resuelta por parte
de las entidades contratantes.
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial el valor de la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la EPS o EPS, que requiere ser resuelta por parte de las
entidades contratantes Historia clínica.
No-Conformidad: Son apreciaciones, inconsistencias o errores de carácter administrativo,
médico o paramédico encontrados en la factura o documentos anexos a ésta, correspondientes a la
prestación de los servicios, que generan disparidades en los lineamientos convenidos entre
diferentes entidades.
Notificación de devolución: Comunicación formal por cualquier medio acordado previamente
entre las partes que realiza la EPS o EPS a las entidades contratantes de una no-conformidad.
Notificación de glosa: Comunicación formal por cualquier medio acordado previamente entre las
partes que realiza la EPS o EPS a las entidades contratantes de una no-conformidad.
Objeción : argumentos del equipo auditor responsable de la revisión, que se oponen a la
aceptación parcial o total de un registro (entendido este como la información suministrada
respecto de la atención ofrecida a un paciente y comprende la información de los archivos Rips,
los soportes de la historia clínica, la factura)
Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que las
entidades contratantes dan a las glosas o devoluciones generadas por la EPS o EPS
SUMMARY OF KEY WORDS
Refund: A non-conformity that affects how the total value of the invoice for the provision of
health services, found by the EPS or EPS that needs to be resolved by the contracting entities.
Gloss: A nonconformity that partially affects the value of the invoice for the provision of health
services, found by the EPS or EPS, which needs to be resolved by the contracting entities clinical
history.
Non-Conformity: These findings, inconsistencies or errors of administrative, medical or
paramedical found on the invoice or annexed to it, corresponding to the provision of services
created by disparities in the guidelines agreed between the different institutions documents.
Return Notification: Formal communication by any means previously agreed between the parties
making the EPS or EPS contracting entities of a non-conformity.
Notification of gloss: Formal communication by any means previously agreed between the
parties making the EPS or EPS contracting entities of a non-conformity.
Objection arguments audit team responsible for the review, who oppose the partial or total
acceptance of a record (understood as the information provided regarding the care provided to a
patient and includes information Rips files, supports the history, the invoice)
Response glosses and returns: is interpreted in all cases as the response which the contracting
entities give glosses or returns generated by the EPS or EPS.
INTRODUCCIÓN
El presente informe de investigación es producto del análisis de los modelos de auditoria
mediantes los efectos de las glosas en las cuentas por cobrar de las IPS, con base a la IPS clínica
candelaria , ya que en la actualidad las Instituciones prestadoras de servicios de salud ,se han
visto afectadas en el flujo de efectivo , así mismo están enfrentadas a una crisis financiera
afectando significativamente los ingresos de las mismas; pero todo este proceso empieza cuando
se efectúa un contrato por estas entidades donde se pactan los parámetros de la forma de pago,
los soportes y la prestación del servicio establecida en el contrato. Se ha logrado investigar que
varias IPS no tienen el control de auditoria sobre estos parámetros razón por la cual se ve el mal
manejo que se tiene en las mismas.
Esta información nos sirve como base para diseñar un modelo de auditoria para que estas
Instituciones puedan tener un control efectivo y oportuno al momento de revisar la facturación
de un servicio evitando generar glosas que afecten el flujo de efectivo.
Problema:
¿Un excelente proceso en el manejo de las Glosas en las IPS, permite un eficiente flujo de caja?
Justificación:
La investigación permite identificar las posibles fallas que se están incurriendo en las IPS en las
cuentas por cobrar, razón por la cual se requiere un modelo de auditoria en la parte de la
administración de las glosas, que permita tener un control eficaz en las mismas , para así poder
recuperar la cartera e incrementar la liquidez de la Clínica Candelaria y velar por el pago
oportuno en cada una de las obligaciones que esta requiera.
Sobre las cuentas de cobro pendientes que tienen las IPS, se desarrolla una significativa
afectación de carácter económico, representada especialmente en el manejo del flujo de recursos,
así como en materia de ingresos destinados a los pagos de las obligaciones que ha suscrito la IPS,
tanto laborales, como financieras y del orden tributario.
Todo lo anterior, cabe anotar, en razón a que no se ha implementado un control de auditoría en el
área de facturación de las IPS, que además, sea efectivo, evitando que siga aumentando el
número de cuentas por cobrar a las EPS y que son devueltas con alguna causal de glosa.
1.1OBJETIVO GENERAL
1.1.1. Estructurar un modelo de auditoría que permita tener un control eficiente y adecuado en el
manejo de las glosas en las IPS para así optimizar los recursos y tener una adecuada situación
financiera.
1.1.2. OBJETIVO ESPECIFICOS
Identificar los factores que inciden en la presencia de glosas en las IPS.
Analizar el proceso de la Auditoría de Cuentas en el área de facturación en las IPS.
Formular un plan de mejoramiento en el Área de Facturación para fortalecer los
procedimientos que sean objeto de glosas.
Estructurar con la información obtenida un proceso administrativo acorde a las
necesidades de la IPS Clínica Candelaria.
ANTECEDENTES
La Clínica Candelaria IPS SAS. Es una institución prestadora de servicios en salud, que se
constituyó en 1996, con el ánimo de prestar servicios en salud a la población marginada de
Ciudad Bolívar, desde sus inicios ha tenido inconvenientes con su facturación, situación que ha
originado un importante volumen de glosas, esta situación ha afectado los ingresos de sus
recursos y por lo tanto ha golpeado de manera significativa su estabilidad financiera.
Es importante mencionar que en la Ley 100 en su artículo 172 en el numeral 10 el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud define y reglamenta las tarifas que debe adoptar el
gobierno nacional al momento que las IPS presenten un servicio ya sea en urgencias, atención
prioritaria y accidentes de tránsito entre otros.
Ya en el año 1996 se crea el Decreto 2423 con el cual se crea y se reglamenta la nomenclatura
como la codificación de los diferentes procesos médicos, hospitalarios y quirúrgicos, con la
creación de este decreto le facilitara más a las diferentes IPS el respectivo cobro de un servicio
al momento de ser facturado . (www.minsalud.gov.co)
2. MARCO CONCEPTUAL
2.1 Auditor.
El termino Auditor se define como la persona capacitada y experimentada que se designa por una
autoridad competente, para revisar, examinar y evaluar los resultados de la gestión administrativa
y financiera de una dependencia o entidad, con el propósito de informar o dictaminar acerca de
ellas, realizando las observaciones y recomendaciones pertinentes para mejorar su eficacia y
eficiencia en su desempeño. (www.definicion.org/auditor)
Auditoría es un término que puede hacer referencia a tres cosas diferentes pero conectadas entre
sí: puede referirse al trabajo que realiza un auditor, a la tarea de estudiar la economía de una
empresa, o a la oficina donde se realizan estas tareas (donde trabaja el auditor). La actividad de
auditar consiste en realizar un examen de los procesos y de la actividad económica de una
organización para confirmar si se ajustan a lo fijado por las leyes o los buenos criterios.
(http://definicion.de/auditoria/)
2.2 Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud
La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad concordante con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superior y se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación. (1) Sistema Único de Habilitación.www.minsalud.gov.co/salud/
2.3 Auditoría de cuentas
Es la que responde a la evaluación sistemática de la facturación de servicios de salud, con el
objeto fundamental de identificar y solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos
celebrados, de una parte por el contratante responsable de la atención de los usuarios y por otra
parte, los prestadores de servicios de salud, relacionada con la prestación y facturación indebida
de servicios. Implica actividades de verificación del derecho de la población atendida con cargo
al contrato, concordancia entre los servicios contratados, los facturados y los realmente prestados,
la aplicación de las tarifas estipuladas, la pertinencia del cobro de cuotas de recuperación según el
nivel de pobreza de los usuarios y cumplimiento de las normas de facturación.
2.4 Auditoria previa a la presentación de cuentas
Las instituciones desde el inicio del proceso de atención al usuario deben realizar acciones de
auditoría que garanticen que los servicios prestados cumplan las condiciones técnicas normales
y sean debidamente cobrados a la entidad prestadora. La auditoría concurrente que se hace en el
momento en que se está prestando el servicio debe verificar:
El derecho al servicio que tiene el usuario.
Que el servicio que se está prestando este contenido dentro del plan de servicios respectivos.
Las condiciones normales de racionalidad y pertinencia de los servicios de salud.
La determinación oportuna del servicio de pago.
2.5 Lo que debe garantizar la auditoría de cuentas
Verificación de datos relacionados con la identificación del usuario, el servicio de salud,
el motivo, el valor y que estos se encuentren consignados en la factura y correspondiente
a la información contenida en la historia clínica.
Verificación que la factura este acompañada de los soportes requeridos por las diferentes
entidades pagadoras.
2.6. GLOSAS
2.6.1. Definición: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura
por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.
(Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009)
Por lo anterior se entiende que son objeciones a las facturas las originadas en las inconsistencias
detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos soportes, las cuales pueden
determinarse al interior de la misma institución o por las entidades con las cuales se hayan
celebrado contratos de prestación de servicios, tales como: Empresas promotoras de salud
Contributivo- EPSc, Empresas Promotoras de Salud Subsidiado– EPSs, Compañías de seguros,
Direcciones seccionales de salud e Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud (IPS).
Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en lo que respecta a su presentación,
consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de servicios, entre otros, la entidad contratante
devolverá la cuenta a la Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud (IPS) para su corrección
y los prestadores de servicios de salud, tendrán la obligación de aclarar o corregir las
observaciones y dar respuesta a las mismas dentro de un plazo establecido de veinte (20) días
hábiles siguientes a la radicación de la factura donde la entidad prestadora de salud contara con
quince (15) días hábiles para efectuar si aceptación o devolución, posteriormente la entidad
contará con diez (10) días hábiles para dar respuesta a la glosa ya sea total, parcial o de forma
definitiva, finalmente contará con cinco (5) días hábiles para su respectivo pago.
Los tiempos establecidos para el trámite y respuesta de las glosas está reglamentado en la Ley
1438 de 2011 en sus artículos 56 y 57. (General)
LINEA DEL TIEMPO PARA RESPUESTA DE GLOSAS
Ley 1438 de 2011 (Art. 56 y 57)
15 días (Radicación) 20 días (Aceptación o devolución) 10 días (Respuesta) 5 días (Pago)
Radicación de la factura ante la IPS.
La IPS podrá efectuar la aceptación total o parcial de la factura, como su devolución.
En este tiempo la EPS tendrá que aclarar, corregir y dar respuesta a la IPS
Respuesta a la glosa de forma definitiva o parcial
Respectivo pago
2.6.2 Codificación de la glosa
Para la codificación de la glosa se utilizan tres (3) dígitos. El primer digito indica los conceptos
generales, los dos segundos indican conceptos específicos, para una mejor comprensión se tiene
el siguiente ejemplo:
GENERAL ESPECIFICO
1 49
FACTURACION FACTURA NO CUMPLE REQUISITOS LEGALES
(Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009)
2.6.3 Glosas más usuales.
2.6.3.1 Por Facturación. Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar
el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o
cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura teniendo en cuenta:
1. Cuotas Moderadoras
Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios)
cuando asisten al médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un profesional
paramédico (salud m. d., 2015)
2. Copagos
Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen
como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud, este debe ser pagado por cada uno de los
beneficiarios. (http://www.hospitalinfantildesanjose.org.co/instancias/copagos.html, 2015)
También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de
recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas
cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura,
resolutivita y oportunidad pactadas en el contrato por capitación. (Resolución 3047 de 2008
modificada por la Resolución 416 de 2009).
Es importante definir que la UPC es la unidad de pago por capitación que se reconoce por cada
uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) con las cuales se
cubre las prestaciones del Plan Obligatorio (POS). Según el Acuerdo 19 de 2010 "Por el cual se
fija el valor de la Unidad de pago por capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Régimen
Contributivo y Subsidiado para el año 2011" (Salud, 2015)
2.6.3.2 Por Tarifas. Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. (Resolución 3047 de 2008
modificada por la Resolución 416 de 2009)
2.6.3.3 Por Soportes. Son todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes
incompletos o ilegibles. (Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009)
2.6.3.4 Por Autorizaciones. Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por
el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o
firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las
direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad
responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución. (Resolución 3047 de
2008 modificada por la Resolución 416 de 2009)
2.6.3.5 Cobertura. Son todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están
incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera
adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
(Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009)
2.6.3.6 Pertinencia. Se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas
diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana
crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por
estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada
con la atención prestada. (Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009)
2.6.3.7 Devoluciones. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación
de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión
preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas.
(Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009).
2.6.3.8 Clasificación de las glosas
Parcial. Es aquella que se hace a una parte de la cuenta.
Total. Corresponde a la objeción o glosa realizada a toda la cuenta.
Clínica. Son las relacionadas con los aspectos técnico-científico según criterio de la auditoria
clínica e identificadas, a revisar los soportes de la atención (historia clínica)
Técnica. Incompatibilidades con los manuales tarifarios, mala codificación de las prestaciones o
atenciones, porcentajes de intervenciones múltiples mal aplicadas, facturación de insumos o
prestación incluidos en los derechos de sala o cirugía, falta de copagos, cuotas moderadoras,
cuotas de recuperación o mala aplicación.
Administrativa y Financiera: Prestaciones o atenciones por fuera de los acuerdos de
voluntades, cobros sin la comprobación de los derechos de usuarios, documentos con variables
sin diligenciar o mal diligenciados, documentos de apoyo o soportes enmendados o faltantes,
inconsistencia en los soportes anexos, falta de información estadística, errores de suma o de
cálculo, errores en los cobros o tarifas mal aplicadas, prestaciones por fuera de los contratos que
no son urgencia, documentos sin firma del paciente.
2.6.3.9 Procedimiento para el trámite de objeciones y glosas
Formulación y comunicación de la objeción: las objeciones a la formulación, serán realizadas y
comunicadas al prestador por escrito, en un formato preestablecido, a través del equipo auditor
asignado para la revisión, según la programación establecida para ello. (Manual de Procesos
Clínica Candelaria IPS SAS)
Respuesta a las objeciones: Las I.P.S, tendrán la oportunidad de responder a través del equipo
auditor, a las objeciones que este formule, dentro de los términos legales establecidos, bien sea
aceptándola (se convierte en glosa) o sustentando el derecho a su cobro. Si el prestador no
responde, dentro del término estipulado, se entiende que se acepta la objeción y se convierte en
glosa. . (Manual de Procesos Clínica Candelaria IPS SAS)
Aceptación o rechazo de la respuesta a las objeciones: el equipo auditor que formuló la
objeción, analizara la respuesta, en los términos legales o pactados, contados a partir de la fecha
de radicación del documento de respuesta a la objeción formulada, para evaluar las correcciones
o explicaciones presentadas por el prestador y proceder a preparar el certificado de pago y/o el
informe de glosas, si es el caso. . (Manual de Procesos Clínica Candelaria IPS SAS)
Manejo de la glosa: el equipo auditor responsable del proceso de revisión, informara
periódicamente al contratante sobre los motivos de glosas y montos establecidos. El valor no
glosado será cancelado, si no hay lugar a ello, cuando el prestador presente dentro de un término
prudencial, las aclaraciones pertinentes ante el contratante. . (Manual de Procesos Clínica
Candelaria IPS SAS)
Solución de discrepancias: cuando se presente disparidad de criterios en cuanto a la objeción o
glosa, serán dirimidas por la gerencia del contratante y contratista o por medio de la
superintendencia nacional de salud. . (Manual de Procesos Clínica Candelaria IPS SAS)
Motivos más frecuentes de glosas
3. MARCO LEGAL
3.1 LEY 1438 DEL 19 DE ENERO 2011 Nueva Reforma de salud
Dentro de la interpretación finalista que sobre ésta normatividad se hace, se tiene que el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, debe tener unas modificaciones sustanciales, con el fin de
mejorar la calidad en la prestación del servicio a los usuarios. Esto, de una forma más equitativa,
con el respaldo del concepto de oportunidad, para mejorar el sistema de salud como está
establecido y se encuentra vigente. De tal suerte que, una de los puntos de esta Ley, se centre en
la unificación de los afiliados, es decir, quienes se encuentran en el régimen subsidiado y en el
contributivo, con el fin de que tengan acceso a los mismos servicios, haciendo énfasis
especialmente en el principio de universalidad que fundamenta el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. (www.minsalud.gov.co)
3.2 Título VI De la Prestación de Servicios de Salud
Capítulo I
1.1 Disposiciones Generales
Art. 57 Trámite de Glosas
En relación con este articulado, se establece que las entidades que deben efectuar el pago por
servicios de salud, por una parte, tienen 20 días hábiles posteriores a la presentación de la factura
con los respectivos soportes y por otra, establece que una vez generada una causal de glosa, no es
posible adicionar nuevas glosas. Por su parte el prestador de los servicios de salud al que se le ha
devuelto una cuenta de cobro con alguna causal de glosa, tendrá un plazo de 15 días hábiles, para
realizar la aceptación o la negación del servicio. No obstante, éste deberá justificar el motivo por
el cual no acepta dicha glosa.
Cuando se levanta la glosa total o parcialmente, deberán ser canceladas en 5 días hábiles. Para
finalizar los plazos de términos de la recepción y pago de las glosas se venzan y no exista ningún
acuerdo por las partes que intervienen en este proceso deberán acudir a la Superintendencia
Nacional de Salud para realizar una conciliación o acuerdo dentro de los parámetros que
establezca la Ley.
Por otra parte, establece la norma que, el Gobierno Nacional reglamentara mecanismos para
sancionar el abuso con el trámite de las glosas por parte de las entidades responsables del pago.
(www.minsalud.gov.co)
1.2 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA DE 1.991
La Constitución Política de Colombia, establece en Art. 48, el carácter de servicio público
obligatorio y de derecho irrenunciable que tiene la seguridad social en Colombia.
“Artículo 48. —La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
“Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. (Constitución
Política de Colombia).
1.3 LEY 100 DE 1.993
Es claro que, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, diseñado por la Ley 100 de 1993,
debe articularse financieramente con las políticas del Gobierno, como quiera que lo que importa,
es garantizar el derecho a la salud de toda la población, de forma efectiva, en condiciones de
calidad y con la cobertura necesaria, atendiendo a los principios y a la interpretación finalista de
la misma norma. (www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/)
1.4 DECRETO 4747 DE DICIEMBRE 07 DE 2.007.
Este Decreto trata sobre algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de
salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo.
Su objetivo es reglamentar la prestación de urgencias, autorizaciones, verificación de derechos,
inconsistencias en bases de datos, servicios electivos, referencia y contra referencia, CUP´S,
RIPS, Facturas Vs Soportes, Manual Único de Glosas-Devoluciones-Respuestas, Trámites de
Glosas, reconocimiento y pago de intereses de mora, nuevas responsabilidades de recaudo de
copagos y cuotas moderadoras, liquidación y terminación de contratos en salud, vigilancia y
control de los contratos.
Artículo 6. Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la
prestación de servicios estableciendo acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos
deberán contener aspectos importantes como:(termino de duración, servicios contratados,
mecanismos y forma de pago, tarifas y periodicidad entre otros)
Parágrafo 3. La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá
Desarrollarse de acuerdo con el Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad
PAMEC, de cada uno de los actores, definido en el Decreto 1011 de 2006 o la norma que lo
adicione, modifique o sustituya.
Parágrafo 1.En caso de no contar con la información actualizada en línea, deberán entregar y
actualizar la información por los medios disponibles. De no actualizarse la información en línea o
no reportarse novedades, se entenderá que continúa vigente la última información disponible.
Las atenciones prestadas con base en la información reportada en línea o por cualquier otro
medio, no podrán ser objeto de glosa con el argumento de que el usuario no está incluido.
Artículo 14. Respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de
autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que
determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente
o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago.
Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no obtenerse
respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se
entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la
factura. (www.minsalud.gov.co, DECRETO 4747 DE 2007)
Artículo 22. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. El Ministerio de la Protección
Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán
la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de
obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 23. Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro
de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes,
formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con
base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y
respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el Registro
conjunto de trazabilidad de la factura cuando éste sea implementado. Una vez formuladas las
glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan
de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. (www.minsalud.gov.co,
DECRETO 4747 DE 2007)
Artículo 24. Reconocimiento de intereses. En el evento en que las devoluciones o glosas
formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá derecho al
reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de
cobro, de conformidad con lo establecido en el Artículo 7° del Decreto Ley 1281 de 2002.
En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un valor por los
servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a título de pago anticipado en cobros
posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad responsable del pago tendrá derecho
a la devolución del valor glosado y al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha en la
cual la entidad responsable del pago canceló al prestador.
Artículo 25. Registro conjunto de trazabilidad de la factura. Para efectos de contar con un
registro sistemático del cobro, glosas y pago de servicios de salud, el Ministerio de la Protección
Social establecerá la estructura y operación de un registro conjunto de trazabilidad de la factura.
(www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1)
1.5 DECRETO 723 DE MARZO 14 DE 1.997
Con este Decreto se regulan disposiciones y aspectos de las relaciones entre entidades
territoriales, las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud.
Artículo 3. Del pago por conjunto de atención integral o pago por actividad.
- 10 días calendario recepción de facturas
- 20 días calendario revisión integral de la cuenta y aceptarla u objetarla
- No se objeta cancelar dentro de los 10 días calendario siguiente.
Artículo 4. Pago acaso de objeciones
• Con objeción total o parcial, pagará el 60% del monto objetado en los diez días posterior
a la revisión. El Saldo posterior al proceso de respuesta y conciliación. Las sumas NO
objetadas deberán ser canceladas en su totalidad.
• Las IPS-s tienen la obligación de aclarar las observaciones dentro los 20 días siguientes a
su comunicación. Si NO se contesta se da por aceptado y se proceden a realizar ajustes
contables
• Si hay lugar a restitución de la cantidad ya cancelada o parte de ella, dicha suma se podrá
descontar de futuras facturaciones.
• Durante 3 oportunidades sucesivas respuesta no satisfactoria pierde por 3 meses el
derecho al pago del 60% del primer inciso. (www.alcaldíabogota.gov.co)
1.6 DECRETO 046 DE ENERO 19 DE 2.000: Se modifica el Art. 4º del Decreto 723 de 1997.
Artículo 8: Modificase el artículo 4º del Decreto 723 de 1997
Las Administradoras deben cancelar totalmente la parte no glosada, en los términos contractuales
como CONDICION necesaria para que los Prestadores estén obligados a tramitar las glosas
formuladas.
Los Prestadores tienen obligación de aclarar las glosas debidamente fundamentadas dentro de los
20 días siguientes a su notificación formal.
El saldo por glosa será cancelado en la medida en que sean aclaradas.
Por su parte, el parágrafo 5° del artículo en comento, establece que “Las entidades promotoras
de salud y entidades que administren planes adicionales, deberán adelantar una revisión íntegra
de la cuenta, antes de proceder a sus glosas”, indicando la necesidad de realizar la revisión
respectiva, con el fin de disminuir el riesgo de glosas. (www.saludcolombia.com)
1.7 DECRETO 1281 DE JUNIO 19 DE 2.002: Se Expiden Normas que regulan los flujos de
caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud y su utilización en la
prestación.
Art. 7º Trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud.
Requisitos para pago:
Legales.
• Existencia de autorización previa o contrato.
• Demostración efectiva de la prestación del servicio.
Si se presentan Glosas:
• Pago total de lo no glosado.
• Los Prestadores no resuelven dentro de los plazos establecidos por el reglamento
no habrá lugar a cobro de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.
• Glosas infundadas los Prestadores tienen derecho a cobro de intereses moratorios
desde la fecha de presentación de la factura.
• Las cuentas se deben presentar dentro de los 6 meses siguientes a la fecha de prestación
del servicio. Vencido este plazo NO se reconocen intereses ni otras sanciones pecuniarias.
(www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1)
1.8 DECRETO 050 DE ENERO 13 DE 2.003: Se adoptan medidas para optimizar el flujo
financiero de los recursos del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. (www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1)
1.9 DECRETO 3260 DE OCTUBRE 07 DE 2.004
Art. 9º Reglas para el pago en los contratos por conjunto integral de atención, pago por evento u
otras modalidades diferentes a la capitación en regímenes contributivo y subsidiado.
1. Las Administradoras deben recibir facturación como mínimo durante los 20 primeros días
calendario del mes siguiente al que se prestaron los servicios.
Jornada Habitual de trabajo.
La presentación de la factura no implica aceptación de la misma.
Requisitos de radicación y presentación:
• Autorización previa o contrato
• Demostración efectiva de la prestación del servicio.
2. Las Administradoras contarán con 30 días calendario contados a partir de la presentación de la
factura para:
a. Aceptación Integral….pago del 100% dentro de los 5 días calendarios siguientes a los 30
primeros días.
b. No efectúa pronunciamiento alguno: pago del 50% del total dentro de los 5 días calendario
siguiente al vencimiento de los primeros 30 días.
40 días calendario desde la radicación sin pronunciamiento, deberá pagar el 50% restante en los
siguientes 5 días calendario.
c. Formula Glosa: Paga lo no glosado dentro de los 5 días calendario siguientes a los 30 días
iníciales.
3. Los Prestadores tendrán 30 días calendario para responderlas. Las Administradoras contarán
con 5 días calendario para proceder al pago de valores aceptados y notificar las glosas definitivas
4. Glosa Definitiva: Mecanismos contractuales o legales para definir controversias.
Par. 1º Las promotoras no recibirán pagos del 50% acordes al literal (b) si el promedio
de glosa en los últimos 6 meses es mayor del 50% del valor de la factura radicada.
Par. 2º Las promotoras y las Administradoras podrán pactar plazos inferiores a los establecidos
en este Decreto. (www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1)
1.10 RESOLUCIÓN 3047 DE AGOSTO 14 DE 2.008. ANEXO TECNICO Nº 6.
Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a
ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades
responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
Definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en
las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de
servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007. (www.minsalud.gov.co)
Capítulo 2 Diseño Metodológico
2.1 Tipo de diseño o estudio
En este proyecto se empleará un diseño de tipo cuantitativo para poder dar alcance a la pregunta y
resolver las necesidades de las IPS , ya que con este diseño se pueden determinar y observar las
diferentes glosas que se manejan en las IPS , por tanto emplearemos encuestas ,entrevistas, para
así llegar a datos estadísticos los cuales mostraremos en gráficos que determinen las variables
más significativas de los diferentes tipos de glosas , vale decir que la investigación cuantitativa es
la que se encarga de analizar y recolectar todos los datos para determinar las diferentes variables
las cuales se obtendrán de forma objetiva , que va orientada al resultado de datos concretos y
repetibles.
Con estos datos investigativos lograremos interpretar la información adquirida, con el fin de
determinar las causales del mal manejo de la parte administrativa, financiera y parte medica que
las IPS le dan a las glosas, lo cual con lleva a una representación descriptiva lo que ayudara a
determinar el porcentaje de manera detallada en las diferentes circunstancias por las cuales se
están dando la demora y verificación de las glosas . Describir de igual forma el diseño de
auditoria para realizar el control y seguimiento de los servicios prestados por las diferentes
instituciones prestadoras de servicios de salud.
2.2 Sistema de Hipótesis
El diseño de auditoria se realizara con base en la IPS Clínica Candelaria lo cual también
servirá de aporte en las diferentes IPS existentes tanto departamental y a nivel nacional, en la
cual se debe analizar e interpretar desde la prestación del servicio al usuario y el manejo que le da
a la facturación como al recaudo lo cual determina las causas de las diferentes glosas, para esto
tomaremos como ejemplo la IPS Clínica Candelaria con lo cual se permite establecer e
identificar los ingresos que afectan la situación financiera y de manera significativa en el
rubro del flujo de efectivo de esta entidad prestadora de servicio .
Con la información obtenida de esta IPS se podrá determinar las diferentes causas del mal
manejo de facturación en las cuentas por cobrar y así analizar los motivos de las diferentes glosas
que se presentan en esta entidad, con lo cual nos basaremos para identificar y crear un diseño de
auditoria que le sirva no solo a esta IPS si no a las demás, siendo de gran aporte para su manejo
y control en la facturación y el pago por la prestación de los distintos servicios.
2.3 Población
Se toma como referencia la IPS Clínica Candelaria, ubicada en la Cr. 29 63 A-11 Sur de la
ciudad de Bogotá, quien presta servicios en salud a la población marginada de Ciudad Bolívar. Es
importante señalar que dicha entidad, mensualmente presta atención a 1.500 usuarios
aproximadamente, los cuales son remitidos por las distintas EPS legalmente constituidas, con el
fin de acceder a los servicios de salud, conforme los convenios establecidos entre esas entidades
y la IPS.
Ahora, cabe anotar que de la prestación de los servicios por parte de la IPS, existe un porcentaje
correspondiente al 12%, con glosas por inconsistencias en las facturas radicadas de los servicios
como es el caso de las UCI pediátrica.
2.3 Instrumentos
Se realizara una encuesta como instrumento base, con el fin de identificar toda información que
afecta el mal manejo de la radicación y facturación de un servicio adquirido en una IPS lo cual
con lleva a disminuir el flujo de efectivo de estas entidades.
Se analizara los porcentajes de mayor a menor de las glosas más significativas para poder
determinar cuál es la que mayor impacto que tiene en las diferentes IPS, así determinar las
estadistas más relevantes.
Anexo (Formato de encuestas y graficas)
2.4 Procedimientos
Conocimiento de los soportes contables (facturación) por los distintos servicios que
presta la entidad según el contrato establecido en el mismo.
Entrevista al director financiero de la Clínica Candelaria IPS, el señor Wilman Franco
tiene un gran conocimiento en el manejo de administrativo y operativo.
Revisión del proceso de las entidades con las cuales se presta el servicio como son; las
EPS y las IPS.
Proponer un modelo de auditoria para el control de las glosas que surgen en las cuentas
por cobrar, el cual no solo le servirá a una IPS si no a varias.
Análisis de cifras financieras de glosas en la IPS
2.5 Consideraciones éticas
Se ve la necesidad de estructurar un manual de auditoria que permita minimizar los efectos
financieros de las glosas en las IPS, en el cual se puedan formular un plan de mejoramiento en el
Área de Facturación para fortalecer los procedimientos que sean objeto de glosas,
Es importante resaltar que en las entidades prestadoras de salud surgen malos manejos en su
parte administrativa y operativa al momento de facturar un servicio, razón por la cual cada
entidad debe tener manejar un control interno en la misma.
Lo anterior, como consecuencia de falta de conocimiento, de capacitación y de seguimiento por
parte del personal que labora en las IPS, respecto de los soportes que hacen parte de la cuenta de
cobro, con el fin de que no se sigan presentando atrasos en el pago de las facturas, mejorando el
flujo de efectivo y efectivizando la puntualidad en el pago de las mismas.
Capítulo 3 Resultados de la investigación
Realizar un modelo de auditoria donde se logre verificar si los procesos de facturación se
están llevando de manera adecuada para evitar alteraciones en las cuentas por cobrar generadas
por las glosas.
3.1. Descripción del modelo de auditoría en las cuentas por cobrar de la ips clínica
candelaria
3.1.1 Auditoria de Facturación
El objetivo general del proceso de facturación, es facturar las actividades y procedimientos
realizados a cada paciente de la institución prestadora de salud tomando en cuenta los
suministros y medicamentos utilizados en cada uno de los servicios prestados.
El auditor o la persona encargada de realizar la auditoria deben tener claro los siguientes procesos
fundamentales a la hora de elaborar y radicar la facturación ante la EPS.
1. Identificación y registró de información del usuario
2. Registro de información de procedimientos
3. Liquidación de los servicios prestados
4. Proceso de recaudo
3.1.2 Verificación Documentos Soportes
Para tener un mayor control del proceso de facturación, el modelo de auditoría busca determinar
si los documentos soportes están cumpliendo a cabalidad con lo que exige la norma.
3.1.2.1 Autorización +
Se debe verificar que tenga la siguiente información
Nombre claro y completo del paciente
Documento de identificación
Código del diagnostico
Diagnostico
Descripción del servicio adquirir
Firma y sello de la persona de la EPS que autoriza el procedimiento
Nota: Antes de proceder con la atención del paciente, es importante verificar si éste, se encuentra
en la base de datos, así como también identificar si el servicio solicitado o que se le debe prestar
al usuario, se encuentra incluido entre los servicios que hacen parte de los convenios que existen
entre las entidades y las instituciones prestadoras de servicios de salud.
3.1.2.2 Historia Clínica
La persona encargada de realizar la auditoria deberá verificar la historia clínica que previamente
se realizó al momento de ser atendido por el médico.
La información debe estar acorde con lo indicado en la previa autorización
El diagnóstico y el código deben estar acordes con la autorización.
Especificar de forma detallada la atención prestada al momento de su atención médica.
Contener los exámenes y procedimientos que debe seguir el paciente para su tratamiento
médico.
Nota: Se deberá tener un control y seguimiento sobre las indicaciones médicas descritas por el
profesional, según su diagnóstico y autorización al momento de su atención.
3.1.2.3 Rips
Deberán tener conocimiento de los datos suministrados en los documentos anteriormente
mencionados de acuerdo a los numerales 3.1, 3.2, 3.3 y 3.4; esta información deberá estar
guardada en medios magnéticos para que sea anexo soporte para la facturación.
3.1.2.4 Factura
Se deberá preparar y elaborar la factura con los siguientes anexos.
Autorización medica
Historia clínica
Rips
Nota : El facturador deberá tener un conocimiento claro de los diferentes códigos y diagnósticos,
como a su vez las tarifas pactadas en el contrato por cada servicio.
Debemos tener claro que si no se cumplen algunos de procesos especificados anteriormente, se
incurrirá a un proceso de glosa como se ha venido presentando actualmente en la CLINICA
CANDELARIA IPS,
Es importante recalcar que se genera un retroceso si no se tiene claro el manual de procesos,
manual de funciones y conocimiento del departamento encargado de facturación y cuentas por
cobrar.
3.2 Diagnostico
De esta manera para el desarrollo de un modelo de auditoría en facturación se debe tener en
cuenta:
Análisis del estado actual del proceso de facturación y admisiones.
Revisión de formatos y documentación soporte
Observación y análisis del contrato pactado entre la EPS y la IPS
Verificación de las funciones de los trabajadores que intervengan en el proceso de
facturación
Inspección de los manuales de procedimientos
3.3 Pruebas de auditoria
Para realizar el modelo de auditoría se realizaran pruebas sustantivas, de cumplimiento y
analíticas en las cuales nos mostraran cuales son los riesgos en los que está incurriendo la IPS
Clínica Candelaria, se verificara las cifras del balance más exactamente las cuentas por cobrar,
donde encontraremos claramente cuál es el porcentaje de glosas en el que está incurriendo esta
IPS que afecta ampliamente su flujo de efectivo.
Luego de verificar las cifras, analizaremos el contrato establecido entre las EPS y la IPS Clínica
Candelaria, donde se especificaran las condiciones del contrato, que tipo de servicios se
prestaran, a que población se le deberá prestar el servicio y las tarifas que se deberán cobrar.
Se solicitaran los manuales de procesos y funciones para realizar auditorías aleatorias a los
trabajadores y determinar que se esté cumpliendo con cada uno de estos manuales, también se
harán encuestas y entrevistas para identificar si los empleados manejan y saben de la existencia
de estos manuales.
Por último se hará una revisión de las facturas que están pendientes por radicar ante las EPS, en
las cuales verificaremos si se está cumpliendo con los requisitos mininos que deben tener en
cuenta a la hora de realizar una factura.
CIFRAS DEL BALANCE
SUSTANTIVAS
SUSTANTIVAS
3.4 Desarrollo y hallazgos.
Al analizar las cuentas por cobrar deudores – clientes y sus subcuentas observamos que
entre las facturas radicadas y las glosas consolidadas se observa un porcentaje que afecta
directamente los ingresos de la entidad, ya que el 12% equivale a un valor que tal vez no
se cancele.
CLINICA CANDELARIA IPS
Deudores clientes 38.450.143.813 100%
Facturas Radicadas 33.836.126.556 88%
Glosas consolidadas 4.614.017.257 12%
Se realiza un comparativo con IPS de la ciudad de Manizales con el fin de observar los
porcentajes entre estas entidades y se identifica que las glosas consolidadas tienen un índice
similar al de la Clínica Candelaria.
IPS UNISALUD
Deudores clientes 54.876.987.123 100%
Facturas Radicadas 50.486.828.153 92%
Glosas consolidadas 4.390.158.970 8%
El porcentaje más representativo de las diferentes glosas como se observa en el siguiente cuadro.
CLINICA CANDELARIA IPS
Glosas consolidadas 4.614.017.257 100%
Glosas Injustificadas 2.537.709.491 51%
Glosas por facturación 1.153.504.314 29%
Glosas por tarifa 461.401.725 10%
Glosas por soportes 276.841.035 6%
Glosa por pertinencia 184.560.218 4%
Analizando el contrato que hay entre la IPS Clínica Candelaria y una EPS se determinó
cuáles son los parámetros adquiridos a la firma del contrato, para poder establecer qué
tipo de servicios se pueden prestar, las tarifas a cobrar por cada servicio y los pacientes
que se pueden atender.
Según las encuestas y la entrevista se evidencia que hay desconocimiento por parte de los
empleados que contribuyen en el proceso de facturación sobre los parámetros que se
estipuló en el contrato, por lo tanto es posible que se lleve a cabo una inadecuada
facturación.
Al realizar aleatoriamente la inspección a un empleado que interviene en el proceso de
facturación, se evidenció que no se está cumpliendo con el manual de funciones y
procesos estipulados por la IPS,
Se evidencia falencia en la codificación de los diagnósticos del paciente por la falta de
capacitación que la entidad no le brinda a sus colaboradores para el cumplimento de sus
labores.
Según la entrevista se identifica que no se está cumpliendo con los manuales de procesos y
funciones y que falta retroalimentación por parte de la clínica, para que el nivel de errores
disminuyan; con las encuestas detectamos que muchos de los funcionarios no conocen
sobre estos procesos establecidos.
A través de las pruebas analíticas inspeccionamos que muchas de las facturas pendientes
por radicar no están cumpliendo con los parámetros establecidos, que hay falta de
documentos y errores en las tarifas al facturar.
3.5 Planeación:
Descripción del proceso adecuado del área de facturación
Capacitación de los manuales de procesos y procedimientos
Elaboración de flujogramas de procesos
Elaborar indicadores de gestión
Elaborar un procesos de objeciones de glosas
3.6 Ejecución
Establecer los grupos de trabajo para cada área
Capacitar a los grupos de trabajo
Implementar el flujograma de procesos para cada grupo de trabajo
Actualizar permanente el personal
3.7 Evaluación
Verificar el desarrollo del proceso implementado
Evaluar los resultados obtenidos
Realizar el análisis financieros de las cuentas más representativas
Realizar retroalimentaciones del manual de funciones, los procesos y conocimientos de
los contrato.
3.8 Informe final
Una vez aclarado todo el proceso de facturación se hace estas pautas y estos seguimientos a tener
en cuenta en esta área:
Admisiones: identificar el usuario, cobertura y su documento soporte que es la
autorización.
Recolección de documentos: recopilación de la información de los procedimientos
realizados al paciente - Historia Clínica
Digitación y soporte magnético: se clasifica de acuerdo al tipo de contrato establecido
entre las EPS y la IPS y se realizan los Rips.
Elaboración de factura: se deben tener en cuenta, los manuales y los contratos, para
verificar las tarifas vigentes.
Arme y envió de cuentas: se debe realizar una auditoría previa para determinar las tarifas
vigentes, la cobertura del paciente y los documentos soportes.
Elaboración de informes: importante llevar un consecutivo de todo lo debidamente
facturado y radicado.
CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
SEMANA 1
SEMANA 2
SEMANA 3
SEMANA 4
SEMANA 5
SEMANA 6
SEMANA 7
SEMANA 8
VERIFICACION DOCUMENTOS SOPORTES
DIAGNOSTICOS
PRUEBAS DE AUDITORIA
DESARROLLO Y HALLAZGOS
PLANEACION
EJECUCION
EVALUACION
INFORME FINAL
FLUJOGRAMA MODELO DE AUDITORIA
SUSTANTIVAS
SUSTANTIVAS
3.9 Proceso Glosas Injustificadas
También se deberá tener en cuenta que si se cumple con estos requerimientos
anteriormente mencionados podremos identificar claramente que glosas injustificadas
nos están cobrando lo cual conlleva el atraso del pago a las EPS. Con este debido
seguimiento se puede aplicar las diferentes sanciones que impone la superintendencia de
salud.
Se ha detectado que un 85% de las glosas formuladas por las EPS a las IPS en sus
facturas presentadas para cobro, se hacen en forma extemporánea excediendo
ampliamente el plazo previsto en el primer párrafo del art.56 de la ley 1438 de 2011 arriba
citado, por lo cual no son procedentes, son impertinentes, generan costos administrativos
absolutamente innecesarios tanto en las EPS que las formulan, como en las IPS a las que
son glosadas sus cuentas.
Esta práctica se puede calificar como abusiva de acuerdo a lo previsto en el último
párrafo del artículo 57 de las ley 1438 de 2011, ya que, injustificadamente, vía estas
glosas se pretende disminuir el valor a pagar a las IPS, buscando registrar en las EPS que
las presenta un costo por servicios médicos inferior al que corresponde efectivamente.
Además de lo anterior, se ha detectado que las cuentas así tratadas, entran en una
situación administrativa de indefiniciones, donde las EPS no informan el estado del
trámite de las facturas radicadas .Esto puede configurar un eventual abuso de posición
dominante de las EPS frente a sus prestadores de servicios las IPS (Rico,2014,p.3,
función de advertencia _Cumplimiento artículos 56 y 5 de la ley 1438 de 2011)
En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicio
tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de prestación de
la factura, reclamación o cuenta de cobro. (2012, Articulo 23 del decreto 4747)
3.10. Descripción del proceso de facturación en la IPS Clínica candelaria actualmente
El modelo de auditoria que se desea implementar en las IPS les permitirá determinar las
falencias que se presentan en todo el proceso de facturación para ello debemos evaluar el
nivel del desempeño de las personas que intervienen en este proceso que afectan las
cuentas por cobrar.
El proceso de facturación comienza desde la llegada del paciente con su respectiva
autorización para la prestación de servicio; desde ahí parte nuestro programa de auditoria
ya que este documento es pieza fundamental para la radicación de la factura.
Se empieza la verificación del estado del paciente y si la IPS tiene cobertura con lo
establecida en el Contrato de la prestación de servicios.
Al constatar la cobertura del paciente y la autorización se procede a la prestación del
servicio por parte de la IPS la cual debe estar sujeta a la información suministrada por
dicha autorización.
El médico que atiende el paciente debe diligenciar la historia clínica de una forma clara y
concisa ya que de este documento hace parte importante de los soportes de la factura.
Con los documentos soportes mencionados en los ítems anteriores se procede a la
elaboración de la interconsulta que deben contener firma y cedula del paciente.
Ya se procede a elaborar una factura no por paciente sino por los diferentes servicios
prestados a los pacientes de la IPS.
Se empieza la realización de la factura con sus anexos incluyendo los RIPS para la
radicación de la factura de acuerdo a las fechas estipuladas por las EPS.
Una vez que se radica la facturación se debe empezar el proceso de auditoria por parte de
la EPS.
La EPS hace un comunicado de las glosas encontradas a la IPS por las inconsistencias
halladas en las facturas ya radicadas.
El prestador de servicio de salud debe dar respuesta a las glosas encontradas por las EPS
dentro de un plazo de quince (15) días hábiles siguientes a su comunicado proceso que se
conoce como la trazabilidad de la glosa.
La entidad responsable del pago dentro de diez (10) hábiles siguientes al comunicado
decide si cancela total o parcialmente la glosa.
Cuando ha terminado el proceso de conciliación de las facturas que presenten glosas
deberán quedar canceladas en un plazo de sesenta (60) días hábiles.
Al encontrar una glosa injustificada se retrasa el proceso de pago en la factura y por ende
el valor de las cuentas por cobrar es alto ya que se pierde tiempo adicional y no se
cumple con el tiempo estipulado en el contrato.
Cuando la glosa es aceptada total o parcialmente por la IPS o por la entidad prestadora de
servicios este valor absoluto ira al gasto directamente.
4. ESQUEMA PROGRAMA DE AUDITORIA SUGERIDO
Según lo investigado en el trabajo el grupo de investigación sugiriere implementar un
programa de auditoría el cual presentaremos a continuación.
4.1 PLAN DE TRABAJO
Objetivo:
Verificar si hay controles, manuales y procesos en el área de facturación de la IPS Clínica
Candelaria para determinar el por qué se está presentando un alto nivel de glosas y que
obviamente afecta significativamente el flujo de caja de esta entidad.
Resumen del conocimiento del ente:
La Clínica Candelaria IPS SAS. Con Nit: 830.016.163-3 es una institución prestadora de
servicios en salud, que se constituyó en 1996, con el ánimo de prestar servicios en salud a la
población marginada de Ciudad Bolívar,
Resultado de la evaluación preliminar de la entidad
Una vez analizado el contrato, los manuales y los procesos se inspeccionó que hay
inconvenientes con su facturación, situación que ha originado un importante volumen de glosas y
afectado los ingresos monetarios de sus recursos y por lo tanto ha golpeado de manera
significativa la estabilidad financiera de la entidad.
Materialidad
Al analizar las encuestas, entrevista y pruebas aleatorias se puede observar que por la falta de
conocimiento por parte de los empleados sobre el manual de procesos, de funciones y las pautas
establecidas en el contrato y de un manual de procesos que no se está cumpliendo a cabalidad
por el área encargada de la facturación y por lo tanto el volumen de que se presente algún tipo
glosas es muy alto.
Alcance
Después de detectar la falencia más significativa en el control y manejo de la información se
observa que la entidad debe aplicar un manual de procesos, donde todos los colaboradores tengan
claro las pautas y requisitos para el desempeño de su labor.
Enfoque
Pudimos observar que el mayor error consiste en no tener claro, ni conocer el manual de procesos
establecidos para la ejecución adecuada del control de facturación y el desconocimiento del
contrato pactados entre las entidades.
Líneas de auditoria
Los errores más representativos son:
1. No cumplir con los parámetros establecidos en el manual de procesos
2. Desconocer el manual de funciones entregado en el momento de su contratación. Falta de
capacitación y retroalimentación al personal nuevo y antiguo de la entidad.
3. Desconocimiento de los parámetros establecidos en el contrato entre las EPS e IPS.
4.2 Cuestionario control interno
No CUESTIONARIO DE CONTROL EXISTE APLICA EFECTIVO
RESPONSABLE SI NO SI NO SI NO
1 Existe un manual de funciones?
2 Existe un manual de procesos?
3
Se realizan periódicamente auditorías al
área de facturación?
4
Poseen la compañía un control sobre el
proceso de facturación?
5
Tienen claro los contratos establecidos
entre las entidades?
6
La entidad tiene definido un plan de
trabajo para cada uno de sus
colaboradores?
7
Hay un manual de funciones específico
para la persona encarga de facturación?
8
Existe un cronograma de capacitaciones
para los empleados?
9
Se retroalimenta al personal al
momento de detectar sus falencias?
10
Se efectúan reuniones periódicas con el
jefe área y sus colaboradores?
4.3 Recomendaciones
Conocer los respetivos soportes que deben llevar la facturación por la prestación de un
servicio, Coordinador de Facturación.
Adoptar un modelo de auditoria. Jefe de cartera y facturación.
Implementar capacitaciones y retroalimentaciones al personal del área encargada de
facturación. Jefe departamento de Facturación.
Conocer las condiciones pactadas en los diferentes contratos. Jefe de cartera
Hacer cumplir los tiempos establecidos para dar respuestas a las glosas. Jefe de Cartera y
facturación.
Diseñar un plan de trabajo por el Coordinador de Facturación y realizar el respectivo
seguimiento.
Crear el cargo de Auditor de cuentas Médicas con el fin de que se puedan auditar
debidamente todos los procesos establecidos para la IPS.
4.4 Conclusiones
Con en el manual de auditoria se mejorara el flujo de caja en las instituciones
prestadoras de salud, con el fin de tener una buena solvencia financiera.
Se deberá capacitar y retroalimentar al personal que este directamente involucrado en la
recepción de facturas y el procedimiento a realizar , para evitar futuras glosas
Se dio el cumplimiento con los objetivos propuestos ya que se realizaron los
procedimientos para identificar las falencias que existen en el sector salud en las glosas
en la IPS
Realizar procedimientos que beneficien tanto a la clínica candelaria como a las demás
IPS que quieran tomar este manual de auditoria para aplicarlo y de esta manera
disminuir riesgo en las cuentas por cobrar.
5.0 Anexos
Encuesta Jefe de cartera
1. ¿Cuál es su nombre?
RTA. Victor Cuervo
2. ¿Qué cargo desempeña?
RTA. Jefe de cartera
3. ¿Cuántos años lleva laborando en la compañía?
RTA. Doce años (12)
4. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en el sector salud?
RTA .Quince años (15)
5. ¿Existe un manual de control para el área de facturación?
RTA. No, nunca se ha implementado
6. ¿Existe un sistema de control interno en la clínica para el área de facturación?
RTA. No
7. ¿Existe un sistema de control interno en la clínica para el área de facturación?
RTA. No
8. ¿Existe una sobrestimación en el saldo de cratera en la clínica?
RTA. Si, se deben por el porcentaje alto que nos realizan las EPS
9. ¿La clínica tiene un manual de funciones para los encargados del área de facturación?
RTA. Si existe, pero no en todos los casos se cumplen
10. ¿la clínica posee manual de procedimientos y cada cuanto se realiza auditoria?
RTA. Si existe, pero no en todos los casos se cumplen.
11¿se respeta la codificación en la facturación en la clínica?
RTA. Si, pero hacen falta capacitaciones
12. ¿Tienen capacitación adecuada para realizar sus funciones laborales?
RTA. No nos hacen retroalimentación.
Encuesta Jefe de Facturación
1. ¿Cuál es su nombre?
RTA. Ana Torres
2. ¿Qué cargo desempeña?
RTA. Jefe de facturación
3. ¿Cuántos años lleva laborando en la compañía?
RTA. Cinco años (5)
4. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en el sector salud?
RTA. Ocho años (8)
5. ¿Existe un manual de control para el área de facturación?
RTA. No,
6. ¿Existe un sistema de control interno en la clínica para el área de facturación?
RTA. No
7. ¿Existe un sistema de control interno en la clínica para el área de facturación?
RTA. No
8. ¿Existe una sobrestimación en el saldo de cratera en la clínica?
RTA. Si,
9. ¿La clínica tiene un manual de funciones para los encargados del área de facturación?
RTA. Si existe, pero no en todos los casos se cumplen
10. ¿la clínica posee manual de procedimientos y cada cuanto se realiza auditoria?
RTA. Si existe, pero no se aplican.
11¿Se respeta la codificación en la facturación en la clínica?
RTA. Sí, pero no hay un encargado.
12. ¿Tienen capacitación adecuada para realizar sus funciones laborales?
RTA. No nunca lo han hecho.
Encuesta facturador
1. ¿Cuál es su nombre?
RTA. Samuel Pérez
2. ¿Qué cargo desempeña?
RTA. Facturador
3. ¿Cuántos años lleva laborando en la compañía?
RTA. Tres años (3)
4. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en el sector salud?
RTA. Seis años (6)
5. ¿Existe un manual de control para el área de facturación?
RTA. No, nunca no lo han mostrado
6. ¿Existe un sistema de control interno en la clínica para el área de facturación?
RTA. No
7. ¿Existe un sistema de control interno en la clínica para el área de facturación?
RTA. No
8. ¿Existe una sobrestimación en el saldo de cratera en la clínica?
RTA. No se, si exista mi cargo solo es de facturación nada mas
9. ¿La clínica tiene un manual de funciones para los encargados del área de facturación?
RTA. Si existe, pero no en todos los casos se cumplen
10. ¿la clínica posee manual de procedimientos y cada cuanto se realiza auditoria?
RTA. Si existe, pero nadie hace auditoria en esta área
11¿Se respeta la codificación en la facturación en la clínica?
RTA. No, ya que hay compañeros que ni siquiera se saben todos los códigos de los
servicios.
Preguntas más relevantes en las encuestas
Entrevista al funcionario:
* Cuál es su nombre?
RTA. Wilman Franco
* Qué cargo desempeña?
RTA. Director financiero y administrativo
* Cuánto tiempo lleva trabajando en el sector salud?
RTA. 15 años
* Cual es el valor en la cuenta 13 deudores, existe medición de cartera?
RTA. En la cuenta deudores tenemos $38.450.143.813 de lo cual el 12 % corresponde a glosas
consolidadas porcentaje que seguramente la compañía perderá, si existe pero no sirve de nada,
porque el problema radica en facturación más no en el seguimiento y control de la cartera.
* Que procedimientos han realizado para mejorar la parte de la cartera e ingresos de la clínica?
RTA. Se han tomado políticas de cobranza entre nuestra clínica y EPS, pero la dificultad no la
tenemos en la parte de cartera, si no en la parte del proceso de facturación, porque en este
momento no se está llevando un adecuado control y seguimiento en la parte de los procesos de
facturación.
FIGURA 1. PROCESO DE RECEPCION DE GLOSAS
Auxiliar de Recobros
Medio Magnético
Coordinador de
Recobros
Notificación Glosas
INICIO
1. Reciba información del Fosyga y comunique según corresponda.
3. Clasifique y/o organice las solicitudes de recobro con glosa y asigne según corresponda.
Auxiliar de Recobros /
Medico Auditor Recobros
¿Inconsistencias?
SI
5. Revise calidad de la información de contestación de glosas, consolide y clasifique por formato para radicación.
4. Analice y resuelva las glosas con las observaciones realizadas por el Fosyga.
Auxiliar de Recobros
NO
2. Recepciona y puntee físico de las glosas.
6. Envíe el archivo magnético con solicitudes de recobro para generación de formatos de radicación.
Archivo Contestación Glosas 13
7. Realice y envíe información física para radicación ante el Fosyga.
Respuesta Glosas
Documento de Punteo E
FIN
Solicitudes de Recobro Glosadas
14
FOSYGA
Tabla No. 1. Codificación Concepto General
Código Concepto
General
Aplicación
1
FACTURACION
Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias
al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados
con los servicios facturados, o cuando los conceptos
pagados por el usuario no se descuentan en la factura
(copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u
otros), o cuando se presenten los errores administrativos
generados en los procesos de facturación definidos en el
presente manual.
2 TARIFAS Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se
generan por existir diferencias al comparar los valores
facturados con los pactados.
3 SOPORTES Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se
generan por ausencia, enmendaduras o soportes
incompletos o ilegibles.
4 AUTORIZACION Aplican glosas por autorización cuando los servicios
facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron
autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de
la entidad responsable del pago o cuando se cobren
servicios con documentos o firmas adulteradas. Se
consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización
remitidas a las direcciones departamentales y distritales de
salud por no haberse establecido comunicación con la
entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene
respuesta en los términos establecidos en la presente
resolución.
5 COBERTURA Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se
generan por cobro de servicios que no están incluidos en el
respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se
cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra
entidad por no haber agotado o superado los topes.
6 PERTINENCIA Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se
generan por no existir coherencia entre la historia clínica y
las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento
ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana
crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser
ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos
o por falta de detalles más extensos en la nota médica o
paramédica relacionada con la atención prestada.
8 DEVOLUCIONES Es una no conformidad que afecta en forma total la factura
por prestación de servicios de salud, encontrada por la
entidad responsable del pago durante la revisión preliminar
y que impide dar por presentada la factura. Las causales de
devolución son taxativas y se refieren a falta de
competencia para el pago, falta de autorización principal,
falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u
ordinograma, factura o documento equivalente que no
cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado,
profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios
ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el
recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No
aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la
atención de más de un paciente o servicios y sólo en una
parte de ellos se configura la causal. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe
informar todas las diferentes causales de la misma.
9 RESPUESTAS
A GLOSAS O
DEVOLUCIONES
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar
en todos los casos como la respuesta que el prestador de
servicios de salud da a la glosa o devolución generada por
la entidad responsable del pago.
Fuente: Resolución 3047 de 2008 Art. 13 al Art. 18.
Tabla No. 2. Codificación Concepto Específico
Código Código Concepto Específico
1 Estancia
2 Consultas, interconsultas y visitas médicas
3 Honorarios médicos en procedimientos
4 Honorarios otros profesionales asistenciales
5 Derechos de sala
6 Materiales
7 Medicamentos
8 Ayudas diagnósticas
9
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnostico
10
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o
grupo
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
13
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC),
accidente de trabajo
o enfermedad profesional (ATEP) Tutelas)
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
18 Valor en letras diferentes a valor en números
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido.
21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26 Usuario o servicio corresponde a capitación
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29 Recargos no pactados
30 Autorización de servicios adicionales
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32 Detalle de cargos
33 Copia de historia clínica completa
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u ordinograma.
35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito
SOAT
37 Orden o fórmula médica
38 Hoja de traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia
41 Descripción quirúrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorización de servicios vencida
44 Profesional que ordena no adscrito
45 Servicio no pactado
46
Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito
SOAT o del Fosyga
47
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC),
accidente de trabajo
o enfermedad profesional (ATEP), tutelas
49 Informe atención inicial de urgencias
51 Factura no cumple requisitos legales
53 Factura ya cancelada
55 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.
57 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
59 Urgencia no pertinente.
RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION
96 96 Glosa o devolución injustificada
97 97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1
98 98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 99 Subsanada (Glosa no aceptada)
6.0 BIBLIOGRAFIA
• www.definicion.org/auditor
• http://definicion.de/auditoria/
• www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1www.supersalud.gov.co
• www.minsalud.gov.co
• www.saludcolombia.com/actual/htmlnormas/Dec46
• www.consultorsalud.com/
• http://www.contraloria.gov.co/web/seguimiento-en-tiempo-real/salud
• www.supersalud.gov.co