dificultades en la prescripción y administración de
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Dificultades en la prescripción y administración de antibióticos por el personal sanitario en el
servicio de emergencia del “Hospital Eugenio Espejo” en la ciudad de Quito - Ecuador en
Agosto del 2016.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de
Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Autor: Danny Josué Bolaños León
Tutora: Dra. Shicela Maribel Cruz Nato
Quito enero 2017
ii
©DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Danny Josué Bolaños León en calidad de autor del trabajo de Titulación sobre:
DIFICULTADES EN LA PRESCRIPCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS POR EL PERSONAL SANITARIO EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN LA CIUDAD DE QUITO
- ECUADOR EN AGOSTO DEL 2016. Por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de
parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19
y demás pertinentes de la Ley de propiedad Intelectual y su reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Quito: Enero 2017
Danny Bolaños León
C.C: 0104248421
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Shicela Maribel Cruz Nato, en mi calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad
proyecto de titulación , elaborado por DANNY JOSUE BOLAÑOS LEON; cuyo título es:
DIFICULTADES EN LA PRESCRIPCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS POR EL PERSONAL SANITARIO EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN LA CIUDAD DE QUITO
ECUADOR EN AGOSTO DEL 2016 previo a la obtención de Grado de Especialista en
Medicina de Emergencias y Desastres; considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a
fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017
Dra. Shicela Maribel Cruz Nato
DOCENTE – TUTORA
C.C.: 1713835401
iv
DEDICATORIA
Dedicado a mis pacientes, que guardan la ciencia detrás de su dolor.
v
AGRADECIMIENTO
A la coordinadora del presente trabajo: Dra. Maribel Cruz; por su guía y apoyo en ésta
investigación.
Al Hospital Eugenio Espejo por abrirnos sus puertas y permitirnos realizar el presente
estudio.
A mi familia por su apoyo constante.
A Marialy por ser la mejor compañía del mundo.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
Contenido
©DERECHOS DEL AUTOR ................................................................................................................... ii
DEDICATORIA.................................................................................................................................... iv
Dedicado a mis pacientes, que guardan la ciencia detrás de su dolor. ............................................. iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................................. v
RESUMEN ........................................................................................................................................... x
CAPITULO I .........................................................................................................................................1
1 EL PROBLEMA .................................................................................................................................1
1.1 Introducción .............................................................................................................................1
1.2. Descripción del problema objeto de estudio. .........................................................................3
1.3. Interrogantes de la investigación ............................................................................................4
1.4. Hipótesis de la investigación ..................................................................................................4
HIPOTESIS: ..................................................................................................................................4
1.5 Objetivos De La Investigación: ..................................................................................................4
1.5.1 Objetivo general ..............................................................................................................4
1.5.2. Objetivo específicos.........................................................................................................5
1.6 Justificación de la Investigación................................................................................................5
1.7 Limitaciones De La Investigación ..............................................................................................6
CAPÍTULO II ........................................................................................................................................8
2 MARCO REFERENCIAL ....................................................................................................................8
2.1 Aspectos Generales. ................................................................................................................8
2.2 Antecedentes Históricos ........................................................................................................11
2.3 Aspectos Epidemiológicos .....................................................................................................13
2.4 Aspectos Económicos. ...........................................................................................................14
2.5 Conceptualización Y Definición De Términos ........................................................................16
CAPITULO III .....................................................................................................................................22
3 MARCO METODOLÓGICO ...........................................................................................................22
3.1 Diseños de la investigación.....................................................................................................22
vii
3.2 Población Y Muestra. ..............................................................................................................22
Universo ...................................................................................................................................22
3.3 Criterios De Inclusión Exclusión Y Eliminación ........................................................................23
3.3.1 Criterios De Inclusión ......................................................................................................23
3.2.2 Criterios De Exclusión Y Eliminación ................................................................................23
3.2.3 Sistema De Categorías Y Dimensiones .............................................................................24
CAPITULO IV ....................................................................................................................................27
4 MARCO ADMINISTRATIVO ...........................................................................................................27
4.1 Recursos De La Investigación..................................................................................................27
4.2 Recursos Materiales ...............................................................................................................28
4.3 Financiamiento ......................................................................................................................28
4.2 Cronograma ......................................................................................................................29
CAPITULO V......................................................................................................................................33
5 RESULTADOS .................................................................................................................................33
5.1 Características de los profesionales sanitarios .......................................................................33
5.2 Repuestas globales a la encuesta ...........................................................................................34
5.3 Porcentaje de respuestas adecuadas .....................................................................................36
5.4 Porcentaje de respuestas adecuadas según nivel académico en personal médico. ...............38
5.6 Porcentaje de respuestas adecuadas según nivel académico en personal de enfermería. ....40
CAPÍTULO VI ....................................................................................................................................42
6 DISCUSIÓN ...................................................................................................................................42
6.1 Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual. ...................................42
6.2 Análisis e interpretación de las principales inconvenientes del personal sanitario del servicio
de emergencia del hospital Eugenio espejo en relación a precocidad, intervalos y ajustes en
pacientes renales .........................................................................................................................43
6.3 Análisis e interpretación de las principales servicio interconsultados en el servicio de
emergencia del hospital Eugenio espejo en agosto 2016. ...........................................................44
6.4 Análisis e interpretación de las dificultades que tienen los diferentes grupos de médicos
generales de posgrado y especialistas comparados con las dificultades del personal sanitario de
enfermera ....................................................................................................................................45
CAPITULO VII ...................................................................................................................................47
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................................47
7.1 Conclusiones. .........................................................................................................................47
viii
7.2 Recomendaciones. .................................................................................................................48
REFERENCIAS ....................................................................................................................................49
ANEXOS ............................................................................................................................................54
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Sistema de Categoría y Dimensiones ...................................................................... 24
Tabla 2 Recursos Materiales, Institucionales y Financieros................................................. 27
Tabla 3 Actividades y cronograma ...................................................................................... 29
Tabla 4 Personal profesional sanitario; por características demográficas Servicio de
Emergencia del Hospital Eugenio Espejo de Quito en el periodo de agosto del 2016 ......... 34
Tabla 5 Respuestas generales a la encuesta realizada al personal sanitario del Hospital
Eugenio Espejo en el periodo de Agosto del 2016 ............................................................... 35
Tabla 6 Porcentaje de respuestas adecuadas, totales y por profesión de los profesionales
sanitarios del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Agosto 2016 ................................ 37
Tabla 7 Respuestas adecuadas para los médicos del Hospital Eugenio Espejo según su
nivel académico en la encuesta aplicada en Agosto 2016. ................................................... 39
Tabla 8 Respuestas adecuadas en el personal de enfermería del servicio de Emergencia
del hospital Eugenio Espejo según nivel académico de formación ..................................... 41
ix
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1 Encuesta Aplicada Al Personal De Salud del Hospital Eugenio Espejo ............... 54
Anexo 2 Datos De Identificación A Los Encuestados ........................................................ 56
Anexo 3 Aprobación del tutor y asesor metodológico ......................................................... 57
Anexo 4 Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo .............................. 58
Anexo 5 Aprobación Comité De Bioética En Investigación ................................................ 59
Anexo 6 Consentimiento Informado .................................................................................... 60
Anexo 7 Formulario de Conocimiento y Evaluación de la Propuesta de Investigación ...... 62
Anexo 8 Declaración De Confidencialidad .......................................................................... 65
x
TEMA “Dificultades En La Prescripción Y Administración De Antibióticos Por El
Personal Sanitario En El Servicio De Emergencia Del “Hospital Eugenio Espejo” En La
Ciudad De Quito - Ecuador En Agosto Del 2016”
Autor: Danny Josué bolaños león
Tutora: Dra. Shicela Maribel Cruz Nato
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional de corte, llevado a cabo en sala de urgencias del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo; por método de una encuesta, la mismas que
constaba de 14 ítems, con la cual se valoró la dificultad con las que se encuentra el personal
sanitario al momento de prescribir y administrar los antibióticos en su práctica diaria.
Las encuetas se repartieron en forma aleatorizada durante el mes de agosto del 2016, al
inicio de los turnos de los médicos y enfermeras que realiza su jornada en la sala de
urgencias.
Se recolecto 100 encuestas de las cuales: 29 correspondían al servicio de enfermería y las
restantes 71 a los médicos de urgencias y los servicios intercosultados.
Se encontró que en el grupo de médicos ya sean generales, posgradistas y especialistas
tienen el mismo nivel de dificultad al momento de seleccionar un antibiótico sin diferencias
estadísticas importantes (valor p=0.8); además el servicio de enfermería considero que el
fármaco vigilancia retrasa el uso de antibióticos, sin diferencias importantes versos al grupo
de médicos (Valor p=0.02). Además, solo un 10% del servicio de enfermería considera que
las indicaciones de los médicos son de fácil entendimiento; Un 41% de los médicos
consideran que no debemos confiar únicamente en el valor de creatinina únicamente como
factor de seguridad ante el uso de antibióticos; y que se debe utilizar también el filtrado
glomerular para ampliar el margen de seguridad de nefro protección; versus a un 14% del
servicio de enfermería que considera lo miso.
PALABRAS CLAVE: PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS / ADMINISTRACIÓN
DE ANTIBIÓTICOS / ENCUESTAS / SEGURIDAD DEL PACIENTE / ESTRATEGIAS
DE MEJORÍA
xi
TITLE “Difficulties in the Prescription and Administration of Antibiotics on part of
emergency healthcare personnel at Eugenio Espejo hospital, In the City of Quito –
Ecuador, throughout August Of The 2016”
Autor: Danny Josué bolaños león
Tutora: Dra. Shicela Maribel Cruz Nato
ABSTRACT
This was an observational study conduced at the Emergency Room of Eugenio Espejo
Specialty Hospital. To this end, it used a 14 items survey that helped assess the
difficulties faced by healthcare personnel when prescribing and administering
antibiotics in their daily practice.
The surveys were randomly distributed throughout the month of August, 2016, at the
beginning of the shifts of the physicians and nurses who work at the Emergency Room.
We collected 100 surveys of which: 29 corresponded to nurses and the remaining
71corresponded to physicians in and other services.
It was found that in the group of general practitioners, postgraduates and specialists have
the same level of difficulty when selecting an antibiotic without significant statistical
differences (p value = 0.8); In addition the nursing service considered that the drug
monitoring delayed the use of antibiotics, without important differences verses to the group
of doctors (Value p = 0.02). In addition, only 10% of the nursing service considers that the
indications of the doctors are of easy understanding; 41% of physicians believe that we
should not rely solely on creatinine alone as a safety factor against the use of antibiotics;
And that glomerular filtration should also be used to extend the safety margin of nephro
protection; Versus 14% of the nursing service that considers this to be so.
KEYWORDS: PRESCRIPTION OF ANTIBIOTICS / ADMINISTRATION OF
ANTIBIOTICS / SURVEYS / PATIENT SAFETY / IMPROVEMENT STRATEGIES
1
CAPITULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 Introducción
La medicina de Urgencias exige contantes actualizaciones médicas por parte de quien
ejerce esta especialidad, muchas de las consultas que se brindaran estarán relacionadas con
prescripción de antibióticos en un espectro que va desde un manejo ambulatorio, hasta
pacientes críticamente enfermos con necesidades antibióticas venosas inmediatas.
Detrás del conocimiento médico y actualizado del personal de urgencias, existe una serie de
circunstancias que afectan el manejo de antibióticos, circunstancias que no siempre
dependen de un conocimiento de tipo “intelectual”, se mezclan conocimientos
administrativos o corporativos que desfavorecen la práctica clínica diaria.
“Varios estudios demuestran que la administración temprana de antibióticos disminuye
significativamente la mortalidad de los pacientes en la sala de urgencias”(1).
Pero pese a los conocimientos que el medico pueda tener, se pueden agregar terapias cortas
de antibióticos, y de esta manera acortar el tiempo hospitalario de los pacientes, ya que no
todo paciente que requiera antibióticos es un paciente séptico.
2
De hecho koller (2). Siguiere que:
El conocer terapias de switch, acortará la estancia hospitalaria; y
realizando cambios de vía venosa acortada a vía oral tendrá un
efecto beneficioso sobre dicho paciente en cuanto a su pronóstico,
ya que de manera directa el paciente a menor estancia (tiempo)
hospitalario este en una casa asistencial medica tendrá mayor
oportunidad de no ser “víctima” de error médico, que actualmente
se encuentra en la tercera causa de mortalidad hospitalaria en
Estados Unidos.
Respuestas adecuadas en personal de enfermería según nivel académico de formación
Basándonos en la hipótesis de que el medico tiene problemas al momento de elegir un
antibiótico, esperar estudios complementarios, no disponer de antibióticos que se indican en
las guías internacionales, esperar un comité de fármaco vigilancia que abalice la iniciación
de la indicación farmacológica antibiótica en urgencias, y a su vez que el servicio de
enfermería se ve enfrentada a no entender las indicaciones médicas, y desconocer las
principales estrategias para administrar antibióticos en base a la funciones metabólico
renales del paciente, ya que esto no es responsabilidad única del prescriptor (medico); sino
además en cooperación de los administradores (enfermería) de los fármacos. Y así mejorar
la estancia hospitalaria del paciente y su objetivo fármaco terapéutico.
Las encuestas realizadas, tuvieron un lenguaje claro y con respuestas de opción múltiple,
donde se pretendió saber el nivel de conocimiento, para realizar en un futuro intervenciones
necesarias.
Hace aproximadamente una década: Holanda, realizo intervenciones para optimizar
vigilancia de daño renal, secundario a los antibióticos en sala de urgencias (3).
Alemania y Reino Unido, mediante estudios de conocimiento de antibióticos demostró con
estudios observacionales descriptivos que existía errores en la administración de
antibiótico hasta en un 22%, (4); y el medico jamás llego a enterarse, asumiendo que la
administración estaba acorde a su prescripción.
El servicio de emergencia del hospital de Especialidades Eugenio Espejo, al ser Hospital
Categoría: Nivel III, recibe a pacientes de todas partes del País, maneja un número
3
Importante de Pacientes mensualmente, y muchos de ellos con indicación de antibióticos; al
momento no existen datos del porcentaje de pacientes ingresados a emergencia en el cual se
prescriban antibióticos.
1.2. Descripción del problema objeto de estudio.
Muchas de las indicaciones que se realizan en nuestro País, aún sigue siendo por sistemas
no computarizados, donde dependamos estrictamente de la escritura manual “correcta” para
llevar a cabo las indicaciones y prescripciones médicas.
Es frecuente que una introducción de datos de manera manual, produzca errores
tipográficos, o de entendimiento al memento de ejecutar ordenes médicas, lo que hace que
al no entender las indicaciones se cometan importantes errores.
“Muchas de estas indicaciones médicas se prescriben también a personal que no está en
relación directa con la sanidad (pacientes); llevando las personas indicaciones médicas a su
domicilio y creando confusión”(5).
Existen problemas al momento de despachar la medicación indicada por el médico, o no
detectar problemas de prescripción al momento que la receta llega a farmacia, en 2011 se
diseñó un estudio para vigilar los errores de prescripciones y los encargados de detectar
estos problemas fueron los estudiantes de farmacia, ya que se ha demostrado que el área
médica está sujeta a cometer los mismo errores que el área de enfermería al momento de no
poder detectar errores con la medicación y el uso de recetas, ya que “asumen” la idea
expresada del médico en la cual fue prescrita la receta (6).
Retrasos de antibióticos por estudios complementarios tiene efectos importantes negativos
para el paciente, aumentado su mortalidad (7), “se calcula; que por cada hora de retraso de
antibióticos aumenta un 7% la mortalidad del paciente críticamente enfermo, lo que expresa
un costo negativo para la población” (8).
Estos problemas se traducen en aumento de mortalidad, aumento de gasto hospitalario,
aumento de gasto público, y subestimación de las recetas médicas (7).
4
1.3. Interrogantes de la investigación
El presente estudio busca encontrar cuales son las principales errores que se comete al
momento de elegir un antibiótico; conocer la percepción del personal sanitario, al saber si
entiende las ordenes en cuanto a la prescripción de las ordenes médicas; para esto se realizó
encuestas de conocimientos la percepción y el nivel de dudas que se tiene al momento de
elegir un antibiótico; planteando la siguiente interrogación:
¿Cuáles son las dificultades en la prescripción y administración de antibióticos por el
personal sanitario en el servicio de emergencia del “Hospital Eugenio Espejo” en la
ciudad de Quito - Ecuador en Agosto del 2016
1.4. Hipótesis de la investigación
HIPOTESIS: Existen problemas al decidir el uso de antibióticos en los pacientes que
ingresan al área de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo en sala de Emergencias,
inconvenientes que se enfrenta el médico que es la persona quien prescribe; y el personal de
enfermería, quien interpreta las indicaciones y administra esta medicación. Estos sucesos
están relacionados íntimamente con la precocidad del uso de los mismos, intervalos de
dosificación, ajustes especiales de los fármacos y su uso secuencial; Lo que de manera
indirecta se afecta contra los objetivos de manejo de sepsis y con impacto en la mortalidad
de los pacientes.
1.5 Objetivos De La Investigación:
1.5.1 Objetivo general
Evaluar los principales inconvenientes que tienen el médico en el área de emergencias al
momento de prescribir antibióticos relacionados con puntos cardinales tales como:
5
precocidad, intervalos, ajustes especiales en pacientes renales, uso secuencial y
desescalacion de los mismos
1.5.2. Objetivo específicos
Describir cuales son los principales servicios interconsultados en el servicio de emergencia
del Hospital Eugenio Espejo.
Analizar los datos y describir, las diferentes dificultades que tiene cada grupo de médicos;,
y estos resultados comparar con las dificultades que también se presenta con servicio de
enfermería.
1.6 Justificación de la Investigación
“Existe un uso indiscriminado de antibióticos en Estados Unidos , algunos autores lo
catalogan como uso exagerado e injustificado de los mismos, y basándonos en estadísticas,
nos damos cuenta que existen 160 millones de prescripciones anuales de antibióticos, esto
representa 30 recetas por cada 100 personas, siendo los médicos los principales
responsables de la administración de estas sustancias a los pacientes” (9).
Gonzales Et al explico (10):
Existe una administración errónea de antibióticos en sala de
emergencia, muchas de estas prescripciones se administraban en
procesos virales en los cuales el paciente no se beneficiaría,
justificando su uso únicamente para que el médico no corra riesgo
legal ante posibles demandas, lo que se conoce como medicina
defensiva.
Una medicina defensiva, que se acentúa en procesos respiratorios y urinarios infecciosos,
sin una plena documentación de infección (11). Cuando un paciente está hospitalizado, o en
observación de emergencia y clínicamente presenta un justificativo y además se logra
6
demostrar por medios objetivos de hallazgo del mismo, pueden cometerse muchos errores
(12), estos son; no ajustar una dosis, no utilizar escalas adecuadas de aclaramiento renal
para el uso de los fármacos, o simplemente retrasar el uso de los mismos, lo que contribuye
aumentando la cifra de mortalidad (13).
El Ministerio De Salud Pública por medio del Consejo Nacional De Salud, a través de la
Comisión Nacional De Medicamentos E Insumos, en su publicación del catálogo “Cuadro
De Medicamentos Básicos “en su Novena Versión en La Sección “J” perteneciente al
tema: “Anti Infecciosos Y Antibacterianos Para Uso Sistémico” menciona las posibles
complicaciones y reacciones ante dichos efectos, haciendo acápite a cada una de las
complicaciones que se podría presentar con cada sustancia, sin embargo (14) ;el tema va
más allá de saber cada complicación de una sustancia, Hace referencia a los problemas
técnicos y operativos que se suscita día a día en el manejo de los mismos.
El Hospital Eugenio Espejo y sus médicos especialistas y en formación (posgradistas) están
en constantes capacitaciones técnicas para reconocimientos de pacientes que cursen
procesos infecciosos, sin embargo el problemas va más allá de dichas capacitaciones, ya
que se desconocen los errores al dar órdenes, al iniciar pautas de antibióticos. Esto sucede
porque es un problema multidisciplinario en colaboración con enfermería y servicios
administrativos gerenciales y farmacéuticos. Es por eso que a través de esta investigación
se podrán retro alimentar los servicio tanto de Medicina y Enfermería para una mejorar el
cumplimiento completo de una prescripción, es decir cerrar el ciclo de error entre la
indicación y la administración.
1.7 Limitaciones De La Investigación
1. La principal limitación de este estudio fue que se utilizó un método descriptivo
transversal y su corte fue en el mes de agosto, basados en una encuesta de 14
preguntas, más la recolección de datos demográficos, por lo que su conocimiento se
ve extrapolado únicamente a una encuesta y a dicha fecha.
2. Además, al no existir un protocolo de prescripción y administración exclusiva para
antibióticos lo cual genera variedad inter operador
7
3. Debido a que el Hospital de Especialidad Eugenio Espejo, al a ser un Hospital
Docente, maneja varios niveles académicos en cuanto a su personal sanitario, ya sea
médicos generales, especialistas, Posgradista y servicio de enfermería general y de
cuarto nivel, y esto hace que cada grupo maneje el uso de antibióticos, respecto a su
nivel de formación.
4. Existe una amplia variedad de prescripción e indicación de antibióticos en sala de
urgencias (ejemplo. Antibióticos para envió ambulatorio en pacientes de Triage,
antibióticos en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria, antibióticos en
pacientes sépticos, y pacientes con sospecha de sepsis, etcétera); haciendo que cada
grupo esté sujeta a limitaciones.
8
CAPÍTULO II
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 Aspectos Generales.
González. Et al (15) “Las infecciones son una causa importante de mortalidad, la sepsis,
en todas sus vertientes (sepsis grave, shock séptico), tiene una mortalidad 5 veces mayor
que la relacionada con el síndrome coronario agudo o el accidente cerebrovascular”.
Un 10% del total de atenciones en urgencias son de pacientes que requieren antibióticos,
(16), y la mayoría de tratamientos antibióticos son empíricos (15)
“La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora después
del reconocimiento de choque septicémico (grado 1B) y sepsis grave sin choque
septicémico (grado 1C) debería ser el objetivo del tratamiento” (1).
Antibióticos puede llamarse a toda sustancias química elaboradas por diferentes tipos de
especies de microorganismos (de origen natural), o a su vez pueden ser realizados mediante
tecnología de laboratorio de fuente sintética, con el fin de destruir otros micro organismos,
existiendo varios subtipos (antibiótico, antimicrobiano y quimioterápico) (17).
Un 40% del total de los pacientes hospitalizados reciben antibióticos, independientemente
de su causa de ingreso, sea o no infecciosa la causa de su ingreso (11).
Pacientes en sala de urgencias de Reino Unido, llegan a esperar entra 4 horas para ser
valorados por un médico, y hasta 12 horas para ser adicionados en una cama en el servicio
de urgencias, lo que se traduce como colapso de Unidad De Emergencias, lo que llevo en el
año 2013, a estimular gubernamentalmente la formación de medicina de urgencias, para de
9
esta manera tener menor impacto negativo a esta población, muchos de estos pacientes
requieren la administración urgente de antibióticos (sépticos) y emergente (amigdalitis
bacteriana) (18).
Cuando un médico valora al paciente, requiere un manejo interdisciplinario y en
colaboración con otros servicios, lo que traduce como alargamiento en la línea de espera
del paciente, es por eso que el médico de urgencias debe dar tratamientos empíricos lo más
exactos posible, ayudándose de estudios complementarios que precise su actuar, muy
puntualmente en cuanto a la administración de antibióticos, solicitando analítica básica,
hemocultivos y pruebas más sofisticada como PRC, pero estos exámenes retardan la pauta
antibiótica, son costosos, no disponibles, o definitivamente no mejoran la guía terapéutica
que el paciente necesita (19).
Es importante mencionar un uso indiscriminado de antibióticos, Sin un justificativo pleno
de uso del mismo, en este caso puede ser el otro lado de la problemática que busca describir
este estudio, ya que aquí hacemos referencia al retardo, y no a la administración exagerada;
“Corea Del Sur implemento en sus servicio primarios de salud, el no administrar
antibióticos en el mismo lugar en los que se prescriba; cuando se trate infecciones
respiratorias altas y leves, con esto logrando una reducción de antibióticos no necesario del
72,9% en 2002 a 42,7% en 2013”(20).
Algunos servicios para no retrasar la administración de antibióticos se apoyan el personal
expertos de farmacia, sin esperar comités de fármaco, acortando el tiempo de retraso de 22
horas a un tiempo de 8 horas en pacientes en el cual no estaba claro el uso de antibióticos
empíricos , mejorando así los esquemas antibióticos (21).
Cabe mencionar que la cantidad de pacientes que se encuentran en sala de urgencias, suele
usualmente agotar al personal sanitario de este servicio, lo que hace que muchas de las
prescripciones sean poco claras y este sujete a confusión. (22).(4).
10
Brennan. T, (23).informa lo siguiente:
A mayor edad de un paciente hospitalizado; hace se vuelve
susceptible su estancia; mientras este hospitalizado en una casa de
salud, esta susceptibilidad depende directamente de los errores que
se pueden cometer con él durante la estancia, por lo que se pude
llegar a concluir que la hospitalización también es un factor de
riesgo.
“Cada hospital tiene su propias fortalezas y debilidades que se ve reflejada por la
mortalidad de sus pacientes” (24).Errores que se dan al momento de prescribir, y la cadena
subsecuente de complicaciones.
Clasificación de los Tipos y Subtipos de los Errores Médicos
Fuente:
Smith M Ann-Loren, Ruiz A Inés, Jirón A Marcela. Errores de medicación en el Servicio de Medicina de un hospital de alta complejidad. Rev. méd. Chile [Internet]. 2014 Ene [citado 2016 Oct 06]; 142(1): 40-47. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000100007&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
9887201400010000 (25)
“Pocos estudios realizados en América Latina describe los errores y las complicaciones que
pueden haber al respecto de antibióticos, asumiendo que un fármaco como monoterapia,
independientemente de que si se trata o no de antibiótico, podría causar hasta un 6% de
reacciones adversas” (26).
Agilitar comités útiles con medias estandarizadas para control de antibióticos y evitar
contagio de infecciones entre el propio personal de urgencias (27).
“Las bacterias en sala de urgencias y hospitalización usualmente suelen ser las mismas,
algo más frecuente es la E. coli en urgencias, pero en salas de hospitalización es más el
11
Enterococo y Pseudomonas Aeruginosa, donde si existe notoria importancias es en cuanto
a la sensibilidad de los cultivos” (28).
En especial el médico de urgencias debe hacerse algunas interrogantes al momento de
iniciar la prescripción: estas interrogantes son: edad de paciente y relación directa con el
fármaco, uso de antibióticos previos del paciente, enfermedad renal y ajuste de la
medicación (29).
La variable tiempo se involucra en las decisiones, ya que estas dudas pueden ser despejadas
con el uso de exámenes complementarios(30); obviamente cada exámenes demora
diferentes tiempos en ser realizadas, lo que se traduciría en mortalidad, y alteración de
muchos protocolos ya establecidos por las campañas de sobrevida de procesos
infecciosos(1).
2.2 Antecedentes Históricos
“La creación de Medicina de Urgencias, inicio en Reino Unido, sus primeros programas en
1972, por un curso piloto, llevado a cabo por 30 especialistas, de diferentes campos, para
aquel entonces se denominaba: Medicina De Accidentes Y Emergencias, en 2004
formalmente se cambió el nombre a: Medicina De Emergencias, únicamente por cuestiones
de nomenclaturas internacionales” (31).
“La práctica de medicina de urgencias se defino como la medicina que trata prevención,
manejo y diagnóstico de toda patología aguda y urgente, en todo el espectro completo e
indiferenciado de las patologías”(31).
Estados Unidos “adopto” la Medicina de Urgencias que se realizaban en otros Países, tales
como: Canadá Inglaterra y Australia; empezó en los años sesenta, se redactan como
sistemas no coordinados, donde anecdóticamente se transportaban pacientes en autos de
funeraria, ya que no se conocía las técnicas de inmovilización (32).
“En 1941, se inició el uso masivo de antibióticos, con el uso de la Penicilina de manera
masiva, lográndose demostrar buenos efectos terapéuticos en los pacientes que sufrían
12
enfermedades de carácter infeccioso, demostrando que el uso apropiado de micro
organismos puede ayudar favorablemente a destruir otros micro organismo patógenos y así
mejorar la vida de quienes padecían enfermedades infecciosas” (33).
Formalmente el Colegio de Médicos de Emergencia (A.C.E.P.) nació el 16 de agosto de
1968 por ocho médicos en Lansing, Michigan. Su presidente fue John G. Wiegenstein, la
dirección en esos momentos fue charlas de capacitación, textos relacionados con urgencia
de varias patologías (32).
La primera conferencia del Colegio De Médicos De Urgencia se llevó en Denver, Colorado
en 1969, con 14 profesores y 128 asistentes, con un valor de 50 dólares (32).
Gran parte de las decisiones médicas que se toman en los pacientes, nace desde la sala de
Triage, sus inicios se remontan a los años cincuenta, actualmente su eficacia y evidencia
del funciones del Triage ya no presenta dudas respecto a su utilización y eficacia; se ha
establecido abundante literatura sobre eficacia de Triage (34).
“Existe varios tipos de Triage, tales como: Escalas Australianas, Canadienses,
Manchester, y escalas de índices de gravedad” (34).
Muchos de los pacientes que se analizan en Triage, pasaran directamente a una sala de
atención rápida, donde luego de evaluar su cuadro clínico, se enviaran directamente a su
domicilio, y muchas de las veces enviara una prescripción médica, de las cuales, un 10%
será antibióticos (15).
La era de los Antibióticos modernos inicio en 1928 con Alexander Fleming, el cual no
suponía ninguna dificultad hasta pasado la Segunda Guerra Mundial; donde se evidencio
altos índices de resistencia bacteriana, para lo cual nuevos Beta Lactamicos fueron
introducidos a la práctica clínica, pese a estos los primeros reportes de resistencia a la
Meticilina fue dada por el Estafilococo Aureus, en 1962 en Reino Unido y 1968 en Estados
Unidos, motivo por el cual se introdujo la Vancomicina ( para controlar la resistencia a la
Meticilina, y Estafilococo cuagulasa negativo (35).
Reportes 2016 indican que entre un 30 a un 50 % de antibióticos prescritos, en urgencias
son erróneos, y en terapias intensivas de Estado Unidos el fracaso de elección antibiótica
13
va desde un 30 a un 60% de los casos, estos datos fueron comprobados por medio de
Reacción de Cadena de Polimerasa (35).
“El alto grado de resistencia bacteriana conllevan un alto costo para los sistemas de salud,
por ejemplo en los EEUU se ha calculado en más de 7 mil millones de dólares anuales, por
lo que ha sido clasificado como un riesgo de seguridad nacional” (36).
Muchos pacientes son evaluados directamente en el área de Triage, donde las decisiones no
pasan del primer filtro; (Triage) donde se ingresarán, se derivaran, o se enviara a domicilio,
la historia del Triage tomo muchas víctimas hasta llegar a perfeccionar, y es la Medicina
Militar quienes diseñaron el uso de las mismas.
Triage deriva de la palabra francesa "Trier" significa: clasificar o filtrar; actualmente es un
término aceptado para identificar víctimas que necesitan asistencia médica,
Barón Dominique-Jean Larrey, cirujano en jefe de la guardia imperial de Napoleón
Bonaparte. Y desde ese entonces hasta la actualidad se ha perfeccionado (37).
2.3 Aspectos Epidemiológicos
“Según el Centro Americano Nacional De Estadísticas Y Censos Aplicadas a la Salud en
el años 2015; los hospitales recibieron 136.3 millones de consultas médicas, de las cuales
asociadas a lesión, o enfermedad eran 40.2 millones de consultas” (38).
El número de consultas al servicio de Emergencia fue 16.2 millones de consultas, de las
cuales 2.1 millones de pacientes terminaron en unidades de Cuidado Crítico (38).
El porcentaje total de pacientes valorados en menos de 15 minutos fue un 27%. El
porcentaje de admisiones fue un 11.9% (38).
Según Decreto Presidencial emitido en la ciudad de Quito, el 07 de Septiembre de 2016, se
explicó que; el Hospital Eugenio Espejo es la unidad de salud pública de mayor
complejidad del país, con 37 especialidades, 14 subespecialidades en consulta externa, 414
camas disponibles.
14
El Promedio de estancia hospitalaria 8.8 días, con un porcentaje de 27 muertos por cada mil
personas. No existen datos más exactos sobre la tasa de hospitalización y defunciones que
se relaten en ala de urgencias.
Zeuner et al col (39) explica “Actualmente nuevas investigaciones son prometedoras sobre
la cobertura de salud en salas de urgencias, se analizaron 368,000 visitas en emergencia en
entre el 1997 y 2011, llegándose a la conclusión que se ha reducido en estos últimos quince
años un 48% de la mortalidad total”.
2.4 Aspectos Económicos.
La perspectiva de costos de la salud, es complejo, depende de la perspectiva, pueden ser por
políticas de estado, por aseguradoras médicas, haciendo un tema complejo (40). “Los
gastos en salud de salas de emergencia en Estados Unidos abarcan entre el 2 al 10% del
total del ingreso anual” (41). Por tal motivo los gobiernos estimula a estudiar medicina
familiar y preventiva, es decir con estas profesiones disminuye el impacto económico del
presupuesto gubernamental con el objetivo de frenar el número de consultas innecesarias a
emergencias (42).
Sakr M.(43), sugiere lo siguiente:
Implementar estrategias tales como: no diseñar sala de curaciones,
en urgencias, estimular el triage telefónico, para disminuirá la
asistencia no necesaria de pacientes en urgencias, esto disminuirá
el impacto económico total por consultas que no son realmente
urgencias, además se favorecerá una atención digna a pacientes
emergentes.
Asplin et al col (44) indica que lo ideal de un servicio de urgencias ante un paciente solo
sería dos situaciones; el ingreso inmediato a un servicio de hospitalización, o por otro lado
una alta domiciliaria, sin el debido congestionamiento que existe en esperas de espacio
físico.
15
Lamentablemente la realidad es otra, existe un aumento de consultas en urgencias que a
aumenta en un 60% en relación a la década de los 90, lo que hace utópica la solución bi
variable (hospitalización o ingreso) (44).
“Inglaterra calculó que en el 2009, el 35% del total del presupuesto de salud, fue destinado
a las emergencias; las atenciones médicas crecen 11% cada 5 años, un 40 % de las visitas
a urgencias se catalogó como cuidaos asociados al envejecimiento, y de estos un porcentaje
significativo, viene de una población económica no favorecida” (45).
Se han iniciado atención de consultas de lesiones leves en servicio de urgencias, con
enfermeras que tiene un mínimo de experiencia de 4 años, y realizan suturas y
procedimientos menores , y se rabdomizaron los pacientes tratados por enfermería vs los
Medico Posgradista, llegando a la conclusión que no existe diferencia estadísticamente
significativa, todos estos estudios se han realiza para disminuir el impacto económico con
intervenciones interesantes, es decir una enfermera disminuye el impacto en el consumo de
recursos del médico de urgencias (43).
Varias intervenciones se han realizado en sala de Urgencias, para ver el redito económico
comparando estrategias, y decidir si el precio de ciertas decisiones o productos impactan
sobre la economía del presupuesto a sala de urgencias, por ejemplo se ha comparado
clorhexidina versus povidina, en la colocación de catéteres venosos centrales, llegando a la
conclusión que en promedio se ahorra $113.00 dólares cada vez que se utilice clorhexidina,
ya que el ahorro de las complicaciones infecciosas con el uso de Clorhexidina justifica su
precio, que relativamente es más cotoso que la Povidina, pero no a mediano plazo (46).
“Los países en los cuales no se implemente una medicina preventiva están sujetos a mas
consumo de sus recursos, ya que países con medicina preventiva no desvían tanto recurso
en situaciones no necesarias” (47).
Un estudio realizado en Barcelona midió el tiempo de administración de antibióticos en
sala de urgencias y concluyo; el retraso en promedio fue de 180 minutos (48), en el
espectro de estos pacientes también contaba pacientes con sepsis grave y choque séptico.
16
Se realizó otro estudio sobre las patologías más costosas en terapias intensivas llegando a
la conclusión que las patologías que presentan una mayor mediana de costo por día cama
en Terapia Intensiva fueron : Trauma, Sepsis y Cardiovascular, con 5, 8 y 5 días/ cama
promedio respectivamente (49).
“Los costos derivados del tratamiento de pacientes sépticos, que requirieron Unidades
Criticas se estiman en 16,7 billones de dólares anuales en USA y 7,6 billones de euros en
la Comunidad Económica Europea” (50).
Errores médicos, ya sea por prescripción, por administración o por omisión son altamente
costosos, un 10% de los ingresos hospitalarios, están sujetos a producir algún tipo de daño
no voluntario al paciente (51).
“Estados Unidos ha calculado el costo derivado de la atención de eventos adversos puede
alcanzar el 4% del gasto total en salud, de los cuales aproximadamente un 50% pudo
haberse evitado” (51).
2.5 Conceptualización Y Definición De Términos
Para la elaboración de este estudio se tomó en cuenta el siguiente contenido:
Precocidad en el tratamiento antibiótico, Intervalos de dosificación, Ajuste de la
dosificación a la función renal, Terapia secuencial, y dificultad de administración y
prescripción.
Precocidad En El Tratamiento Antibiótico
La precocidad de un tratamiento antibiótico no solo está dada por el conocimiento de la
posible infección, agente farmacológico que beneficiaría al paciente, y la farmacodinamia
del mismo, existen muchos aspectos inmersos al momento de iniciar una terapéutica.
Una vez que se ha elegido algún antibiótico, debemos saber que las ordenes siempre deben
estar claras, para que el personal de enfermería u cualquier otro servicio, o realización de
auditorías médico legales la pueda entender. Muchos sistemas manuales de prescripción se
17
han remplazados por softwares en donde se facilita la comprensión o entendimiento de la
naturaleza de la prescripción, sin embargo existe innumerables prescripción realizadas a
mano del médico a cargo del paciente por lo que es pertinente una buena prescripción para
que se ejecute la misma (5).
Priorizar el tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados según los estándares de
calidad establecidos en algunos hospitales europeos consiste en administrar en un máximo
de 4 horas de la llegada del paciente, es decir desde el primer contacto hospitalario
independientemente de cualquier otra variable o evento en el caso de necesitarlo(3).
Administrar precozmente un tratamiento antibiótico según las sugerencias emitidas por las
según revisiones sistemáticas, consta en: administración dentro de la primera hora a la
llegada del paciente cuando existe la sospecha de un proceso infeccioso (1).
“Nuevas publicaciones intentan explicar que no existe diferencia alguna entre administrar
precozmente los antibióticos, versus la administración “normal” es decir dentro de las tres
primeras horas, ya que no hay cambios estadísticamente significativos en la mortalidad de
los pacientes” (3).
Intervalos De Dosificación
Dosificar de un medicamento; es la incorporación de una sustancia o principio, se
representa en unidades o volúmenes, en una función de presentación, que forma una
función química efectiva (52).
Intervalo De Dosificación es la diferencia de tiempos que existe entre la primera dosis de
antibiótico, y las dosis subsecuentes, pautadas por la farmacocinética de las sustancias
químicas elegidas y no por las órdenes de personal del personal de salud(17).
No siempre se puede escoger un mismo intervalo de medicación, ya que se pueden asociar
varias dificultades o impedimentos de la prescripción, impedimentos tales como
cumplimiento de administración en horarios nocturnos, prorrogas por interacción con
alimentos.(9).
18
“Estudios han demostrado que calculando el intervalo de dosificación ideales versus el
real y dividido para las 24 horas del día, se ha evidenciado retrasos de intervalos de
antibióticos en un promedio de 2.7 horas por lo que se vio la fuerte necesidad de intervenir
para disminuir el retraso del miso”(3).
Ajuste De La Dosificación A La Función Renal
Varios estudios han demostrado que los pacientes en sala de emergencias en especial,
adultos mayores y pacientes con falla renal ya conocida están vulnerables, a que el medico
utilice fármacos que puede ser perjudiciales a ellos, obviamente involucra el uso de
antibióticos, demostrándose que entre un 19% a un 67% de antibióticos se administran sin
la adecuada pauta para el uso del miso (53) . Lo que hace que los pacientes sean más
vulnerables a daños renales.
Finlandia desarrolló un sistema electrónico de vulnerabilidad renal para farmacológica
(incluye antibióticos) posteriormente aprobado por la Federación De Drogas Y Alimentos:
llamado Renbase® el cual califica a la medicación en colores según la probabilidad de daño
renal en cualquier paciente, cualquier medicamento está sujeto a cuatro colores: verde, gris,
amarillo, rojo (A;B;C;D: respectivamente), calificando a verde como medicamento que no
necesita modificación, gris como información poco disponible, amarillo indicando que
necesita ser modificado, y rojo indica que debe evitarse este medicamento, utilizado este
sistema electrónico los estudios demuestran que los pacientes están menos sujetos a daños
renales por parte del fármaco, lo que da una ventaja a la prescripción de ser menos
toxica.(53)
“Además se pueden estimar la función renal en base a otros métodos utilizando variables
como: edad, el sexo, creatina sérica; que no da estimaciones claras a la hora de prescribir
el fármaco”(23).
Algunos autores desmerecen el uso calculadora renales, ya que hacen hincapié que estos
estudios están diseñados para una población especifica de etnias determinadas y no tiene
validez a otra población (54).
19
Los servicio de medicina renal de Australia, recomiendan que no existe evidencia sólida
para utilizar un ajuste renal en base a la ecuación M.D.R.D. (formula derivada del estudio
original, titulado: Modificación En La Dieta En La Enfermedad Renal) de 4 variables , ya
que existe mayor sobre estimación en relación a la fórmula de Cockcroft Gault, además se
acentúa esta; en pacientes adultos (55).
Cabe mencionar que desde el año 1976 hasta el año 1999, únicamente se podía determinar
el aclaramiento renal en un periodo mínimo de 24 horas por el método de Cockcroft Gault,
y fue Levey et al. Quienes Crearon una nueva fórmula derivada del estudio Modification of
Diet in Renal Disease Study (MDRD) en la cual incluyeron factores como: edad, raza,
sexo, creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre y albúmina sérica. Dicha fórmula
demostró un mejor funcionamiento que la de CyG (56)
Levey et al (57): “tuvieron sesgos, ya que la población del estudio fue de raza blanca, no
diabéticas y con Tasa de Filtración Glomerular menor a 60 ml/min/m2, lo que indica que
el sesgo está en la sobrestimación y prevalencia real de Enfermedad renal crónica” .
Por tal motivo, este mismo grupo de investigadores creó una nueva fórmula derivada del
estudio CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), involucraba
diabéticos en un 60 % su población fue blanca, pero en hispanos no demostró mejoría
significativa en su sesgo, llegando a la conclusión de que la fórmula ha demostrado validez
en población latina nacida o residente en los Estados Unidos, no necesariamente
extrapolable a la población hospitalizada o admitida a sala de urgencias del hospital
Eugenio Espejo (56).
Terapia Secuencial
“Terapia secuencial es controlar la mediación prescrita, que en un inicio puede ser venosa,
y en el mejor de los casos es un esquema corto, y luego dar paso a mediación oral y
enviar a domicilio y así disminuir el tiempo de estancia hospitalaria” (58).
Algunos estudios han demostrado que establecer protocolos de uso adecuado de
antibióticos venosos disminuye un 20% la hospitalización(2).
20
Koller, et al (2) intervinieron en pacientes estables, al tercer día de iniciado los
antibióticos, la intervención consistió en realizar con un cuestionario aplicado al médico
quien prescribe los antibióticos, evaluando si el paciente tiene o no Síndrome De
Respuesta Inflamatoria; y dar altas médicas a todo paciente que no presente dicho
síndrome y pasar el antibiótico a la vía oral, siempre y cuando tolere esta administración, y
así logro disminuir el número de hospitalización en 20%. Afortunadamente en emergencia
el acortamiento no solo puede ser dado por cuestionario, además se usan pruebas más
objetivas para dirigir estos tratamientos.
“El uso de esquemas más cortos basados en la sobrevida de los pacientes han demostrado
mayor beneficio en infecciones como: Enfermedad Pulmonar obstructiva Crónica,
infecciones cutáneas” (59).
Al utilizar antibióticos, muchas de las veces utilizamos otro tipo de instrumentos para
validar nuestra utilización de antibiótico terapia, como podría ser el uso de procalcitonica y
Poteina C Reactiva; (PCR) tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 60% para
diferenciar infecciones bacterianas, mientras que la Procalcitonina (P.C.T.) son del 85% y
del 83%.
“Un valor de PCR por encima de 20 mg/L y una procalcitonina superior a 2 ng/ml indica
infección grave y/o bacteriana en lugar de una causa viral o únicamente inflamatoria” (60).
En los servicios de emergencia, sabemos que no siempre podemos constar con estas
pruebas, y menos aún en la sepsis, ya que las manifestaciones clínicas deberían ser más
fuertes que los estudios paraclínicos.
Dificultad de prescripción administración de antibióticos
Existen varios factores que afectan la administración de antibióticos, una vez que se ha
prescrito, estas podrían ser: numero en aumentado de pacientes, falta de conocimientos del
antibiótico, terapia empírica, mala identificación en el Triage de los pacientes que ameritan
el uso de dichos fármacos. Lo que se traduce como una dificultad de la administración y
mas no de la prescripción(48). “Las dificultades de la prescripción viene dado por errores
como: espera de resultados, realización de hemocultivos para toma de decisiones” (25);
además, enfermería se enfrenta a dificultades de entendimiento de las ordenes médicas, y
21
poco entendimiento de las prescripción. (5) Independiente de la prescripción y la
administración existen errores no descritos comúnmente, como es el despacho de la
mediación, ya que esto se da por personal ajeno al cuidado del paciente, muchas veces el
que despacha la medicación no siempre es un experto en manejo de fármacos, esto está a
cargo de bodegueros, que pueden confundir medicamentos, cometer errores y consumir
tiempo, recursos e incluso errores de etiquetación de los mismos. Pacientes hipotensos que
recibieron su primera dosis de antibióticos dentro de la primera hora de documentar su
hipotensión, tienen una tasa de superveniencia de 79.9 % con antibiótico terapia eficaz y
cada hora de retraso hasta la sexta hora su mortalidad aumenta un 7%, luego de la sexta
hora no hay datos exactos pero su mortalidad es muy alta, lamentablemente de los 2,154
pacientes, solo el 50% recibió antibióticos dentro de las seis primeras horas (61).
“Intervenir en estudios pos encuestas de antibióticos, sobre el manejo oportuno de los
mismos puede disminuir el inicio de la primera administración de antibióticos de 2.7 horas,
a 1.7 horas, tomando en cuenta que cada hora aumenta un 7% la mortalidad total del
paciente séptico” (3). Lamentablemente la evidencia nunca es tan clara, según un meta
análisis publicado en 2015, publicado por Sarah et al (29) no se encontró beneficio
significativo en la mortalidad de la administración de antibióticos dentro de las primeras 3
horas, en los antibióticos aplicados urgencias. m “La rentabilidad y la calidad de los
hemocultivos en el servicio de urgencias es elevada, se podría aproximar a un 20%,
Bacterias gram negativas son la etiología predominante”(62).
Otros autores indican que la rentabilidad va entre un 1.5 a 2.7% (63)
22
CAPITULO III
3 MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseños de la investigación
El Enfoque Metodológico de este estudio se analizó variables tanto cualitativas como
cuantitativas y datos numéricos que se tomó de las encuestas realizadas a los médicos y
enfermeras que laboran en la emergencia del Hospital Eugenio Espejo.
Por lo que se planifico un Estudio observacional de corte transversal.
3.2 Población Y Muestra.
Universo: se consideró todo el personal médico y de enfermería, que labora en el servicio
De Emergencia Del Hospital Eugenio Espejo, o que tenga relación directa en la injerencia
de prescripciones, quienes según el servicio de estadística corresponden a 100
profesionales registrados durante el año 2016.
De acuerdo a los objetivos específicos el estudio se realiza a todos los profesionales que
alcanzan a una población de cien médicos y enfermeras del servicio de emergencias
encargados en el contacto directo con los pacientes, cuyo trabajo está relacionado con la
prescripción y administración de antibióticos comprendidos en el mes de agosto del 2016.
Por lo indicado no calcularemos una muestra
Tomando como base estudios previos de: Nicolás D (30); Vogtländer (3) y Cols (30)
respectivamente, se aplicaron 100 encuestas, Se distribuyó el documento al personal
23
médico y de enfermería en forma aleatorizada durante el mes de Agosto de 2016, al
iniciar el turno entre el personal sanitario (médico y de enfermería) que realiza su trabajo
en el Hospital Eugenio Espejo y se solicitó el material al personal sanitario al finalizar
dicha encuesta una vez esté finalizada.
Ingresaron el estudio todos los candidatos que presentaron los criterios de inclusión y se
excluyó del mismo modo, los profesionales en quienes se identificó uno o varios criterios
de exclusión para cada grupo.
Identificación de las fuentes de información: En este estudio se tomó en cuenta la
información obtenida de las siguientes fuentes: Instrumento de la Investigación tipo
encuesta.
3.3 Criterios De Inclusión Exclusión Y Eliminación
3.3.1 Criterios De Inclusión
a. Personal médico del servicio de emergencias que este en contacto directo con el
paciente admitido en dicha área.
b. Personal médico, que no perteneciendo al servicio de emergencia como tal, este en
relación directa con el paciente de este servicio, es decir; otros servicios
interconsultados
c. Personal de enfermería del servicio de emergencias que este en contacto directo con
el paciente admitido en dicha aérea y sea la responsable de la interpretación y
administración de medicamentos.
3.2.2 Criterios De Exclusión Y Eliminación
a. Personal médico del servicio de emergencias, cuyas funciones sean únicamente
administrativas, es decir no estén en contacto directo con los pacientes admitidos en
el servicio de emergencias.
24
b. Personal de enfermería con cargos únicamente administrativos, o encargados de
supervisar acciones operativas, es decir que no estén en contacto directo con
pacientes admitidos en el servicio de emergencia.
c. Cualquier personal de enfermería que no pertenezca al servicio de emergencia.
3.2.3 Sistema De Categorías Y Dimensiones
Tabla 1 Sistema de Categoría y Dimensiones
*VARIABLE
DE
caracterización
CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Administración de
antibióticos antes de las
tres primeras horas de
llegada del paciente, con
mayor tasa de éxito
dentro de la primera
hora, como objetivo
principal de la sepsis.
Categórica ordinal
1)Nunca
2)Muy pocas
veces
3)En General
1) Las indicaciones
médicas son
entendibles en cuanto a
la
Prescripción de
antibióticos
2) El tratamiento
antibiótico urgente es
importante, pero
No influye en el
pronóstico de la
infección
.(imagen/laboratorio)
3) Es habitual que
tarde mucho tiempo en
decidir si
Necesita o no
antibiótico.
4) En general, se
pospone la 1.era dosis
de antibiótico al
Momento de la
administración de la
medicación habitual.
5. En general se espera
a la obtención de
cultivos para pautar el
antibiótico.
6) obtener un acceso
Intravenosos produce
Retraso en la primera
dosis de antibiótico.
25
INICIO TEMPRANO
DE ANTIBIÓTICOS
4) Siempre
7) Los antibióticos
pautados no suelen
estar disponibles de
forma
inmediata en el servicio
de urgencias
8). Es frecuente
posponer la
administración del
antibiótico
Desde urgencias a la
sala de hospitalización.
INTERVALOS
DE
DOSIFICACIÓN
Diferencia de tiempos
que existe entre la
primera dosis de
antibiótico, y las dosis
subsecuentes, pautadas
por la farmacocinética y
no por órdenes de
personal del personal de
salud
Categórica ordinal
1) Nunca
2) Muy pocas
veces
3)En general si
4) Siempre
1) Es habitual esperar
horarios de comidas
para
Administrar
antibióticos por vía
Oral.
2) los antibióticos, no
se administran en el
periodo nocturno
AJUSTE DE
DOSIFICACIÓN A LA
FUNCIÓN RENAL
Corrección de una dosis
estándares de
antibióticos, a una dosis
especifica según la edad,
masa muscular , niveles
de creatinina y filtrado
glomerular
Categórica ordinal
1) Nunca
2) Muy pocas
veces
3) En general si
4) Siempre
1) insuficiencia renal es
un problema a la hora
de
Prescribir los
antibióticos.
2) creatinina sérica <
1,6 mg/dL se considera
como
Seguro en pacientes
ancianos.
3). Al ajustar los
antibióticos es igual
la creatinina que el
filtrado glomerular
TERAPIA
SECUENCIAL
Secuencia ordenada de
antibióticos de menor a
mayor facilidad en
relación al costo
beneficio y viceversa
Categórica ordinal
1 Nunca
2 Muy pocas
veces
3 En general si
4 Siempre
1) el paso del
antibiótico de la VV a
la Vo es una
posibilidad en
urgencias.
26
Elaborado por Danny Bolaños
EDAD Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta un determinado
momento
Tiempo Años Mayor a 21 años
GENERO Condición biológica del
sexo de la persona
Genero registrado
en la hoja de
identificación
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
PERSONAL
SANITARIO Personas que llevan a
cabo tareas que tienen
como principal finalidad
promover la salud
Categórica ordinal Medico
Enfermera
Medico
Enfermera
*Variable de
interés
CONCEPTO DIMENCION INDICADOR ESCALA
DIFICULTAD Falta de lineamientos
claros del uso de un
fármaco, ya sea por
problemas de
conocimiento, no
protocolización de
antibióticos, y falta de
insumos.
CATEGORICA
ORDINAL
1 A
2 B
3 C
4 D
ENCUESTA
27
CAPITULO IV
4 MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos De La Investigación.
Tabla 2 Recursos Materiales, Institucionales y Financieros.
Recursos CANTIDAD COSTO
Director de Tesis 1 Ninguno
Asesor Metodológico 1 Ninguno
Investigadores
TOTAL
1
Ninguno
$ 0.00
Elaborado por: Danny Bolaños: Fecha: 08/06/2016
28
4.2 Recursos Materiales
RECURSOS FUENTES DE FINANCIAMIENTO VALOR
Gastos en material de oficina Posgradista
Hojas de papel A4 $ 30
Bolígrafos anillados y carpetas $ 15
Cartuchos de tinta $ 100
Copias $ 30
Gastos en bibliografía especializada Posgradista
Revistas especializadas art. $ 300
Gastos en movilizaciones y viajes Posgradista
Transportación $ 100
Combustible $ 200
Gastos en transferencias de resultados Posgradista
Anillado del trabajo de titulación $ 60
TOTAL $ 835
Elaborado por: Danny Bolaños; Fecha: 08/06/2016
4.3 Financiamiento
El financiamiento y presupuesto de todo el estudio será solventado a cargo del autor, por lo
que se requiere 835 dólares americanos.
29
4.2 Cronograma
Tabla 3 Actividades y cronograma
Elaborado por: Danny Bolaños
N Actividades AGOSTO
2016
SEPTIEMBRE
2016
OCTUBRE
2016
NOVIEMBRE
2016
DICIEMBRE
2016
1
Elaboración y
presentación de
protocolo del Trabajo de
titulación
SEMANAS
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
X
2.
Entrega y Aprobación
del protocolo del trabajo
de titulación
X
3.
Solicitud de permisos
correspondientes para
iniciar es estudio
X
4. Aplicación y recolección
de Datos
X X X X X
5. Proceso y análisis de
Información
X X X X
6.
Elaboración de
Conclusiones,
recomendaciones y
propuestas
X
X
X
7.
Entrega final del
Trabajo de Titulación
X
X
X
30
Implicaciones Bioéticas
Para realizar el presente estudio se solicitarán las autorizaciones correspondientes al
Gerente del Hospital, al Líder del Servicio de Estadística del Hospital Eugenio Espejo para
permitir al autor, el acceso a realizar las encuetas pertinentes al personal médico y de
enfermería de dicha casa de salud. Este estudio no realizara intervención alguna sobre
pacientes o personas, ya que se trata de un estudio descriptivo, previo uso de
consentimiento informado el cual se mantendrá en confidencialidad, la implicación
bioética, además el consentimiento informado y la encuesta se enviará a la Gerencia del
Hospit.al, así como también al Departamento del Docencia del Hospital Eugenio Espejo.
Con lo antes mencionado respetara los anunciados de la declaración de Helsinki.
Descripción General de los Instrumentos a Utilizados
Para la realización de este estudio se recolecto los datos al personal sanitario que cumplió
criterios de inclusión y exclusión que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo agosto 2016
Esta información se recolecto en una Hoja de Datos diseñada en el programa Excel 2016
(Anexo A), donde consta la información general de los encuestados (código de
identificación, edad, género, tipo de profesión, nivel académico, y servicio pertinente fecha
de ingreso, fecha de fallecimiento) y los datos concernientes al trabajo de investigación
propuesto (precocidad en tratamiento antibiótico, intervalo de dosificación, ajuste de la
dosificación a la función renal, terapia secuencial).
Para el análisis de la información se consideró si la variable fie cualitativa y cuantitativa,
los resultados se muestran en cuadros y gráficos cuadro y gráficos. Para el procesamiento
de los datos se utilizó en el paquete estadístico SPSS versión 21 (educativa ISP-UCE).
Validez y confiabilidad.
El siguiente estudio se planifico en obtener información del personal de salud que trabaja
en el Hospital Eugenio Espejo, en el Área de Emergencia, y transcribir cuáles son los
principales problemas que se enfrentan los médicos al tomar la decisión de iniciar un
determinado antibiótico en urgencias; por otro lado está enfocado en conocer los
inconvenientes que tiene el servicio de enfermería, al interpretar las ordenes médicas y
31
administrarlas. Para esto se plantea realizar un instrumento de preguntas, basándonos en
estudios previos, aplicando a todos los médicos quienes administren antibiótico en dicho
servicio, lo que involucra a los médicos de emergencia. Por complejidades de esta casa de
salud, también se investigará a otros servicios interconsultados, ya que son servicios que
están íntimamente relacionados con la prescripción de fármacos, lo que involucra el uso
antibiótico en urgencias.
Obviamente está inmerso el personal de enfermería ya que son quienes interpretan las
indicaciones y las administra a los pacientes.
Varios estudios respecto al mismo tema se han publicado en los últimos 15 años ya que
existe innumerables problemas que se da al administrar los antibióticos en los servicio de
emergencias (15). Mucho de los problemas radica en que pese a que ya está dada una orden
o una prescripción médica, a partir de ello pueden desencadenarse innumerables errores con
el manejo de los medicamentos con especial importancia os antibióticos.
“Países desarrollados como Reino Unido y Alemania” (4) ; han sido los países que han
estudiado mucho esta problemática y tras varias intervenciones, se ha podido concluir que
no siempre se establece los protocolos adecuados como se ha indicado en los objetivos de
Sepsis,(1) donde la importancia está dada atreves de los tiempos de administración,
estableciendo protocolos dentro de las tres y seis primeras horas respectivamente. Sin
embargo, pese a las directrices establecidas por varios centros médicos no siempre se logra
realizar dichas medidas, ya que no todo está protocolizado y estandarizado.
Taxis k. (4); indica que los principales errores tras su observación documentada son:
Despachos inadecuados de medicamentos, confusión en las
etiquetas, errores en su transporte y finalmente errores por parte
del administrador de estos fármacos (enfermería), son las
circunstancias que hace que un paciente reciba medicamentos no
indicados, y el tema actualmente es “algo desconocida” por lo que
la implementación de servicios o sistemas de seguridad
hospitalaria en administración de fármacos serian procesos
exitosos en un futuro.
32
En sala de emergencias existe algunos inconvenientes, ya que por obvias razones son
pacientes que muchas veces se desconoce su historia clínica previa, acuden con alteraciones
metabólicas, mentales, o en verdaderas condiciones médicas de emergencia lo cual dificulta
el dialogo y se obvian detalles importantes como: uso previo de antibióticos, insuficiencia
real, o el uso concomitante de otros medicamentos.
“Estos problemas se traducen en aumento de mortalidad, aumento de gasto hospitalario,
subestimación de alteraciones medicas previas ” (7); por lo tanto modifica los objetivos
establecidos en las campañas de sepsis, ya que el retraso en la administración es tan
peligroso como el retraso en la prescripción., demostrando que suma la mortalidad si no
existe protocolos adecuados de prescripción y administración, llevado a un pobre manejo
de pacientes sépticos, y retrasando más de tres horas el uso de antibióticos como es el caso
de algunas salas de emergencias estudiadas previamente (8)
“Sumado a los problemas antes mencionados que el médico de urgencias se enfrenta,
participan otro tipo de variable como lo es: ausencia de antibióticos recomendados por las
guías internacionales, desconocimiento de valores previos de creatinina, y retardo
exagerado por parte de los laboratorios en la entrega de exámenes complementarios”(30).
Para el siguiente estudio se planifico recoger información al personal médico y enfermera
de los servicios de emergencia ya que son las personas que tienen contacto directo con los
pacientes que llegan a esta casa de salud, tomando en cuenta que se trata de un hospital de
Tercer Nivel y su complejidad hace que otros servicios interconsultados estén inmersos en
esta problemática al momento de prescribir antibióticos en sala de emergencias.
33
CAPITULO V
5 RESULTADOS
5.1 Características de los profesionales sanitarios
Durante el periodo de estudio un total de 100 encuestas fueron realizadas al personal
sanitario que labora en el Hospital Eugenio Espejo, de la ciudad de Quito durante el período
de agosto del 2016.
El promedio de edad de los encuestados fue de 33 años, la mayoría de los encuestados eran
del sexo femenino 61%; el restante 39% eran varones.
El 71% de los encuestados eran médicos generales, posgradistas y especialistas; y el
restante 29% lo constituyó personal de enfermería.
El nivel académico en el que se encontraban los profesionales médicos están distribuidos de
la siguiente manera: Médicos generales 18%, personal médico que cursaba estudios de
posgrados 40% y especialistas un 13%.
El servicio de enfermería en relación a su grado académico estaba constituido en un 11%
con estudios de cuarto nivel y el restante 89% tenía tercer nivel.
El 80% aproximadamente de los médicos lo constituyo los servicios de emergencia (36%),
medicina interna (16%) cirugía general (11%) y traumatología (15%); y el restante 10%
estaba formado por los servicios de neumología, cirugía plástica y cuidados intensivos.
Del total de los encuestados entre personal médico y de enfermería un 55% estaba formado
por personal únicamente del servicio de emergencia. (Tabla 4).
34
Tabla 4 Personal profesional sanitario; por características demográficas Servicio de
Emergencia del Hospital Eugenio Espejo de Quito en el periodo de agosto del 2016
Características Número (Porcentaje)
Edad. Promedio; DS; (rango) 32.84; 7.1; (24-59)
Edad categórica N (%)
24 – 29 años 35 (35)
30-39 años 50 (50)
40-49 años 11 (11)
20-59 años 4 (4)
Género
Masculino 39 (39)
Femenino 61 (61)
Profesión
Médico 71 (71)
Enfermera/o 29 (29)
Nivel académico. Médico (N=71)
Médico General 18 (25.35)
Medico Posgradista 40 (56.34)
Médico Especialista 13 (18.31)
Servicio al que pertenece (Medico N=71)
Emergencia 26 (36.62)
Medicina Interna 12 (16.90)
Cirugía General 8 (11.27)
Traumatología 11 (15.49)
Neumología 3 (4.23)
Cirugía Plástica 3 (4.23)
Cuidados Intensivos 3 (4.23)
Otro. (indique el servicio) 5 (7.04)
Nivel académico. Enfermera/o N=29
Enfermera/o General 26 (89.66)
Enfermería con estudios de 4to nivel (maestría o
posgrado)
3 (10.34)
Servicio al que pertenece (Enfermera) (N=29)
Emergencia 29 (100)
Total N=100
Fuente: Encuesta y formulario de recolección de datos
Elaboración: Danny Bolaños León
5.2 Repuestas globales a la encuesta
La tabla 2 muestra el porcentaje de respuestas a cada pregunta por el personal sanitario del
Hospital Eugenio Espejo. Dando un valor porcentual a cada una de las diferentes opciones
que tenía las 14 preguntas de cada encuestado
35
Tabla 5 Respuestas generales a la encuesta realizada al personal sanitario del Hospital
Eugenio Espejo en el periodo de Agosto del 2016
Preguntas aplicadas en la Encuesta Nunca Muy Pocas En general Siempre Total
1. Las indicaciones médicas son claras en cuanto a la
Prescripción de antibióticos en urgencias.
6 22 56 16 100
2. El Tratamiento urgente precoz es importante, pero No
influye en el pronóstico de las enfermedades.
6 12 34 48 100
3. Es habitual que se tarde mucho tiempo en decidir si un
Paciente necesita o no antibiótico por espera en exámenes
complementarios (Imagen, Laboratorio, Etc.)
20 38 35 7 100
4. En general se retrasa la administración de la Primera dosis
de antibiótico por dar prioridad a pacientes críticos
28 42 27 3 100
5. Usted espera la obtención de la muestra de los cultivos
para pautar el uso de antibióticos.
27 35 28 10 100
6. Obtener un acceso intravenoso produce retraso en la
primera dosis de antibiótico
24 52 20 4 100
7. Los antibióticos pautados; no suelen estar disponibles en el
servicio de urgencias. (la disponibilidad del fármaco en ER)
6 19 65 10 100
8. Es frecuente retardar cierto tipo de antibióticos
(Carbapenemicos, Monobactamicos, Etc); En espera de que
la prescripción sea autorizada o prescrita por el medico
infectólogo, intensivista, o cualquier otro médico especialista,
encargado de fármaco vigilancia de antibióticos
17 32 30 21 100
9. Es habitual que se espere al horario de las comidas para la
administración de los antibióticos por vía oral
41 33 16 10 100
10. Los antibióticos, no se administran en el periodo nocturno 4 29 20 47 100
11. La insuficiencia renal suele ser un problema a la hora de
prescribir los antibióticos
21 42 20 17 100
12. Un valor de creatinina sérica < 1,6 mg/dL se considera
como seguro, en pacientes ancianos
35 28 30 7 100
13. En el ajuste de antibióticos es igual la Creatinina que el
Filtrado glomerular
41 33 17 9 100
14. El paso de antibiótico de la vía IV a la vía oral es una
posibilidad
18 46 25 11 100
Total 293 463 424 220
1.400
Fuente: Encuesta y formulario de recolección de datos
Elaboración: Danny Bolaños León
36
5.3 Porcentaje de respuestas adecuadas
Se ha calculado el total de preguntas, y se obtenido las respuestas totales y las “respuestas esperada”
que tena cada pregunta.
El porcentaje global de “respuestas esperadas” para toda la encuesta fue apenas de un 28%, sin
diferencia estadística importante entre médicos y personal de enfermería (28% en médicos y 27%
en enfermería), (valor p=0.8).
A continuación, se describe las preguntas que tuvieron valor estadísticamente significativo entre
grupos de enfermería y médicos, sin embargo pese a su valor estadístico no se alcanza un porcentaje
global exitoso para las “respuestas esperadas”
En relación a la pregunta 2; (El tratamiento urgente precoz es importante, pero No influye en el
pronóstico de las enfermedades) demostró que un 58% de los médicos indico que el tratamiento
antibiótico precoz influye en el pronóstico de la enfermedad del paciente, comparado con solo un
24% del personal de servicio de enfermería que considera lo mismo, (valor p =0.04).
En cuanto a la pregunta 8: relacionada a al retraso de carbapenemicos por autorización de fármaco
vigilancia el 23% del total de médicos indican que ningún comité de fármaco vigilancia debería
aumentar el tiempo de administración del antibiótico versus un 3.5% del servicio de enfermería
que expresa lo mismo; (valor p=0.02); pese a esta diferencia estadísticamente importante entre
médicos y enfermeras el puntaje para los dos grupos sigue siendo bajo, ya que la fármaco vigilancia
deberá únicamente ayudar en la prescripción y no retrasar la misma.
Y en relación con la pregunta 6: (si la obtención de un acceso venoso retrasa la primera dosis de
antibiótico): el 48 % del personal de enfermería considera que el obtener un acceso intravenoso no
debería retrasar nunca la primera dosis de antibiótico, comparado con solo el 14 % del personal
médico que considera que no debería haber retraso por obtener el acceso intravenoso (valor
p=0.001) (Tabla 6).
37
Tabla 6 Porcentaje de respuestas adecuadas, totales y por profesión de los
profesionales sanitarios del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Agosto 2016
Respuestas adecuadas Total
N=100
Médicos
N=71
Enfermería
N=91
Valor P
Pregunta % % %
1. Las indicaciones médicas son claras en
cuanto a la Prescripción de antibióticos en
urgencias
16 (16) 13 (18.31) 3 (10.34) 0.38
2. El Tratamiento urgente precoz es
importante, pero No influye en el pronóstico de
las enfermedades.
48 (48) 41 (57.75) 7 (24.14) 0.04
3. Es habitual que se tarde mucho tiempo en
decidir si un Paciente necesita o no antibiótico
por espera en exámenes complementarios
(Imagen, Laboratorio, Etc.)
20 (20) 17 (23.94) 3 (10.34) 0.17
4.En general se retrasa la administración de la
Primera dosis de antibiótico por dar prioridad
a pacientes críticos
28 (28) 21 (29.58) 7 (24.14) 0.63
5. Usted espera la obtención de la muestra de
los cultivos para pautar el uso de antibióticos.
10 (10) 5 (7.04) 5 (17.24) 0.15
6.Obtener un acceso intravenoso produce
retraso en la primera dosis de antibiótico
24 (24) 10 (14.08) 14 (48.28) 0.001
7. Los antibióticos pautados; no suelen estar
disponibles en el servicio de urgencias. (la
disponibilidad del fármaco en ER)
10 (10) 5 (7.04) 5 (17.24) 0.15
8. Es frecuente retardar cierto tipo de
antibióticos (Carbapenemicos,
Monobactamicos, Etc); En espera de que la
prescripción sea autorizada o prescrita por el
medico infectólogo, intensivista, o cualquier
otro médico especialista, encargado de fármaco
vigilancia de antibióticos
17 (17) 16 (22.54) 1 (3.45) 0.02
9. Es habitual que se espere al horario de las
comidas para la administración de los
antibióticos por vía oral
41 (41) 30 (42.25) 11 (37.93) 0.82
10. Los antibióticos, no se administran en el
periodo nocturno
47 (47) 30 (42.25) 17 (58.62) 0.19
11. La insuficiencia renal suele ser un
problema a la hora de prescribir los
antibióticos
17 (17) 11 (15.49) 6 (20.69) 0.56
12. Un valor de creatinina sérica < 1,6 mg/dL
se considera como seguro, en pacientes
ancianos
35 (35) 26 (36.62) 9 (31.03) 0.65
13.En el ajuste de antibióticos es igual la
Creatinina que el Filtrado glomerular
41 (41) 27 (38.03) 14 (48.28) 0.38
14. El paso de antibiótico de la vía IV a la vía
oral es una posibilidad
36 (36) 27 (38.03) 9 (31.03) 0.65
Total, respuestas adecuadas /14 items 27.9 28.1 27.3 0.81¥
Valor P es para test exacto de Fisher; Excepto en ¥, donde es para prueba de Mann-Whitney
Fuente: Encuesta y formulario de recolección de datos
Elaboración: Danny Bolaños León.
38
En el resto de preguntas, la número 1, 3, 4, 8, 9, 12, 14, si bien un porcentaje mayor del personal
médico respondió adecuadamente en comparación con el personal de enfermería, estas diferencias
no fueron estadísticamente significativas (Tabla 6).
El servicio de enfermería, por otro lado, contestó apropiadamente y en mayor porcentaje las
preguntas 5,7, 10, 11, 13, comparados con el personal médico, pero esas diferencias no fueron
estadísticamente significativas (Tabla 6).
5.4 Porcentaje de respuestas adecuadas según nivel académico en personal médico.
Si bien en una discreta mayoría de preguntas (8 de 14), los especialistas tuvieron mayor porcentaje
de “respuestas esperadas” para las preguntas 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9 y 10, estos porcentajes no
representaron diferencias estadísticamente importantes versus los porcentajes de los médicos en
formación de posgrado y médicos generales (Tabla 7).
En ninguna de las preguntas existieron diferencias significativas entre los diferentes niveles de
formación académica entre los médicos. Sin embargo, es interesante anotar que el porcentaje total
de preguntas adecuadamente respondidas por el personal médico, es en general bajo. Los médicos
generales respondieron adecuadamente el 28% de las preguntas de la encuesta en comparación con
el 26% de los médicos posgradistas, y el 33% de los médicos especialistas. Estas diferencias no
fueron estadísticamente importantes (Tabla7).
39
Tabla 7 Respuestas adecuadas para los médicos del Hospital Eugenio Espejo según su
nivel académico en la encuesta aplicada en Agosto 2016.
General
(N=18)
En posgrado
(N=40)
Especialista
(N=13)
Valor P
Pregunta N (%) N (%) N (%)
1. Las indicaciones médicas son claras en
cuanto a la Prescripción de antibióticos en
urgencias.
3 (16.67) 5 (12.5) 5 (38.46) 0.12
2. El Tratamiento urgente precoz es
importante, pero No influye en el
pronóstico de las enfermedades.
9 (50) 24 (60) 8 (61.54) 0.8
3.Es habitual que se tarde mucho tiempo
en decidir si un Paciente necesita o no
antibiótico por espera en exámenes
complementarios (Imagen, Laboratorio,
Etc.)
4 (22.22) 10 (25) 3 (23.08) 1
4. En general se retrasa la administración
de la Primera dosis de antibiótico por dar
prioridad a pacientes críticos
5 (27.78) 9 (22.5) 7 (53.85) 0.11
5. Usted espera la obtención de la muestra
de los cultivos para pautar el uso de
antibióticos.
1 (5.56) 3 (7.50) 1 (7.69) 1
6.Obtener un acceso intravenoso produce
retraso en la primera dosis de antibiótico
1 (11.11) 4 (10) 4 (30.77) 0.19
7. Los antibióticos pautados; no suelen
estar disponibles en el servicio de
urgencias. (la disponibilidad del fármaco
en ER)
1 (5.56) 2 (5) 2 (15.38) 0.37
8. Es frecuente retardar cierto tipo de
antibióticos (Carbapenemicos,
Monobactamicos, Etc); En espera de que
la prescripción sea autorizada o prescrita
por el medico infectólogo, intensivista, o
cualquier otro médico especialista,
encargado de fármaco vigilancia de
antibióticos
3 (16.67) 11 (27.5) 2 (15.4) 0.58
9.
Es habitual que se espere al horario de las
comidas para la administración de los
antibióticos por vía oral
9 (50) 13 (32.5) 8 (61.5) 0.15
10. Los antibióticos, no se administran en
el periodo nocturno
6 (33.33) 16 (40) 8 (61.54) 0.25
11. La insuficiencia renal suele ser un
problema a la hora de prescribir los
antibióticos
6 (33.33) 4 (10) 1 (7.69) 0.09
12. Un valor de creatinina sérica < 1,6
mg/dL se considera como seguro, en
pacientes ancianos
6 (33.33) 16 (40) 4 (30.77) 0.84
13. En el ajuste de antibióticos es igual la
Creatinina que el Filtrado glomerular
7 (38.89) 15 (37.5) 5 (38.46) 1
14. El paso de antibiótico de la vía IV a la
vía oral es una posibilidad
9 (50) 15 (37.5) 3 (23.08) 0.32
Total, de respuestas /14 item 28.2 26.3 33.5 0.21¥
Valor P es para test exacto de Fisher, excepto en ¥, donde es para prueba de Mann-Whitney
Fuente: Encuesta y formulario de recolección de datos
40
5.6 Porcentaje de respuestas adecuadas según nivel académico en personal de
enfermería.
La tabla 8 demuestra que no existen diferencias significativas entre los porcentajes de respuestas
del personal de enfermería con estudios de tercer nivel versus el servicio de enfermería que cursó
estudios de cuarto nivel. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que el número de personal de
enfermería con estudios de cuarto nivel fue muy bajo y que puede haber limitado a este análisis. De
cualquier forma, el porcentaje global de respuestas adecuadas en base a los 14 ítems de la encuesta,
es similar al de los médicos 27% en el personal de enfermería en general y 31% en el personal con
estudio de cuarto nivel.
41
Tabla 8 Respuestas adecuadas en el personal de enfermería del servicio de
Emergencia del hospital Eugenio Espejo según nivel académico de formación
General
(N=26)
4to nivel
(N=3)
Valor-P
Pregunta
1. Las indicaciones médicas son claras en cuanto a
la Prescripción de antibióticos en urgencias.
1 (3.85) 2 (66.67) 0.02
2. El Tratamiento urgente precoz es importante,
pero No influye en el pronóstico de las
enfermedades.
7 (26.92) 0 0.56
3. Es habitual que se tarde mucho tiempo en decidir
si un Paciente necesita o no antibiótico por espera
en exámenes complementarios (Imagen,
Laboratorio, Etc.)
2 (7.69) 1 (33.3) 0.29
4.En general se retrasa la administración de la
Primera dosis de antibiótico por dar prioridad a
pacientes críticos
6 (23.08) 1 (33.3) 1
5. Usted espera la obtención de la muestra de los
cultivos para pautar el uso de antibióticos.
5 (19.23) 0 1
6.Obtener un acceso intravenoso produce retraso en
la primera dosis de antibiótico
11 (42.31) 3 (100) 0.1
7. Los antibióticos pautados; no suelen estar
disponibles en el servicio de urgencias. (la
disponibilidad del fármaco en ER)
4 (15.38) 1 (33.3) 0.45
8.Es frecuente retardar cierto tipo de antibióticos
(Carbapenemicos, Monobactamicos, Etc); En
espera de que la prescripción sea autorizada o
prescrita por el medico infectólogo, intensivista, o
cualquier otro médico especialista, encargado de
fármaco vigilancia de antibióticos
1 (3.85) 0 1
9.Es habitual que se espere al horario de las
comidas para la administración de los antibióticos
por vía oral
9 (34.62) 2 (66.67) 0.54
10.Los antibióticos, no se administran en el periodo
nocturno
15 (57.69) 2 (66.67) 1
11.La insuficiencia renal suele ser un problema a la
hora de prescribir los antibióticos
6 (23.08) 0 1
12.Un valor de creatinina sérica < 1,6 mg/dL se
considera como seguro, en pacientes ancianos
9 (34.6) 0 0.53
13.En el ajuste de antibióticos es igual la
Creatinina que el Filtrado glomerular
13 (50) 1 (33.33) 1
14.El paso de antibiótico de la vía IV a la vía oral
es una posibilidad
9 (34.62) 0 0.53
Total, de preguntas acertadas 14 ítems 26.9 30.95 0.56¥
Valor P es para test exacto de Fisher Excepto en ¥, donde es para prueba de Mann-Whitney
Fuente: Encuesta y formulario de recolección de datos Elaboración: Danny Bolaños León.
42
CAPÍTULO VI
6 DISCUSIÓN
6.1 Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual.
Entre las principales limitaciones del presente trabajo de titulación se encontró que la
muestra se recogió únicamente durante el mes de Agosto 2016; y se involucraron a varias
especialidades que confluyen en un solo servicio (Emergencia); que a su vez cada uno de
los encuestados tuvieron diferentes niveles de formación y jerarquías; es decir médico
general; medico de posgrado y médico especialista; como ejemplo se podría indicar que
la experiencia y el nivel medio de un estudiante de primer año de posgrado no será la
misma que un alumno que está culminando dichos estudios.; es decir alumnos de cuarto
año, Además, se aplicó a dos grupos de profesiones (medicina y enfermería) con un solo
objetivo: salud y bienestar de los pacientes; pero en connotaciones distintas; y la encuesta
se aplicó a cada uno de ellos tratando de estandarizar y medir sus dificultades tratando de
obtener lo que denominamos “respuestas adecuadas” que se encontraba en una encuesta
de 14 preguntas cada una con cuatro opciones de respuestas, de las cuales una era la
“respuesta esperada”.
Entre las fortalezas tenemos: que al analizar los datos obtenidos se utilizaron herramientas
estadísticas como los programas SPSS versión 21 y STATA versión 14, complementados
con pruebas exactas de Fisher para dar un valor p; y la prueba de U Mann-Whitney para
valores no parámetros a dos valores independientes; para aceptar como resultados
estadísticos significativos; se tomó un valor p≤0.05 con intervalos del 95% de confianza.
43
6.2 Análisis e interpretación de las principales inconvenientes del personal sanitario
del servicio de emergencia del hospital Eugenio espejo en relación a precocidad,
intervalos y ajustes en pacientes renales
Existe literatura publicada en la revista B.M.J. en donde su autor Barber N. indica que un
22% de las prescripciones y administraciones de antibióticos están sujetas a error en sala
de urgencias en países desarrollados, en nuestro medio no existe literatura que aborde esta
temática, por lo tanto, al diseñar este trabajo de titulación, únicamente nos orientó el grado
de dificultad que existe en el servicio de emergencia con las dificultades que tiene el
medico al prescribir un antibiótico y la enfermera al administrarlo, se alcanzó mediante
encuestas un porcentaje bajo que es del 28% de margen de respuestas “acertadas”, lo que
indica que las dificultades en nuestro medio deben ser mucho más que un 22%
mencionado previamente en otros países.
Indagando los errores cometidos en el servicio de emergencia del Hospital Eugenio
Espejo, y comparando con estudios previos que abordan errores de prescripción y
administración; indicamos que investigadores como: Cabrera V. en donde nos explica que
detrás de un error de este tipo “medico” se ocultan otro tipo de errores ; que este estudio
no mencionamos ; como es el caso de la dispensación y abastos de los antibióticos; que
en nuestro estudio consideramos un tema de tipo “administrativo”.
Basándonos en el estudio de: Cols: del cual se tomó la orientación de la encuesta y se la
modifico a las necesidades de este estudio; para así poderse aplicar en sala de
emergencias del Hospital Eugenio Espejo, sabemos el autor de mencionado estudio
aplico intervención a toda pregunta que tenga un margen de error por encima del 26%; si
se compara con este trabajo de titulación tenemos un patrón invertido de resultados; es
decir en este estudio tan solo un 28% de respuestas fueron “esperada”, como taza global
se podría decir que un 78% de los temas ameritan intervención urgente; estas diferencias
podrían como hipótesis mencionarse que este estudio únicamente aplico a un cohorte
comprendido en Agosto 2016 y aplico a personal con varios niveles académicos,
comparado con el estudio antes mencionado donde solo se aplica médicos únicamente
especialistas y enfermeras del servicio de emergencia.
44
Errores en relación a prescripciones inadecuadas, es decir prescripciones no legibles y no
entendibles son sujetas a muchos problemas médicos legales en países de primer mundo
así lo demostró Taxis k en donde indica que un 30% de las recetas médicas enviadas a
domicilio al paciente no son entendibles, comparando con este estudio el servició de
enfermería responsables en la administran de los antibióticos manifestaron que en
apenas un 10% de las indicaciones son claras, es decir entendibles; esto se traduce a que
desde el punto de vista legal el servicio de emergencia estaría en vulnerabilidad de
aspectos medico legales; ahora un “justificativo” por así llamarlo para haber obtenido
estos datos es que en el servicio de emergencias todas las prescripciones son manuales,
comparado con el estudio de Cols, donde el 77% de las indicaciones son claras,
mencionando aparte que poseen sistemas electrónicos de prescripción.
6.3 Análisis e interpretación de las principales servicio interconsultados en el servicio
de emergencia del hospital Eugenio espejo en agosto 2016.
Al existir gran variedad de interconsultas desde la emergencia a otros servicios; el
especialista de urgencias tiene la obligación de aprobar o rechazar las indicaciones
sugeridas por otros servicios; la encuesta aplicada de manera global indicó que: el medico
independientemente de su servicio considero que apenas el 13% de las prescripciones
realizadas por otros medico son calaras y entendibles.
Un 41% del total de los encuestados supo indicar que se basan en el horario de comidas
para poder dar las indicaciones respecto a la frecuencia de los antibióticos prescritos
independientemente de cual sea la necesidad de administrar dichos fármacos; comparando
con la literatura previa realizado por Karras D. donde solo un 24 % de los médicos
confían en un horario de comidas para pautar el uso de los mismos. Lo que nos queda
claro es que no se debe esperar estos horarios de comidas ya que es muy subjetivo en un
paciente en sala de urgencias o críticamente enfermos.
45
6.4 Análisis e interpretación de las dificultades que tienen los diferentes grupos de
médicos generales de posgrado y especialistas comparados con las dificultades del
personal sanitario de enfermera
En estudios retrospectivos se demostró que entre un 19% a un 67% de las prescripciones
en sala de urgencias los médicos no calcularon la dosis de un antibiótico en función al
aclaramiento renal así lo explica Nielsen Al.; si esto comparamos con este trabajo de
titulación, un 33% del personal sanitario considero que la enfermedad renal es problema
al momento de escoger un antibiótico y que la mejor opción es calcular la dosis en base al
aclaramiento renal.
En 2,154 pacientes, realizados en un estudio por Kumar A. donde solo el 50% de los
pacientes recibió un manejo inicial antibiótico oportuno es decir dentro de las seis
primeras horas; comparando con nuestro estudio los médicos indican que solo un 24%
de los médicos en posgrado considera oportuno la terapia precoz de antibióticos versus un
9% de los médicos genéreles, y un 8% de especialistas que consideran lo mismo. (Valor
p = 0.8%) Lo que indica que amerita intervención urgente
En conclusión los principales resultados establecidos en el presente estudio son las
siguientes:
No existen diferencias globales de respuestas estadísticamente significativas entre
médicos Posgradistas, especialistas y generales.
Solo un 10% del servicio de enfermería considero que las indicaciones de indican
los médicos son entendibles en emergencia; por otro lado, el 13% de los médicos
expresaron poder entender las indicaciones de médicos de otros servicios es decir
de los servicio interconsultados.
Un 41% de los médicos consideran que no debemos confiar únicamente en el valor
de creatinina como factor de seguridad ante el uso de antibióticos; y que se debe
utilizar también el filtrado glomerular para ampliar el margen de seguridad de
nefro protección; versus a un 14% del servicio de enfermería que considera lo
miso.
46
Un 20% de los médicos consideran que no se debe esperar estudios
complementarios para iniciar terapia antibiótica comparada con un 10% de
enfermería.
Un 90% de médicos considera que existe retrasos en los antibióticos sometidos a
fármaco vigilancia frente a un 95% del grupo de enfermería.
.
47
CAPITULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones.
A la primera dosis de antibióticos no se le considera un factor muy importante en el
pronóstico de las enfermedades infecciosas y las consecuencias que esto implica en
la patología del paciente.
Las indicaciones médicas no están siendo calaras, implicando problemas para la
administración del antibiótico para el servicio de enfermería; ni siquiera para el
mismo medico están siendo calas las indicaciones de antibióticos iniciadas por sus
colegas.
Hay dudas acerca del cálculo de los antibióticos en base a la función renal,
confundiendo la mayoría de las veces que el valor de creatinina es el único
parámetro seguro para administra el antibiótico. Obviando de calcular la tasa de
filtrado glomerular como parámetro más exacto de nefro protección.
No se puede administrar un porcentaje importantes de antibióticos ya sea porque el
personal sanitario considera que el medicamento no se encuentra disponible, o en
caso de si estar disponible existe impedimentos por comités de fármaco vigilancia
que retarda el uso de los mismos.
La tasa global de respuesta “esperadas” llega apenas un 28% en médicos y un 27%
de enfermeras sin ser estadísticamente importantes; además las diferencias entre las
dificultades que tiene el médico especialista y el medico Posgradista o general no
son de impacto estadístico.
48
7.2 Recomendaciones.
Crear un Algoritmo de manejo práctico de vías periféricas para todo paciente que
ingresa al servicio de emergencia, con supervisión de una persona encargada por
turno de optimizar el mejor acceso y obtener el mejor flujo de vías y así evitar al
máximo realización de vías u obtención de vías poco útiles.
Es importante que los sistemas electrónicos cada vez ayudan más en cuanto a la
prescripción de antibióticos evitando así confusiones, al momento ene le hospital
Eugeni espejo está en proceso de implementación, pero hasta eso se deberá evitar
iniciales y abreviaturas no estandarizadas de antibióticos.
En la prescripción de un antibióticos corregido anunciar o describir mediante un
prefijo “dosis corregía a administrar” la dosis que el paciente necesita aclarando que
no se utilizara la dosis adecuada para ser redundante y no caer es errores de
entendimiento de prescripción.
Implementar charlas educativas docentes demostrando los valores reales
predictivos (pre-test) en relación al examen que vamos a solicitar y el porcentaje de
ayuda que nos va a dar (pos- test) para desmitificar la verdadera ayuda que nos da
pruebas como ejemplo p.c.r o procalcitonica en los pacinetes infectados (en
relación a su coeficiente de variancia: LR) y no demorar el uso inicial de
antibióticos en pacientes que requieran el uso del miso.
Implementar charlas educativas sobre sepsis y mortalidad relacionada con esta
patología ya que al parecer el servicio de enfermería no eta del todo familiarizada.
49
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54
ANEXOS
Anexo 1 Encuesta Aplicada Al Personal De Salud del Hospital Eugenio Espejo
PRECOCIDAD EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Las indicaciones médicas son claras en cuanto a la Prescripción de antibióticos en
urgencias.
A) Nunca son claras ___ B) Muy pocas veces son claras ___ C) En general son claras ___ D)
Siempre son claras ____
2. Tratamiento urgente precoz es importante, pero no influye en el pronóstico de las
enfermedades
A) Nunca influye ___ B) Muy pocas veces influye ___ C) En general influye ___ D)
Siempre influye ____
3. Es habitual que se tarde mucho tiempo en decidir si un Paciente necesita o no antibiótico
por espera en exámenes complementarios (imagen o laboratorio)
A) Nunca ___ B) Muy pocas veces___ C) En general tarda mucho ___ D) Siempre tarda
mucho ____
4. En general se retrasa la admiración de la primera dosis de antibiótico por dar prioridad a
pacientes críticos.
A) Nunca ___ B) Muy pocas veces___ C) En general se retrasa ___ D) Siempre se retrasa
____
5. usted espera a la obtención dela muestra de los cultivos para pautar el antibiótico.
A) Nunca ___ B) Muy pocas veces___ C) En general se espera ___ D) Siempre se espera
____
6. Obtener un acceso intravenoso produce retraso en la primera dosis de antibiótico
A) Nunca ___ B) Muy pocas veces___ C) En general produce retraso ___ D) Siempre da
retraso ____
7. Los antibióticos pautados no suelen estar disponibles de forma inmediata en el servicio de
urgencias.
A) Nunca disponibles ___ B) pocas veces disponible ___ C) En general disponible ___ D)
Siempre disponible ____
8. Es frecuente que algunos antibióticos (Carbapenemicos, Monobactamicos,); se retrase en
espera de que la prescripción sea autorizada por comité de fármaco vigilancia
A) Nunca ___ B) muy pocas veces ___ C) En general se pospone ___ D) Siempre ____
55
INTERVALOS DE DOSIFICACIÓN
1. Es habitual que se espere al horario de las comidas para la administración de los
antibióticos por vía oral.
A) Nunca ___ B) muy pocas veces ___ C) En general se espera ___ D) Siempre se espera
____
2. los antibióticos, no se administran en el periodo nocturno.
A) Nunca ___ B) muy pocas veces ___ C) En general no se administra ___ D) Siempre se
administra ____
AJUSTE DE LA DOSIFICACIÓN A LA FUNCIÓN
RENAL
1. La insuficiencia renal suele ser un problema a la hora de prescribir los
antibióticos.
A) Nunca es problema ___ B) muy pocas veces ___ C) En general es un problema ___ D)
Siempre es un problema ____
2. Un valor de creatinina sérica < 1,6 mg/dL se considera como seguro, en pacientes ancianos.
A) Nunca es seguro ___ B) pocas veces Es seguro ___ C) En general es seguro ___ D)
Siempre es seguro ____
3. Al ajustar los antibióticos es igual creatinina que el filtrado glomerular.
A) Nunca es igual ___ C) En general es lo mismo ___ D) Siempre se pospone____
TERAPIA SECUENCIAL
1. El paso del antibiótico de la vía intravenosa a vía oral es una posibilidad en urgencias.
A) Nunca ___ B) muy pocas veces ___ C) En general es posible ___ D) Siempre es posible
____
Fuente: (Cols, 2015) ; Modificado por: Danny Bolaños ; Fecha: 08/06/2016
56
Anexo 2 Datos De Identificación A Los Encuestados
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: (D/M/A)___________________
CIUDAD: ___________________ PROVINCIA: _______________
CEDULA ________________________________
CEDULA DE IDENTIFICACIÓN _________________________________
EDAD: ____ (Años)
GÉNERO:
a) Masculino ______
b) Fenoménico ______
SU PROFESIÓN ES:
a) Medico _______
b) Enfermera _______
EN CASO DE SER MÉDICO: ¿CUÁL ES SU NIVEL ACADÉMICO?
a) Médico General ____
b) Médico en Formación Superior (Posgrado) ____
c) Médico Tratante en Medicina General ____
d) Médico Tratante con Especialidad ____
SI USTED ES MÉDICO; ¿A QUE SERVICIO PERTENECE?
A) Emergencia _____
B) Medicina Interna _____
C) Cirugía General _____
D) Traumatología _____
E) Neumología _____
F) Cirugía Plástica _____
G) Cuidados Intensivos _____
H) Otro (indique el servicio) _____________________
Si usted es enfermera: ¿cuál es su nivel académico?
a) Enfermera general ____
b) Enfermera con estudios de 4to nivel (maestría o posgrado) ____
Autor: Danny Bolaños Fecha: 08/06/2016
57
Anexo 3 Aprobación del tutor y asesor metodológico
58
Anexo 4 Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
59
Anexo 5 Aprobación Comité De Bioética En Investigación
60
Anexo 6 Consentimiento Informado
61
62
Anexo 7 Formulario de Conocimiento y Evaluación de la Propuesta de Investigación
63
64
65
Anexo 8 Declaración De Confidencialidad
66
67