DIC-F08v1.0 08.10.2014

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACION DE USO DE LOS LABORATORIOS DEPARTAMENTALES

FORMULARI DE SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ D'ÚS DELS LABORATORIS DEPARTAMENTALS

Solicitante / Sol·licitant

DNI / NIE Titulación / Titulació

Actividad a realizar / Activitat a realitzar

Duración estimada de la actividad / Duración estimada de l’activitat

Profesor responsable de la actividad / Professor responsable de l’activitat

Cod. SIGUA de Laboratorio/s para los que se solicita acceso / Laboratori/s per els que sol.licita accés

Declaración responsable del interesado / Declaració responsable de l’interessat

El solicitante declara conocer y entender la normativa específica de uso de los laboratorios del Departamento de Ingeniería Civil, así como la normativa general de prevención de riesgos laborales de la UA, y se compromete a cumplirla

El sol · licitant declara conèixer i entendre la normativa específica d'ús dels laboratoris del Departament d'Enginyeria Civil, així com la normativa general de prevenció de riscos laborals de la UA, i es compromet a acomplir-laCertificación del profesor responsable / Certificació del professor responsable

El profesor responsable de la actividad certifica que el solicitante ha recibido la formación específica para el manejo de los equipos y material de laboratorio necesarios para la realización de la actividad indicada en totales condiciones de seguridad y salubridad

El professor responsable de l'activitat certifica que el sol · licitant ha rebut la formació específica per al maneig dels equips i material de laboratori necessaris per a la realització de l'activitat indicada en totals condicions de seguretat i salubritat

Firma del SolicitanteSignatura del Sol·licitant

Fecha/Data:

Firma Profesor Responsable Signatura Profesor Responsable

Fecha/Data:VºBº Responsable LaboratoriosV.P. Responsable Laboratorios

Fecha/Data:

VºBº Director DepartamentoV.P. Director Departament

Fecha/Data: