dirección general de programas asistenciales · antecedentes personales ni familiares de ccr. •...

GUÍA CLÍNICA DEL CÁNCER COLORRECTAL


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AUTORES

•Dr. Julio José Delgado Sanchez. Servicio de Anatomia Patológica. H DrNegrin

•Dr.MiguelSanchez.ServiciodeAnatomiaPatológicaCHUIMI•Dra. Victoria Castro Lopez-Tarruella. Servicio de Anatomía PatológicaHUNSC

•Dr.CiprianoManzanoSanz.ServiciodeAnatomíaPatológicaHUC•Dr.GervasioFeblesMolina.ServiciodeCirugíaGeneral.HDrNegrin•Dr.JoaquínMarchenaGómez.ServiciodeCirugíaGeneral.HDrNegrin•Dra.DacilMontesdeocaCabrera.ServiciodeCirugiaGeneral.CHUIMI•Dr.AntonioNavarroSanchez.ServiciodeCirugiaGeneral.CHUIMI•Dra.MercedesCabreraGarcía.ServiciodeCirugiaGeneral.CHUIMI•Dr.JavierLarrea.ServiciodeCirugíaGeneral.CHUIMI•Dr.AlbertoFelipeBravoGutierrez.ServiciodeCirugíaGeneralHUC•Dr.IvánJArteagaGonzález.ServiciodeCirugiaGeneralHUC•Dr.AntonioDámasoPérezÁlvarez.ServiciodeCirugíaGeneralHUNSC•Dra.VioletaMaloDeMolinaZamora.ServiciodeDigestivo.CHUIMI•Dr.IgnacioLLorcaMartínez.ServiciodeDigestivo.HDrNegrin•Dra.PilarBorqueBarrera.ServiciodeDigestivoHUNSC•Dr.EnriqueQuinteroCarrion.ServiciodeDigestivo.HUC•Dr.UrielBohn.OncologíaMédica.HDrNegrin•Dra.MartaLlanosMuñoz.OncologíaMédicaHUC•Dra.RuthAfonsoGómez.ServiciodeOncologíaMédicaHUNSC•Dr.JesúsManuelBlancoSuarez.OncologiaRadioterápica.HDrNegrin•Dr.PedroLara.OncologiaRadioterápica.HDrNegrin•AnaValleColina.PsicooncologíaHDrNegrin•RebecaCostaTrigo.PsicooncologíaCHUIMI•RosaAnaSoutoPerez.PsicooncologíaHUC•Dr. Francisco Javier Díaz Formoso. Servicio de Radiodiagnóstico. H DrNegrin

•Dra.AmeliaMuñozHernández.ServiciodeRadiodiagnósticoHUNSC

COORDINACIÓN: Dirección General de Programas Asistenciales

•Dra. Mariola De La Vega Prieto. Dirección General de ProgramasAsistenciales.

•Dra.TeresaBarataGómez.DirecciónGeneraldeProgramasAsistenciales.

Fecha de aprobación:Febrero2018Período de vigencia:2años

EstedocumentoesunprotocoloconsensuadoquehasidoelaboradopormiembrosdelosComitésmultidisciplinaresdecáncerdemamadeloshospitalesdelaComunidadCanaria.SonrecomendacionesbasadasenlasúltimasGuíasdeprácticaclínicapublicadasporlasdiferentessociedadescientíficasimplicadasysegúnlaevidenciacientíficaconocidaenestemomento.


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1. INTRODUCCIÓNElcarcinomacolorrectal(CCR)eseltumormalignomásfrecuenteenCanarias,

conunaincidenciaquesuperalos600casosanualesyconstituyelasegundacausademuerteporcáncer.Estetumoraparececonmayorfrecuenciaentrelaquintaylaséptimadécadadelavida.Enunpequeñoporcentajedecasoseldiagnósticoseefectúaenedadesinferioresalos40años,habitualmenteenelcontextodeCCRhereditario.

El CCRmás frecuente es el adenocarcinoma.Otros tipos de tumores delintestinogrueso representanmenosdel5%de todos loscasose incluyenelmelanoma, linfoma, tumoresneuroendocrinosyelcarcinomaescamoso (ésteprocededelano)queporsupocafrecuencia,noseránincluidosenesteprotocoloclínico,elcualselimitaaladenocarcinomacolorrectal.

Enrelaciónconsulocalización,el23%deestasneoplasiasafectanalrecto,10%alauniónrecto-sigmoidea,25%alsigma,6%alcolondescendente,13%alcolontransverso,8%alcolonascendentey15%alciego.Elcáncerderectoesmásfrecuenteenvarones,mientrasqueeldecolonderechoafectamásamujeres.

Dadaslasimplicacionesdiagnósticas,esimportanterecordarqueel4%delospacientesafectosdeCCRpresentansimultáneamenteunasegundaneoplasiaenel intestinogrueso (tumorsincrónico),yqueel2%desarrollaneste tumorduranteelseguimiento(tumormetacrónico).Amboshechossonmásfrecuentesen pacientes con antecedentes de pólipos adenomatosos sincrónicos o consíndromeshereditariosquepredisponenalCCR.

Por otra parte, el pronóstico asociado al CCR viene condicionado por elestadíotumoralyenespecialporeldesarrollodemetástasis.Enlamayoríadeestoscasos,eldiagnósticodelasmetástasisserealizaalolargodelseguimiento,traslareseccióndeltumorprimario(metástasismetacrónica),mientrasqueenelrestotienelugardemanerasimultánea(metástasissincrónica).Elhígadoeselórganoafectomásfrecuente,siendolaúnicalocalizaciónenunterciodelospacientes


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2. GRUPOS DE RIESGOEl riesgodepadecerCCRno es homogéneopara toda la población y en

función de éste, las estrategias de prevención y cribado son más o menosintensas:

• Riesgo medio: mujeresyvaronesconedadsuperiora50años,sinantecedentespersonalesnifamiliaresdeCCR.

• Riesgo alto:

•SíndromedeLynch•PoliposisadenomatosafamiliarasociadaamutacionesenAPCoMYH

•Síndromedepoliposisserrada•CCRfamiliar:loconstituyenaquelloscasosenlosqueexistenantecedentes familiares y se ha descartado un síndromehereditario.ElriesgodeCCRdependedelnúmerodefamiliaresafectos,parentescoyedadaldiagnósticodelmásjoven.

•Antecedentes de adenomas colorrectales. El riesgo dependefundamentalmentedeltamaño(>1cm),presenciadedisplasiadealtogrado,componentevellosoonúmerodeadenomas.

•Enfermedad inflamatoria intestinal crónica con afectacióncolónicadelargotiempodeevolución.

3. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA.AunqueensusprimerasetapaselCCRnoacostumbraadarsíntomas, la

presentaciónmás habitual de este cáncer es en forma de rectorragia, dolorabdominalocambioderitmodeposicional.Enocasiones,elpacientepresentapérdida de peso, pérdida de apetito y/o cansancio; esta sintomatologíaacostumbra a traducir la existencia de un tumor avanzado. Por último, enocasiones el cáncer colorrectal se manifiesta por la existencia de anemiaferropénicaporpérdidasdigestivas.Lapresentaciónagudadelcáncerdecolonyrectoesmuchomenosfrecuentequelacrónica,eincluyelaperforaciónylaoclusión.Laperforacióntienelugarcuandoelcrecimientodeltumorcomprometelatotalidaddelgrosordelintestinoyllegaaocasionarunaroturadelmismo,conelconsecuentepasodecontenidofecalalacavidadperitoneal.Ellocomportaunaperitonitisaguda,quesemanifiestacondolorabdominaly,amenudo,fiebre.Laoclusióntambiénsedebealcrecimientodeltumorhastallegaraobstruireltránsitointestinal,ysemanifiestacondolorabdominalyvómitos.

4. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA.LoscriteriosclínicosdealtasospechadiagnósticadeCCRparalarealización

decolonoscopiapreferenteenlos30díassiguientesalaindicacióndelapruebasonlosestablecidosporelNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE) del Reino Unido (https://www.nice.org.uk/guidance/dg30/chapter/1-Recommendations):

•Rectorragia sinsíntomasanalesde≥6semanasdeevolución (noincluye rectorragiaocasionalalfinalde ladeposicionomancharelpapel).


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•Anemia ferropénicay edad ≥ 40 años (si Hb <12 g/dl en hombreso <11 g/dl enmujeres postmenopáusicas con ferritina <15 µg/l omicrocitosis)

•Diarrea de ≥ 6 semanas de evolución (antes valorar causafarmacológica, descartar celiaquía, dieta sin lácteos o tratamientoconresincolestiraminaparamalabsorcióndesalesbiliares)

•Sangreocultaenheces(SOH).Colonoscopiaindicadasiresultado

1. ≥50ng/mlenpacientessintomáticos:anemiaquenocumplalos criterios anteriores, estreñimiento, dolor abdominal oengrosamientodeparedcolónicaporTCoRM(realizarSOHantesdesolicitarcolonoscopiaenestoscasos)

2. ≥ 100 ng/ml en personas asintomáticas (cribado CCR enpoblaciónderiesgointermedio)

•Sindrome constitucional (pérdida de peso significativa) + dolorabdominal,anemiaocambiodelhábitointestinal

•Masapalpablerectaloabdominal•Sospecharadiológicaclaradeneoplasiacolorrectal•Colonoscopiapreviaincompleta(siindicaciónpreferente)

Ante la sospecha de CCR, la exploración diagnóstica de elección es lacolonoscopia,quepermitiráestablecerlalocalizacióndeltumor,tomarbiopsiasparaeldiagnósticohistológico,marcarlalocalizacióndelospóliposydescartarlapresenciadetumoressincrónicos.

Serecomiendarealizardeformasistemáticaelmarcajeendoscópicodelospóliposdealtoriesgo.Eltatuajedeunalesiónserealizarácuandolalesiónnosepuedaresecar,cuandosesospechequelalesiónpresentaáreasdecarcinomaque hagan la resección no curativa, ante la sospecha de que la resecciónserá incompleta y para facilitar el seguimiento ante lesiones con resecciónmultifragmentada.

Latécnicarecomendadaes la inyeccióndesuerosalinoen lasubmucosa,crearunhaboneinyectarelcarbónbiocompatible(Spot)posteriormente.

Encasodeque lacolonoscopianosepuedacompletar,puedeefectuarseunTAC-Colonografiaounacolonoscopiaconvideocápsula,siéstasnoestándisponibles,sepuederealizarunenemaopaco(demuchamenorrentabilidaddiagnóstica).

El diagnóstico de CCR en los casos que se presenta con síntomas deobstrucción o perforación, se realizará habitualmente mediante pruebaradiológica(Rxsimple/TC)yposteriorintervenciónquirúrgicaurgente.

5. COMITÉ MULTIDISCIPLINAR DE CÁNCER COLORRECTAL:Todos los pacientes deben ser presentados en el comité multidisciplinar


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decáncer colorrectal, donde sedecidirá elmanejode cadaunode ellosdeformaconjunta. El comitéde tumores se ha consolidadocomo la estructuraorganizativa básica para dar respuesta a la complejidad en el diagnóstico ytratamientodelcáncer,promoviendolacomunicacióninterprofesionalenlatomadedecisionessobreelpacienteoncológico.Debereunirsedemaneraperiódica,dependiendodelvolumendepacientesatendidos.Laregularidadenlaasistenciay lacomposicióndelcomitésonaspectosimportantesporcuantodenotansiéste es representativo y funcional.Un comité que ofrezca elevada coberturapresentadoydiscutiendotodosloscasosdiagnosticadosdeunadeterminadaneoplasiayacuerdedecisionesqueseanrespetadas incidepositivamenteenestablecerunentornodeseguridadclínicaparaelpaciente.

El equipo básico específico de una unidad multidisciplinar de CCR debeincluirunoomásprofesionalesdecadaunadelaespecialidades:

1. Cirujano colorrectal, con formación específica en extirpación totaldel mesorrecto y cirugía laparoscópica colorrectal (60 colectomíaslaparoscópicas como primer cirujano). Además, para garantizar unosresultadosentérminosoncológicosydemorbimoratlidadadecuados,loscirujanos dedicados a la cirugía del cáncer de recto deben realizar unnúmeromínimode15a20cirugíasdeexéresis totaldelmesorrectoalaño.

2. Cirujanohepático,conformaciónespecíficaencirugíahepática(habiendorealizado35hepatectomíasmayorescomocirujano).Paragarantizarunosresultadosdemorbimortalidad y seguridadoncológicadeacuerdoconestándares de calidad adecuados, el cirujano dedicado a la cirugía demetástasishepáticasdeberealizarunnúmeromínimode25hepatectomíasalaño.Paraelcumplimientodeestosumbralesdeseguridaddelpaciente,eneltratamientoquirúrgicotantodelcáncerderectocomodelasmetástasishepáticas,loscentrosdereferenciadebendesarrollarmedidas(creaciónde unidades quirúrgicas especializadas, protocolos de derivación depacientes, etc) que favorezcan la concentraciónde estos pacientes engruposdetrabajoespecialmentededicadosaestaspatologíascomplejas.

3. ServiciodeAparatoDigestivo:

1. Clínica de Alto Riesgo (CAR): los gastroenterólogos que atiendanla CAR-CCR deben haber evaluado previamente al menos a 200familiaresdeprimergradodepacientesconCCRparaelcribadodelCCRya15familiasconSíndromesHereditariosdeCCR.

2. Colonoscopia: los endoscopistas deberán cumplir los siguientesrequisitos:

•Haberrealizadomásde300colonoscopiasenelañoanterior.•Tasadeintubaciónhastaciego>95%•Haberrealizadomásde100polipectomíasenelañoanterior•Haberrealizadomásde30mucosectomíasenelañoanterior


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•Haber colocado más de 15 clips en colonoscopías del añoanterior

3. Radiólogoespecializadoenabdomen,conexperienciaenUS,TACYRM.

4. Es aconsejable que también acuda al comité un radiólogo conexperienciaintervencionistaabdominal.

5. Patólogo,especializadoenpatologíadigestiva

6. Oncólogomédico, con una especial dedicación y formación en eltratamientodelcáncercolorrectal.

7. Oncólogoradioterápico,conunaespecialdedicaciónyformacióneneltratamientodelcáncercolorrectal.

8. EnfermeraconformaciónenCCR(estomaterapeuta)

9. Coordinadoradministrativo

6. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (ver ANEXO I )

7. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN.UnavezestablecidoeldiagnósticodeCCRydadoqueel25-30%de los

pacientespresentandiseminaciónlocorregionaloadistanciaenelmomentodeldiagnóstico,previamentealaindicacióndeltratamientoseefectuarálasolicituddelaspruebasparalaestadificacióndeltumordesdeelServiciodeDigestivo.Eltiemporecomendadoparalarealizacióndelaspruebasdeestadiajedesdelaconfirmacióndiagnósticaesmenosde1mes.

7.1. ESTADIFICACIÓN DEL PACIENTE CON CCR•Antígeno carcinoembrionario (CEA). La determinación de suconcentración basal posee valor pronóstico en relación con lasupervivenciayfacilitalavigilanciapostoperatoriadelospacientes.

•TC tóraco-abdomino-pélvico. En el caso de una colonoscopiaprevia incompletaseharácon técnicadeTACcolonografía, sihaydisponibilidad y así evitar duplicar las TAC y sobrerradiar a lospacientes.EncasosdeTACconsospechadeafectaciónhepáticase solicitará una RM con contrate hepatoespecífico. Si existecontraindicación absoluta para la inyección de contraste iv (poralergiaalcontrasteoembarazo),seharáunaTCtóraco-abdomino-pélvícosincontrasteysecompletaráconestudiodeRMdehígado(enelcasodedetectarmetástasishepáticasendichaRM,valorarlarepeticiónconelusodecontrastehepatoespecífico).

•Resonanciamagnéticanuclearrectal(RM):técnicadeelecciónpara


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laestadificaciónlocal(T,N)delcáncerderectofrutodesuexcelenteresolución espacial. Permite identificar las distintas capas de laparedrectal,elmesorrectoysufascia.Engeneralsepuedeasumirunmargencircunferencialderesecciónlibre,siladistanciaestimadamedianteRMentreelmargentumoralylafasciamesorrectalesigualosuperioralos2mm.

•En el ANEXO 2 de este documento se puede ver la guía para laestadificación del cáncer de recto mediante RM propuesta por laESGARconlarecomendacióndeuninformeestructurado.

•Este tipodeestudiodeberíaser informadoenunhospitalconaltovolumendeestudiosdeRMrectalparaevitar la repeticióndeestaexploración,pornoestarsujetaalacalidadtécnicamínimaqueserecomiendaobienporuninformeradiológiconoadecuado.

•Ultrasonografíaendoscópica(USE):entumoresrectalesenestadíosiniciales(T1)ydelocalizaciónsuperficialparamanejoconservador.LaUSEpermitelaobtencióndematerialcitológicodelasadenopatíasmediantePAAFencasosespecíficos.

•Rectoscopia rígida, a realizar por parte del cirujano previa altratamientoquirúrgico.

7.2.ESTADIFICACIÓNDELPACIENTECONMETÁSTASISHEPÁTICAS•TCtóraco-abdominal,paravalorarlaresecabilidaddelaslesiones.•RMhepáticaconcontrastehepatobiliar,paraaumentar laprecisióndiagnósticaenrelaciónconlaextensiónintrahepáticaylocorregional.

•Tomografía por emisión de positrones (PET-TC) en caso de dudasdiagnósticasyparadespistajedelaenfermedadextrahepática.

•Enelcasodeplantearselaresecciónquirúrgicadela(s)metástasisserá necesario la realización de una US hepática intraoperatoriaparalalocalizacióndela(s)lesión(es)aextirparysurelaciónconlasestructurasvasculares,yparaunamejorvaloracióndelavíscerainsitu ydespistajedeotras lesionesdepequeño tamañoodedifícillocalización(muysuperficiales).

7.3.CONSULTADEESTOMATERAPIASedebeincluircomopartedelestudioprequirúrgicolavisitaalaConsultade

Estomaterapia.(VerProtocolodeAtenciónIntegralyEspecializadaalapersonaportadoradeestoma).

8 . ESTADÍO PATOLÓGICO.ElestadíopatológicodelCCRseestablecerádeacuerdoalsistemaTNMde

laInternationalUnionAgainstCancer(8ªedición).

Tumor Primario (T)

•TX:Nopuedeevaluarseeltumorprimario•T0:Nohayevidenciadetumorprimario•Tis:Carcinomainsitu:invasióndelaláminapropia1


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•T1:Eltumorinfiltralasubmucosa•T2:Eltumorinfiltralamuscularispropia•T3:Eltumorinfiltratejidoadiposopericólicoatravesandolamuscularpropia

•T4:Eltumor invadedirectamenteotrosórganosóestructuras2, 3, 4

y/operforaelperitoneovisceral•T4a:Eltumorperforaelperitoneovisceral•T4b:Eltumorinvadedirectamenteotrosórganosoestructuras1 Tis incluye células cancerosas confinadas a la lamina propia (intramucosa) sin extensión a

través de las mucularis mucosa a la submucosa.

2 La invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos colorrectales por vía serosa; por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.

3 El tumor adherente macroscópicamente a otros órganos o estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor presente en la adherencia, microscópicamente, la clasificación deberá ser pT3.

4 Los subestadios V y L deben utilizarse para identificar de la presencia o ausencia de infiltración vascular o linfática.

Ganglios linfáticos regionales (N)

•NX:Nopuedenevaluarselosgangliosregionales•N0:Nohaymetástasisenlosganglioslinfáticosregionales•N1:Metástasisen1a3ganglioslinfáticosregionales

•N1a:Metástasisen1gangliolinfáticoregional•N1b:Metástasisen2a3ganglioslinfáticosregionales•N1c: Ausencia de metástasis ganglionares pero presencia dedepósitostumoralesensubserosa,mesenterioograsapericólica

•N2:Metástasisen4omásganglioslinfáticosregionales•N2a:Metástasisen4a6ganglioslinfáticosregionales•N2b:Metástasisen7omásganglioslinfáticosregionales

Metástasis a distancia (M)

•M0:Nohaymetástasisadistancia•M1:Metástasisadistancia

•M1a:Metástasisenunórganoositioúnicosinmetástasisperitoneal•M1b: Metástasis en más de un órgano o sitio sin metástasisperitoneal

•M1c:Metástasisenlasuperficieperitoneal,conosinmetástasisenotraslocalizaciones


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Agrupación por estadios del AJCC 8ª Edición

Estadio0 Tis N0 M0 EstadioI T1-2 N0 M0 EstadioIIA T3 N0 M0 EstadioIIB T4a N0 M0 EstadioIIC T4b N0 M0 EstadioIIIA T1-T2 N1/N1a M0 T1 N2a M0 EstadioIIIB T3-T4a N1/N1c M0 T2-T3 N2a M0 T1-T2 N2b M0 EstadioIIIC T4a N2a M0 T3-T4a N2b M0 T4b N1-N2 M0 EstadioIVA T1-4 N0-2 M1a EstadioIVB T1-4 N0-2 M1b EstadíoIVC T1-4 N0-2 M1c

9 . TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON.Todoslospacientesdebenserpresentadosenelcomitémultidisciplinarde

cáncercolorrectal,dondesedecidiráelmanejodecadaunodeellosdeformaconjunta.

9.1.TRATAMIENTODELCÁNCERDECOLONENESTADIO0.En los pacientes con pólipos adenomatosos resecados completamente

mediante polipectomía endoscópica, donde el análisis histológico revele lapresencia de focos de neoplasia intraepitelial de alto grado (anteriormentecarcinoma in situ o carcinoma intramucoso), la resección endoscópica debeconsiderarsesuficienteynodebeefectuarseningúnotrotratamiento.

Serecomiendarealizarelmarcajedelalocalizacióndelospóliposenlasdossiguientessemanastraslaextirpación.

9.2.TRATAMIENTODELCÁNCERDECOLONENESTADIOI.Cuandosedemuestralaexistenciadeuncarcinomainvasivo(afectacióndela

submucosa)debeprocederseaunacolectomíasegmentaria,puestoquehastaun10%deestospacientespresentanextensióndelaenfermedadmásalládelosmárgenesderesecciónendoscópica,yaseaenplanosmásprofundosdelaparedintestinaloenganglioslinfáticosregionales.

Cuandocumplentodoslosfactoresdebuenpronóstico(invasión<1mmdela submucosa, carcinomabienomoderadamentediferenciado, localizadoenlacabezadeunpólipopediculadoextraídoensutotalidad,sincontactoconelmargenderesecciónyenelqueelestudiohistológicodescartalaexistenciadeafectaciónvascularolinfática),eltratamientoendoscópicopuedeconsiderarsesuficiente.Enestecasodebeefectuarseuncontrolprecozalas4-12semanasmediantecolonoscopiaybiopsiadelabasederesección.


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9.3.TRATAMIENTODELCÁNCERDECOLONENESTADIOII.Eltratamientodeelecciónenesteestadíoeslaresecciónquirúrgicayalgunos

pacientesconCCRenestadioIIconsideradosde“altoriesgo”(T4,obstrucciónintestinal,perforación,altogradohistológico, invasiónvascular,perineuraly/olinfática,CEApreoperatorioelevado,númerodeganglioslinfáticosanalizados<12),puedenbeneficiarsetambiéndetratamientoquimioterápicoporquemejoraelpronóstico.

En lospacientescon inestabilidaddemicrosatélites laquimioterapianohademostradobeneficio.

9.4.TRATAMIENTODELCANCERDECOLONENESTADIOIIIEnelcasodelCCRsinevidenciadediseminaciónmetastásica,eltratamiento

siempre es la resección quirúrgica y en este estadío, debe plantearse laposibilidad de efectuar tratamiento adyuvante. Se indicaráQT adyuvante entodoslospacientesconcáncerdecolonestadioIIIygangliospositivos,salvoquesuestadogeneralocomorbilidadesloimpida.

9.5.CIRUGÍADELCÁNCERDECOLONLa cirugía laparoscópica será la técnica de elección en todos los casos,

exceptoenpacientesquedebidoaltamañotumoral, localizacióndeltumorócirugiaspreviasconelevado riesgodeadherencias, tengandificultadparaelabordajeporestavía.

Enelcáncerdecolonlocalizado(completamenteextirpablemediantecirugía),la técnica quirúrgica va a depender de la localización del tumor primario.Se practica hemicolectomía derecha en todos los tumores de ciego y colonascendente, resección segmentaria o colectomía subtotal en los tumores decolon transverso,hemicolectomía izquierdaen tumoresdecolon izquierdo, ysigmoidectomía en tumores de colon sigmoide. Existen algunas situacionesconcretasquerequierenunabordajequirúrgicodiferenciado.Así,lospacientesafectos de PAF son tributarios de proctocolectomía total con realización deunreservorioilealyanastomosisileoanal,ocolectomíatotalconanastomosisileorrectal.Demanerasimilar,lospacientesconCCRpertenecientesafamiliasconsíndromedeLynchpodríanbeneficiarsedeunacolectomíatotal,dadoelelevadoriesgodepresentarlesionesmetacrónicas,aunquenoexistenestudiosqueconfirmenestaaproximación.

En el cáncer localmente avanzado (diseminado a los órganos vecinos) seprocederáasuextirpacióncompletaincluyendolosórganosvecinosafectadossiestoestécnicamenteposibleylacondicióndelpacientelopermite.Sepuedeconsiderareltratamientoneoadyuvanteconquimioterapia.

EnelcasodelCáncerdeColonComplicadoeltratamientoestarácondicionadopor el tipo de complicación: la obstrucción intestinal, la perforación o lahemorragiamasiva

• CCR con obstrucción intestinal manifiesta: existen dos opciones


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terapéuticas;a)cirugíaurgente,conlavadoanterógradoperoperatoriodelcolonyreseccióncolónicaconanastomosisprimariasieltumorestalocalizadoenelcolonizquierdo,oresecciónyanastomosissieltumorestaencolonderecho;b)Encasodetumoresobstructivosensigma,colondescendentesedebe intentar lacolocacióndeunaprótesiscolónica autoexpandiblemediante colonoscopia o angioradiología,siemprequeestapuedarealizarseenlas24hsiguientesal ingresodelpaciente.Estaopciónpermitirárealizarcirugíaregladayprogramaconposterioridad.

• CCR con perforación intestinal: se efectuará resección colónicadejando una colostomía de descarga provisional (operación deHartmann).Cuandolaintervenciónsellevaacabodemaneraelectivaconbuenapreparaciónsepuederealizarunaanastomosistérmino-terminal.

• CCR con hemorragia digestiva baja masiva: serealizaráreposiciónde lavolemiaysielpacienteestáhemodinámicamenteestableseintentarácolonoscopiadiagnósticayterapéutica.

Preparación intestinal No existe evidencia científica suficiente en un sentido o en otro para

recomendar lapreparación intestinalpreoperatoria,por loqueserealizarádemanerarutinariaenlacirugíadelrectoyenelrestodelacirugíacolónicasedejaacriteriodecadacentrolaconvenienciaono,segúnelcaso,derealizarla.

Enalgunoscentrossellevaacabolarehabilitaciónmultimodalofast-track,que consiste en un conjunto de actuaciones peroperatorias, encaminadas aacelerarlarecuperacióndelospacientessometidosacirugía.

Profilaxis antibióticaEl papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de complicaciones

infecciosas tras cirugía está bien establecido. Se recomienda la profilaxisantibióticaentodoslospacientesquevayanasersometidosacirugíacolorrectal.SedeberáaplicarelprotocolodeprofilaxisantibióticaconsensuadoparacadacentroconelServiciodeMedicinaPreventivayMicrobiologíacorrespondiente,deacuerdoconlaevidenciacientíficaexistenteylaspeculiaridadesnosocomialesdecadahospital.

Profilaxis antitrombóticaTodoslospacientesserántratadosparaevitarlaaparicióndecomplicaciones

trombóticas (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar). Laprofilaxis óptima en la cirugía colorrectal es la combinación de medias decompresiónneumáticaintraoperatoriaenextremidadesinferioresyheparinadebajopesomolecularqueseadministraransubcutáneamentedocehorasantesdecomenzarelprocedimientoysemantendránhastaalmenosunmesdespuésdelaintervención,amenosqueexistaunacontraindicaciónespecífica.

9.6. TRATAMIENTOCOMPLEMENTARIO (ADYUVANTE) DELCÁNCERDECOLON


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SerecomiendaadministrarlaQTadyuvantealas4-6semanasdelacirugía,máximo8semanas.Laduraciónde laQTesde3 -6meses.Engeneral, latoxicidadesmoderadaycontrolable,siendoladiarreaylamucositislosefectossecundariosmáshabituales.

9.6.1. En Estadio II (ganglios negativos) Dado que el beneficio es pequeño, se recomienda el uso de QT

adyuvante dentro de un ensayo clínico o ante la presencia de factores desfavorables (T4, obstrucción intestinal, perforación, alto grado histológico, invasión vascular, perineural y/o linfática, CEA preoperatorio elevado, número de ganglios linfáticos analizados < 12) y con buen estado general. Se informará al paciente el posible beneficio en supervivencia del 2-3% a 5 años y la toxicidad. Los esquemas de tratamiento son fluoropirimidinas en monoterapia o combinadas con oxaliplatino, éste último se puede indicar si se considera al paciente de alto riesgo.

Enlospacientescon inestabilidaddemicrosatélites laquimioterapianohademostradobeneficio.

9.6.2. En Estadio III (ganglios positivos) Se indicará QT adyuvante en todos los pacientes con cáncer de

colon estadio III, salvo que su estado general lo impida (ECOG >=2, complicaciones posquirúrgicas, comorbilidades).

La QT ofrece una reducción de recidiva del 30% y de mortalidad del 22-32%.

En pacientes con cáncer de colon pT3pN1 la quimioterapia adyuvante recomendada es el esquema XELOX (4 ciclos) durante 3 meses.

En pacientes con cáncer de colon pT4 y/o pN2 la duración de la quimioterapia adyuvante será de 6 meses con XELOX (8 ciclos) o FOLFOX (12 ciclos).

Si el paciente no es tributario de poliquimioterapia se administrará capecitabina en monoterapia por 8 ciclos.

La adición de tratamiento biológico a la quimioterapia adyuvante no ha demostrado beneficio por lo que no se indica su combinación.


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ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE DEL CÁNCER DE COLON EN ESTADÍO II (CON FACTORES DESFAVORABLES) Y

EN ESTADÍO III

CAPECITABINA (XELODA®), comprimidos de 500 mg y 150 mg

•Dosis:850-1250mg/m2cada12horasdurante14díascada21díaspor8ciclos.Valorarreducira1000mg/m2elprimerciclosiseprevétoxicidad.

•Dispensaciónhospitalaria.•Administración: se deben tomar los comprimidos después deldesayunoydespuésde lacena,dentrode laprimeramediahora.Encasodeolvidoovómitosnorepetirladosis.Encasodetoxicidadsuspenderhastacontactarconeloncólogo.

•Ajustesegúnfunciónrenal:•Enpacientes>de70añosdebecalcularseelaclaramientodecreatininaencadacicloyajustarlasdosisenfuncióndelmismo.•Segúnaclaramientoenml/min

•<30:noadministrarcapecitabina•30-50:reducirladosisal75%•>50:administrarel100%deladosis

XELOX (Capecitabina y Oxaliplatino)

•Capecitabina1000mg/m2cada12hpor14díascada21días•Oxaliplatino130mg/m2en500ccdeSG5%en2hcada21días


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Algoritmo de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Colon Localizado


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Algoritmo de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Colon Complicado


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10. TRATAMIENTO EL CÁNCER DE RECTOTodoslospacientesdebenserpresentadosenelcomitémultidisciplinarde

cáncercolorrectal,dondesedecidiráelmanejodecadaunodeellosdeformaconjunta.

10.1.CONSIDERACIONESGENERALES

VolumenyumbraldeseguridadExiste suficiente evidencia científica para establecer una relación

entre mortalidad y/o morbilidad y volumen de actividad de hospitales y profesionales para determinados procedimientos quirúrgicos como el cáncer de recto. De acuerdo con la revisión de la literatura médica disponible y con las recomendaciones establecidas por la Asociación Española de Coloproctología, el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto debe ser realizado por Unidades Especializadas. Los cirujanos dedicados a esta patología deben realizar un número aproximado de 15 a 20 cirugías de Extirpación Total del Mesorrecto, con el objetivo de adquirir la experiencia suficiente para realizar esta cirugía dentro de los estándares de calidad recomendados por las Guías de práctica clínica de la Asociación Española de Coloproctología.

El cáncer de recto se define como toda tumoración que se sitúe a 15 cm o menos del margen anal. El diagnóstico se ralizará mediante tacto rectal y estudio endoscópico con biopsia.

Los tumores se clasificarán según su altura (medida con rectoscopio rígido o en el corte sagital de la RM preoperatoria en: bajo (a menos de 5 cm del margen anal), medio (de 5 a 10 cm) y alto (de 10 a 15 cm). En general, se realizará resección anterior baja en los casos de cáncer rectal situado a una distancia superior a 4-5 cm. del margen anal, y amputación abdominoperineal (operación de Miles) cuando hay infiltración de los esfínteres o cuando existe historia clara de incontinencia previa a la aparición del tumor. En esta última intervención se deja una colostomía definitiva.

La RM pélvica es la mejor prueba para determinar el estadío locoregional preoperatorio en tumores localmente avanzados, pudiendo determinar los diferentes subestadíos T3 (según el grado de invasión en milímetros, más allá de la muscular propia del recto: T3a < 1mm, T3b de 1 a 5 mm, T3c de 6 a 15mm y T3d más de 15 mm) , así como la invasión vascular extramural (IVEM) y la distancia del margen circunferencial (MRC), estableciendo a partir de su informe el tratamiento preoperarorio que debe llevar el paciente.

Para el estadío ganglionar , RM y USE son complementarias. Además del tamaño del ganglio, otro criterios como la irregularidad de sus bordes y la heterogenicidad de la señal, deben ser utilizados en el estadiaje.


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ExtirpacióndelmesorrectoLa extirpación total del mesorrecto (ETM) incluye el recto, el

mesorrecto y la fascia del mismo. Implica la obtención de un espécimen cilíndrico con márgenes intactos, evitando la conización de la pieza. Se debe realizar la escisión total del mesorrecto en todos los tumores de tercio medio e inferior. En los tumores del tercio superior del recto el mesorrecto debe extirparse al menos 5 cm por debajo del tumor. Éste margen de seguridad es especialmente difícil de tener en los últimos 5 cm del recto, por la ausencia de grasa mesorrectal, por lo que exceptuando los pacientes que pudieran ser candidatos a cirugía local o los pacientes con metástasis a distancia, todos los pacientes con tumores de recto de tercio inferior, localmente avanzados, serían candidatos a tratamiento neoadyuvante previo.

Se ha establecido un sistema de valoracion patologica de la calidad de la exéresis del mesorrecto que establece tres grados:

•Exéresiscompleta(enelplanodelafasciamesorrectal):elmesorrectoabultaymuestrasuperficielisa,osoloconpequeñasirregularidadesen su superficie que no superan los 5mmdeprofundidad.No seproducefenomenodeconizacionhaciaelmargendistal.

•Enloscortestransversaleselmargenradialesliso.•Exéresis casi completa: el mesorrecto abulta moderadamente ypresentaciertosdefectosensusuperficie,algunosdemasde5mmde profundidad, pero sin alcanzar la muscular propia. Solo se vemuscularpropiaenelareadeinsercciondelmusculoelevador.Haciaelmargendistalhaymoderadaconizacion.

•Encortestransversaleselmargenradialmuestraciertasirregularidades.•Exéresisincompleta:elmesorrectoabultapocoymuestradefectosensu superficiequepermiten ver áreasde lamuscularpropia.Encortes transversales elmargen radial esmuy irregular y en algunazonaestasituadoenlacapamuscularpropia.

Margencircunferencial(MRC):Se considera como tal a la superficie externa del cilindro de recto y

mesorrecto resecados.

La distancia del tumor al MRC, medido por microscopia, permite clasificarlo como invadido o no. Actualmente se considera que un MRC invadido es un factor independiente de la recidiva local y por lo tanto de la mortalidad por cáncer.


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Cirugíaminimamenteinvasivadelcáncerderecto.

El abordaje laparoscópico será la primera opción ofrecida a los pacientes. Las contraindicaciones serán las mismas que para el cáncer de colon, además de los pacientes candidatos a cirugía local.

10.2.TRATAMIENTODELCANCERDERECTOEltratamientodeelecciónrecomendadoporlaESMO2017,segúnelriesgo,

TNMpreoperatorio(RM/USE),encáncerderectosinmetástasis:

USE: ultrasonografía endoscópica. RMN: resonancia mágnética nuclear. DSE: disección submucosa endoscópica.TEM: Microcirugía endoscópica transanal. TAMIS: Cirugía mínimamente invasiva transanal. QRT: Quimioradioterapia. RT: Radioterapia. IVEM: Invasión Vascular Extramural. MRC: margen circunfe-rencial.ETM: extirpación total del mesorrecto. R0: ausencia microscópica de tumora Serán candidatos a resección local (endoscópica o quirúrgica) los tumores invasivos (T1) con factores de buen pronóstico: tumores extirpados sin fragmentar, bien diferenciados (G1/G2), ausencia de infiltra-ción vascular (V0) y linfática (L0), margen profundo superior a 1mm. Además la ausencia del fenómeno de “budding” o dispersión de células tumorales y el grado de infiltración de la submucosa (sm1), serán criterios favorables en el caso de que se pudiera contar con ellos en el examen histológico.b En pacientes pendientes de definir por radioterapia.


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10.3.QUIMIOTERAPIAENELCÁNCERDERECTOSetienenencuentalosmismosfactoresderiesgoqueenelcáncerdecolon.

Sin embargo, en los estadios II no hay consenso en relación al número degangliosnecesariosparaunaadecuadaestadificación.Parece recomendableanalizarunmínimode12ganglios.

En los pacientes cT1-2 que tras la intervención quirúrgica presenten unestadiopatológicomayor,pT3y/opN1-2seadministraráradioquimioterapiayquimioterapiaconunaduracióntotalde6meses.

Enlospacientesquerecibentratamientopreoperatorioconradioquimioterapiasevaloraráelestadioclínicoinicialaunqueelestadiopatológicoseainferior.SeindicaráquimioterapiaadyuvanteenlospacientesconcT3-4y/ocN1-2durante4meses.

LaquimioterapiaquesecombineconlaRTestarábasadaenfluoropirimidinas.ParalaadministracióndelaquimioterapiaqueseadministreantesodespuésdelaRTseseguiránlasmismasindicacionesqueenelcáncerdecolon,oxaliplatinoycapecitabinaenlospacientesdealtoriesgoyenelrestocapecitabina.

10.4.RADIOTERAPIAENELCANCERDERECTO.RTNeoadyuvante-preoperatoria:

Se focalizan las recomendaciones para pacientes con cáncer de recto,especialmenteparaseleccionarentreesquemacortoderadioterapiayesquemalargoderadioquimioterapia,comotratamientoneoadyuvanteopreoperatorio.

El esquema corto, se basa en un tratamiento que se administra en cincofracciones, con una fracción diaria, durante cinco días. En cada fracción seadministran5Gy,conunadosistotalde25Gy.

Elesquemalargo,sebasaenuntratamientoqueseadministraporlogeneralen25-28fracciones,conunafraccióndiariadelunesaviernes.

Encadafracciónseadministran1.8-2Gy,conunadosistotalcomprendidaentre45-50.4Gy.

Posteriormente se puede valorar la realización de un boost mediantebraquiterapiadealtatasadedosis(BT-HDR)enunafracciónúnicaadministrándose5Gyconunaplicadorintracavitarioendorrectal,sobretodoenlesionesderectobajo-medio.

Enlostumoresavanzados,inicialmenteirresecables,laRTpreoperatoriaendosisaltas,pretendereducirelvolumenylaextensióntumoralconelobjetodeaumentarlatasaderesecabilidad.


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La QT como tratamiento simultáneo con la RT preoperatoria tiene unimportantepapelen intensificar laestrategia locorregional,produciéndoseundescensodelaestadificaciónsuperioraRTsola;asícomomayornúmeroderespuestaspatológicascompletas.Todoelloredundaenunamayorposibilidaddecirugíaconservadoray/omejoralatasadereseccionescurativasentumoresinicialmenteirresecables.

Lasfluoropirimidinasorales,comolacapecitabina,tienenunperfildetoxicidadtolerableypermitenfraccionarenvariastomasladosisdiariaparaobtenerelmáximobeneficioterapéutico.

La intervenciónse realizaráa las6-12semanas tras la radioterapiaconelobjetodepermitirelmáximoefectoterapéutico(citorreduccióntumoral)yevitarlosefectostardíosproducidosporeltratamientoradioterápico.

SerecomiendarealizarRMdereestadiajeprequirúrgico,en lostumoresdeterciobajoparavalorarlapreservacióndelesfínter,entornoalas6-8semanas,enelpropiocentrodondesetrataalpaciente.

RTpost-operatoria(adyuvante)asociadaonoaQTLaprincipalventajadelaRTpostoperatoriaespermitirlaseleccióndeaquellos

pacientes con factores pronósticos histológicos desfavorables paralarecidivalocal,descartandolospacientesdebuenpronósticohistológico;ademásnospermitedefinirconmásprecisiónelvolumendiana.LaasociaciónconQTpersigue un doble objetivo, potenciar los efectos locales de laRT yactuar precozmente sobre las micrometástasis. El tratamiento combinadoquimioradioterápicoeseltratamientopostoperatoriodeelecciónenpacientesenestadiosIIoIII.

LadosisdeRTseráde46-50Gyalapelvis,quepuedeserseguidaporunboostde5.4a9Gyenlalocalizacióndelprimario.

EnelcasodequeelpacientehayarecibidotratamientoconRTneoadyuvantesobrelapelvisyposteriormentetraslacirugíaexistamargenradialafecto,sepuedebeneficiardelarealizacióndeSBRTsobreellechodetumorectomiaconunadosiscomprendidaentre5-6.5Gyporfraccióndurante5días(díasalternos)llegandoaunadosistotalde25-32.5Gy.


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RTenelcancerderectolocalmenteavanzado(T4Nx)Puede permitir que tumores inicialmente irresecables sean rescatados

quirúrgicamenteyenaquelloscasosnoquirúrgicospermitenuntratamientoconintenciónradicalquepuedeofrecerimportantesrespuestas,parcialeseinclusocompletas,garantizandoelcontrollocaldelaenfermedad.

Entre los diferentes esquemas de tratamiento radical con RTE podemosencontrarlossiguientesesquemasdehipofraccionamientos:

•500cGy/fracción durante 5 días sobre el volumen pélvico yposteriormente un boost secuencial sobre el tumor llegando aalcanzardosistotalescomprendidasentre40-50Gy.(5Gy/fracción).

•40-50 Gy sobre el volumen tumoral con amplios márgenes deseguridadconunfraccionamientode500cGy/fracción.

RTenelcáncerderectocomotratamientopaliativoyparacontroldesíntomas.Elpapelde laRTenelcontroldesíntomasvaadquiriendocadavezmás

importanciaenpacientesquepordiferentessituacionesclínicasyfuncionalesnosoncandidatosaotrosesquemasdetratamientoradicalcomolosanteriormentenombrados.

Sepuedevalorarlarealizacióndeuntratamientoconintenciónpaliativacondosisquevandesdelos8Gyenfracciónúnicahasta25Gydurante5días(5Gy/fracción),desempeñandounimportantepapeltantoenelcontroldeldolor(intenciónantiálgica)comodesangrados(intenciónhemostática).

RTdelarecidivalocorregionalEnausenciadeposibilidadesquirúrgicas,eltratamientoradioterápicoexterno

cono sinquimioterapiaconcomitantede las recidivas locorregionalesde lostumoresrectales,esunaalternativaterapéuticaválida.Síntomascomodolorosangrado respondenbienal tratamiento radioterápico.Aunque lamayoríadelospacientesdesarrollametástasisadistanciatrasunarecidivalocal,elcuadropélvicocondicionalaclínicayafectalacalidaddevidadelpacienteseencuentradocumentadaunamediadesupervivenciaentre12-18meses,conunaduracióndelarespuestaobtenidaaltratamientoradiológicoqueoscilaentre3y6meses.LadosisdeRTseráde46-50Gyalapelvis,quepuedeserseguidaporunboostde5.4a9Gyenlalocalizacióndelazonaderecaída(enpacientesconpelvispreviamentenoirradiadas).EnelcasodequeelpacientehayarecibidotratamientoconRTsobrelapelvisenalgúnmomentoduranteeltranscursodesuenfermedad,sepuedebeneficiardelarealizacióndeSBRTsobrelazonadelarecaídaconunadosiscomprendidaentre5-6.5Gyporfraccióndurante5días(díasalternos)llegandoaunadosistotalde25-32.5Gy.


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Algoritmo de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Recto No Metastático:



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11. TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTÁSICO

LaestrategiaterapéuticadeltratamientodelCCRmetastásicosebasaendosaspectosfundamentales:losobjetivosquequeremosalcanzarylasdiferentesopcionesdetratamientodequedisponemosparalograresosobjetivos.

Clasificación de los pacientes con Enfermedad Metastásica

Tumor primario (cirugía inmediata o diferida)•Enfermedadmetastásica(fundamentalmentehepáticay/opulmonary/operitoneal):

•Resecable•Potencialmenteresecable•Irresecable

11.1.TRATAMIENTODELASMETÁSTASISHEPÁTICASRESECABLES

EvaluacióndelaresecabilidadEstadebedecidirsesiempreenuncomitémultidisciplinarconlaparticipación

decirujanoshepáticos,oncólogosyradiólogos.

Actualmenteloscriteriosderesecabilidadsehanexpandidoenlamayoríadelosgrupos.

•Esnecesarioquesepueda realizarunaR0de toda laenfermedadintra y extrahepática. La presencia de carcinomatosis peritonealoganglios linfáticos en el territoriode la arteria hepática comúnotroncoceliaconodebecontraindicarlaresección,si laenfermedadpuede ser controlada quirúrgicamente. Solo es contraindicación lapresenciadegangliosparaaórticos.

•Almenosdossegmentoscontinuosdebenpoderserconservados.•Elflujovasculardeentradaysalida,asícomoeldrenajebiliardelossegmentos conservados debe ser adecuado. La afectación de lastresvenashepáticasodeambospedículosportalesnocontraindicalaresecciónsipuedenserreconstruidos.

•Elvolumenhepático residual tras la reseccióndebeseradecuado:almenosun20-25%delvolumenhepáticototal (excluyendotejidotumoral) en casosde función y parénquimahepático normal, y un35-40%encasosQTprevia,esteatosishepática,fibrosishepática,hepatopatíacrónicaodisfunciónenlaspruebasdefunciónhepáticaconocida.Encasosdeunvolumenhepáticoresidual insuficientelaembolizaciónportalyotrastécnicassimilaressehanmostradocomounmétodoeficazpara conseguir un aumentodelmismoconbajamorbilidad. La valoracióndel volumenhepático se realiza conunaTACvolumetría(enmuchasocasionessepuedeaprovecharparaestefin,laexploracióninicialdeestadiaje).

•Elnúmero,tamañoylocalizacióndelaslesionesnoconstituyenporsimismosuncriteriodeirresecabilidad.



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•Enelcasodepacientesinoperablesoconlesionesirresecables,sepuedeconsiderarlaposibilidaddeotrastécnicas.

Estrategiasparaaumentarelnúmerodepacientesresecables•Embolizacióndelavenaporta(PVE).LaPVEconsisteenlaembolizacióncondiferentesmaterialesporpartedelangiorradiólogodelasramasportales correspondientes a los segmentos afectos (porta derechaencasodeprecisarunahepatectomíaderechaoportaderechamásramadelsegmento4encasodeprecisarunahepatectomíaderechaampliada).

•Ablación por Radiofrecuencia (RF). La ablación por RF consisteen la punción del tumor con una aguja-electrodo termoeléctrica.LaagujaseconectaaunaparatogeneradordeondasdeRF,queproducecalorydestruccióndelnódulo.Estetratamientoseefectúaintraoperatoriamente (por vía abierta o laparoscópica) o por víapercutánea. El seguimiento de la ablación porRF se realizará conUShepáticaconcontrastey/oTCdeabdomena1mes,3meses,6mesesyunaño,

•Ablaciónpormicroondas•Electroporaciónirreversible•SBRT (Stereoctatic BodyRadiationRadiotherapy): Esta técnica deradioterapiaestereotáxicapermitelaadministracióndealtasdosisderadiaciónionizantealtargettumoralconintenciónablativademaneraprecisayconformada.Secaracterizaportenerunelevadogradientededosis,loquepermitepreservaralostejidossanosdealtasdosisy por tanto generando una toxicidad baja. Se realiza de maneraambulatoria,sinnecesidaddeingresodelpaciente,ygeneralmenteen3o5díasdetratamiento.

•Embolizaciónconpartículasdecitostáticosyconradioisótopos•Hepatectomíaen2tiempos.Enelcasodequeelpacientepresenteenfermedad bilobar extensa y es candidato a resección hepáticapuedebeneficiarsedeuntratamientoendostiempos,contécnicasadecuadas.

•Tratamientoneoadyuvante.EltratamientoQTneoadyuvanteeseficazparaconvertirenresecablespacientesqueinicialmentenolosonypuedetenerunefectopositivoenlasupervivencialibredeprogresión.Se recomienda realizarRMantesde la intervenciónparadescartarprogresióndelaenfermedad.

ActitudantelapresenciadeenfermedadextrahepáticaLapresenciadeenfermedadextrahepáticaseconsiderabaclásicamenteun

criteriode irresecabilidad,estoactualmentehacambiadode formaquesiesposibleconseguirunaresecciónR0delaenfermedadextrahepáticalaresecciónpuede estar indicada, existen sin embargo algunas localizaciones donde laenfermedadextrahepáticatienepeorpronósticoydebenconsiderarseaparte.

•Enfermedadextrahepáticapulmonar:sehanpublicadosupervivenciasdel 30% a 5 años tras tratamientos combinados de reseccionesy/o radiofrecuencia de metástasis hepáticas y pulmonares porlo tanto la presencia de estas últimas no debe considerarse una


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contraindicación siempre y cuando sea posible una R0. El hechode que lasMx pulmonares sean sincrónicas ometacrónicas a lashepáticas no parece tener importancia pronostica. Posibilidad deSBRTenlesionesirresecablesoinoperablescuandoseencuentranlocalizadasyenpoconúmero(pacientesoligometastásicos).

•Metástasis ganglionares linfáticas: debemos distinguir dosterritorios afectados, los ganglios del ligamento hepatoduodenal,retropancreáticos,gangliosdelterritoriodelaarteriahepáticacomúny tronco celiaco y los ganglios paraaorticos. La afectación de losgangliosparaorticosvaasociadaaunpronosticomuymalopor locualsedesaconsejalaresecciónhepática.PosibilidaddeSBRTenlesionesirresecablesoinoperablescuandoseencuentranlocalizadasyenpoconúmero(pacientesoligometastásicos).

•Carcinomatosisperitoneal:sehandescritobuenosresultadoseneltratamientodelacarcinomatosisperitonealconperitonectomíamásQTintraoperatoria.

•Recidiva local, metástasis esplénicas y adrenales: siempre ycuando sea posible la resecciónR0 no contraindican la resecciónhepática.PosibilidaddeSBRTenlesionesirresecablesoinoperablescuando se encuentran localizadas y en poco número (pacientesoligometastásicos).

•Extensióndirectalocaldelametástasisadiafragma,glándulaadrenalocava:siempreycuandoseaposiblelaresecciónR0nocontraindicanlaresecciónhepática.

Aparte de los criterios de resecabilidadmencionados, la operabilidaddelpacientetambiénvendrácondicionadaporelmantenimientodeunaadecuadacapacidadfísica(performancestatusinferiora3)ylaausenciadeenfermedadesasociadasgraves.

EstrategiaquirúrgicaenlasmetástasissincrónicasEnelcasodemetástasishepáticassincrónicas,enlaactualidadnoexisten

criteriosdefinitivosdesdeunpuntodevistabiológico,clínicoopronósticoqueapoyen o contraindiquen la práctica de una resección simultanea del tumorprimarioylaslesionesmetastásicas.Enmuchasocasiones,únicamentepuedenemplearseargumentosdetipologístico(duracióndelaintervención,disponibilidadde recursos, etc.) o técnico (localización de las lesiones, especialización delequipoquirúrgico,víadeacceso,etc.)paradiferirlareseccióndelasmetástasis.Eneste supuesto, también sedesconoceel periododedilación idóneo,o siesconvenienterealizartratamientoquimioterápicotraslareseccióndeltumorprimario. La actitud terapéutica siempre se debe consensuar en el comitémultidisciplinar.

11.2.ACTITUDENMETÁSTASISHEPÁTICASIRRESECABLESLa elección del tratamiento idóneo dependerá de diversos factores, entre

los que destaca el estado general del paciente, la presencia de enfermedadextrahepáticaylaextensióntumoralanivelhepático.EstospacientesdeberáncomentarseenlareunióndelComitémultidisciplinardeCCR.


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•Los pacientes con importante afectación del estado general(performancestatus4)únicamenteserán tributariosde tratamientosintomático.

•Lospacientesconunbuenestadogeneralquepresentendiseminaciónextrahepática irresecable serán considerados tributarios detratamientoquimioterápicopaliativo.LaSBRTenlesionesirresecableso inoperables (localizadasyenpoconúmero)puedeconstituirunaterapiaimportanteparaelcontrollocaldelasmismas.

•Lospacientesquepresentenenfermedadpotencialmenteresecableserán considerados tributarios de tratamiento quimioterápico deconversión/ inducción. Si hay respuesta se valorará el abordajequirúrgicodelaenfermedad.EnloscasosqueseobserveestabilidadoprogresióntraslaQTneoadyuvanteynoseancandidatosacirugíasevalorarálaconvenienciadeefectuartratamientoquimioterápicodesegundalínea.

Considerartratamientoconradiofrecuencia/SRBT

12. TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO EN ENFERMEDAD METASTÁSICA

Lamejoríadelasupervivenciaenelcáncercolorrectalmetastásico(CCRm),conmedianas que superan los 2 años, se debe a los avances conseguidosprincipalmenteen laquimioterapia, lacirugíahepática,y la incorporacióndeltratamientobiológico.

12.1.PRIMERALINEADETRATAMIENTOEnelgrupodepacientesconbuenestadogeneral(ECOG0-1)yenfermedad

potencialmente quirúrgica, el tratamiento sistémico indicado se basará enesquemasdecombinaciónconfármacosactivos.Enlospacientesnoquirúrgicoselmayor beneficio se obtiene con la exposición de todos los fármacos a lolargodel tratamientode laenfermedadmetastásica.Se recomienda iniciareltratamientoaldiagnósticodelaenfermedadycuandoseaposibleantesdequeaparezcansíntomas.

Espreferibleiniciaresquemasencombinaciónquecontengandosfármacos,siemprequeelestadogeneraldelpaciente lopermita,antesquelosagentesúnicosotripletes.

LosesquemasdePOLIQUIMIOTERAPIAestándarson:

•FOLFOX(Oxaliplatino+5FU)•FOLFIRI(Irinotecan+5FU)•XELOX(Xeloda+Oxaliplatino)

Conlosdatosdisponiblessepuedeiniciareltratamientoconcualquieradeestos esquemas FOLFOX, FOLFIRI o XELOXde forma indistinta ya que handemostrado resultados similares en cuanto a supervivencia y porcentaje de


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respuestas, diferenciándose en el perfil de toxicidad. En el esquema XELOXsesustituyelainfusióncontinuade5-FluorouraciloporCapecitabina,fármacoqueseadministradeformaoral,loquepuedeproporcionamayorcomodidadparaelpacienteconsimilar toxicidad.Noocurre lomismocon lasustitucióndelainfusiónde5-FluorouraciloporCapecitabinacuandolocombinamosconIrinotecáncomoalternativaaFOLFIRI(XELIRIyCAPIRI)yaqueambosfármacostienenunperfiltoxicidadsimilar,especialmenteenloqueserefierealadiarrealoqueloconvierteenunesquemamástóxicoporloqueserequieredisminuirlasdosis.Si existecontraindicaciónparafluoropirimidinasporcardiopatía sepuedeutilizarRaltitrexedsolooencombinación.LaeleccióndecombinacionesconOxaliplatinooIrinotecándependerádelperfildetoxicidadmásapropiadoparaelpaciente.

Encuanto a los fármacosdirigidos adianas terapéuticas enprimera líneadisponemos de dos tipos: un anticuerpo antifactor de crecimiento endotelialvascularconefectoantiangiogénico,Bevacizumab;ylosanticuerposantifactordecrecimientoepidérmico(antiEGFR),CetuximabyPanitumumab.

Para administrar anticuerpos antiEGFR hay que realizar la determinaciónen el tumor del estadodel genRAS,KRAS yNRAS, en los exones 2,3 y 4,en loscodones12,13,59,61,117y146.LosanticuerposantiEGFRsólohandemostrado beneficio en los pacientes sinmutaciones en dichos exones deKRASyNRAS.

SerecomiendalasolicituddelestatusdeGenRASenlaprimerabiopsiaqueserealiceconconocimientodequeelpacienteesmetastásico.

EnlospacientesRAS-BRAFnomutado,conlocalizaciónizquierda,seasociaráanti-EGFR a la quimioterapia y en el resto de los casos, antiangiogénicos,siemprequenoexistacomorbilidadquelocontraindique.

EnpacientesseleccionadosconBRAFmutadosevalorarátratamientoconantiagiogénicoycombinaciónde3fármacos(FOLFOXIRI).

LascombinacionessimultáneasdebevacizumabyantiEGFRconquimioterapiaempeoranlasupervivenciaporloqueestácontraindicadosuusoconcomitante.

Enlospacientesconbuenestadogeneral,conECOG0-1serecomiendaelusodelacombinacióndequimioterapiayagentesbiológicoshastaprogresión.

En el grupo de pacientes conmal estado general (ECOG 2) la opción detratamientoseríamonoterapiaconFluoropirimidinas:Capecitabina,Tegafuro5FluorouraciloeninfusiónmásLeucovorín.

Capecitabinahademostradomayorporcentajederespuestaenmonoterapiaperosimilartiempoalaprogresiónysupervivenciaglobalporloqueenestetipodepacientesporlacomodidaddelaadministraciónoralseríaeldeelección.


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OtrasopcionessegúnlaguíadelaESMOsonlamonoterapiaconantiEGFR(enRASnativo),olacombinacióndecapecitabina-bevacizumab.

12.2.SEGUNDALINEADETRATAMIENTOEn pacientes con buen estado general con ECOG 0-1, se administrará

tratamiento de combinación hasta progresión. El esquema de tratamientoqueutilizaremosen la segunda líneavienecondicionadopor laprimera línea(duracióndelarespuestaytoxicidadprevia).AquellosquerecibieronFOLFOXoXELOXcomotratamientoinicialpodránrecibirenlasegundalíneaesquemasque contengan Irinotecán enmonoterapia o en combinación (FOLFIRI). Si elpaciente ha recibido Irinotecán recibirá una combinación de oxaliplatino yfluoropirimidina.

EnaquellospacientesquepresentenKRASyNRASnomutado,quenohayanrecibidopreviamentetratamientoconanticuerposantiEGFR,lospodránrecibirenmonoterapiaoencombinaciónconquimioterapia,segúnelperfildelpaciente.

EncasodeindicarcomoquimioterapiadesegundalíneaelesquemaFOLFIRIse podrá asociar el antiangiogénico Aflibercept. El Bevacizumab se puedeadministrarenlasegundalínea,tantosilohanrecibidoenlaprimeralíneacomosino,concombinacionesdefluoropirimidinasyoxaliplatinooirinotecán.

Enpacientesconmalestadogeneral(ECOG2)sevalorarásisoncandidatos

atratamientooncológicoactivo.

12.3.TERCERALINEADETRATAMIENTOEnlospacientesquemantenganbuenestadogeneral(ECOG0-1),yquehayan

sidotratadospreviamentecontodaslasterapiasdisponibles(fluoropirimidina,oxaliplatino, irinotecan,antiangiogénicosyanti-EGFRsiprocede),encasodenecesitartratamientopodríanrecibirRegorafeniboTAS-102.

12.4.VALORACIONDERESPUESTAEncualquieradelaslíneas,lospacientesnodebenrecibirmásdetresmeses

detratamientosinvalorarrespuesta.

12.5TRATAMIENTODELACARCINOMATOSISPERITONEAL.LacarcinomatosisperitonealesunacomplicaciónfrecuentedelCCR,aunque

supresentaciónúnicasinenfermedadganglionarohepáticasucedeenmenosdel5%decasos.Unaestrategiadetratamientoempleadadesdeiniciosdelosaños80consisteenlareseccióndetodalaenfermedadmacroscópicaanivelperitoneal.Entodas lasseriesretrospectivasqueempleanestaaproximaciónlosfactorespronósticosson:

•grado histológico (pseudomixoma peritoneal vs. adenocarcinomacolónico)

•volumen de enfermedad, tanto en relación con el tamaño de losimplantes(>5cmvs.<5cm)comoelnúmeroderegionesimplicadas(1-2vs.3)ylapresenciadeenfermedadganglionaryvisceral


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•posibilidadderealizarunacirugíamacroscópicamenteradical(<1cmenfermedadresidual)

En función de estas variables pronósticas, la mediana de supervivenciaosciladespuésdetratamientoconQTintraperitonealentre10meses(implantesmayoresde5cmómásde2 regiones)y30-40mesesen lospacientesconcaracterísticasdemejorpronóstico.

EntodaslasseriesconcirugíaradicaleltratamientoadyuvantehaconsistidoenQT intraperitonealconmitomicina,cisplatinoo5FU.AlgunasdeellashanutilizadotambiénlahipertermiayeltratamientocombinadoconQTsistémica.

LaausenciadeevidenciacientíficareferentealautilidaddeltratamientodelacarcinomatosisperitonealenpacientesconCCRobligaaefectuarloenelsenodeestudiosprospectivos.

13. SEGUIMIENTO DEL CCR

13.1.CCRESTADIOIEnlospacientesconCCRestadioI,laimprobabilidaddelarecidivapermite

efectuar un seguimiento por el Servicio de Digestivo. Cuando la resecciónse efectúa con técnicas endoscópicas (polipectomía de un adenoma confoco de carcinoma) es conveniente realizar un control a las 4-12 semanasmediantecolonoscopiaytomadebiopsiasdelabasedereseccióndelpólipo.Posteriormente,debepracticarseunseguimientoendoscópicoperiódicoafindedetectarlaaparicióndelesionesmetacrónicas.

ElseguimientodeestospacientesserealizaráenlaConsultadeAltoRiesgo(CAR)delServiciodeAparatoDigestivo.

13.2.CCRESTADIOIIYIIILos pacientes con CCR avanzado y resecado con finalidad radical se

beneficiandeunseguimientointencionado,dirigidoadetectarprecozmenteunaeventualrecidivaneoplásicaounalesiónmetacrónica,porcirugíayoncología.LospacientesseráncitadosenlaConsultadelServiciodeOncologíaantesde4semanasdespuésdehaberserealizadoeltratamientoquirúrgico.

Elprogramadevigilanciapostoperatoriaincluye:

•ControlanalíticocondeterminacióndelaconcentraciónséricadeCEAenel1ermestraslacirugía,cada3-6mesesdurantelos2primerosaños,ycada6mesesdurantelos3añossiguientes.

•TCtóraco-abdomino-pélvicocada6mesesdurantelos2primerosaños,yanualdurantelos3añossiguientes

ColonoscopiadeSeguimiento:•Enpacientes en los que no hubiera sidoposible explorar el colonensu totalidadantesde la intervención,esnecesarioefectuaruna


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colonoscopiacompletaenlos3mesessiguientesparadescartarlaexistenciadelesionessincrónicas.

•Sedebe realizar uncontrol al añode la cirugía.Si este control esnormal,serealizarácolonoscopiadeseguimientoalostresaños.Sinohaylesiones,serealizaráelsiguientecontrolalos5años.

•EncasodeSíndromedeLynchodeteccióndeadenomaseajustaránlostiemposentrecolonoscopiassegúnlasguias.

•Enpacientessometidosaresecciónanteriorbajaporcáncerrectalsin escisión mesorrectal, se puede efectuar rectoscopia cada 3-6mesesenlosprimeros2-3añosparadetectarrecurrencialocal.

•Amenudo se plantea la duda diagnóstica entre fibrosis o recidivapélvicaencasosdetumoresrectosigmoideosresecadosysometidosaradioquimioterapia.Enestoscasos,eldiagnósticodiferencialpuedebeneficiarsedepunciónaspirativaconagujafinaguiadaporUSEoRMpélvica.

13.3.CCRESTADÍOIVLaestrategiadeseguimientodelospacientesconCCRymetástasishepáticas

dependeráfundamentalmentedeltratamientorealizado:

•Lospacientes tratadosmediante resecciónquirúrgicaconfinalidadradical serán tributarios de un programa de vigilancia intensiva,aunqueno existen estudiosquedemuestren inequívocamentequeestaprácticacondicioneunmejorpronóstico.EstosseráncitadosenlaConsultadelServiciodeOncologíaantesde4semanasdespuésdehaberserealizadoeltratamientoquirúrgico.

•Elprogramadevigilanciaincluyecontrolesclínicos,analíticos(condeterminacióndelaconcentraciónséricadeCEA)yradiológicosconTCtoraco-abdominalhastalos5años.

•Laevaluacióndelarespuestaenlospacientestratadosconablaciónpor RF se efectuará mediante US hepática con contraste o TCabdominal almes. Lospacientes serán citados en laConsultadelServicio de Oncología antes de 4 semanas después de haberserealizadoeltratamiento.Elprogramadeseguimientoincluirácontrolesclínicos, analíticos (con determinación de la concentración séricadeCEA)yradiológicosconTCtoraco-abdominalalos3mesesdeltratamiento,alos6mesesyalañoposteriormente.

•Los pacientes con metástasis hepáticas irresecables sometidosa tratamiento quimioterápico serán seguidos en el Servicio deOncología Médica mediante controles clínicos y analíticos cada 3mesesymedianteTCtoraco-abdominal.

•Enlospacientesconprogresióntumoraloúnicamentesubsidiariosdetratamientosintomático,elseguimientoserealizaráenelServiciode Oncología Médica de forma individualizada en función de lasintomatologíaycomplicacionesquepresente.

•Enlospacientesconcáncerderectoquerecibanradioquimioterapia,serealizaráelseguimientoenlosServiciosdeRadioterapia,OncologíaMédicayCirugíageneral.


34

•Todos los pacientes que reciban tratamiento quirúrgico radical opaliativorealizaránademásseguimientoenlaConsultadelServiciodeCirugíaGeneralysiprecisaenlaconsultadelpacienteostomizado

14. ACTITUD ANTE LA RECIDIVA HEPÁTICASiemprequesesospechelaexistenciaderecidivatumoralhepáticaoenotra

localización,yaseaporlaelevacióndelCEAolapresenciadesintomatologíasugestiva,seefectuaranlasexploracionescomplementariaspertinentesafindedescartaroconfirmarestaeventualidad.Eldiagnósticodeextensiónyladecisiónterapéutica ante la recurrencia de la enfermedad neoplásica se efectuará deacuerdoalaestrategiadiagnóstico-terapéuticamencionadaanteriormente.

15. APOYO PSICOLÓGICO•El trabajo en psicooncología se dirige a pacientes oncológicos yfamiliares,asícomoalpersonalsanitario incluidoenelprocesodeenfermedad-tratamiento.Suobjetivoprincipalesfacilitarlaadaptaciónglobaldelpacientecomosujetoactivoensuprocesodeenfermedadytratamiento,asícomolaadaptacióndesusfamiliaresaestanuevaetapaylapromocióndeunasanadinámicafamiliar.

•Áreasespecíficasdeintervenciónpsicológica.Resultadeespecialinterésenelcasodepersonasconcáncercolorrectalla

consideracióndedeterminadasparticularidadesdesuexperienciaemocional:

•Los pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal pasan porproblemas funcionales importantesque requierenungranesfuerzodeadaptación.

•Informan de un nivel más alto de malestar psicológico, incluidaimagencorporalmásnegativa,deteriorodelfuncionamientosocialoaislamientoydeteriorodelafunciónsexual.

•Depresión y ansiedad crónica se asocian a las dificultades deadaptación.

•Lasdificultadesparaafrontarelestomainicialmenteyalos3mesesse consideranundeterminantedemayorperturbaciónpsiquiátricaduranteelprimeraño,porloqueresultaesencialelentrenamientoencuidadoymanejodelaostomíaporpartedepersonalsanitariocualificado junto a el apoyo y la intervención psicológica para eldesarrollodecapacidadesdeafrontamientoadecuados.

•En la aparición de disfunciones sexuales además de factoresrelacionados con la propia enfermedad, resulta determinanteel afrontamiento emocional de las parejas, puesto que tambiénpuedenmostrardificultadesconelcuerpoalteradodelospacientesostomizados.

•Los pacientes diagnosticados a una edadmás tempranamerecenespecialatenciónpuestoquepresentanmayoresproblemascon laimagencorporalyelestigma.

•Pacientesconpredisposicionesgenéticasacáncercolorrectalpuedenrequerir estudios de control y cirugías tempranas y soportan altosnivelesdeestrés.Laconsideracióndesusnecesidadespsicológicas


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esimperativa.

¿Cuandosedebederivar?La atención psicológica debe estar disponible en todas las fases de la

enfermedad,duranteelprocesodiagnóstico,fasedetratamiento,lasrevisionesposteriores,recidivadelaenfermedadyenlaenfermedadavanzadaoterminal.Sedeberealizartantoapacienteshospitalizadoscomoambulatorios.

Criterios y motivos para derivar a psicooncología:

1.Dificultadesenelprocesodecomunicaciónmédica.

2.Altoniveldeangustiaantepruebasmédicasy/otratamientos.

3.Problemasdeadherenciaterapéuticaodecolaboraciónenloscuidados.

4. Presencia de síntomas en paciente y/o familiar que interfiere en laadaptación,funcionamientopsicosocialycalidaddevida.

5.Reacciónemocionaldesproporcionadaenintensidad,duraciónoconductadisruptiva.

6. Antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica o importantesproblemaspsicológicos;presenciadeacontecimientosestresantes.

7.Conflictoentrelapacientey/olosfamiliaresylosprofesionalessanitarios.

8.Otrosíntomaosituaciónqueprecisavaloraciónpsicológica.

La atención puede ser solicitada a petición del paciente, la familia o elprofesionalmédico.

La demanda debe ser atendida por personal facultativo de salud mental(psiquiatrasy/opsicólogosclínicosconexperienciaenpsicooncología).

16. CUIDADOS A LA PERSONA PORTADORA DE UN ESTOMA (Ver Guia de Atencion Integral y Especializada a la Persona Portadora de un Estoma)

Losobjetivosfundamentalesdeestaguíason:

•Proporcionarcuidadosintegralesdecalidadalpacienteostomizado.•Aumentarlacalidaddevidadelapersonaostomizada,enseñándolaa realizarsusautocuidados,potenciandosuautoestima,mediandoensuintegraciónfamiliareimpulsandosureinserciónsocial.

•Mejorarlacalidadasistencial.•Dar una continuidad en los cuidados en los distintos nivelesasistenciales.


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ANEXO I. PROTOCOLOS INFORME ANATOMOPATOLÓGICO

PÓLIPOS COLORRECTALES

LOCALIZACIÓNDELPÓLIPO

•Ciego•Colonascendente•Ángulohepáticodelcolon•Colontransverso•Ánguloesplénicodelcolon•Colondescendente•Colonsigmoideo•Recto•Colonacmdelmargenanal(medidoduranteretiradadelendoscopio)•Noespecificado

INTEGRIDADDELPÓLIPOYPRODECIMIENTO

•Polipectomíaenbloque•Polipectomíafragmentada•Mucosectomíaenbloque(1solofragmento)•Mucosectomíafragmentada

TAMAÑODELPÓLIPO

•Diámetromayor:mm•Nopuedevalorarse

CONFIGURACIÓNOMORFOLOGÍADELPÓLIPO

•Pediculadocontallo.Longituddeltallo:___cm•Sesil•Plano•Otros•Nosepuededeterminar

TIPOHISTOLÓGICO

•Adenomatubular•Adenomavelloso•Adenomatubulovelloso•Adenomaserradotradicional•Adenoma/Póliposerradosesil•Pólipohiperplásico•Pólipohamartomatoso•Pólipofibroideinflamatorio•Pólipojuvenil


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•Pólipoinflamatorio•Indeterminado

GRADODEDISPLASIA

•Bajogrado•Altogrado(carcinomaintraepitelial/insituycarcinomaintramucoso)•Nosepuededeterminar

MÁRGENESLATERALESMUCOSOS

•Noseidentificaelmargenderesección•Novalorable.Póliporecibidofragmentado/malaorientacióndelpólipo•Noafectadoporeladenoma•Afectadoporeladenomacondisplasiadebajogrado•Afectadoporeladenomacondisplasiadealtogrado

COMENTARIOSONOTAS

CARCINOMA INVASOR SOBRE PÓLIPO COLORRECTAL (PÓLIPO MALIGNIZADO)

LOCALIZACIÓNDELPÓLIPO

•Ciego•Colonascendente•Ángulohepáticodelcolon•Colontransverso•Ánguloesplénicodelcolon•Colondescendente•Colonsigmoideo•Recto•Otras(especificar)•Noespecificado

INTEGRIDADDELPÓLIPOYPRODECIMIENTO

•Polipectomíaenbloque•Polipectomíafragmentada•Mucosectomíaenbloque(1solofragmento)•Mucosectomíafragmentada

TAMAÑODELPÓLIPO

•Dimensiónmayor


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•Nopuedeserdeterminadoeltamaño→(vercomentario)

CONFIGURACIÓNOMORFOLOGÍADELPÓLIPO

•PediculadocontalloLongituddeltallo___cm•Sesil•Plano•Otros•Nosepuededeterminar(vercomentario)

TIPOHISTOLÓGICODELPÓLIPOSOBREELQUESEHAORIGINADOELCARCINOMA

•Adenomatubular•Adenomavelloso•Adenomatubulovelloso•Adenomaserradotradicional•Adenoma/Póliposerradosesil•Pólipohamartomatoso•Otros

TIPOHISTOLÓGICODELCARCINOMA

•Adenocarcinoma•Adenocarcinomamucinoso•Carcinomadecélulasen“anillodesello”•Carcinomadecélulasescamosas•Carcinomaadenoescamoso•Carcinomamedular•Carcinomamicropapilar•Adenocarcinomaserrado•Carcinomaneuroendocrinodecélulasgrandes•Carcinomaneuroendocrinodecélulaspequeñas•Carcinomaneuroendocrino(pobrementediferenciado)•Carcinomaindiferenciado•Otros(especificar)•Carcinoma,nosepuededeterminareltipo

GRADOHISTOLÓGICO

•Biendiferenciado•Moderadamentediferenciado•Pobrementediferenciado•Indiferenciado•Nopuedeserdeterminado


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TAMAÑODELCARCINOMAINVASIVO(anchura)

•Dimensiónmayor:___mm•Dimensionesadicionales:___x___cm•Nopuedeserdeterminadoeltamaño→(vercomentario)

EXTENSIÓNMICROSCÓPICADELCARCINOMA

•Láminapropia–pTis-•Submucosa–pT1-•Muscularpropia–pT2-•Nosepuededeterminarlainvasiónprofunda

MÁRGENESDERESECCIÓNLATERALES-MUCOSOSYPROFUNDO

Margenprofundo(margendeltallo)•Nopuedeservalorado•Noafectadoporelcarcinoma(>1mm).Distanciadelcarcinomaalmargen:____mm

•Afectadoporelcarcinoma(≤1mm)

Margenlateral/mucoso•Nopuedeservalorado•Noafectadoporelcarcinoma•Afectadoporelcarcinoma•Afectadoporeladenoma

INVASIÓNLINFOVASCULAR

NoidentificadaPresente

* vasos pequeños * vasos grandes (venosos)

Nosepuededeterminar

INVASIONPERINEURAL

- No identificada- Presente

TUMOR BUDDING (Células tumorales aisladas con nidos de <4 células tumorales en el margen infiltrante del tumor)

Númerodebudstumoralesen1campo“caliente”(0,785mm2)- score bajo (0-4)- score intermedio (5-9)- score alto (≥ 10)


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NopuededeterminarseHALLAZGOSPATOLÓGICOSADICIONALES

•Noidentificados•Enfermedadinflamatoria•Activa•Quiescente•Otras(especificar)

ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

ValoracióninmunohistoquímicadeproteínasdegenesreparadoresdelDNA(MMR)

•MLH1•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

•MSH2•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)


•PMS2•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

Interpretación de la valoración de la inmunohistoquímica de proteínas degenesreparadoresdelDNA_ (MMR)

•Sin pérdida de expresión nuclear de proteínas reparadoras: bajaprobabilidaddeinestabilidaddemicrosatélites

•Pérdidade laexpresiónnucleardeMLH1yPMS2:Se recomiendaestudiodelametilacióndelpromotordelMLH1y/odelamutacióndeBRAF

•PérdidadeexpresiónnucleardeMSH2yMSH6:AltaprobabilidaddesíndromedeLynch.

•PérdidadeexpresiónnucleardeMSH6solamente:AltaprobabilidaddesíndromedeLynch

•PérdidadeexpresiónnucleardePMS2solamente:AltaprobabilidaddesíndromedeLynch

•KRASEstudiomutacional•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

•NRASEstudiomutacional•Nosedetectanmutaciones


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•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

•ExpresióninmunohistoquímicadeBRAF(V600E)•Expresióncitoplasmáticapositiva•Expresióncitoplasmáticanegativa•Nosepuededeterminar

•BRAFEstudiomutacional•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

NOTASOCOMENTARIOS

ADENOCARCINOMA DE COLON

PROCEDIMIENTOQUIRÚRGICO

•Hemicolectomíaderecha•Colectomíatransversa•Hemicolectomiaizquierda•Sigmoidectomía•Colectomíaabdominaltotal•Resecciónanteriorbaja•Otras(especificar)•Noespecificado

LONGITUDDELAPIEZA

•____cm

LOCALIZACIÓNDELTUMOR

•Ciego•Colonascendente•Ángulohepáticodelcolon•Colontransverso•Ánguloesplénicodelcolon•Colondescendente•Colonsigmoide•Recto-sigmoide•Colon(sinespecificardeotramanera)•Nopuedeserdeterminado(comentario)

TAMAÑODELTUMOR

•Dimensiónmayor:___cm


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•Dimensionesadicionales:___x___cm•Grosoroespesormáximo:_____cm•Nopuedeserdeterminado(comentario)

TIPOHISTOLÓGICO


GRADOHISTOLÓGICO

•Biendiferenciado•Moderadamentediferenciado•Pobrementediferenciado•Indiferenciado•Nopuedeserdeterminado•Noaplicable

PERFORACIÓNTUMORALMACROSCÓPICA

•Presente•Noidentificada•Nopuedeserdeterminada


•Noidentificada•Presente

•vasospequeños•grandesvasos(venosos)•Intramural•Extramural•Nosepuededeterminar


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INVASIÓNPERINEURAL

•Noidentificada•Presente•Nosepuededeterminar


Númerodebudstumoralesen1campo“caliente”(0,785mm2)•scorebajo(0-4)•scoreintermedio(5-9)•scorealto(≥10)

Nopuededeterminarse

DEPÓSITOSTUMORALES

•Noseidentifican•Presentes:especificarnúmerosiesposible•Nosepuedevalorar

NIVELDEINVASIÓN(ESTADIOPATOLÓGICOpTNM)

•pTis:carcinomainsituointramucoso,infiltraláminapropia•pT1:infiltrasubmucosa•pT2:infiltramuscularpropia•pT3:infiltratejidoadiposopericólicoatravesandolamuscularpropia•pT4: infiltra peritoneo visceral o invade estructuras u órganosadyacentes

•pT4a:Invadeatravésdelperitoneovisceral(incluyendoperforaciónmacroscópicadeltumoreinvasióncontínuadeltumoratravésdeáreasdeinflamaciónalasuperficiedelperitoneovisceral

•pT4b:Invadedirectamenteestructurasuórganosadyacentes

Prefijos: •m:tumoresprimariosmúltiples•r:tumorrecurrente•y:estadiajetrastratamiento

GANGLIOSLINFÁTICOSREGIONALES

•pNx:nosepuedevalorar•pN0:Ausenciademetástasisganglionares•pN1a:metástasisen1ganglio•pN1b:metástasisen2-3ganglios•pN1c: Ausencia de metástasis ganglionares pero presencia dedepósitotumoralesensubserosa,mesenterioograsapericólica

•pN2a:metástasisen4a6ganglios•pN2b:metástasis≥7ganglios


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Especificar:•Nºdegangliosexaminados_____•Nºdegangliosinfiltrados_____

METÁSTASISADISTANCIA

•Novalorable•pM1:metástasisadistancia•pM1a:metástasisenunórganoositioúnicosinmetástasisperitoneal•pM1b:metástasismásdeunórganoositiosinmetástasisperitoneal•pM1c:Metástasenlasuperficieperitoneal,conosinmetátasisenotraslocalizaciones

MÁRGENESDERESECCIÓN

•Margenproximal•Nopuedeservalorado•Noafectadoporelcarcinoma.Distanciadelcarcinomaalmargen:•Afectadoporelcarcinomainvasivo

•Margendistal•Nopuedeservalorado•Noafectadoporelcarcinoma.Distanciadelcarcinomaalmargen:•Afectadoporelcarcinomainvasivo

•Margenmesentérico•Noaplicable•Nopuedevalorarse•Noafectadoporelcarcinomainvasivo•Infiltradoporelcarcinomainvasivo

PATOLOGÍAASOCIADA

•Noidentificados•Adenomas(tipos)•Poliposisfamiliar•Colitisulcerosa•EnfermedaddeCrohn•Divertículos•Otras(especificar)


•Valoración inmunohistoquímica de proteínas de genes reparadoresdelDNA(MMR)

•MLH1•Expresiónnuclearintacta


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•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)


•MSH6•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar

•PMS2•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

Interpretación de la valoración de la inmunohistoquímica de proteínas de

genesreparadoresdelDNA_ (MMR)

•Sin pérdida de expresión nuclear de proteínas reparadoras: bajaprobabilidaddeinestabilidaddemicrosatélites

•Pérdidade laexpresiónnucleardeMLH1yPMS2:Se recomiendaestudiodelametilacióndelpromotordelMLH1y/odelamutacióndeBRAF


•PérdidadeexpresiónnucleardeMSH6solamente:AltaprobabilidaddesíndromedeLynch

•PérdidadeexpresiónnucleardePMS2solamente:AltaprobabilidaddesíndromedeLynch

KRASEstudiomutacional

•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

NRASEstudiomutacional

•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar•ExpresióninmunohistoquímicadeBRAF(V600E)•Expresióncitoplasmáticapositiva•Expresióncitoplasmáticanegativa•Nosepuededeterminar•BRAFEstudiomutacional•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual


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•Nosepuededeterminar

InestabilidadmicrosatéliteMSI(especificarmétododevaloración____________)

•Estable•Bajo•Alto

NOTASOCOMENTARIOS

ADENOCARCINOMA DE RECTO

PIEZAQUIRÚRGICAYPROCEDIMIENTO

•Resecciónanteriorbaja•Resecciónabdominoperineal•Excisióndiscotransanal(escisiónlocal)•Resecciónmucosaendoscópica•Noespecificado•Otros(especificar)

LONGITUDDELAPIEZA

•____cm

LOCALIZACIÓNDELTUMOR

•Completamenteporencimadelareflexiónperitonealanterior•Completamentepordebajodelareflexiónperitonealanterior•Seextiendesobrelareflexiónperitonealanterior•Noespecificado

TAMAÑODELTUMOR

•Dimensiónmayor:___cm•Dimensionesadicionales:___x___cm•Grosoroespesormáximo:_____cm•Nopuedeserdeterminado(comentario)

VALORACIÓNDELMESORRECTO

Mesorrectocompleto—superficielisaoconirregularidades<5mmMesorrectocasicompleto—irregularidades>5mmsindejarverlamuscularMesorrectoincompleto—superficiemuyirregularquedejaverlamuscular


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TIPOHISTOLÓGICO


GRADOHISTOLÓGICO

•Biendiferenciado•Moderadamentediferenciado•Pobrementediferenciado•Indiferenciado•Nopuedeserdeterminado•Noaplicable

PERFORACIÓNTUMORALMACROSCÓPICA

•Presente•Noidentificada•Nopuedeserdeterminada


•Noidentificada•Presente

•vasospequeños•grandesvasos(venosos)•Intramural•Extramural

•Nosepuededeterminar

INVASIÓNPERINEURAL

•Noidentificada•Presente•Nosepuededeterminar


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Númerodebudstumoralesen1campo“caliente”(0,785mm2)•scorebajo(0-4)•scoreintermedio(5-9)•scorealto(≥10)

Nopuededeterminarse

DEPÓSITOSTUMORALES

NoseidentificanPresentes:especificarnúmerosiesposibleNosepuedevalorar

NIVELDEINVASIÓN(ESTADIOPATOLÓGICOpTNM)

•pTis:carcinomaintramucoso,infiltraláminapropia•pT1:infiltrasubmucosa•pT2:infiltramuscularpropia•pT3:infiltratejidoadiposopericólicoatravesandolamuscularpropia•pT4: infiltra peritoneo visceral o invade estructuras u órganosadyacentes

•pT4a: Invade a través del peritoneo visceral (incluyendoperforaciónmacroscópica del tumor e invasión contínua deltumor a través de áreas de inflamación a la superficie delperitoneovisceral

•pT4b:InvadedirectamenteestructurasuórganosadyacentesPrefijos:

m:tumoresprimariosmúltiples r:tumorrecurrente y:estadiajetrastratamiento

GANGLIOSLINFÁTICOSREGIONALES

•pNx:nosepuedevalorar•pN0:Ausenciademetástasisganglionares•pN1a:metástasisen1ganglio•pN1b:metástasisen2-3ganglios•pN1c: Ausencia de metástasis ganglionares pero presencia dedepósitotumoralesensubserosa,mesenterioograsapericólica

•pN2a:metástasisen4a6ganglios•pN2b:metástasisenmásde7ganglios •Especificar:

1.Nºdegangliosexaminados_____ 2.Nºdegangliosinfiltrados_____


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METÁSTASISADISTANCIA

•Novalorable•pM1:metástasisadistancia

pM1a:metástasisenunórganoositioúnicosinmetástasisperitoneal pM1b:metástasismásdeunórganoositiosinmetástasisperitoneal pM1c:Metástasenlasuperficieperitoneal,conosinmetátasisenotraslocalizaciones

MÁRGENESDERESECCIÓN

•Margenproximal 1.Nopuedeservalorado 2. No afectado por el carcinoma. Distancia del carcinoma almargen:mm 3.Afectadoporelcarcinoma•Margendistal

1.Nopuedeservalorado 2. No afectado por el carcinoma. Distancia del carcinoma almargen:mm 3.Afectadoporelcarcinoma•Margenradialocircunferencial

1.Nopuedevalorarse(comentario) 2. No afectado por el carcinoma. Distancia del tumor al borderadial:mm 3.Afectadoporelcarcinoma(tumorpresentea≤1mmdelborde)

MARGENLATERAL(EXCISIÓNLOCALTRANSANAL)

•Nopuedeservalorado•Noafectadoporelcarcinoma

1.Especificardistanciaalborde:______mm 2.Especificarlocalizaciónhorariaalborde•Afectadoporelcarcinoma

1.Especificarlocalizaciónhorariadelaafectación__________•Afectadoporadenoma•Noafectadoporadenoma

EFECTODELTRATAMIENTONEOADYUVANTE

•Ausenciadetratamientoneoadyuvanteconocido•Respuestacompleta,score0(ausenciadecélulastumoralesviables)•Respuesta casi completa, score 1 (Células tumorales aisladas opequeñosgruposdecélulastumorales)

•Respuestaparcial, score2 (cáncer residual conevidente regresióntumoralperoconmásquepequeñosgruposdecélulastumorales)

•Ausencia de respuesta o pobre respuesta, score 3 (tumor residualextensasinevidenciaderegresióntumoral)


51

•Nopuededeterminarse

PATOLOGÍAASOCIADA

•Noidentificados•Adenomas(especificartipo:___________)•Colitisulcerosa

1.Condisplasia2.Sindisplasia

•Otras


Valoración inmunohistoquímicadeproteínasdegenes reparadoresdelDNA(MMR)

MLH1•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

MSH2•xpresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

MSH6•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

PMS2•Expresiónnuclearintacta•Pérdidadeexpresiónnuclear•Nosepuededeterminar:(especificar)

InterpretacióndelavaloracióndelainmunohistoquímicadeproteínasdegenesreparadoresdelDNA_ (MMR)

•Sinpérdidadeexpresiónnucleardeproteínasreparadoras:bajaprobabilidaddeinestabilidaddemicrosatélites

•Pérdida de la expresión nuclear de MLH1 y PMS2: SerecomiendaestudiodelametilacióndelpromotordelMLH1y/odelamutacióndeBRAF


•Pérdida de expresión nuclear de MSH6 solamente: AltaprobabilidaddesíndromedeLynch

•Pérdida de expresión nuclear de PMS2 solamente: AltaprobabilidaddesíndromedeLynch


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KRASESTUDIOMUTACIONAL•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

NRASESTUDIOMUTACIONAL•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

EXPRESIÓNINMUNOHISTOQUÍMICADEBRAF(V600E)•Expresióncitoplasmáticapositiva•Expresióncitoplasmáticanegativa•Nosepuededeterminar

BRAFESTUDIOMUTACIONAL•Nosedetectanmutaciones•Presenciademutación:especificarcual•Nosepuededeterminar

NOTASOCOMENTARIOS


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ANEXO 2.A. INFORME ESTRUCTURADO DE ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER DE RECTO CON RM DE LA E.S.G.A.R.

Estadío local del tumorMorfología del tumor:

→Sólido–polipoideo→Sólido–(semi-)anular de........a........horas→Mucinoso de........a........horas

Distancia de la unión anorrectal al polo inferior del tumor:..........cmLongitud del tumor:......cmEstadío T:

→T1-2→T3

→T3aóT3b(≤5mmdeafectaciónextramural)→T3cóT3d(>5mmdeafectaciónextramural)

→T4,porafectaciónde:.......Invasióndelesfinter:

→No→Soloesfinterinterno→Esfinterinterno+planointeresfinteriano→Esfinterinterno+planointeresfinteriano+esfinterexterno

→1/3superior→1/3medio→1/3distaldelcanalanal

Afectación de fascia mesorrectal (y peritoneal)Ladistanciamenorentreeltumor(odepósitotumoralsecundario)ylafascia

mesorrectal:.......mm— →libre(>2mm) →afectada(≤2mm)

Localización de la distancia menor entre el tumor(o depósito tumoralsecundario)ylafasciamesorrectal:…....hs

Relaciónconlareflexiónperitonealanterior:→debajo(invasióndeFMS)→encima

Diseminación linfática y depósitos tumorales:EstadodelaN:→N0→N+Número total de ganglios linfáticos: …...Númerodeganglioslinfáticossospechosos:.....(.....gangliosmesorrectales;.....gangliosextramesorrectales)→......gangliosconejecorto≥9mm→......gangliosconejecorto5-8mmyalmenos2criteriosmorfológicos→.....gangliosconejecorto<5mmylos3criteriosmorfológicos**N.B.criteriosmorfológicossospechosos:1.formaredonda2.bordeirregular

3.señalheterogéneaHay depósitos tumorales en el mesorrecto: →No □ Si…..(nºdepósitos)Invasión vascular extramural: →Si □ No


54

ANEXO 2.B. INFORME ESTRUCTURADO DE ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER DE RECTO CON RM DE LA E.S.G.A.R.

Estadío local del tumorMasa tumoral residual

→No,paredrectalnormal,respuestacompleta→No,engrosamientomuralfibroso,sinclarotumorresidual (respuestacompletaocasicompleta)→Si,masatumoralresidual(y/oseñalfocalaltaenDWI):

EstadíoyT →yT1-2 →yT3 →yT3aóyT3b(≤5mmdeafectaciónextramural) →yT3cóyT3d(>5mmdeafectaciónextramural)

→yT4,porafectaciónde:…......................... Distanciadelauniónanorrectalalpoloinferiordeltumor:..........cmLongituddeltumor:......cmInvasióndelesfinter:

→No→Soloesfinterinterno→Esfinterinterno+planointeresfinteriano→Esfinterinterno+planointeresfinteriano+esfinterexterno

→1/3superior→1/3medio→1/3distaldelcanalanal

Afectación de fascia mesorrectal (y peritoneal)Ladistanciamenorentreeltumor(odepósitotumoralsecundario)ylafascia

mesorrectal:.......mm→ →libre(>2mm) →afectada(≤2mm)

Localización de la distancia menor entre el tumor (o depósito tumoralsecundario)ylafasciamesorrectal:…..horas

Relaciónconlareflexiónperitonealanterior: →debajo(invasióndeFMS) →encima

Diseminación linfática y depósitos tumorales:Ganglioslinfáticos: →yN0=nogangliosresidualesósologanglios<de5mm →yN+=presenciadegangliosconejecorto≥5mm Númerodeganglioslinfáticosresidualesmesorrectalessospechosos(≥5mm)….......

Númerodeganglioslinfáticosresidualesextramesorrectalessospechosos(≥5mm)…...

Haydepósitostumoralesresidualesenelmesorrecto:→No →Si,…..(nºdepósitos)Invasión vascular extramural:

→Si→No


55

BIBLIOGRAFÍA•Unidades Asistenciales del área del Cáncer. Estándares yrecomendaciones de calidad y seguridad. Informes, estudios einvestigación 2013. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad.

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dirección general de programas asistenciales · antecedentes personales ni familiares de ccr. •...

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