DIETAS ESPECIALES

Además de cumplir todas las características generales de las dietas completas, deben reunir, al menos, uno de los dos requisitos siguientes: a) Que su perfil de nutrientes esté diseñado para adecuarse a las alteraciones metabólicas y los requerimientos de nutrientes conocidos de una patología concreta, según se definen en la literatura médico-científica actual, por lo que es necesario su uso frente a fórmulas generales, en esa patología concreta. b) Que su utilidad clínica esté avalada por estudios comparativos con fórmulas generales completas, controlados, aleatorios, prospectivos en seres humanos, que demuestren que el perfil de nutrientes de la fórmula es más beneficioso para una patología concreta que una fórmula general. Estos estudios deben haber sido publicados en una revista científica con revisión por pares («peer-review»). La investigación específica de un producto con una particular combinación de nutrientes se aplica sólo a ese producto y únicamente estaría indicado para pacientes que presenten características similares a la población estudiada.

No incluyen las fórmulas especiales para indicaciones exclusivamente intrahospitalarias. FÓRMULAS ESPECIALES, son aquellas cuya composición está específicamente adaptada a las necesidades de una patología muy determinada. • Enfermedades renales: Fórmulas con restricción en proteinas pero con los aminoácidos esenciales.

o Si el paciente está recibiendo diálisis, las proteinas no se limitan, pero se controlan los fluidos y el aporte de iones como, el fósforo, el sodio y el potasio.

o En ocasiones conviene suplementar la fórmula con calcio y vitamina D, incluso con hierro y vitaminas hidrosolubles. • Enfermedades hepáticas Fórmulas con una alta proporción en aminoácidos ramificados. • Enfermedades respiratorias

o Fórmulas con muy poca cantidad de hidratos de carbono para evitar, en lo posible, la aparición de dióxido de carbono. Estas fórmulas en cambio tienen una alta cantidad de lípidos para compensar, y además, se suelen añadir enzima pancreáticas y vitaminas liposolubles.

• Diabetes Fórmulas con un aporte reducido en hidratos de carbono, se incluye fructosa para mejorar su sabor. o Suelen llevar fibra soluble que mejora la tolerancia a la glucosa al disminuir o retardar su absorción.

• Inmunologia: stress o Fórmulas con un alto aporte proteico. La administración de aminoácidos de cadena ramificada y especialmente la leucina, estimulan la

síntesis proteica y disminuyen la degradación de las proteinas y el catabolismo muscular. En esta patología se consideran esenciales, además la glutamina y la arginina.

• Pacientes oncológicos. Fórmulas poliméricas con fibra, enriquecidas en ácidos grasos omega- 3 y aminoácidos ramificados.

NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD HEPÁTICA El hígado es un órgano complejo con funciones metabólicas, excretoras y defensivas interdependientes. El término "enfermedad hepática" se aplica a cualquier enfermedad o trastorno que haga que el hígado funcione mal o no funcione y los síntomas de cualquiera de ellas son casi siempre un reflejo de que existe necrosis hepatocelular o, deterioro de la secreción biliar. Aunque el hígado tiene una notable capacidad de regeneración, por lo que en general las hepatopatías son reversibles. Las enfermedades hepáticas se detectan por medio de pruebas sanguíneas, pero no existe ninguna prueba, aislada o simple, para valorar su función total, hay que realizar diferentes pruebas selectivas para concluir la existencia de una hepatopatía y determinar su gravedad. Las pruebas que comúnmente se utilizan para evaluar la función hepática son, “albúmina”, “fosfatasa alcalina (FA)”, “aminotransferasa aspartato (AST)”, “alanina-aminotransferasa (ALAT)”, “bilirrubina en suero”, “bilirrubina en orina GGT”, “tiempo de protrombina (TP)”. (Se incluye al final una breve descripción de estas pruebas). Hepatitis, implica una inflamación del hígado. Las hepatitis se clasifican por su origen, las virales por su denominación...hepatitis A, B, C... Cada virus causa un síndrome diferente aunque todas comparten síntomas y consecuencias Hepatitis A, Inflamación causada por el virus de la hepatitis A (VHA), se transmite, generalmente, al beber agua contaminada, tomar comidas o el contacto con personas infectadas en el momento. La hepatitis A es la más leve de las hepatitis. De hecho, no se vuelve crónica. El virus de la hepatitis A se encuentra en las heces de una persona infectada, durante el período de incubación de 15 a 45 días antes de que se presenten los síntomas y durante la primera semana de la enfermedad. La sangre y las secreciones corporales también pueden trasmitirlo. El virus de la hepatitis A no permanece en el cuerpo después de que la infección se ha resuelto y, no existe estado de portador Los síntomas asociados con la hepatitis A son similares a los de la gripe, pero aparece ictericia en piel y ojos, debido a que el hígado no es capaz de filtrar la bilirrubina de la sangre, además aparece, fatiga, pérdida de apetito, nauseas y vómitos, fiebre no muy alta, orina oscura y prurito generalizado. En el examen físico del abdomen el médico descubre un agrandamiento y sensibilidad del hígado. No hay un tratamiento específico, se puede recomendar al paciente que tenga reposo durante la fase aguda de la enfermedad, y, que evite tomar alcohol y cualquier otra sustancia tóxica para el hígado, incluyendo las comidas grasas, o el paracetamol Más del 85% de las personas con hepatitis A se recuperan en un período de tres meses y más del 99% se recuperan dentro de un período de 6 meses.

La transmisión del virus se puede prevenir evitando tomar agua y alimentos que puedan estar sucios. Asimismo es fundamental establecer hábitos higiénicos después del uso del cuarto de baño, mediante un lavado cuidadoso de las manos, así como con una limpieza minuciosa si se produce contacto con la sangre, las heces o cualquier líquido corporal de una persona afectada.

Dibujo tomado de “avances en farmacología y farmacoterapia. Módulo V: Aparato digestivo. Gómez Pellico. Luís. PLAN NACIONAL DE FORMACION CONTINUADA.- Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Hepatitis B El virus de la hepatitis B desaparece en la mayoría de las personas infectadas, en 6 meses. Existe una infección de poca duración conocida como un caso "agudo" de Hepatitis B, aunque aproximadamente el 10 % de las personas infectadas, desarrollan una infección crónica vitalicia, que pueden presentar síntomas aunque muchas de ellas nunca los desarrollan. A estos pacientes se les denomina "portadores" y pueden transmitir la enfermedad a otros. La enfermedad aguda suele disminuir después de 2 ó 3 semanas y el hígado vuelve a la normalidad en un período de 16 semanas. El 10% de las personas infectadas puede desarrollar hepatitis crónica. El hecho de tener Hepatitis B crónica aumenta el riesgo de padecer una lesión hepática permanente, que puede evolucionar a cirrosis y cáncer de hígado. La forma aguda puede tener un periodo de incubación de uno a seis meses desde el momento de la infección hasta que la enfermedad se manifiesta con fatiga, malestar general, dolor articular y fiebre baja, aparecen algunos síntomas digestivos tales como náuseas, vómitos, pérdida del apetito y dolor abdominal, en la piel se observa la típica ictericia y el color de la orina se oscurece, también debido al aumento de la bilirrubina, en la analítica se observa un aumento de transaminasas, debido a que como respuesta inmune del organismo contra los hepatocitos infectadas se produce una inflamación del hígado. Además el virus deteriora su capacidad para producir el factor de coagulación protrombina, aumentado el tiempo que requiere la sangre para coagular (tiempo de protrombina). El daño hepático también deteriora la capacidad del cuerpo para deshacerse de la bilirrubina (un producto de degradación de los glóbulos rojos viejos), causando ictericia (coloración amarillenta de los ojos y el cuerpo) y orina oscura. Hepatitis C Es la enfermedad hepática más común en nuestro país y, consiste en la inflamación crónica del hígado. Lo normal es que curse de manera asintomática, caracterizándose únicamente por una elevación persistente de las transaminasas. El problema con esta patología radica en que más del 80% de los pacientes acaban siendo portadores crónicos y que, más del 10% de los casos, termina en cirrosis, aunque el riesgo de fallo hepático fulminante es mínimo (menor del 1%). La clínica es asintomática: aunque un gran número de hepatitis causadas por el VHC son clínicamente silentes, hasta un 70% de los casos presentan lesiones histológicas más o menos graves. En un análisis de sangre se encuentran valores aumentados de las transaminasas, a, anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia, e incluso puede aparecer un discreto dolor en el hipocondrio derecho. La ictericia es variable y a menudo no aparece o lo hace a las dos semanas del ataque agudo. En los años 70, se registraron un gran número de hepatitis no causadas por el virus de la hepatitis A (VHA) ni por el de la hepatitis B (VHB). La gran mayoría de estas hepatitis, llamadas “no A-no B”, resultaron estar causadas por un nuevo virus perteneciente a la familia Flaviviridae. Dicho agente se aisló en 1988 y fue denominado virus de la hepatitis C. Se transmite por vía parenteral; por transfusiones de sangre o hemoderivados (hemofílicos y pacientes en hemodiálisis), en trasplantes o por uso compartido de jeringas en drogadictos. Por tanto se pueden recomendar unos hábitos higiénicos: • Evitar compartir el material de aseo (cepillos de dientes, prótesis dentales, cuchillas de afeitar, etc.). • El personal expuesto por su actividad laboral debe utilizar siempre material desechable y medidas habituales de protección personal. • Asegurarse que en caso de transplante o transfusión, no exista contaminación de la sangre o del órgano.

CIRROSIS enfermedad crónica y progresiva del hígado. Con el término de cirrosis hepática se conoce la pérdida de la función del hígado, a causa de la destrucción de las células del parénquima hepático y su sustitución posteriormente, por extensas lesiones fibrosas, que rodean los nódulos de hepatocitos en regeneración. Desde el punto de vista de su evolución, la cirrosis puede estar: • Compensada: En esta etapa, la enfermedad permanece silente, tiene una duración prolongada aunque variable en función de factores tan

diversos como la capacidad de respuesta del sistema inmune, los hábitos de vida del paciente... • No compensada: Etapa en la que aparecen las complicaciones de la enfermedad. En ese momento, el pronóstico empeora notablemente,

registrándose una supervivencia del 50% a los 2 años y del 15% a los 5 años.

Desde el punto de vista del pronóstico, y de acuerdo con la clasificación de Child-Pugh, se distribuye a los enfermos con cirrosis hepática en tres grupos, • A, con buen pronóstico, • B, con pronóstico intermedio, y • C, con mal pronóstico, de acuerdo con las determinaciones analíticas de cinco variables:

o Nivel de bilirrubina, o Albúmina sérica, o Presencia de ascitis, o Grado de encefalopatía hepática y, o Tiempo de protrombina.

El proceso inicial que conduce a la aparición de cirrosis es la necrosis hepatocelular, como consecuencia de la sustitución de los hepatocitos por tejido de reparación. Aparece insuficiencia hepática, con fracaso en las funciones de síntesis y depuración propias del hígado. Disminuye la albúmina, el colesterol y la tasa de protrombina. El déficit en las funciones de síntesis, hace que la administración de vitamina K sea totalmente inefectiva para la recuperación de la tasa de protrombina. El tratamiento de los pacientes con cirrosis compensada debe basarse principalmente en el control de la evolución de la enfermedad y en la detección precoz de complicaciones de la misma, En los pacientes asintomáticos se les recomendará mantener una vida estrictamente normal, con dieta equilibrada y ejercicio físico adecuado. Se recomendará únicamente la abstención absoluta de alcohol.

Soporte nutricional: A los pacientes con cirrosis se les puede recomendar comidas frecuentes y pequeñas, para evitar la hipoglucemia, dieta blanda, que en caso de varices esofágicas es útil además para evitar hemorragias, y completar el aporte energético- proteico con suplementos de alto contenido calórico. Las necesidades energéticas se pueden calcular entre 25-35 Kcal./Kg./día, optando por el margen superior en pacientes en situación de estrés. En presencia de ascitis se incrementa el gasto energético basal en un 10%. El hígado es el responsable de aproximadamente el 25 % del metabolismo basal del organismo:

Metabolismo de carbohidratos: Glicogénesis: formación y almacena-miento del glucógeno Formación de glucosa a partir de galactosa y fructosa, Gluconeogénesis: formación de glucosa a partir de residuos aminoacídicos, Formación de otros compuestos Metabolismo de las grasas: Formación de lipoproteínas, Oxidación de ácidos grasos, Formación de colesterol y fosfolípidos, Formación de sales biliares, Lipogénesis: a partir de carbohidratos y proteínas Metabolismo de las proteínas: Desaminación de aminoácidos, Factor lipotrópico para formar lipoproteínas a partir de las grasas, Formación de proteínas plasmáticas, Formación de urea para eliminar amoníaco (NH3), Interconversiones de aminoácidos: transaminación, aminación, síntesis de aminoácidos no esenciales, Síntesis de purinas, pirimidinas y otras Otras funciones: Almacenamiento de vitaminas: A, D, B12, K; Conversión de carotenos a vitamina A; Formación de protrombina (en presencia de vitamina K), fibrinógeno, globulina acelerada y factor VII, Almacenamiento de hierro en forma de ferritina, 5) Conjugación y excreción de esteroides.

La alimentación del paciente hepático La prevalencia de desnutrición en cirróticos con hepatopatía alcohólica, oscila entre el 50 a 100 %, y en los no alcohólicos 40%

En los pacientes cirróticos las vías de síntesis para obtener energía se encuentran deterioradas. La elevada tasa de desnutrición por tanto es consecuencia del estado de hipercatabolia por un lado, y las dietas inadecuadas junto al aumento de los requerimientos energético proteicos por otro, lo cual es muy difícil de reponer.

Puesto que el hígado, encargado de obtener la glucosa y sintetizar su reserva en forma de glucógeno, está dañado, esta reserva desaparece y en cambio se activa la vía metabólica de la gluconeogénesis, que supone la metabolización de los aminoácidos de cadena ramificada, ya que son los de mayor potencial gluconeogénico. Como consecuencia estos aminoácidos disminuyen considerablemente invirtiéndose el aminoacidograma a favor de los aminoácidos aromáticos, que a su vez son nocivos.

AMINOÁCIDOS RAMIFICADOS: Glutamina, alanina, leucina, isoleucina, valina.

Los aminoácidos de cadena ramificada se encuentran notablemente disminuidos, por lo que no pueden ejercer en estos casos, sus acciones beneficiosas: Efecto competitivo para atravesar la barrera hematoencefálica, previniendo así la entrada de aminas tóxicas. Sirven como fuente de energía para prevenir el catabolismo endógeno. Son utilizados como sustrato energético principalmente la glutamina y alanina. Son capaces de aumentar el metabolismo del amoníaco en el músculo esquelético, contribuyendo así a disminuir la llegada de este tóxico al cerebro.

AMINOÁCIDOS AROMÁTICOS Fenilalanina, triptófano, tirosina

Con ellos aumentan los llamados falsos neurotransmisores: tirosina, feniletanolamina y octopamina, que atraviesan la barrera hematoencefálica y provoca la aparición de las diversas manifestaciones neurológicas. Los falsos neurotransmisores no sólo son responsables de la encefalopatía, sino de otras manifestaciones como la hipotensión, hipoxia y alteraciones en los patrones de aminoácidos.

Además en el paciente cirrótico, hay una disminución del pool enterohepático de los ácidos biliares, ya que hay una mínima síntesis de ellos, una muy escasa acumulación en la vesícula y además, salen a circulación sistémica, juntos originan una solubilización mínima y sobre todo, ello conlleva a una mínima absorción de grasas y vitaminas liposolubles A,D, E y K. En los casos en que existe además hipertensión portal, hay que añadir el elemento congestivo enterohepático con existencia de edema de la mucosa intestinal, lo cual empeora el estado nutricional. En los pacientes alcohólicos se adiciona el factor pancreático, que muchas veces constituye una de las causas de mala digestión de grasas, proteínas y carbohidratos, así como alteraciones de tipo inflamatorias gastroduodenales. Por tanto las causas de desnutrición en los pacientes cirróticos son múltiples e incluyen: Reducción de la ingestión calórica proteica secundaria a anorexia, Trastornos en la digestión y absorción de los nutrientes de causa multifactorial, Defectos en el metabolismo de aminoácidos y carbohidratos, Disminución del pool enterohepático de ácidos biliares, Insuficiencia pancreática secundaria a pancreatitis crónica.

El consenso de la Sociedad Europea para la Nutrición Enteral y Parenteral de los pacientes con enfermedad hepática recomienda:

Se debe aportar al paciente hasta 1,2 - 1,5 g de proteínas /Kg. /día para lograr un balance nitrogenado adecuado. De esta forma se evita la depleción proteica endógena por la vía gluconeogénica: el beneficio que se obtiene dando pobres cantidades de proteínas en la dieta es mínimo comparado con la gran cantidad de aminoácidos que entran en la circulación sistémica debido a la degradación proteica endógena.

Es necesario modificar el régimen alimentario para prevenir la malnutrición y el patrón de ayuno en estos pacientes. Se recomienda: • Comidas frecuentes a lo largo del día. • Inclusión de una merienda. • Suplir con preparados enriquecidos con aminoácidos de cadena ramificada, libres de aminoácidos aromáticos, combinados con

glucosa e insulina, para disminuir la degradación proteica.

Existen evidencias de que numerosos aminoácidos no esenciales se convierten en esenciales en los pacientes cirróticos, por tanto deben tenerse en cuenta para confeccionar dietas equilibradas.

Pautas nutricionales para el paciente cirrótico, hay que conocer si la cirrosis está en fase compensada o no. Durante el tiempo que dura la etapa compensada, en la que la enfermedad permanece silente y cuya duración es variable en función de la capacidad de respuesta del sistema inmune, de los hábitos de vida del paciente...etc., la dieta debe seguir unas pautas generales, aunque se cuidará el tejido hepático y frenando el catabolismo. Se mantendrá el porcentaje de principios inmediatos de una persona sana:

• Glúcidos 60-65% • Grasas 20-25% • Proteínas 10-15%

Se preferirán las proteinas vegetales debido al bajo contenido en metionina y a la baja capacidad para general grupos amonio en el intestino por la degradación bacteriana, aunque ello conlleva flatulencia, saciedad temprana y anorexia. Si el paciente está estable se recomendarán alimentos tipo, clara de huevo, queso blanco, leche, carne blanca, con cuidado, análogos lácteos derivados de la soja, Los carbohidratos y las grasas aportarán la energía: arroz, pastas, cereales, panes y galletas (cuidando el contenido en sodio), se usará miel como edulcorante, zumos de frutos y vegetales, Se debe aportar potasio debido a que la reserva de este catión está limitada. Se puede administrar entre 100-150 mEq/día, en dosis fraccionadas. Se preferirá el mineral contenido de forma natural en las frutas y los vegetales. Cirrosis descompensada En este momento, el pronóstico empeora notablemente, las medidas a tomar desde el punto de vista nutricional son pobres, y están encaminadas principalmente a controlar la causa de la descompensación. Puede aparecer acompañada de

• Hemorragia digestiva muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque la hipertensión conduce al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la circulación sistémica. El desarrollo de vasos colaterales que revisten el esófago y el estomago produce varices. Las varices esofágicas y con menor frecuencia las gástricas son particularmente propensas a hemorragia que a menudo es masiva.

En caso de hemorragia digestiva el tratamiento está encaminado a controlarla y a conocer su origen (varicoso o no), y aplicar las medidas de aclaramiento del tracto gastrointestinal con el objetivo para impedir la absorción de compuestos nitrogenados que precipiten la aparición de una encefalopatía. Tan pronto lo permita, se debe iniciar la vía oral con líquidos y alimentos blandos (papillas, purés de frutas y vegetales e incluso de leguminosas) que aporten energía, evitando, al igual que en la encefalopatía, alimentos nitrogenados que empeoran el cuadro.

• Ascitis En este estado de descompensación del enfermo, el tratamiento dietético está encaminado a restringir la sal (sodio) a 0,5-1,0 g por día, y aportar, además, una dieta de acuerdo con las necesidades energéticas del individuo, con énfasis en la administración de albúmina

• Síndrome hepatorrenal Este síndrome ocurre en los individuos con hepatopatías crónicas e insuficiencia hepática avanzada con hipertensión portal, y se caracteriza por una insuficiencia renal funcional y notable alteración de la circulación arterial y de la actividad de los sistemas vasoactivos endógenos.

• Encefalopatía hepática: es la principal alteración neurológica y su aparición se relaciona con la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias tóxicas como amoniaco o falsos nueurotrasmisores como octompamina. Se observan alteraciones del carácter y la conducta alteraciones de la conciencia y manifestaciones neuromusculares de carácter reversible

Las dietas, de restricción proteica, deben llevar: a) cantidades mínimas de aminoácidos aromáticos y azufrados y, b) aumentar la cantidad de los aminoácidos ramificados en forma de jugos de frutas y vegetales.

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Estadio Síntomas Signos

I II III IV

Cambios de personalidad Confusión mental Coma ligero Coma profundo

Con apraxia: Cuando una persona no realiza movimientos en forma ordenada, pese a no ser paralítico o deficiente mental., dificultad para escribir por ejemplo Asterexis: (hedor hepático) Estupor, fetor hepático, rigidez, hiperreflexia Tono muscular disminuido, hiperreflexia

La etiología de la encefalopatía hepática no está bien establecida. En la mayoría de las veces es el resultado de una alteración metabólica, reversible, que puede tener su origen en un empeoramiento gradual de una enfermedad hepática o en un deterioro repentino de la función hepática, como ocurre en la hepatitis fulminante. Otra situación clínica es aquella en la que el paciente con una enfermedad hepática crónica estable, como la cirrosis con hipertensión portal, desarrolla la encefalopatía debido a una o varias de las causas precipitantes: Hemorragia gastrointestinal, Azotemia, Trastornos del equilibrio ácido-base, Infecciones, Sedantes, Hepatitis (alcohólica o viral)... La hipertensión portal es causa frecuente de encefalopatía, y el cuadro puede hacerse más marcado luego que el paciente ha sido sometido a una derivación, o "shunt" portosistémico. En la práctica clínica ésta es la causa más frecuente. Debido a la pérdida de la capacidad filtradora del hígado y a la disminución en la función de dicho órgano, se acumulan varias toxinas que pueden interaccionar entre sí y alterar la función cerebral. Entre estas substancias se incluyen el amonio, un aumento en las concentraciones de los neurotransmisores inhibidores, como el ácido gammaaminobutírico (GABA), la octopamina y la serotonina. Colateralmente se presenta un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y alteraciones del metabolismo de la energía cerebral. Es probable que estos mecanismos no se excluyan mutuamente y que por el contrario, actúen en forma sinérgica para producir el síndrome clínico de la encefalopatía hepática. El diagnóstico de la encefalopatía hepática depende de la existencia de una enfermedad hepática, desde la insuficiencia hepática aguda y la toxicidad por fármacos, hasta las enfermedades crónicas, tales como la hepatopatía alcohólica o la cirrosis. En la historia clínica aparecen antecedentes de enfermedades del hígado diagnosticadas con anterioridad, o una historia de alcoholismo o de hepatitis. Si ha habido transfusiones de sangre previas o abuso de drogas por vía intravenosa pueden sugerir una hepatitis crónica B o C. La utilización de fármacos hepatotóxicos, como la metildopa, la nitrofurantoina o la isoniácida, puede ser causa de una hepatopatía crónica, mientras que una dosis alta de paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante. El cuadro clínico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor hepático y asterexis. El hedor hepático se refiere al mal aliento de estos pacientes.

La Asterexis es un temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupción momentánea y brusca del tono muscular de los antebrazos. El examen físico se centra en la búsqueda de ictericia, nevus en araña, ginecomastia, atrofia testicular, venas distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. El objetivo principal es reducir los sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las causas precipitantes. Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar con sonda nasogástrica, se suspenderá la administración de analgésicos opiáceos, sedantes y fármacos que contengan amonio o compuestos amínicos (cloruro de amonio), se previene el catabolismo de proteínas musculares administrando una cantidad adecuada de calorías (1.800 a 2.400) al día, en forma de glucosa o carbohidratos, las proteínas de la dieta se reducen inicialmente a cero. Si aparece mejoría clínica al cabo de los días se administrarán 20 - 40 g/día de proteína, con incrementos de 10-20 g cada 3 días si son bien tolerados. Limpieza intestinal. Se realiza principalmente en pacientes con hemorragia gastrointestinal mediante enemas o catárticos (50 g de sorbitol en 200 ml de agua) Administración de neomicina. (1 g cada 6 horas). Se prescribe por vía oral o a través de una sonda nasogástrica. Este antibiótico, de escasa absorción, reduce la flora intestinal productora de ureasa. También puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de solución salina isotónica dos o tres veces al día como enema de retención. Disacáridos no absorbibles. Lactulosa. Las bacterias colónicas desdoblan la lactulosa para formar ácido acético y anhídrido carbónico. Estos ácidos rebajan el pH del contenido colónico hasta alrededor de 5.5, la cual previene la absorción del amoniaco al convertirlo en Ion amonio. La lactulosa es también laxante, lo que ayuda a evacuar el colon. La dosis usual del fármaco es de 60 a 120 ml diarios, en dosis fraccionadas. Igualmente se puede administrar en forma de enema (300 ml de lactulosa con 700 ml de agua). Se debe evitar la diarrea intensa, ya que las pérdidas excesivas de líquido pueden dar lugar a hipernatremia, hipovelemia y azotemia, todas las cuales pueden exacerbar la encefalopatía.

Dibujo tomado de “avances en farmacología y farmacoterapia. Módulo V: Aparato digestivo. Gómez Pellico. Luís. PLAN NACIONAL DE FORMACION CONTINUADA.- Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA El término "pruebas de función hepática” es el conjunto de análisis de sangre que dan datos relativos al estado general del hígado y del sistema biliar. Las pruebas rutinarias de función hepática pueden dividirse entre las que son valores reales de la función hepática, como seroalbúmina o tiempo de protrombina; y aquellas que son simplemente marcadores de la enfermedad hepática o del sistema biliar, como las diferentes enzimas hepáticas.

Para valorar el estado de un paciente hepático se realizan tres tipos de análisis de laboratorio: En la evolución del paciente hepático es importante la variación de la analítica, pero para ello, ésta debería realizarse siempre en el mismo laboratorio. Análisis bioquímica del hígado y pruebas funcionales hepáticas Las enzimas hepáticas aumentan cuando el hígado sufre daño. Análisis bioquímico de la sangre: determinando bilirrubina, nivel de minerales (electrolitos), azúcar (glucosa), lípidos y creatinina, y hemograma, cuantifica los tres componentes de la sangre: glóbulos blancos, rojos y plaquetas 1.-Existen dos categorías generales de enzimas hepáticas. El primer grupo incluye las enzimas: transaminasas: alaninoaminotransferasa y la aspartato aminotransferasa (AST), que son enzimas indicadoras de daño en el hepatocito. El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepáticas, como la fosfatasa alcalina (alk. phos.) y la gammaglutamiltranspeptidasa que indican obstrucción del sistema biliar, ya sea en el hígado o en los canales mayores de la bilis que se encuentran fuera. Cuando el hígado funciona anormalmente las enzimas hepáticas aumentan. Alanina-aminotransferasa (ALAT) también conocida como SGPT, enzima producida en el hepatocito, aumentan sus niveles sanguíneos cuando el hepatocito se destruye a un ritmo superior de lo normal, por tanto la concentración de ALAT en sangre es directamente proporcional con el nivel de inflamación y muerte del hepatocito, aunque en personas con un ritmo de progresión de la enfermedad muy lento puede haber niveles normales de ALAT. Unos valores normales de ALAT se sitúan entre 0 y 40 UI/l. Es más importante detectar las variaciones de un dato que la elevación puntual de ese mismo. Aspar tato-aminotranferasa (ASAT) también conocida como SGOT, enzima similar a la anterior pero menos especifica en cuanto a la enfermedad hepática. Su margen oscila entre 0-37 UI/l. Fosfatasa- alcalina, enzima originada en las vías biliares y los huesos, se acumula en hígado. Además de la lesión hepática hay otras enfermedades e incluso algunos medicamentos que pueden aumentar su concentración. El margen normal es de 30-120 UI/l Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), enzima producida en las vías biliares. El margen normal oscila entre 12-55 UI/l. Las ALT y AST son enzimas en las células hepáticas que salen a circulación sanguínea cuando existe daño en la célula hepática. Se cree que la ALT es un indicador más específico de la inflamación hepática, mientras que la AST puede aparecer elevada en enfermedades de otros órganos, como el corazón o el músculo. En caso de daño severo en el hígado, como en la hepatitis viral aguda, la ALT y la AST pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta más de 1,000 U/L. En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mínimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado (100-300 U/L). Aumentos leves o moderados de la ALT o la AST son no-específicos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepáticas. La ALT y la AST son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crónica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interferón. La fosfatasa alcalina y la GGT se incrementan en una gran cantidad de trastornos que afectan el drenaje de la bilis, como cuando existe un tumor que bloquea el conducto normal de la bilis, o una enfermedad hepática causada por el alcohol o ciertos medicamentos, que ocasiona un bloqueo del flujo de la bilis en los canales más pequeños dentro del hígado. La fosfatasa alcalina puede hallarse también en otros órganos, como hueso, placenta e intestino. Por esta razón, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hígado. En contraste, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino. Un incremento leve o moderado de la GGT en presencia de niveles normales de la F-alcalina es difícil de interpretar, y en muchos casos es causado por cambios en las enzimas de las células hepáticas inducidas por el alcohol o los medicamentos, pero sin que exista daño hepático. LA BILIRRUBINA El metabolismo de la bilirrubina comienza con la descomposición de los glóbulos rojos por los fagocitos. Los glóbulos rojos contienen hemoglobina, la cual se descompone en hem y globina; el hem se convertido en bilirrubina y es transportado por la albúmina en la sangre hasta el hígado, donde la mayor parte de la bilirrubina se conjuga con un glucurónido antes de excretarse en la bilis. La bilirrubina conjugada se denomina bilirrubina directa, mientras que la no conjugada se llama bilirrubina indirecta, y la suma de las dos conforma la bilirrubina sérica total. La bilirrubina conjugada es excretada en la bilis por el hígado y almacenada en la vesícula biliar o transferida directamente al intestino delgado. La bilirrubina sigue su proceso de metabolización por bacterias en los intestinos y se convierte en urobilinas, las cuales contribuyen al color de las heces. Un pequeño porcentaje de estos compuestos se reabsorbe y aparece finalmente en la orina, donde se conoce como urobilinógeno. La cantidad, de bilirrubina circulando en la sangre (menos de 1.2 mg /dL) normalmente, pero algunos trastornos, como una enfermedad hepática o la destrucción de los glóbulos rojos, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre. Niveles mayores de 3 mg /dL se pueden manifestar como ictericia. La bilirrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad hepática o del tracto biliar, y también por razones no-específicas. Sin embargo, la bilirrubina en sangre es considerada generalmente como un valor real de la función hepática (LFT) porque refleja la capacidad del hígado de recoger, procesar y segregar la bilirrubina a la bilis Los medicamentos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina incluyen alopurinol, esteroides anabólicos, algunos antibióticos, antipalúdicos, azatioprina, clorpropamida, colinérgicos, codeína, diuréticos, epinefrina, meperidina, metotrexato, metildopa, inhibidores de la MAO, morfina, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, quinidina, rifampina, salicilatos, esteroides, sulfonamidas y teofilina. Los medicamentos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina incluyen los barbitúricos, cafeína, penicilina y las dosis altas de salicilatos.

Valores normales:

Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg /dl; Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,9 mg /dl

La ictericia es la despigmentación de la piel y de la esclera del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2,5 mg /dl, aproximadamente. La ictericia se presenta por una descomposición de los glóbulos rojos demasiado rápida para que el hígado los procese, a causa de una enfermedad hepática o por una obstrucción de los conductos biliares.

Si hay una obstrucción de los conductos biliares, la bilirrubina directa se acumula, escapa del hígado y termina en la sangre. Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte aparecerá en la orina. Sólo la bilirrubina directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina directa suele indicar que los conductos biliares (secreción hepática) están obstruidos. El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden indicar: Eritroblastosis fetal, Enfermedad de Gilbert, Anemia hemolítica, Enfermedad hemolítica del recién nacido, Ictericia fisiológica (normal en los recién nacidos), Anemia drepanocítica, Reacción a una transfusión, Anemia perniciosa El aumento de la bilirrubina directa puede indicar: Obstrucción del conducto biliar, Cirrosis, Síndrome de Crigler-Najjar (muy raro), Síndrome de Dubin-Johnson (muy raro), Hepatitis Factores que interfieren: La hemólisis de la sangre producirá un falso incremento de los niveles de bilirrubina. Los lípidos en la sangre producirán una falsa reducción de los niveles de bilirrubina. La seroalbúmina y el tiempo de protrombina (PT) son otras pruebas comúnmente utilizadas como indicadores de la función hepática.

LA ALBÚMINA: La albúmina, es la proteína más abundante del plasma sanguíneo y es producida en el hígado. Además resulta ser un depósito móvil de aminoácidos. Una enfermedad hepática crónica ocasiona una disminución en la cantidad de albúmina producida. Por lo tanto, en casos más avanzados de enfermedad hepática, el nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5 mg /dL). Las variaciones de seroalbúmina se relacionan con diversas patologías, si aumenta, casi siempre es indicativo de una deshidratación y se produce el consecuente aumento del contenido proteico del plasma, su disminución indica insuficiencia hepática. Además si está presente en orina marca déficit nutricional crónico e infección renal. Cuando la función hepática es escasa contribuye a la aparición de edema que se puede observar si la enfermedad hepática está en una fase muy avanzada. La concentración de albúmina suele ser normal hasta que aparece un grado significativo de daño hepático. Su margen es de 3.5-5.3 g/dl.

EL TIEMPO DE PROTROMBINA El tiempo de protrombina es una prueba que se utiliza para valorar la coagulación sanguínea. Los factores de coagulación sanguínea son proteínas producidas por el hígado. Cuando el hígado tiene algún tipo de daño, estas proteínas no son producidas normalmente. Además es un indicador útil de la función hepática, ya que existe una buena correlación entre las anormalidades en la coagulación medidas por el tiempo de protrombina y el grado de alteración hepática. En la enfermedad hepática crónica, el TP no suele ser elevado hasta que aparece cirrosis y se produce un grado significativo de daño hepático. El margen normal está entre 10,4-12,9 segundos. Ciertas pruebas específicas indican un diagnóstico preciso de la causa de una enfermedad hepática. Un incremento en el hierro en sangre, en el porcentaje de saturación de hierro en sangre, o de la proteína que almacena el hierro, ferritina, puede indicar la presencia de hemocromatosis, una enfermedad hepática asociada al almacenamiento excesivo de hierro. En otra enfermedad que envuelve el metabolismo anormal de los metales, enfermedad de Wilson, existe una acumulación de cobre en el hígado. Hay pruebas de sangre específicas que permiten un diagnóstico preciso para la hepatitis A, B, C y D.

HEMOGRAMA El recuento de glóbulos blancos o leucocitos ofrece información sobre la capacidad del organismo para combatir las infecciones. Un recuento total elevado significa que el cuerpo lucha contra una infección y si es bajo indica que el organismo tiene poca capacidad para combatir infecciones. La escasez de leucocitos puede deberse a que la enfermedad hepática esta avanzada. Además del recuento total el hemograma presenta los valores de cada tipo de glóbulo blanco esto es neutrófilos, linfocitos, normocitos, eosinófilos y basófilos. El recuento de neutrófilos sirve para determinar cuando esta alterada la capacidad para luchar contra las infecciones comunes, si es bajo es decir hay neutropenia y la quimioterapia siempre la provoca: el margen normal de glóbulos blancos oscila entre 4.500-11.000 cu mm. El recuento de glóbulos rojos ofrece información sobre la capacidad del organismo para llevar oxígeno a las células, así como sobre el tamaño de los glóbulos rojos. Los valores más importantes son la hemoglobina y el hematocrito (H-H), los cuales determinan la capacidad de suministrar oxigeno al cuerpo. La enfermedad hepática avanzada puede ocasionar anemia. El margen normal de hemoglobina es de 13,9-16,3 g/ dl el de hematocrito está entre 41 y 53%. El recuento de plaquetas ofrece información sobre la capacidad de coagulación de la sangre. La escasez de plaquetas se conoce como trombocitopenia y es peligrosa porque aumenta el riesgo de sufrir hemorragias internas y externas. La enfermedad hepática avanzada y los medicamentos para el VHC pueden ocasionar trombocitopenia. El margen normal de plaquetas está entre 150-350 K/cu MM

ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de carácter autoinmune y etiología desconocida que tiene como órgano diana principal las articulaciones diartrodiales. En la mayoría de los casos produce destrucción articular progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Con frecuencia tiene manifestaciones extraarticulares en las que puede resultar afectado cualquier órgano o sistema. La artritis reumatoide puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre la cuarta y la sexta décadas de la vida.

Etiopatogenia

Se considera que la artritis reumatoide es el resultado de la interacción de un antígeno desencadenante y una base genética predisponente. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida. A pesar de que se ha buscado la posible responsabilidad de un agente bacteriano o vírico, hasta el momento no hay ninguna prueba definitiva que confirme esta posibilidad. En la reacción desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan numerosos procesos que perpetúan la inflamación: sistemas del complemento, cininas, coagulación y fibrinólisis. El resultado de la activación de la coagulación es la formación de fibrina. Los mediadores de la inflamación estimulan las células sinoviales, las cuales proliferan, y en las capas profundas activan los fibroblastos para producir más tejido conjuntivo. Asimismo, se estimula la proliferación vascular; la angiogénesis (desarrollo de nuevos vasos a partir del lecho microvascular) influye en la destrucción del cartílago y del hueso. El hueso yuxtaarticular se reabsorbe por acción de los osteoclastos activados por las prostaglandinas o por productos solubles de las células mononucleadas.

Sintomatología

Las características clínicas de la artritis reumatoide incluyen no solamente las manifestaciones articulares sino un notable número de signos y síntomas extraarticulares, como corresponde a una conectivopatía. Se diferencian la clínica articular de la general o extraarticular.

1. Sintomatología articular

Como ya se ha dicho, la AR es una poliartritis que suele afectar a las extremidades superiores, produciendo una artritis simétrica del carpo y de las articulaciones interfalángicas proximales. Ello no excluye otras localizaciones, de modo que puede estar afectada cualquier articulación diartrodial. Suelen aparecer dolor y rigidez matutina (siendo éste un dato muy típico cuando se prolonga por más de 10 minutos y aparece tras el reposo prolongado o tras el descanso nocturno), tumefacción y sensibilidad anormal de las articulaciones enfermas. En ocasiones podemos observar un derrame sinovial fusiforme, lo que le confiere a la articulación un aspecto «en huso» muy característico. Hallaremos también signos inflamatorios como enrojecimiento y aumento del calor local, característico de una artritis (las artritis se «tocan» no se ven) debido bien al derrame o bien a la existencia de hipertrofia sinovial ya establecida («sinovitis fría» en este último caso en el que puede faltar la elevación de la temperatura). En la mano pueden quedar afectadas todas las articulaciones existentes, aunque es característica la afectación de las metacarpofalángicas y de las interfalángicas proximales. Ello puede suponer, en el avance de la enfermedad, la aparición posterior de subluxaciones, desviaciones cubitales de los dedos, facilitados por la debilidad y la atrofia de los músculos intrínsecos de la mano e incluso por roturas tendinosas. También es posible el desarrollo de una deformidad en boutonnière, con luxación dorsal de la articulación, o una deformidad «en cuello de cisne», con flexión de las interfalángicas distales e hiperextensión de las proximales, o bien la deformidad del primer dedo, en «Z», con aducción excesiva del primer metacarpiano, flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica. No suele existir afectación interfalángica distal ni nódulos de Heberden (nódulos que aparecen en las caras laterales de los dedos, en las articulaciones interfalángicas distales, en el caso de existencia de artrosis). Cuando aparecen nódulos en las interfalángicas proximales, en el caso de que sea una artrosis, éstos son duros (nódulos de Bouchard). Los nódulos de la AR suponen una tumefacción más blanda y más fluctuante. De cualquier modo, siendo la artrosis extremadamente frecuente, no es raro la coexistencia de ambas. Siendo la AR una enfermedad sistémica, en su evolución puede verse implicado la casi totalidad del organismo, además de las alteraciones articulares. La hipertrofia de la sinovial, cuando se localiza en el canal carpiano, puede producir un síndrome compresivo del nervio mediano, presentando parestesias nocturnas dolorosas, y evolucionando a veces hacia una atrofia de la eminencia tenar. La afectación de las extremidades inferiores se localiza fundamentalmente en el pie. El tobillo (que duele al explorar la pronosupinación) puede verse afectado con mayor frecuencia, aunque no tanto como la alteración del antepie, donde suelen aparecer las primeras erosiones. Pueden aparecer entonces luxación de las cabezas de los metatarsianos, hallux valgus, y dedos «en martillo»; todo ello con la consiguiente alteración cutánea y de la marcha que supone la aparición de cambios en los apoyos naturales del pie. En ocasiones pueden afectarse los tendones del tibial anterior, peroneos o el tendón de Aquiles cuando se desarrollan nódulos reumatoides en su seno, pudiendo incluso llegar a romperse. La afectación del hombro y del codo suponen una importante limitación para el paciente. La sinovitis en el hombro es difícil de apreciar, siendo frecuente la lesión del manguito de los rotadores, apreciándose subluxación superior de la glenohumeral. La rodilla y la cadera pueden presentar signos y síntomas de artritis, refiriéndonos al ritmo (inflamatorio) del dolor y a la existencia de derrame sinovial, muy aparente y accesible a la evacuación en el caso de la rodilla, y más complejo en el caso de la cadera. La rodilla, sometida a la presión de la sinovial puede ser objeto de una evaginación posterior de la membrana, originándose un quiste de Baker, que puede ser muy doloroso y se puede romper, cayendo su contenido (líquido sinovial) a lo largo de la porción posterior de la pierna, y produciendo un cuadro que remeda a una tromboflebitis. Obviamente, no hay que anticoagular a estos enfermos. En la columna podemos hallar alteraciones de los segmentos que presentan membrana sinovial, y debemos ser cuidadosos en este aspecto, ya que puede afectarse la articulación atloaxoidea, que en ocasiones se puede luxar, presentando entonces un cuadro grave y de difícil solución. Cuando aparece sintomatología neurológica que hace sospechar la existencia de compresión nodular, obligándonos entonces a establecer la indicación de cirugía descompresiva. Tanto sobre la cara dorsal como sobre la cara palmar de la muñeca, en ocasiones se producen roturas tendinosas, de flexores o de extensores. Esto sucede en las AR muy evolucionadas, acompañándose habitualmente de un engrosamiento sinovial prominente bien en el dorso, bien en la región palmar. La clínica es de impotencia funcional absoluta, requiriendo en la mayoría de las ocasiones la reparación quirúrgica. También es posible observar la existencia de un «dedo en resorte», por engrosamiento de la vaina tendinosa o por la existencia de un nódulo reumatoide en el espesor del tendón; pudiéndose palpar un nódulo que bloquea la extensión del dedo afectado. La destrucción articular progresiva a pesar del tratamiento, o el abandono terapéutico en otros casos, produce invalidez permanente en el 10% de los pacientes con secuelas irreversibles

2. Sintomatología extraarticular

Siendo la AR una enfermedad sistémica, en su evolución puede verse implicado la casi totalidad del organismo, además de las alteraciones articulares. Entre las no articulares, es posible encontrar una afectación inespecífica del estado general, que cursa con febrícula, malestar general, pérdida de peso moderada, así como una mayor frecuencia de infecciones.

Historia clínica

En un caso típico se observa dolor articular de ritmo inflamatorio, con rigidez matutina prolongada (muchas veces superior a 30 minutos), aumento de temperatura e impotencia funcional de varias articulaciones (poliartritis), en forma simétrica, durante un período mayor de dos meses. Hay ligera leucocitosis, anemia asociada con un proceso crónico, aumento de la velocidad de sedimentación, factor reumatoide positivo y datos bioquímicos habitualmente normales. Sin embargo, muchas veces el cuadro clínico no es tan concluyente.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes presentan un curso clínico intermitente, y solo el 20-25% mantienen remisiones prolongadas. La destrucción articular progresiva a pesar del tratamiento, o el abandono terapéutico en otros casos, produce invalidez permanente en el 10% de los pacientes con secuelas irreversibles. No existen marcadores pronósticos que puedan aplicarse de manera generalizada, pero la presencia en estadios tempranos de títulos altos de factor reumatoide, nódulos subcutáneos, sinovitis persistente a pesar de diversos tratamientos, pinzamientos y erosiones articulares tempranos, así como de actividad sistémica importante, se correlaciona con un curso clínico desfavorable. Durante la evolución, la aparición de complicaciones articulares (luxación atlantoaxoidea) o extraarticulares (pulmonar, vasculitis necrosante, síndrome de Felty), la presencia de amiloidosis secundaria y la existencia de iatrogenia grave ensombrecen notablemente el pronóstico. Aunque existen datos contradictorios, la esperanza de vida de estos pacientes parece estar disminuida con respecto a la población general. Esta mayor mortalidad podría deberse a debilidad generalizada, a una mayor susceptibilidad a las infecciones, y a las complicaciones extraarticulares o derivadas de fármacos.

Reposo, nutrición y farmacología

En ocasiones se recomienda el reposo absoluto en cama durante un período de tiempo corto en la fase más activa y dolorosa de la enfermedad. En los casos menos graves se debe prescribir un reposo relativo. Las férulas proporcionan un reposo articular local. Se deben continuar los ejercicios de flexibilidad y de arco de movilidad articular según tolerancia. Suele ser suficiente una dieta nutritiva ordinaria. En raras ocasiones los pacientes presentan exacerbaciones relacionadas con la dieta. Sin embargo, los suplementos de aceite de pescado y vegetales pueden aliviar los síntomas parcialmente, ya que pueden contribuir a reducir la producción de prostaglandinas. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) producen un alivio sintomático importante y pueden ser adecuados como terapia simple para la AR moderada, pero no parecen modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo. Los salicilatos son relativamente seguros, analgésicos y antiinflamatorios, por lo que pueden seguir siendo la pieza clave del tratamiento farmacológico. El ácido acetilsalicílico se da inicialmente a dosis de 0,6 a 1 g cuatro veces al día con las principales comidas y antes de acostarse. La dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis máxima eficaz o hasta que comiencen los efectos tóxicos. La dosis final puede oscilar entre 3 y 6,5 g/día. La dosis diaria media necesaria en la AR activa es de 4,5 g. Se pueden utilizar antiácidos, sucralfato o anti-H2 entre las comidas para los síntomas gastrointestinales moderados sin suspender el tratamiento con el ácido acetilsalicílico. Las tabletas con cubierta entérica pueden aportar ciertas ventajas porque produce menor irritación local en pacientes con dispepsia concomitante por gastritis o hernia de hiato. Sin embargo, la absorción no es tan fiable, y su efecto sistémico sigue afectando a la mucosa gástrica. El misoprostol, a dosis de 100 a 200 µg de 2 a 4 veces al día, según tolerancia, administrado junto con los salicilatos (y con los restantes AINE), puede producir calambres abdominales y diarrea y no alivia las náuseas ni el dolor epigástrico. Los inhibidores de la bomba de protones parecen reducir también el riesgo de aparición de úlceras. La aspirina de liberación prolongada proporciona un alivio más duradero en algunos pacientes y puede ser útil por la noche, aunque los pacientes que se despiertan de noche a causa del dolor pueden necesitar una segunda dosis. Los AINE actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa y, de esta forma, la síntesis de prostaglandinas. Algunas prostaglandinas bajo el control de la ciclooxigenasa 1 (COX1) tienen efectos importantes en muchas partes del organismo (protegen el flujo sanguíneo renal y la mucosa gástrica). Otras prostaglandinas son inducidas por la inflamación y están producidas por la COX2. Los fármacos que inhiben de manera selectiva o preferente la COX2 pueden evitar muchos efectos colaterales debidos a la inhibición de la COX1.La combinación de fármacos de acción lenta pueden ser más eficaces que la administración de un fármaco simple. En un estudio reciente se ha comprobado que la hidroxicloroquina, la sulfasalacina y el metotrexato administrados en combinación fueron más efectivos que el metotrexato aislado o los otros dos fármacos juntos. Los corticoides no previenen de manera predecible la progresión de la destrucción articular, aunque un informe reciente sugiere que pueden retrasar su aparición.

DIABETES: TIPO 1, TIPO 2 Y GESTACIONAL

La Diabetes tipo 1 Es un trastorno endocrino producido por la ausencia de producción de insulina. Como consecuencia se produce un cuadro de hiperglucemia y un defecto en la utilización de la grasa corporal. Supone un 5-10% de todos los casos diagnosticados de Diabetes.

Clínica

Hiperglucemia: La insulina se sintetiza en el páncreas y se libera a sangre. Su función es favorecer el paso de la glucosa de la sangre a las células que la utilizan como combustible principal para obtener energía. Para ello, la insulina se une a receptores de la membrana celular asociados a la “tirosina-cinasa”. Tras una serie de reacciones de fosforilación en cadena y de activación de diverso sustratos, el resultado es la traslocación del transportador de glucosa GLUT-4 a la membrana permitiendo la entrada de la misma al interior celular. En la diabetes, existe deficiencia de insulina por lo que disminuye la traslocación a la membrana de GLUT-4 y en consecuencia, la permeabilidad celular a la glucosa.

Glucosuria Polifagia Polidipsia Poliuria Pérdida de peso Astenia Deshidratación: Sin insulina los síntomas anteriores llevan hacia la deshidratación, resultando a su vez un bajo volumen sanguíneo, pulso elevado, y piel seca y enrojecida. Cetosis: Las cetonas se acumulan en la sangre más rápidamente de lo que el cuerpo puede eliminarlas a través de la orina o el aire exhalado. La respiración se vuelve rápida y superficial y el aliento tiene un olor frutal. Irritabilidad Náuseas: Puede aparecer sensación de malestar en el estómago y vómitos. Angiopatías: micro y macroangiopatías. Visión borrosa Insulitis: Se produce una infiltración de linfocitos T acompañada de macrófagos y linfocitos B y con pérdida de la mayoría de células β.

Complicaciones

Ceguera Insuficiencia renal Neuropatía Pie de diabético Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar no cetónico

Epidemiología

Adolescentes: esta patología es rara en recién nacidos, y si bien puede aparecer a todas las edades, la mayor parte de los diagnósticos se establecen antes de los 30 años. Existen dos "picos" máximos, uno a los 4-6 años y el más acusado de ellos a los 11-14 años posiblemente por coincidir con los cambios hormonales de la pubertad. Blanca: existe una mayor incidencia en caucásicos que en la población hispana (mexicana) o negra. Clima: se ha observado mayor incidencia en los menes de invierno en ambos hemisferios (podría ser por la diferente distribución de infecciones víricas a lo largo del año).

Diagnóstico

• Análisis de sangre y pruebas de tolerancia oral Protocolo para el Diagnóstico de la Diabetes de acuerdo con el Instituto Nacional de la Diabetes y de las Enfermedades Digestivas y del Riñón (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases o NIDDK):

1. Las personas mayores de 45 años de edad deberían ser evaluadas. Si el primer examen de la glucosa en sangre es normal deberán repetirlo cada tres años.

2. Las personas menores de 45 años de edad deberían ser evaluadas para la diabetes en caso de: ― IMC > 27 Kg/m2 ― Familiar de primer grado con diabetes. ― Pertenecer a un grupo étnico de riesgo. ― Tener diabetes durante el embarazo. ― Presión sanguínea > 140/90 mm/Hg. ― niveles de HDL < 35 mg/dl, o los triglicéridos > 250 mg/dl. ― Intolerancia a la glucosa.

En 1997, la “Asociación Americana de Diabetes” recomendó modificar los criterios diagnósticos de la DM con los siguientes valores: 1) Cuando después de administrar 75 g de glucosa la concentración de glucosa en plasma venoso a las 2 horas es > 200 mg/dl . 2) Si la glucosa en ayunas > 126 mg/dl. 3) Si la glucosa del plasma casual (tomada a cualquier hora del día) es > 200 mg/dl y esté asociada con síntomas: poliuria, polidípsia y pérdida

de peso inexplicada. El test de tolerancia oral a la glucosa es una prueba aparentemente sencilla, pero engorrosa de practicar en función de su duración, su coste económico, la mala tolerancia a la glucosa oral, la necesidad de practicarla en unas condiciones "estándares" difícilmente alcanzables (sin tratamiento farmacológico, con dieta especial los 3 días previos, sin enfermedades intercurrentes, etc.). Además, la sobrecarga oral de glucosa tiene una gran variabilidad intraindividual, que en algunos estudios se ha cifrado hasta de un 15%. En todo caso, sin lugar a dudas es más fácil, económico, útil y práctico disponer de un criterio diagnóstico basado en la glucemia basal que en la realización del test de tolerancia oral a la glucosa. Por otra parte si medimos el nivel de Insulina podemos determinar el tipo de Diabetes ya que en la de tipo 1 es nulo o muy bajo mientras que en la de tipo 2 puede ser normal.

Tratamiento

1. Dieta : En la dieta, se debe establecer una cantidad de aporte calórico en proteínas (15%), grasas (30%), preferiblemente grasas monoinsaturadas como el ácido oléico, y el resto de calorías (55%) se administran en forma de hidratos de carbono, especialmente de

absorción lenta como los polisacáridos del pan, legumbres, pastas y arroz. Los de absorción rápida como glucosa y sacarosa no deben exceder el máximo del 15% del total calórico. Se recomienda aumentar el contenido de fibra (de 30 a 40 g/día). Una pauta estándar podría ser: un 20% de calorías en el desayuno, un 35% en la comida, 30% en la cena y 15% antes de acostarse. Aunque también sería recomendable un 20% de calorías en el desayuno y la comida, un 30% en la cena y el 30% restante en comidas a media mañana, media tarde y antes de acostarse, según la evolución de los niveles de glucemia a lo largo del día.

2. Ejercicio físico: Mejora el control glucémico y lipídico. Se aconseja el ejercicio aeróbico moderado, regular (una hora de 3 a 5 días por semana), progresivo y preferiblemente postprandial.

3. Autocontrol de la glucemia. Este aspecto es de gran importancia para mejorar la calidad de vida y reducir la dependencia de la asistencia sanitaria; así el paciente controla su enfermedad y no al revés.

4. Insulina. En el caso de la diabetes tipo 1 no se produce insulina, y por eso, debe administrarse exógenamente. Su mecanismo de acción radica en la corrección de las alteraciones metabólicas debido a que: ― Facilita el transporte de glucosa desde la sangre a las células. ― Facilita la producción y almacenamiento de glucógeno. ― Estimula la lipogénesis y la síntesis protéica e inhibe la lipólisis y la liberación de ácidos grasos desde el tejido adiposo. ― Promueve la entrada intracelular de potasio y magnesio.

DIABETES TIPO 2 La Diabetes tipo 2 es un trastorno endocrino producido por un déficit relativo de insulina bien, porque en el páncreas no se sintetiza suficiente, o bien porque no funciona de forma adecuada en tejidos. Como consecuencia se produce un cuadro de hiperglucemia y la inapropiada utilización de la grasa corporal.

Clínica

Hiperglucemia: La insulina se sintetiza en el páncreas y se libera a sangre. Su función es favorecer el paso de la glucosa de la sangre a las células que la utilizan como combustible principal para obtener energía. Para ello, la insulina se une a receptores de la membrana celular asociados a tirosina-cinasa. Tras una serie de reacciones de fosforilación en cadena y de activación de diverso sustratos, el resultado es la traslocación del transportador de glucosa GLUT-4 a la membrana permitiendo la entrada de la misma al interior celular. En la diabetes, existe deficiencia de insulina por lo que disminuye la traslocación a la membrana de GLUT-4 y en consecuencia, la permeabilidad celular a la glucosa. Glucosuria Polifagia Polidipsia Poliuria Astenia Irritabilidad Náuseas: puede aparecer sensación de malestar en el estómago y vómitos. Visión borrosa Amiloidosis: En la autopsia de un alto porcentaje de pacientes se encuentra un amiloide en los islotes pancreáticos producidos por el depósito de amilina pero su relación con la patogenia no está bien establecida. Angiopatía: micro y macroangiopatías

Complicaciones

Ceguera Insuficiencia renal Neuropatía Pie de diabético Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar no cetónico

Etiología Genética: presenta un componente hereditario superior al de la Diabetes tipo 1 con mayor concordancia en gemelos monocigotos., Metabólica - Hipoactividad bioquímica:

En la Diabetes tipo 2 se produce: Defecto de secreción de insulina ― Por posibles alteraciones de genes de la insulina, del transportador de la glucosa (Glut2), de la glucocinasa o del ADN mitocondrial. ― Aumento de mediadores que inhiben la secreción de insulina (somatostatina, galanina, opioides endógenos, prostaglandinas, serotonina y

catecolaminas) o falta de liberación de sustancias que favorecen su secreción. ― Insuficiencia pancreática ante el estímulo reiterado de la glucosa (glucotoxicidad) ― Resistencia periférica a la acción de la insulina ― Falta de respuesta de los transportadores de glucosa o de los receptores por un proceso de desregulación ― Defecto en la síntesis de glucógeno (déficit de glucogenosintetasa) ― Estimulación de la neoglucogénesis ― Se ha postulado también el aumento de distancia entre el capilar y la fibra muscular lo que dificultaría la difusión de la insulina.

Obesidad: especialmente en la mitad superior del cuerpo y dieta con elevado aporte calórico. Algunos casos de Diabetes tipo 2 se producen en adolescentes jóvenes no obesos con una herencia autosómica dominante ligado a una determinada región del cromosoma 20; se conoce como MODY (maturity-onset diabetes of the young). Hábitos - Inactividad física Mecánica - Traumatismo: Accidentes u otras lesiones que ocasionen la destrucción del páncreas. Psicógena - Estrés: Durante períodos de estrés se producen ciertas hormonas que pueden interaccionar con el efecto de la insulina. Intolerancia a la glucosa Diabetes gestacional

Epidemiología

― Adultos y Ancianos: Aproximadamente el 18% de las personas con edades superiores a 65 años tienen diabetes. Estudios recientes realizados en diversos lugares de nuestro país, demuestran que la diabetes afecta aproximadamente al 6% de la población mayor de 30 años, correspondiendo la mitad de esta cifra a personas que desconocían padecerla.

― Negra: La Diabetes tipo 2 se diagnostica con más frecuencia en individuos de raza negra (9,9%), mexicanos (12,6%) e indios Pima (34,1%) que en caucásicos. Una de las características comunes a todos estos grupos étnicos es que han sufrido importantísimos cambios en sus hábitos alimentarios en pocos años.

― Mujeres: existe un predominio moderado de mujeres, con una relación 1,2:1 aproximadamente respecto a los varones ― Entorno físico: Residencia en hábitat urbano ― Países desarrollados: por sus hábitos característicos de sedentarismo, sobreingesta de alimentos y , consecuentemente, obesidad. Por otra

parte, es interesante señalar que la participación en actividades deportivas durante la juventud se correlaciona negativamente con la posterior prevalencia de diabetes en cualquiera de los grupos de edad en que se analice.

Diagnóstico

Análisis de sangre y pruebas de tolerancia oral Los criterios de diagnóstico de la diabetes afirman que la glucosa plasmática en ayunas es el método más fiable y cómodo de diagnóstico en sujetos asintomáticos. Una concentración de glucosa plasmática superior a 200 mg/dl tomada al azar, y acompañada de los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso, o bien una glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl, basta para el diagnóstico de Diabetes Mellitus.

El test de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo un método útil para el diagnóstico pero no se recomienda como método de detección sistemática. Se realiza con el paciente en reposo tras ayuno de entre 8-14 horas. Para ello, se le administran 75 o 100 g de glucosa oral, según el protocolo que se siga, y se mide la glucemia basal y al cabo de 1, 2 y 3 horas.

Valores límite de glucemia tras el Test de tolerancia oral American Diabetes Association OMS, Consenso Europeo Diabetes Data Group mg/dl con carga de 100 g mg/dl con carga de 75 g mg/dl con carga de 75 g mg/dl con carga de 100 g Basal 95 95 105 1 hora 180 180 190 2 horas 155 155 140 165 3 horas 140 145

En los tres días previos no debe realizarse restricción de carbohidratos, se deben suspender los fármacos que alteren el metabolismo glucémico y durante la prueba no se puede fumar. No se debe realizar en enfermos hepáticos, renales, gastrectomizados o con tirotoxicosis, en los cuales la glucemia postprandial puede estar elevada sin ser diabéticos. En estos casos y en ancianos (con ingesta irregular y limitada actividad física), se debe diagnosticar midiendo la glucemia basal. El test de tolerancia oral a la glucosa es una prueba aparentemente sencilla, pero engorrosa de practicar debido a su duración, su coste económico, la mala tolerancia a la glucosa oral y la necesidad de practicarla en unas condiciones "estándares" difícilmente alcanzables (sin tratamiento farmacológico, con dieta especial los 3 días previos, sin enfermedades intercurrentes, etc.). Además, la sobrecarga oral de glucosa tiene una gran variabilidad intraindividual, que en algunos estudios alcanza hasta un 15%. En cualquier caso, sin lugar a dudas es más fácil, económico, útil y práctico disponer de un criterio diagnóstico basado en la glucemia basal que en la realización del test de tolerancia oral a la glucosa. Por otra parte si medimos el nivel de insulina podemos determinar el tipo de Diabetes ya que en la de tipo 1 es nulo o muy bajo mientras que en la de tipo 2 puede ser normal.

Tratamiento

Dieta: En la dieta, se debe establecer una cantidad de aporte calórico en proteínas (15%), grasas (30%), preferiblemente grasas monoinsaturadas como el ácido oléico, y el resto de calorías (55%) se administran en forma de hidratos de carbono, especialmente de absorción lenta como los polisacáridos del pan, legumbres, pastas y arroz. Los de absorción rápida como glucosa y sacarosa no deben exceder el máximo del 15% del total calórico. Se recomienda aumentar el contenido de fibra (de 30 a 40 g/día). Una pauta estándar podría ser: un 20% de calorías en el desayuno, un 35% en la comida, 30% en la cena y 15% antes de acostarse. Aunque también sería recomendable un 20% de calorías en el desayuno y la comida, un 30% en la cena y el 30% restante en comidas a media mañana, media tarde y antes de acostarse, según la evolución de los niveles de glucemia a lo largo del día. En la Diabetes tipo II la ingesta de alimentos debe ir encaminada a corregir el exceso de peso y por lo tanto será hipocalórica (800-1200 Kcal/día).

Ejercicio físico: Aumenta la captación de glucosa por el músculo, mejora el control glucémico y lipídico. Se aconseja el ejercicio aeróbico moderado, regular (una hora de 3 a 5 días por semana), progresivo y preferiblemente postprandial. Autocontrol de la glucemia: Este aspecto es de gran importancia para mejorar la calidad de vida y reducir la dependencia de la asistencia sanitaria; así el paciente controla su enfermedad y no al revés. Antidiabéticos Orales: • Sulfonilureas: Glibenclamida, tolbutamida, gliclazida y glimepirida Las sulfonilureas se empezaron a usar para el tratamiento de la DM en los años cincuenta. Su mecanismo de acción consiste en estimular la secreción de insulina por la célula β pancreática, a través de su unión a un canal potasio dependiente de ATP. Las diferencias entre las distintas sulfonilureas se refieren fundamentalmente a su dosificación, semivida y vía de eliminación. Tolbutamida, gliclazida y glimepirida se han recomendado para los ancianos debido a su menor riesgo de hipoglucemias graves; la tolbutamida es útil en caso de insuficiencia hepática por su escasa eliminación biliar, y la gliquidona se puede usar cuando hay una insuficiencia renal moderada (creatinina< 2 mg/dl) por su eliminación predominantemente biliar. El fármaco se administrará 30 minutos antes de iniciar la ingesta y la dosis se aumentara cada 1 ó 2 semanas. El principal efecto secundario de las SU es la hipoglucemia, que se relaciona con el uso de fármacos de semivida prolongada y a dosis elevadas. • Biguanidas: metformina y buformina. Las biguanidas actúan fundamentalmente a dos niveles: en el músculo, aumentando la entrada de glucosa a las células, y en el hígado, disminuyendo la producción de glucosa al disminuir la neoglucogénesis, la glucogenolisis o ambas. Por otra parte parecen tener un efecto anorexígeno, contribuyendo a la disminución de peso en los obesos. Los efectos secundarios más frecuentes se producen a nivel gastrointestinal, pudiendo ocasionar, sobre todo al inicio del tratamiento, diarrea, dolor abdominal, nauseas y vómitos y, con menor frecuencia, alteraciones del gusto o malabsorción de la vitamina B12. El principal riesgo de las biguanidas es la posibilidad de que produzcan una acidosis láctica que puede llegar a ser mortal. Se usan en 2-3 tomas antes de las comidas, con aumento progresivo de la dosis, pudiéndose combinar con sulfonilureas o insulina. La más recomendada, por su menor incidencia de acidosis láctica, es la metformina. Son contraindicaciones la insuficiencia renal (creatinina >1,4 mg/dl), la enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica), la insuficiencia respiratoria y hepática crónicas, el embarazo y la lactancia, el consumo crónico de alcohol y los déficit de vitamina B12 y ácido fólico. • Inhibidores de las alfaglucosidasas: Acarbosa y miglitol Inhiben de forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades intestinales retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico glucémico posprandial. No retrasan la absorción de la leche (no inhiben la lactasa, que es intracelular) ni de la fruta, ya que la fructosa es un monosacárido. En monoterapia no producen hipoglucemia. Sin embargo, cuando se utilizan asociados a una SU o insulina, es necesario recordar que en caso de hipoglucemia debe utilizarse glucosa pura, ya que la sacarosa (azúcar común) es un disacárido. Se recomienda su uso como primer fármaco en pacientes con glucemias preprandiales moderadas y posprandiales elevadas. El efecto secundario más importante es la flatulencia, que puede verse acentuada por el consumo abundante de hidratos de carbono complejos, legumbres y algunas hortalizas como las coles. También puede darse dolor abdominal y diarrea. Las contraindicaciones son enfermedades intestinales crónicas, hernias, úlceras y estenosis intestinales por un posible empeoramiento de los síntomas relacionados con la formación de gases y en el embarazo y lactancia. Meglitinidas: Repaglinida Su indicación aprobada es en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (no insulinodependiente-DMNID) en pacientes cuya hiperglucemia no se controla con dieta, ejercicio y reducción de peso o los tratados con metformina como tratamiento coadyuvante cuando esta no ha resultado eficaz. Este fármaco actúa a nivel pancreático facilitando la liberación posprandial de insulina mediante la activación de un receptor diferente al de las sulfonilureas y sin que se observe aumento de la insulina basal. Se trata de un derivado del ácido benzoico que se absorbe rápidamente, con una semivida corta y que se elimina por vía biliar, por lo que presenta menos riesgo de hipoglucemia y podría ser ventajosa en pacientes con insuficiencia renal. Hasta el momento se han publicado pocos estudios comparativos. En uno se compara su uso con glibenclamida sin observarse grandes diferencias entre ambos fármacos, excepto que la repaglinida conseguía unos valores de glucemia 2h postingesta significativamente inferiores y menor frecuencia de hipoglucemias. • Glitazonas o tiazolidinedionas: pioglitazona, rosiglitazona ciglitazona y troglitazona. Su principal mecanismo de acción es en músculo y tejido graso, aumentando la captación y uso de la glucosa. También disminuye, aunque en menor medida, la neoglucogénesis y la síntesis de ácidos grasos hepáticos. Todo ello hace que, además de mejorar las cifras de glucosa en plasma, aumente la sensibilidad a la insulina sin incrementar su secreción. No produce hipoglucemias. Es útil como terapia adicional en diabéticos tipo 2 tratados con insulina que presentan un control metabólico deficiente. Los efectos secundarios de la troglitazona son raros habiéndose descrito aumento de peso, retención de líquidos y hemodilución. Se ha descrito un efecto idiosincrásico con una incidencia de 1/60000 consistente en fallo hepático severo que puede llevar a la muerte por lo que se retiró del mercado en nuestro país. Insulina: En muchos casos con las medidas anteriores se controla la glucemia y no es necesario el aporte de insulina.

DIABETES GESTACIONAL La diabetes gestacional se define como, la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se presenta aproximadamente en un 3% de las gestaciones. Podemos encontrar dos situaciones bien diferenciadas: diabetes pregestacional (se conoce previamente a la gestación) y diabetes gestacional (se diagnostica por primera vez durante el embarazo); esta última supone el 80% de los casos de diabetes durante el embarazo. Las mujeres que experimentan DM Gestacional tienen un mayor riesgo de padecer DM. Clínica Los problemas más frecuente en la madre son: ― Asintomático: En muchos casos, la Diabetes gestacional es asintomática y la hiperglucemia que se manifiesta es muy leve por lo que podría

pensarse que no conlleva riesgos. Sin embargo, se ha demostrado que tiene importantes repercusiones sobre la madre y sobre el feto. La morbilidad y mortalidad perinatales son bien conocidas y llegan a ser importantes en aquellas mujeres no tratadas.

― Hiperglucemia: con polifagia, polidipsia y poliuria así como astenia y macro y microangiopatías. ― Hidramnios: lo que provoca a su vez dolor abdominal, náuseas y vómitos, dificultad para respirar, hinchazón de piernas... El hidramnios

parece tener relación con la poliuria fetal secundaria a la hiperglucemia fetal. Algunos autores relacionan el hidramnios con el parto prematuro.

Complicaciones Cetoacidosis diabética, neuropatía, neuropatía, retinopatía , síndrome hipertensivo (con frecuencia hasta 40%), Cesárea, diabetes: existe un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes en un período de veinte años. Aborto espontáneo Etiología Embarazo: durante el embarazo normal se producen una serie de cambios hormonales y metabólicos que favorecen el desarrollo de diabetes. Entre otros cabe citar: ― Aumento de la resistencia a la acción de la insulina (que favorece la captación de la glucosa materna por el feto y no por los tejidos de la

madre), que condicionan una hiperinsulinemia compensadora, a pesar de la cuál los niveles de glucemia postprandrial aumentan de forma significativa a lo largo de la gestación. En el tercer trimestre de la gestación, se produce un descenso de la glucemia basal (en ayunas) como consecuencia del aumento en el consumo de glucosa por parte del tejido placentario y del feto. En el caso de la Diabetes gestacional, en el 80% de los casos, se produce una deficiente respuesta pancreática que es incapaz de compensar la resistencia fisiológica a la insulina que se da en el embarazo mientras que en el 20% restante, parece producirse una mayor resistencia a la insulina con respecto al embarazo normal.

― Disminución de las reservas de glucógeno hepático. ― Catabolismo de la insulina en placenta. ― Hiperfunción suprarrenal con el consiguiente aumento de glucocorticoides que antagonizan la acción de la insulina. Diagnóstico. -Análisis de sangre y pruebas de tolerancia oral Se recomienda su realización, a las 24-28 semanas de gestación, en todas las embarazadas. La técnica más utilizada para este cribado selectivo, es el test de O'Sullivan, en el que tras administrar 50 g de glucosa se determina la glucemia a la hora. Un valor > 140 mg/dl en plasma venoso indica un mayor riesgo de desarrollo de DM Gestacional. En aquellas gestantes para las que el test de O'Sullivan fue positivo, se realiza la prueba de sobrecarga oral con 100 g de glucosa, con la determinación de los niveles plasmáticos de glucosa basal (si > 105 mg/dl) y a la hora (si > 190 mg/dl), las dos (si > 165 mg/dl) y a las tres horas (si > 145 mg/dl) de administrar la sobrecarga. Se considera positiva si 2 o más valores están alterados. Si sólo se presenta un valor alterado, es necesario repetir la prueba de 100 g para asegurar el diagnóstico. Cuando la madre deje la lactancia se somete a la mujer a una nueva prueba de sobrecarga oral de glucosa (75 g) para evaluar el metabolismo glucídico posparto. Esta prueba confirmará la normalización de la tolerancia glucídica (anormalidad previa de tolerancia a la glucosa), la intolerancia glucídica o la diabetes mellitus. Tratamiento 1. Dieta: Las calorías totales no difieren de las recomendadas para cualquier gestante: 25-30 kcal/kg peso ideal antes de embarazo, en el

segundo trimestre, y 30-35 kcal/kg de peso ideal, en el tercer trimestre. El número de ingestas y la distribución de los hidratos de carbono en las mismas será lo que ayudará a mantener una correcta homeostasia de la glucosa evitando en lo posible la hiperglucemia posprandial y la cetonuria del ayuno. También deben realizarse ajustes en el aporte calórico dependiendo de los kilos de peso ganados durante el embarazo. Si tras iniciar el tratamiento dietético la glucemia basal es > de 105 mg/dl, y/o la glucemia postprandrial (a las dos horas de la última comida) supera los 120 mg/dl, en dos o más ocasiones se iniciará tratamiento farmacológico.

2. Ejercicio físico: La dificultad para utilizar el ejercicio como tratamiento en la gestante estriba en que éste debe ser tal que no produzca contracciones o sufrimiento fetal pero es un tratamiento fundamental (caminar...). Por ello, algunos grupos de trabajo utilizan ergómetros de extremidades superiores, demostrando con ello una mejoría sustancial en el control glucémico sobre todo en pacientes obesas, pudiendo evitar la insulinización en un 10% de los casos.

3. Insulina: La insulina es el hipoglicemiante de elección durante el embarazo, y en el caso de la diabetes gestacional. El objetivo principal del tratamiento consiste en mantener a la gestante con unas cifras de glucemia iguales a las que presentan las mujeres embarazadas sin esta alteración. La insulina, no atraviesa placenta. No se han descrito anormalidades fetales en los estudios en animales; no hay estudios humanos adecuados sobre los efectos de la insulina sobre el feto. Los antidiabéticos orales están contraindicados durante el embarazo ya que, al atravesar la barrera placentaria, pueden aumentar el hiperinsulinismo fetal lo que favorece el desarrollo de macrosomía fetal e hipoglucemia neonatal; además pueden ser teratógenos.

4. Control glucémico y obstétrico: Al inicio del tratamiento se aconseja realizar 14 determinaciones glucémicas a la semana como mínimo, repartidas en varias horas, antes y después de las comidas. Es importante tener en cuenta que la alteración hidrocarbonada que ha motivado

el diagnóstico de diabetes gestacional generalmente empeora a lo largo del embarazo. Desde un punto de vista estrictamente obstétrico, se realizará un control cada 3 semanas hasta la semana 34, cada 2 hasta la 38 y semanal hasta el término.

DIARREA AGUDA Definición La diarrea es considerada fundamentalmente como un signo, más que una enfermedad en sí misma. Consiste en un incremento en la frecuencia de deposiciones (más de 3 veces/día) o en la cantidad de heces (más de 200g/día) o en su contenido en agua (mayor al 75-80%). Se considera aguda la diarrea con una duración inferior a dos semanas. Debe diferenciarse de los conceptos de pseudodiarrea (aumento de la frecuencia de las deposiciones con consistencia de las heces normal y peso no superior a 200 g/día) y de incontinencia fecal (escape involuntario de las heces).

Clínica

Dolor abdominal Peso, pérdida Astenia Vómitos Deshidratación Fiebre Desnutrición

Etiología

1. Inflamatoria: Si la mucosa se lesiona o inflama se altera la absorción de agua y electrolitos. Se origina además exudado de moco, sangre, proteínas y pus. Es lo que se conoce como Diarrea exudativa (o inflamatoria). 2. Bioquímica - Alteraciones electrolíticas: La diarrea puede deberse a alteración del transporte de iones a través las células del epitelio intestinal; es lo que se conoce como Diarrea secretora. 3. Metabólica – Fallos en el transporte a través de membrana: la diarrea puede ser debida a la presencia de ciertas sustancias (iones divalentes, ciertos polisacáridos...) que actúan como sustancias osmóticamente activas originando el paso de agua a la luz intestinal. Se habla de diarrea osmótica. 4. Mecánica-Alteraciones de la motilidad: la diarrea puede estar causada por alteraciones en la motilidad. Un aumento en la motilidad intestinal produce diarrea debido a la disminución del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal. La disminución del peristaltismo intestinal puede producir sobrecrecimiento bacteriano desencadenándose la diarrea.

Causas de la diarrea

Infecciosa - bacterias: Dentro de las infecciones que cursan con diarrea las bacterianas son las más frecuentes. Los mecanismos de actuación de las bacterias causantes se clasifican en: Enteroinvasivo: destruyen las células de la mucosa intestinal y en las heces aparecen leucocitos y eritrocitos. Se produce fiebre, dolor abdominal y otros síntomas generales. Entre las bacterias invasivas cabe citar: Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio parahemolítico y E. coli invasivo. Enterotoxigénico: no son invasivas, es decir no penetran en enterocitos, sino que producen toxinas que son las causantes de la diarrea, habitualmente sin fiebre. Muchas de estas toxinas estimulan mecanismos secretores de agua y electrólitos del enterocito a la luz intestinal (Diarrea osmótica). Entre estas bacterias no invasivas hay que incluir a E. coli enterotoxígeno, S.aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, Klebsiella y Enterobacter. Infecciosa - virus: sobre todo por rotavirus y adenovirus. Son muy frecuentes en niños. Infecciosa - parásitos: Giardia, Entamoeba, Criptosporidium... Infecciosa - hongos: por Candida principalmente. Tóxica - Química: Intoxicación por metales pesados: arsénico, plomo, mercurio, cadmio, etc. También por algunos venenos o por aditivos alimentarios. Hábitos - Dieta: la dieta tiene un importante papel en la génesis de la diarrea aguda en cuanto a tres aspectos: Si se consumen alimentos en mal estado se corre el riesgo de adquirir una infección. Si la dieta es rica en alimentos de difícil absorción estos actúan como sustancias osmóticamente activas. Se producen intensas diarreas en caso de consumir determinados alimentos aquellas personas que sufran alergia (p. ej. al gluten) o intolerancia (p. ej. a la lactosa) a alguno de los constituyentes de dichos alimentos, que por tanto deberán suprimirse de la dieta. Yatrogenia: Laxantes (por abuso), digitálicos, quinidina, salicilatos, etc. La administración de antibióticos, especialmente amoxicilina, ampicilina y cefalosporinas, destruye la flora intestinal y favorece la multiplicación de patógenos y sobre todo de Clostridium difficile. Hábitos - Café: un consumo excesivo de cafeína produce un acusado aumento de la motilidad intestinal y por tanto produce diarrea. Diarrea crónica: exacerbación. Inmunológica - inmunodeficiencia: los pacientes inmunodeprimidos, entre ellos los enfermos de SIDA, tienen una mayor tendencia a adquirir infecciones intestinales.

Epidemiología

Lactante, Primera infancia y Ancianos: La diarrea aguda es más frecuente en los niños pequeños y en los ancianos debido a la mayor vulnerabilidad de su sistema inmunitario y a su mayor tendencia a la deshidratación y desnutrición. La mayoría de los niños de los países occidentales presentan al menos un episodio de diarrea aguda antes de cumplir un año. En los países subdesarrollados provoca más de 4 millones de muertes al año en niños menores de cinco años. Existe un trastorno conocido como Diarrea Aguda del Lactante que consiste en un cuadro diarreico autolimitado, de naturaleza infecciosa, frecuente en los primeros meses de vida donde existe una cierta inmadurez inmunitaria fisiológica. Países subdesarrollados: La diarrea aguda es una de las causas primarias de mortalidad en los países subdesarrollados donde las condiciones higiénicas y sanitarias son, generalmente, inadecuadas. Carencia de higiene: La carencia de higiene corporal, en la manipulación de alimentos y en el tratamiento del agua favorece el desarrollo de diarreas de origen infeccioso. Es característico el cuadro conocido como Diarrea del Viajero: Es muy frecuente en personas que viajan a África, Latinoamérica, Oriente Medio y Asia. Aparece en los primeros días de estancia y no dura más de una semana. Se adquiere a través de alimentos y agua contaminada y el patógeno más frecuente es E. Coli enterotixigénico. Entorno físico: en hospitales, guarderías y residencias de ancianos la diarrea es frecuente. Se debe sobre todo a que en estos colectivos es frecuente el uso de antibióticos y también a los posibles contagios.

Tratamiento

1. Rehidratación. Se emplean soluciones orales que contienen electrólitos y glucosa para reponer las pérdidas. La preparación recomendada por la

Organización Mundial de la Salud, consiste en 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g de bicarbonato sódico en 1 l. La rehidratación intravenosa es necesaria siempre que no sea posible utilizar la vía oral o en casos de deshidratación grave con pérdida de más del 10% del peso corporal. 2. Dieta. Diversos estudios han demostrado la inutilidad de las múltiples pautas dietéticas que se han venido aplicando a lo largo de los años y se cuestiona la necesidad del ayuno. Se sabe con certeza que la malnutrición favorece la infección y la ingesta insuficiente de nutrientes prolonga cualquier enfermedad. Por ello, en caso de diarrea aguda, no es necesario retirar la alimentación habitual, debiéndose suprimir únicamente algunos alimentos (lácteos, frutas, café, alimentos picantes y muy condimentados...). En general deben evitarse los alimentos con alto contenido en grasas y azúcares simples, y son recomendables los alimentos que contienen hidratos de carbono complejos como el arroz, las patatas y los cereales, por su buena tolerancia. En los lactantes es conveniente continuar la lactancia materna, incluso durante la rehidratación, por los beneficios que aporta a través de sus efectos antiinfecciosos, hormonales y enzimáticos. 3. Antibióticos. En caso de ser causada por una infección bacteriana. Norfloxacino y Ciprofloxacino son útiles para la mayoría de bacterias intestinales. La Eritromicina es de utilidad en caso de Campylobacter jejuni. Para Clostridium difficile es útil el Metronidazol. Para E.coli, Salmonella y Shigella puede usarse trimetropin/sulfametoxazol como alternativa. 4. Antidiarreicos. En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y tiene un carácter claramente autolimitado. Por ello, el tratamiento es típicamente sintomático, con reposición de líquidos y electrolitos. Los medicamentos más utilizados son: • Incrementadores de masa: Los productos empleados con mayor frecuencia contienen Ispagula (Plantago ovata) y derivados de la celulosa

como metilcelulosa. Son eficaces en los cuadros de diarrea funcional leve o debida a malabsorción de sales biliares y en la diverticulosis. También como medida adicional en casos de Enfermedad de Crohn y en afecciones que cursan con alternancia de episodios de diarrea y estreñimiento tal como en colon irritable.

• Adsorbentes: Los adsorbentes son sustancias que van a adsorber en el intestino toxinas y agua. Son fármacos muy seguros, empleados como primera elección para tratar la diarrea, pero pueden interferir con la absorción de diversos nutrientes y medicamentos. Aquí podemos incluir carbón adsorbente, gelatina, tanato de albúmina y sales de bismuto.

• Inhibidores de la motilidad intestinal: Disminuyen el peristaltismo con lo que se incrementa la absorción de agua. Se trata de fármacos derivados del opio pero que se absorben muy poco y no tienen apenas efectos centrales. Loperamida es probablemente el mejor de ellos, en términos de relación eficacia/riesgo. Su uso está recomendado en cuadros diarreicos agudos sin fiebre ni sangre. Algunos autores desaconsejan su uso ya que piensan que podrían producir un retraso en la eliminación de toxinas y de flora patógena. También se utiliza Codeína.

• Fermentos lácticos: Reemplazan la flora intestinal alterada por flora bacteriana normal. La administración de preparados con bacterias como Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulerdii o Bacillus subtilis, parece ser útil en alteraciones de la flora por antibióticos y en diarreas agudas de carácter leve.

DIARREA CRÓNICA La diarrea es considerada fundamentalmente como un signo, más que una enfermedad en sí misma. Consiste en un incremento en la frecuencia de deposiciones (más de 3 veces/día) o en la cantidad de heces (más de 200g/día) o en su contenido en agua (mayor al 75-80%). Se considera crónica la diarrea con una duración superior a tres o cuatro semanas para algunos autores o de 14 días para otros. Debe diferenciarse de los conceptos de pseudodiarrea (aumento de la frecuencia de las deposiciones con consistencia de las heces normal y peso no superior a 200 g/día) y de incontinencia fecal (escape involuntario de las heces).

Clínica

Dolor abdominal, pérdida de peso, astenia, flatulencia, vómitos, deshidratación, fiebre, desnutrición.

Etiología

1. Inflamatoria: Si la mucosa se lesiona o inflama se altera la absorción de agua y electrolitos. Se origina además exudado de moco, sangre, proteínas y pus. Es lo que se conoce como Diarrea exudativa (o inflamatoria)

2. Bioquímica - Alteraciones electrolíticas: La diarrea puede deberse a alteración del transporte de iones por las células del epitelio intestinal; es lo que se conoce como Diarrea secretora.

3. Metabólica – Fallos en el transporte a través de membrana: la diarrea puede ser debida a la presencia de ciertas sustancias (iones divalentes, ciertos polisacáridos...) que actúan como sustancias osmóticamente activas originando el paso de agua a la luz intestinal.

4. Mecánica-Alteraciones de la motilidad: ― Un aumento en la motilidad intestinal produce diarrea debido a la disminución del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el

epitelio intestinal. ― La disminución del peristaltismo intestinal puede producir sobrecrecimiento bacteriano desencadenándose la diarrea.

Las principales causas de la diarrea crónica son:

Inmunológica-Autoinmune: ciertas patologías, que cursan de forma característica con diarrea crónica, tienen una base inmunológica. Tal es el caso de la Enfermedad de Crohn y de la Colitis ulcerosa (ambas incluidas en el término de “Enfermedad inflamatoria intestinal”). También podemos englobar en este grupo aquellas alergias o intolerancias ante el consumo de determinadas sustancias en las que se producen intensas diarreas; un ejemplo característico es la Enfermedad celíaca (intolerancia al gluten). Congénita: es el caso de la deficiencia congénita de disacaridasa de lactosa o de deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa. Infecciosa: por infección crónica por Clostridium difficile, amebiasis, giardiasis y por Cryptosporidium. También hay que citar en este grupo el Esprue tropical que es una enfermedad con causa no muy bien definida pero se sospecha que de naturaleza infecciosa. Yatrogenia: neomicina, colchicina, colestiramina, fenamatos... que dificultan la absorción. Otros fármacos que pueden producir diarrea son los antiácidos que contienen magnesio, los antibióticos, el propanolol, la tiroxina, la ticlopidina, la salazopirina, edulcorantes y los laxantes. Tras la resección quirúrgica de un segmento intestinal, también se produce diarrea crónica. Psicógena - Estrés: ante determinadas situaciones de ansiedad, estrés, por trastornos emocionales... se puede alterar la motilidad del intestino y producirse diarrea. Esto ocurre por ejemplo en el Síndrome del colon irritable. Hábitos - Dieta: la dieta tiene un importante papel en la diarrea crónica en cuanto a dos aspectos: - Si la dieta es habitualmente rica en alimentos de difícil absorción, estos actúan como sustancias osmóticamente activas. - Se producen intensas diarreas en caso de consumir determinados alimentos aquellas personas que sufran alergia (p. ej. al gluten) o intolerancia (p. ej. a la lactosa) a alguno de los constituyentes de dichos alimentos, que deberán suprimirse de la dieta. Alteraciones estructurales: síndrome de asa corta, diverticulosis yeyunal... Insuficiencia biliar: en cirrosis o colestasis crónica intrahepática o extrahepática. En ambas patologías se altera la liberación de bilis al intestino y se impide la absorción de grasas con lo que se produce esteatorrea y disminución en la consistencia de las heces. Insuficiencia pancreática: si no se produce jugo pancreático la digestión no se realiza adecuadamente y de la misma forma también se altera la absorción con lo que puede darse diarrea. En la fibrosis quística existe alteración pancreática y, por tanto, diarrea crónica. Hábitos - Café: la excesiva ingesta de cafeína, teofilina y alcohol, pueden producir diarrea. Inmunológica - Inmunodeficiencia: La diarrea crónica es el síntoma gastrointestinal más frecuente en pacientes con SIDA (en el 25-80% de los pacientes). La etiología infecciosa produce el 30-80% de los casos. Diabetes mellitus. Los pacientes diabéticos pueden tener diarrea debido a la neuropatía autonómica, que produce alteración de la motilidad, y al consumo excesivo de sorbitol.

Epidemiología

Países desarrollados: La diarrea crónica es un importante problema de salud en los países desarrollados, donde la causa más frecuente es el síndrome del colon irritable y los trastornos inmunológicos. Lactancia: durante el primer año de vida existe un mayor riesgo de desarrollo y persistencia de una diarrea crónica. Carencia de higiene: por la recurrencia de infecciones. Clínica: Se debe interrogar sobre la frecuencia de las deposiciones, duración del cuadro diarreico, aspecto de las heces (presencia de sangre, moco o pus) y coloración y existencia o no de dolor abdominal.

Laboratorio: En todos los pacientes debemos practicar una analítica con hemograma, velocidad de sedimentación globular y bioquímica completa (incluidos calcemia, proteinograma, protrombina e iones) para evaluar su estado general, la repercusión del proceso en el equilibrio hidroelectrolítico y la posible presencia de malabsorción o déficit nutricionales específicos. Análisis de heces: Se debe realizar un examen macroscópico de las mismas y estudiar la posible presencia de sangre, moco, leucocitos y grasa. Si es de origen infeccioso, para detectar el agente causante es útil la realización de un coprocultivo. También deberá buscarse una posible presencia de parásitos. Endoscopia La realización de endoscopia y biopsia intestinal está indicada en caso de sospecha de enfermedad intestinal. La rectosigmosdoscopia o colonoscopia completa debe realizarse en pacientes con diarrea secretora (para descartar adenoma velloso o colitis microscópica) o ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento

1. Rehidratación. Se emplean soluciones orales que contienen electrólitos y glucosa para reponer las pérdidas. La preparación recomendada por la O M S, consiste en 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g de bicarbonato sódico en 1 l. La rehidratación intravenosa es necesaria siempre que no sea posible utilizar la vía oral o en casos de deshidratación grave con pérdida de más del 10% del peso corporal.

2. Dieta. Mantener la alimentación habitual y cuidar que no exista deficiencia en ningún nutriente (poner especial cuidado con los micronutrientes). En general deben evitarse los alimentos con alto contenido en grasas y azúcares simples, y son recomendables los alimentos que contienen hidratos de carbono complejos como el arroz, las patatas y los cereales, por su buena tolerancia. Asimismo, eliminar los productos ricos en sorbitol. Por supuesto en caso de alergia o intolerancia no deberán consumirse los alimentos desencadenantes (p. ej. eliminar los alimentos con gluten en enfermedad celíaca o los lácteos en caso de deficiencia de disacaridasa).

3. Antibióticos. En caso de ser causada por una infección bacteriana. Norfloxacino y Ciprofloxacino son útiles para la mayoría de bacterias intestinales. Para Clostridium difficile y para Giardia es eficaz el Metronidazol.

4. Antidiarreicos. Incrementadores de masa: Los productos empleados con mayor frecuencia contienen Ispagula (Plantago ovata) y derivados de la celulosa como metilcelulosa. Son eficaces en los cuadros de diarrea funcional leve o debida a malabsorción de sales biliares y en la diverticulosis. También como medida adicional en casos de Enfermedad de Crohn y en afecciones que cursan con alternancia de episodios de diarrea y estreñimiento tal como en colon irritable. Adsorbentes: Los adsorbentes son sustancias que van a adsorber en el intestino toxinas y agua. Son fármacos muy seguros, empleados como primera elección para tratar la diarrea, pero pueden interferir con la absorción de diversos nutrientes y medicamentos. Aquí podemos incluir carbón adsorbente, gelatina, tanato de albúmina y sales de bismuto. Inhibidores de la motilidad intestinal: Disminuyen el peristaltismo con lo que se incrementa la absorción de agua. Se trata de fármacos derivados del opio pero que se absorben muy poco y no tienen apenas efectos centrales. Loperamida es probablemente el mejor de ellos, en términos de relación eficacia/riesgo. Su uso está recomendado en cuadros diarreicos agudos sin fiebre ni sangre. Algunos autores desaconsejan su uso ya que piensan que podrían producir un retraso en la eliminación de toxinas y de flora patógena. También se utiliza Codeína. Fermentos lácticos: Reemplazan la flora intestinal alterada por flora bacteriana normal. La administración de preparados con bacterias como Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulerdii o Bacillus subtilis, parece ser útil en alteraciones de la flora por antibióticos y en diarreas agudas de carácter leve.

FIBROSIS QUÍSTICA Es una enfermedad hereditaria, que se manifiesta con una afectación de las glándulas exocrinas: A nivel pulmonar, estas glándulas segregan moco como respuesta a los detritos que aspiramos, realizando un aclaramiento como protección y limpieza. En los pacientes de fibrosis quística (f.q.) esta función se ve alterada, con lo que aparecen secuelas por el crecimiento de gérmenes. Comienza un ciclo de “infección-inflamación”, que, a su vez, provoca el deterioro progresivo de la función pulmonar, llegando a la neumopatía crónica obstructiva. En cuanto al aparato digestivo, la secreción mucosa del intestino se espesa, provocando obstrucciones ya, en el recién nacido o posteriormente, el síndrome de obstrucción intestinal distal, aunque éste no suele ser muy frecuente, pero puede originar la obstruccion del pancreas, y por tanto un deterioro de su funcion con una mala absorción de proteinas, grasas e hidratos de carbono, lo que provoca la desnutrición del paciente. El Dr. Dapena (coordinador de la Unidad de Fibrosis Quística del hospital infantil de la C.S. “Virgen del Rocio”. Sevilla)” considera que “la imagen florida del paciente de F.Q. es la de un enfermo con problemas pulmonares de repetición y desnutrición consecuente con una mala absorción intestinal”. Lógicamente con el alargamiento de la vida del paciente, el páncreas llega a destruirse totalmente. Desde los cinco años, hay que realizar a los enfermos una curva de sobrecarga con glucosa, para comprobar si los niveles de glucemia e insulina son adecuados y, adecuar la alimentación del paciente al resultado de dicha curva, llegando incluso a eliminar los hidratos de carbono de la dieta. El balance energético del enfermo es deficitario, porque a las dificultades digestivas y pérdidas fecales, hay que añadir el alto trabajo del corazón y el pulmón e hipercatabolismo al que conlleva la infección broncopulmonar. El paciente con fibrosis quística puede desarrollar malnutrición a lo largo de su evolución, que puede prevenirse con un correcto aporte dietético. Esta malnutrición que tiene su principal consecuencia en una debilidad muscular respiratoria y del diafragma, parece provenir sobre todo del efecto acumulativo de las infecciones bronco pulmonares repetitivas: el síndrome inflamatorio que les acompaña induce sobre todo a una proteolisis pulmonar.

TRATAMIENTO DIETÉTICO La importancia de mantener un adecuado estado de nutrición se basa en la relación de éste con la función pulmonar y la supervivencia a largo plazo. La causa de la malnutrición se debe tanto, al aumento de las necesidades como, de las pérdidas

El aumento de las necesidades está en relación con los problemas pulmonares, la infección, ciertos tratamientos administrados, y el defecto básico de la enfermedad. El aumento de las pérdidas puede presentarse en el digestivo (malabsorción por alteraciones pancreáticas, hepáticas y de la propia pared intestinal), pulmonar (esputo), sudor (sales y ciertas vitaminas) y orina (diabetes). Además, en muchas ocasiones hay falta de apetito, bien por problemas orgánicos, -infecciones-, o por problemas psicológicos. Debido a que la FQ es una enfermedad crónica que afecta a múltiples órganos, y la expresión en cada paciente puede ser variable, no puede darse una cifra o porcentaje fijo para el aumento de los requerimientos de energía, por lo que hay que individualizar el tratamiento para cada enfermo y para cada fase evolutiva del mismo paciente.

― La ración calórica del niño con fibrosis quística (F Q) debe ser 130% en relación con el niño normal.

― La dietética debe ir encaminada a la utilización de extractos pancreáticos gastro-protegidos, lo que permitirá darle con mayor libertad cualquier alimento.

― Los regímenes deberían ser hipercalóricos, ricos no sólo en proteínas sino en grasas y suplementados en vitaminas y oligoelementos. ― En el recién nacido el paso del régimen lácteo a la alimentación complementaria se hará tarde y progresivamente, dando prioridad a los

alimentos energéticos (harina y patatas) y excluyendo zanahorias por razones de tránsito. ― La carne se introducirá antes de 6-8 meses y muy lentamente. ― Cuando el niño crezca se tenderá a un régimen normolipídico e hipercalórico con vitaminas. Alimentación con una cantidad suficiente pero no excesiva de proteínas de alto valor biológico: leche, carne, pescado, huevo.

• Aporte generoso de vegetales (legumbres, frutas, verduras, hortalizas, patatas, cereales, pan, pasta, arroz) que nos permiten la ingesta de azúcares complejos, fibra, vitaminas y energía.

• Es importante cocinar con aceite de oliva y consumir pescados azules y frutos secos que aportan ácidos grasos esenciales muy importantes.

La suplementación de vitaminas, minerales y fermentos se realizará de forma individual. Es fundamental la educación nutricional de la familia y del paciente cuyos objetivos son a) obtener un adecuado aporte oral. Instruir sobre cómo:

1- conseguir una alimentación diaria adecuada. 2- aumentar la ingesta sin que lo haga el volumen (alimentos con alta densidad de nutrientes o enriquecimiento con grasa). 3- añadir suplementos con alto contenido en calorías, caseros o comerciales.

b) promover una conducta apropiada en relación con la alimentación. 1- identificar los problemas psicológicos. 2- modificar la conducta de los niños y/o los padres.

3- establecer unos hábitos alimentarios sanos para toda la vida, sobre todo promoviendo un desayuno adecuado.

INSUFICIENCIA RENAL La insuficiencia renal se clasifica generalmente en insuficiencia renal aguda y crónica.

Insuficiencia renal aguda (IRA) Es un síndrome clínico que aparece como consecuencia de un deterioro brusco de la función renal, que conduce a la alteración de la homeostasia y a la retención de los productos del metabolismo nitrogenado, como urea y creatinina. Se caracteriza por tanto por: ― Reducción súbita de la tasa de filtrado glomerular, y, ― Disminución de la capacidad de excreción de productos de desecho del metabolismo. La formación de orina exige un aporte renal sanguíneo adecuado, la integridad anatómica y funcional del parénquima renal y la permeabilidad de las vías urinarias. Una alteración súbita de cualquiera de estos procesos origina una insuficiencia renal aguda, que atendiendo a su origen se denominará: ― Insuficiencia renal aguda pre-renal o funcional. ― Insuficiencia renal aguda renal o parenquimatosa. ― Insuficiencia renal aguda post-renal u obstructiva. 1. Fase de instauración. Coincide con la elevación de los productos nitrogenados y la aparición de oliguria / anuria. 2. Fase de mantenimiento. Los productos nitrogenados se mantienen elevados y continúa la oliguria. 3. Fase de resolución. Coincide con la reanudación de la diuresis.

Clínica

Oliguria: En el primer estadio de la insuficiencia y sobre todo si es de naturaleza obstructiva. Azotemia Nicturia Poliuria: Al final es característica la fase diurética o poliúrica en la que se produce la recuperación funcional del riñón, aumentando la diuresis y normalizándose la urea y la creatinina plasmática. Alteración del color de la orina Anorexia Náuseas Somnolencia

Hipertensión arterial Dolor cólico: En caso de etiología obstructiva.

Complicaciones

Anuria Edema Insuficiencia cardiaca Acidosis metabólica Uremia Convulsiones Coma

Etiología

1. - Vascular: alteraciones en la tensión vascular En el caso de la insuficiencia renal aguda pre-renal se produce una disminución en la perfusión sanguínea renal con la consiguiente disminución de la filtración glomerular. Las situaciones que lo inducen son, entre otras:

1. Disminución del volumen plasmático (por hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, uso crónico de diuréticos, etc.). 2. Gasto cardiaco disminuido (insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatía, etc). 3. Vasodilatación periférica (uso de hipotensores, sepsis, etc.). 4. Vasoconstricción renal. 5. Obstrucción de arteria renal.

En estas situaciones se ponen en marcha mecanismos compensadores como es el caso de un aumento en la reabsorción de agua y sodio y se produce oliguria. 2. - Funcional: hipoactividad tisular/orgánica En el caso de insuficiencia renal aguda parenquimatosa. Se produce daño agudo y severo del parénquima renal. Esto ocurre en caso de: Glomerulonefritis aguda, Obstrucción de vasos renales, Necrosis tubular aguda o necrosis cortical, Obstrucción de los túbulos renales, Traumatismo, Alteraciones metabólicas (como nefropatía diabética). En todos estos casos aparece una alteración funcional, por lo que se pierde la capacidad de concentrar la orina. 3. - Mecánica: obstructiva En el caso de insuficiencia renal post-renal u obstructiva. Se origina por la obstrucción de las vías urinarias. Constituyen un 10% del caso de insuficiencia renal, y puede deberse a cálculos, neoplasia, adenoma de próstata, vejiga neurógena, infección, nefrotoxinas. Es habitual la presencia de anuria de inicio brusco o la alternativa de fases de poliuria y anuria. 4. - Yatrogenia Antimicrobianos, contrastes yodados, quimioterápicos, antivíricos, metales, manitol, Amanita falloides.

Tratamiento

1. Sondaje del paciente. 2. Dieta rica en hidratos de carbono con restricción de proteínas. Restricción de la ingesta de sodio y agua. 3. Fase oligúrica: Uso de diuréticos del asa como furosemida. 4. Diálisis: está contraindicada en caso de neoplasias terminales u obstrucción. En la insuficiencia renal aguda el consumo de energía no esta aumentado, aunque está condicionado por la enfermedad existente. Si el paciente se encuentra en situación de hipercatabolismo las necesidades energéticas pueden aumentarse hasta 45 kcal/kg/día. Debido a que el aporte proteico estará limitado en muchos casos, se deberán aportar mayores cantidades de lípidos e hidratos de carbono para satisfacer las necesidades calóricas. El aporte de nitrógeno (condicionado a su retención de productos nitrogenados), se situará entre 0.8 y 1.2 g de proteínas/kg/día. Aportes mayores mejoran la síntesis proteica, pero no mejoran la degradación, con lo que podría aumentar la síntesis de urea.

Insuficiencia renal crónica (IRC) Es el deterioro progresivo e irreversible de la función excretora y reguladora renal. La función renal permanece disminuida pero estable, durante varias semanas y no hay oliguria. La enfermedad puede cursar sin sintomatología durante mucho tiempo, debido a que las nefronas que quedan intactas se adaptan funcionalmente para mantener el medio interno. De ahí, que la elevación de los productos nitrogenados en sangre (urea y creatinina), una manifestación característica de esta patología, se observe tardíamente. En cualquier caso, la intensidad de las manifestaciones clínicas depende de la magnitud del déficit de masa y funcionalidad renal. De esta manera, hasta que la reducción del filtrado glomerular llega al 30-40 % de lo normal, no suele apreciarse sintomatología. La insuficiencia renal crónica afecta aproximadamente a 2 de cada 10000 personas.

Clínica

Asintomática Náuseas y vómitos persistentes Peso, pérdida

Fatiga: Se puede observar además temblor de extremidades, dificultad de concentración, depresión e irritabilidad. Cefalea Prurito generalizado Hiperpigmentación cutánea Oliguria: En la insuficiencia renal crónica la diuresis suele ir variando en el curso de la enfermedad. Al inicio se observa poliuria. Esto se produce porque el riñón no puede concentrar las soluciones y aumenta el volumen de líquido eliminado. En una segunda etapa aparece oliguria. Nicturia Calambres musculares Uremia: La insuficiencia renal produce una acumulación de líquidos y productos de desecho (sobre todo del metabolismo de compuestos nitrogenados), los cuáles causan azoemia y uremia. Hipertensión arterial: En el 80 % de los enfermos aparece hipertensión debido a, en primer lugar, el aumento del volumen extracelular y retención significativa de sodio. En segundo lugar, a una secreción inapropiada de renina y angiotensina. Halitosis: Aparece provocada por la transformación de la urea de la saliva en amoniaco.

Complicaciones

Insuficiencia cardiaca congestiva: La hipertensión se asocia a hipertrofia ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva e incluso miocardiopatía dilatada. Anemia: Suele ser hipoproliferativa, normocítica y normocrómica, debida fundamentalmente al déficit de producción de eritropoyetina. Diátesis hemorrágica Intolerancia a los hidratos de carbono: Puede provocar un estado de intolerancia hidrocarbonada y una desregulación en la actividad del páncreas. Amenorrea Osteodistrofia: Debido a la disminución del calcio y al aumento de fósforo y de hormona paratiroidea (PTH). Encefalopatía: Con síntomas como insomnio, inquietud, disminución de la atención y, en un estado más avanzado, desorientación, convulsiones y coma.

Etiología

Funcional – Hipoactividad tisular / orgánica La reducción de la masa renal causa hipertrofia estructural y funcional de las nefronas supervivientes. Esta respuesta adaptativa conduce a hiperfiltración glomerular, que en las primeras fases parece mejorar la insuficiencia, pero que a la larga produce glomeruloesclerosis. Los síntomas urémicos aparecen cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 50ml/min.

1) Alteraciones en el balance hidrosalino 2) Defectos en la degradación de sustancias: como insulina y PTH. 3) Alteración en la síntesis de sustancias: como eritropoyetina, renina y vitamina D.

Como resumen podemos decir que la mayoría de las consecuencias fisiopatológicas de la insuficiencia renal crónica, derivan del fallo de la secreción y reabsorción de residuos nitrogenados, de alteraciones en la homeostasis de sodio, potasio, calcio, fósforo agua y de reducción en la síntesis de eritropoyetina. Secundaria a enfermedades orgánicas: • Glomerulonefritis (principal causa de inclusión en programa de diálisis). • Nefropatías: nefropatía vascular, nefropatía diabética, poliquistosis renal, nefropatías por nefrotóxicos, etc. • Enfermedades hereditarias: Síndrome de Alport, cistinosis, Enfermedad de Wilson, Enfermedad de Fabry, etc. • Enfermedades metabólicas y auto inmunes: Aquí cabe citar la gota y aquellas situaciones clínicas en las que se produce un exceso de

inmunocomplejos. En menor medida, una infección recurrente o una obstrucción urinaria persistente, pueden favorecer una insuficiencia renal. Yatrogenia: Analgésicos (como los salicilatos), antiinflamatorios (como AINES), antineoplásicos (como cisplatino o metotrexato) y metales (como plomo, cadmio, mercurio, cromo, sales de oro, cobre o litio).

Epidemiología Este trastorno es más frecuente en ancianos debido a: ― Porque aunque comience en la edad adulta, en un amplio número de casos el paciente permanece asintomático y el diagnóstico se realiza al

cabo de varios años. ― En segundo lugar, en este grupo de edad son más frecuentes enfermedades como hipertensión o diabetes, que pueden favorecer la

insuficiencia. ― Finalmente, otro factor a considerar es el progresivo envejecimiento de la población.

Diagnóstico

Se realizará seguimiento analítico de: BUN (nitrógeno de la urea sanguínea), creatinina, sodio, potasio, bicarbonato, ácido úrico, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, hematocrito, plaquetas, hierro, PTH, ferritina. Se observa hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia, elevación de cuerpos nitrogenados, hiperpotasemia y anemia. La concentración de creatinina sérica supera 1,5 a 2 mg/dl. Es frecuente la acidosis leve (pH 7,30 a 7,35).

Análisis de orina: Se detecta proteinuria. Los hallazgos del análisis de orina dependen de la naturaleza de la enfermedad asociada, pero la presencia de cilindros anchos (con frecuencia céreos) se observa en la insuficiencia renal avanzada de cualquier etiología. La restricción proteica sigue siendo un tema discutido dentro del contexto de la uremia. En múltiples estudios, se ha observado que la disminución del aporte de proteínas en la dieta retrasa la progresión de la insuficiencia renal crónica y la aparición de sintomatología urémica. Se aconseja una ingesta de proteínas de 0.6 g/kg/día, sobre todo de alto valor biológico (aminoácidos esenciales). Asimismo, debe controlarse la ingesta de sodio y líquidos para evitar hipervolemia e hipertensión arterial. Si existe una diuresis normal, no es necesario restringir el potasio de la dieta. Por el contrario, si se encuentra en fase oligúrica, se debe tener cuidado con los alimentos ricos en potasio.

Objetivos nutricionales en prediálisis

― Frenar o retrasar la evolución de la insuficiencia renal, así como las complicaciones de la propia enfermedad. ― Preservar un estado nutricional correcto y evitar la malnutrición proteico-energética asegurando el aporte adecuado de nutrientes. ― Prevenir la pérdida de peso en los casos en que no esté indicada una perdida ponderal. ― Mantener la uremia en concentraciones limitadas. ― Prevenir edemas y controlar la presión arterial. ― Prevenir la osteodistrofia renal a partir de un control de la ingesta de fósforo y un aporte adecuado de calcio. ― Evitar y/o controlar la hiperlipemia.

Alimentos con alto contenido en fósforo (desaconsejados en la insuficiencia renal crónica) - Productos lácteos: leche condensada, leche en polvo, postres lácteos, tipo arroz con leche, pudding, mousse, fermentos de leche tipo

kefir. - Productos integrales: pan, pasta, arroz, galletas, cereales del desayuno enriquecidos. - Legumbres: lentejas, garbanzos, judías blancas, habas. - Huevos: yema. - Frutos secos.

LA DIÁLISIS Mediante una membrana semipermeable se pone en contacto la sangre con líquido (de diálisis), para que por ósmosis se desplacen las sustancias toxicas al líquido. Puede ser: 1. Peritoneal (puede ser cíclica o ambulatoria continuada).

El peritoneo sirve de filtro o membrana semipermeable. Se introduce en la cavidad abdominal un catéter que queda fijado permanentemente. Se introduce por él una solución de glucosa (líquido depurador). Esta solución puede tener diferente concentración. A mayor concentración mayor ultra filtración. Tras un periodo en la cavidad peritoneal del paciente la solución glucosada cargada de tóxicos y agua sobrante es vertida la exterior por el catéter. Se realizan de tres a cinco cambios al día, descansando por la noche.

2. Hemodiálisis. Es un sistema de depuración extrarrenal que sustituye parcialmente la función renal, ya que no realiza las funciones endocrinas del riñón. El proceso se realiza mediante una máquina donde la sangre está circulando continuamente gracias a una bomba que extrae la sangre del paciente y la impulsa hasta el dializador. La composición de la solución se adecúa a las necesidades de cada paciente dializado. Conlleva la pérdida de aminoácidos, así como de vitaminas hidrosolubles en el líquido de diálisis, especialmente de vitamina B6 y de ácido fólico, lo que hace necesaria la suplementación de vitaminas. La hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia son relativamente prevalentes, así como la aparición de estreñimiento secundario a la administración de fármacos, la restricción hídrica, la falta de ejercicio físico y la existencia de trastorno intestinal subyacente.

Las fórmulas para insuficiencia renal

Aportan poca cantidad de proteínas fundamentalmente en forma de aminoácidos esenciales, contienen cantidades despreciables de electrolitos e inadecuadas de vitaminas, y resultan poco apetecibles para un aporte oral. En pacientes con insuficiencia renal (IR) esencial, el aporte de aminoácidos a una dieta con escaso contenido proteico favorece el desarrollo de un balance nitrogenado positivo sin provocar aumentos indeseables del nitrógeno ureico (BUN). En estos casos se diseña un perfil de aminoácidos que cubra y supere varias veces los requerimientos normales de esos aminoácidos esenciales aunque el suplemento optimo de tales aminoácidos esenciales se desconoce. El objetivo de terapia dietética de un paciente con problemas renales es proporcionarle una nutrición adecuada y minimizar la uremia y los trastornos metabólicos asociados a su enfermedad. La mejoría del estado metabólico reduce los síntomas asociados a la uremia, como la fatiga, las náuseas, el prurito y la anorexia. En la insuficiencia renal, en sus formas aguda y crónica, los pacientes tienen unos requisitos nutricionales especiales, al estar afectada la eliminación de sustancias nitrogenadas, el potasio, el magnesio y el fósforo, y, en ocasiones cuando hay una disminución de la producción de orina (oliguria) también se ve comprometida la eliminación de sal y agua. Por ello, el paciente con IR precisa aporte proteico bajo pero de alto valor biológico; es decir, rico en aminoácidos esenciales, especialmente, de análogos a los aminoácidos llamados cetoácidos, que facilitan la incorporación del nitrógeno de la urea (aumentado en la insuficiencia renal) a la síntesis de proteínas corporales, sin añadir más restos nitrogenados que empeorarían la situación metabólica de estos pacientes. Por otra parte, el enfermo con IR, debe recibir un importante aporte calórico para facilitar el anabolismo y frenar el catabolismo de sus propias proteínas. Este aumento de la ingesta calórica debe ser principalmente en forma de hidratos de carbono como la glucosa. La dieta debe ser también pobre en potasio, magnesio y fósforo (que se retienen en la insuficiencia renal) y rica en calcio que está bajo en este proceso. Con todo ello se puede obtener una mejor situación metabólica y clínica, mejor calidad de vida y retrasar la evolución a formas crónicas de insuficiencia renal. También mejora el estado de los pacientes que precisan diálisis. En la uremia aparecen de forma particular, ciertas anomalías en la homeostasia de los aminoácidos:

― Las concentraciones plasmáticas de Valina, Leucina, Isoleucina, Lisina y Triptófano se hallan disminuidas, mientras que las de muchos aminoácidos no esenciales se encuentran aumentadas.

― La conversión de Fenilalanina en Tirosina está alterada produciendo un requerimiento disminuido de Fenilalanina y aumentado de Tirosina, la Histidina no puede ser transaminada por lo que actúa como aminoácido esencial.

INSUFICIENCIA CARDÍACA Efectos sobre el estado nutricional

El paciente cardíaco puede presentar dos tipos de desnutrición: ― Caquexia cardíaca clásica: aparece en situaciones de insuficiencia cardíaca congestiva crónica. Provoca una pérdida de masa magra

corporal en órganos vitales como el corazón. Relacionada con la anorexia, edema intestinal (por hipomotilidad gastrointestinal, dieta baja en Na) y la disnea.

― Malnutrición secundaria a las complicaciones de la cirugía cardíaca, o de otro tipo de cirugía mayor en un paciente con cardiopatía.

Requerimientos nutricionales específicos

En los adultos el soporte nutricional está indicado especialmente para aquellos enfermos con cierto grado de caquexia y que van a ser sometidos a cirugía. Con frecuencia, los aportes se ven limitados por restricción hídrica (1500 ml/día) y Na (1,5 g/día). Si el paciente está siendo tratado con diuréticos los suplementos de Mg y K pueden ser necesarios. Numerosos estudios experimentales aconsejan el uso de mezclas enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada (sobre todo durante la isquemia, la sepsis y la reperfusión). Los ácidos grasos libres en altas concentraciones ejercen efectos perjudiciales sobre la cardiopatía isquémica y la actividad de las catecolaminas. Las emulsiones lipídicas comercializadas (< 2 g/kg/día) parecen adecuadas. Los ácidos omega-3 reducen los catabolitos del ácido araquidónico sin alterar la síntesis de prostaglandinas, lo que permite mejorar el riesgo coronario, manteniendo la integridad endotelial y actuando positivamente sobre la actividad plaquetaría. En estos pacientes son muy frecuentes los trastornos hidroelectrolíticos. Casi todos los pacientes necesitan suplementos de Mg y Zn. En los pacientes isquémicos, tras la reperfusión, el aporte de antioxidantes (vitaminas A, C y E, selenio) ayuda a limitar el daño cardíaco.

Consideraciones

Se han detectado casos de pancreatitis en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas de bypass cardiopulmonar (BCP), por hiperlipasemia e intolerancia a la NE, especialmente a nivel gástrico y duodenal. Existen recomendaciones en pacientes post-quirúrgicos cardíacos que aconsejan retrasar el inicio de la NE hasta que el paciente se estabilice hemodinámicamente.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria (IR) puede manifestarse como: Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA): aparece de forma brusca o secundaria a otros procesos (politraumatismo, sepsis, agresión quirúrgica) en pacientes sin antecedentes respiratorios previos. Su situación generalmente se ve agravada por la aparición de sobreinfecciones y la frecuente evolución hacia el fallo multiorgánico. Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC): en pacientes con enfermedad respiratoria previa (EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales) y con Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada (IRCA) debidas a diversos factores (infecciones, insuficiencia cardiaca, neumotórax, traumatismo, anemia,...). Efectos sobre el estado nutricional Existe una estrecha relación entre función respiratoria y nutrición. Así la desnutrición calórico-proteica induce IR. Los pacientes con IRA están previamente bien nutridos , pero la enfermedad desencadenante suele conducirles a la desnutrición. En los pacientes con IRA se da una pérdida de peso de un 40-50% debido a hipermetabolismo, alteración de la salivación y deglución por la diseña, distensión abdominal, alteraciones del gasto cardíaco,... Requerimientos nutricionales específicos En la IRA se necesita un aporte nutricional agresivo precoz para evitar la desnutrición. En la IRC, en la que no suele haber mucho catabolismo, es importante evitar la sobrealimentación pues puede inducir fracaso respiratorio. El aporte de hidratos de carbono suele estar restringido por el exceso de CO2 que conlleva. Por otro lado, es importante el aporte de magnesio, calcio, fósforo para reestablecer la musculatura respiratoria y de cinc, selenio y vitaminas A, C y E por su efecto antioxidante. Estos pacientes están generalmente sobrehidratados lo que hace que se controle con prudencia el aporte hídrico. La vía elegida, siempre y cuando el tracto digestivo lo permita, será la oral o enteral (NE). Las fórmulas generalmente empleadas suelen ser de alta densidad energética, con hasta un 50% en forma de lípidos (LCT, MCT Y ácidos grasos omega-3), y tienen en cuenta las necesidades de electrolitos, vitaminas y oligoelementos. En pacientes con IRA las dietas poseen un alto contenidos nitrogenado y pueden estar enriquecidas con Glutamina y a veces con Arginina. En el caso que sea necesaria la nutrición parenteral (NP), la Glutamina puede aportarse en forma de dipéptido, y se pueden aportar aminoácidos con una alta proporción de estructura ramificada. Aunque la NE es la vía elegida en este tipo de pacientes hay que tener en cuenta el riesgo de broncoaspiración o microaspiraciones que no han podido ser eliminados a pesar del balón de neumotaponamiento. Consideraciones El aporte proteico de los pacientes con IR se ha de hacer con soluciones con un aumento en la concentración de aminoácidos ramificados, para ayudar a incrementar la respuesta ventilatoria.

El uso de Arginina y Glutamina requieren de más experiencia clínica para generalizar su utilización en estos pacientes. Por otro lado, parece probado el beneficio de mezclas de LCT/MCT y ácidos grasos omega-3.

SEPSIS Puede definirse como el cuadro clínico causado por la respuesta del sistema inmunitario del paciente como consecuencia de una infección o trauma y caracterizado por una inflamación sistémica y un proceso de activación de la coagulación. Algunos autores se refieren a Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) para denominar a la respuesta generalizada en el organismo desencadenada por una gran variedad de agresiones (infección, isquemia, politraumatismo, shock hemorrágico,...) que se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes parámetros: − Temperatura rectal >38º C ó <36º C − Frecuencia cardiaca >90 latidos/min − Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min − PaCO2<32 mmHg − Cifra de leucocitos > 12000 o < 4000 / microlitro o más del 10% de formas inmaduras. Mientras que se denomina sepsis al SRIS desencadenado como respuesta a una infección, descartando un trauma u otras causas desencadenantes; solo se refiere a infección, y que cursa con bacteriemia. A su vez, este término se puede desglosar en: − Sepsis severa: sepsis asociada a hipoperfusión, hipotensión. y disfunción de algún órgano. − Shock séptico: consiste en una sepsis severa con hipotensión sin respuesta al suministro de fluidos. La mortalidad de los pacientes con

shock séptico oscila entre 25-90 %. − Y se utiliza el término Síndrome de fallo multiorgánico (SFMO) para referirse a la situación que se evidencia con fallo secuencial o

simultáneo de las funciones hepática, renal o pulmonar impidiéndose el mantenimiento de la homeostasis. El término de septicemia se sugiere que sea eliminado. Si nos basamos en esta definición que le atribuye un origen infeccioso, podemos decir que los síndromes sépticos más frecuentes son: − Sepsis urinaria: es la más frecuente sobre todo en pacientes ancianos, diabéticos, con prostatismo o con litiasis renoureteral. El germen

más comúnmente implicado es E. Coli (95%). − Sepsis respiratoria: es más frecuente en pacientes con enfermedades crónicas o con alcoholismo. Los gérmenes que la producen son S.

pneumonie, H. influenzae, S. aureus y Legionella pneumophila. − Sepsis neurológica: se debe sospechar en enfermos con estupor. Los patógenos más frecuentes en adultos son S. pneumoniae, N.

meningitidis y H. influenzae. − Sepsis abdominal.: sobre todo en pacientes con cirrosis hepática, patología biliar previa, antecedente de cirujía abdominal, enfermedad

diverticular, enfermedad inflamatoria pélvica... Los gérmenes más frecuentes son gramnegativos y anaerobios; las formas polimicrobianas son habituales.

− Sepsis cutánea: en caso de celulitis o heridas cutáneas (suelen ser por bacterias grampositivas), tras mordedura de animales (generalmente anaerobios), y si existen úlceras de decúbito (la infección suele ser polimicrobiana).

Cualquier microorganismo capaz de infectar al hombre puede producir una sepsis que evolucione hacia shock séptico. No obstante, los más frecuentemente involucrados son los gramnegativos (3 veces más que los grampositivos) y entre ellos E.coli, S. aureus, S. pneumoniae, K. pneumoniae, Proteus spp, N.meningitidis y P. aeruginosa. Los anaerobios, y en particular Bacteroides spp, son responsables de un 10% de los casos, sobre todo en enfermedades abdominoperineales. Evidentemente, variará en función de edad, enfermedad de base, foco de sepsis, lugar de adquisición, antibioterapia previa, grado de inmunodepresión, procedimientos diagnóstico-terapéutico previos, etc. Los microorganismos proliferan en el foco infeccioso y pasan a sangre. Ellos mismos o bien sus toxinas, provocan activación del sistema inmune produciendo una respuesta exagerada e inespecífica. Los macrófagos liberan citoquinas y sustancias inflamatorias que a su vez activan a neutrófilos y linfocitos. En los neutrófilos activados se estimula el metabolismo del ácido araquidónico formándose prostaglandinas, que producen fenómenos de vasodilatación/vasoconstricción, tromboxanos, que producen agregación plaquetaria, y leucotrienos, que modifican la permeabilidad vascular favoreciendo edema. Como consecuencia se establece una situación de inflamación, formación de microtrombos y vasodilatación. Esta última hace que disminuya la presión arterial y por tanto el suministro de nutrientes a tejidos. Esto, junto a la formación de radicales libres tóxicos en la zona y el posible daño del sistema inmunitario a las células propias, ocasiona la lesión tisular y el fallo orgánico, particularmente de cerebro y riñones.