DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Dr. Luis Javier Benavente Gonzales

Gastroenterólogo – Endoscopista

Noviembre - 2017

E.p l.p m.m s.m m.p

1. Análisis retrospectivo de piezas resecadas quirúrgicamente.

2. Resultados de seguimiento a largo plazo

Riesgo de metástasis linfática (LNM) en la mayoría de los cánceres gastrointestinales limitados a la mucosa es insignificante.

FUNDAMENTOS PARA EMR Y ESD

EMR/DSE curativa para lesiones intramucosas y es una alternativa menos invasiva de tratamiento comparada con la

cirugía estándar.

Resección oncológica completa que pueda ser histopatológicamente demostrada

Riesgo cercano a cero de enfermedad ganglionar residual

Igualar las cifras de sobrevida y periodo libre de enfermedad reportada para tratamientos con mayor invasión

QUÉ BUSCA LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA?

Cirugía vs DSE

Suverv 5 años Recurrencia Local Morbilidad Mortalidad

Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD

Esófago 81-83% >90% ---

VENTAJAS

Baja morbilidad

precoz por procedimiento v/s gastrectomía o esofagectomía

a largo plazo por anatomía conservada

Baja mortalidad

precoz por procedimiento v/s gastrect o esofagect

a largo plazo según indicación

Bajo costo comparativo

TÉCNICA

1. Localización de la lesión.

2. Evaluación de la profundidad

3. Resección mucosa endoscópica

4. Evaluación de resultados

LOCALIZACIÓN DE LESIÓN

Evaluación cuidadosa de:

Extensión y profundidad de la lesión

Uso de endoscopios de alta resolución y magnificación con cromoendoscopia

Técnicas de Narrow Band Imaging (NBI) y Confocal Laser Endomicroscopy

Endoscopios de alta resolución y magnificación en combinación con sondas de ultrasonido de alta frecuencia

LOCALIZACIÓN DE LESIÓN

Tinciones:

Lugol para esófago normal

Índigo carmín para contraste

Marcación de bordes con margen (2 mm)

NARROW BAND IMAGING

CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY

PROFUNDIDAD

Signos sugerentes de INVASIÓN SUBMUCOSA

1. Consistencia aumentada

2. Ausencia de deformidad con la distención

3. Ulceración

4. Inyección submucosa

- Ausencia de formación de pápula

- Ausencia de elevación

PROFUNDIDAD

“nonlifting sign”

100% de sensibilidad 99% de especificidad 83% de valor predictivo positivo para el carcinoma invasivo en

pacientes con cáncer temprano

EVALUACIÓN DE LA PROFUNDIDAD

Endoscopia:

Evaluación morfológica, tamaño, patrón de superficie (convergencia de pliegues, margen elevado), non-lifting sign.

Certeza 70%, Sobre-est: 20%, Subest: 10% (gástrico)

Endosonografia:

Múy útil para diferenciar T1/T2 y compromiso ganglionar

Transductor de alta frecuencia (20 MHz) diferencia T1m de T1sm

Certeza 72,3%, Sobre-est: 19%, Subest: 6,4%

INYECCIÓN SUBMUCOSA

Solución salina hipertónica

Dextrosa 50%

Hialuronato de sodio

Hidroxipropil de metilcelulosa

Fibrinógeno

GLICEROL 10 %

MESNA (2 mercaptoetanol-sulfo

nato de sodio)

RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA (EMR)

Técnicas convencionales de EMR

Limitadas a la capacidad de alcanzar la resección en bloc

Lesiones mayores de 20 mm: Resección en “Peacemeal”

¿RESECCIÓN COMPLETA?

RECURRENCIA LOCAL

RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) CONVENCIONAL

Recurrencia Local

Riesgo de Sangrado y Perforación

La Resección “en bloque” es el criterio estándar para una EMR curativa

Disección Endoscópica Submucosa (ESD)

1999

Gotoda

Primera publicación de DSE

1997

Akiyama

Primera RME con banda

1992

Inoue

Primera RME con capuchón

1988

Hirao

Primera DSE híbrida

1984

Tada

Primera RME con strip biopsy

1974

Primer CGP tratado con asa de

polipectomía en Japón

ITKNIFE ITKNIFE 2 ITKNIFE NANO

ENDOBISTURÍS IT KNIFE

• D: HOOK-KNIFE: todo el TGI. Útil en tejidos fibróticos.

• E: TRIANGLE TIP KNIFE: Fue usado en los POEMS.

• DUAL KNIFE: Todo el TGI. (0.3mm). • EDA: 2mm

• EDB: 1.5mm

• FLEK-KNIFE: 0.8mm. TGI.

FLUSH KNIFE

• COAGRASPER: Monopolar. • Gástrico: 5mm (165CM)

• Colónico: 4mm (260 CM).

INDICACIONES

Esófago

Estómago

Colon

Riesgo de compromiso ganglionar

INDICACIONES

Esófago:

Carcinoma escamoso bien

o moderadamente diferenciado

confinado a lámina propia, de

más de 3 cms. de diámetro,

incluso circunferencial.

0% 3% 12% 26%

INDICACIONES

Esófago:

Tumores T1s y T1a en los que no existe diferencia en la supervivencia a largo plazo entre el tratamiento endoscópico y el quirúrgico.

Carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño menor a 15 mm las tasas de resección en bloque de la RME son semejantes a las de la DSE.

Carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño superior a 20 mm, la tasa de curación con DSE es superior a la RME.

En el carcinoma escamoso, el tratamiento endoscópico debería indicarse solo para las lesiones con infiltración m1 y m2

Esófago:

En el adenocarcinoma superficial

sobre Esófago de Barrett, la DSE

está indicada en lesiones mayores

de 20 mm con DAG o carcinoma

in situ y carcinoma que afecte hasta

m2.

INDICACIONES

Estómago:

INDICACIONES

Colon y Recto:

INDICACIONES

Colon y Recto:

Recomendaciones

La DSE está indicada para LST-NG mayores de 2 cm

Lesiones mucosas con fibrosis por resecciones o biopsias previas, los tumores asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y los cánceres superficiales residuales tras resección endoscópica.

La adición de adrenalina al liquido de elevación submucosa puede disminuir la incidencia de hemorragias aunque no evita la utilización de una técnica precisa para coagular los vasos visibles de la submucosa.

Tras una DSE en bloque de una lesión grande del colon es necesaria una revisión de la cicatriz a los 3-6 meses para descartar tumor residual y una colonoscopia en 12 meses por los riesgos de nuevos adenomas.

INDICACIONES

Duodeno:

La DSE esta indicada en:

Adenomas

Hiperplasia de glándulas de Brunner o lipomas

Lesiones submucosas con potencial maligno como:

Tumores neuroendocrinos

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Complicaciones: Hemorragia es la más frecuente

Tasa de perforaciones: 36%

DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Complicaciones:

Sangrado: 1,5 – 24%

Perforación: 0,06 - 5%

Estenosis

Resección incompleta > 2 cms.

Mortalidad

INFORME (SOLICITAR AL PATÓLOGO)

Tamaño

Aspecto microscópico

Histología

Invasión al microscopio

Presencia de ulceración

Márgenes de sección

Compromiso de vasos linfáticos

y sanguíneos.