DIC-F01v1.0 01.10.2013

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA VIAJES DE PRÁCTICASFORMULARI DE SOL·LICITUD PER A VIATGES DE PRACTIQUES

IMPORTANTE: RELLENAR UNICAMENTE UN IMPRESO POR CADA VIAJEIMPORTANT: EMPLENAR UNICAMENTE UN IMPRÈS PER CADA VIATGE

Profesor Solicitante / Professor sol·licitant:

Ambito de Conocimiento / Àmbit de Coneixement:

Asignatura / Assignatura:

Titulación / Titulació:

Fecha del viaje / Data del viatge:

Número de alumnos / Nombre d'alumnes:

Breve descripción de la actividad / Breu descripció de l’activitat:

Presupuesto solicitado / Pressupost sol·licitat:- Importe total / Import total:

- Ayuda solicitada por Vicerrectorado (hasta 70%) hasta un máximo de 400 euros: Ajuda sol·licitada per Vicerectorat (fins a 70%) fins a un màxim de 400 euros:

- Financiado por Ámbito de Conocimiento (hasta un 30%): Finançat per Ambito de Coneixement (fins a un 30%):

Observaciones / Observacions:Documentación aportada / Documentació aportada:□ Solicitud ayudas Vicerrectorado / Sol·licitud ajudes Vicerectorat□ Presupuesto transporte / Pressupost transport:Firma Profesor SolicitanteSignatura Professor Sol·licitant

Fecha/Data:

Firma Responsable Ámbito de ConocimientoSignatura Responsable Àmbit de Coneixement

Fecha/Data:INFORME (a rellenar por la Secretaría Adm.) / INFORME (a emplenar per la Secretaria Adm.)□ La solicitud cuenta con toda la documentación requerida / La sol·licitud compta amb tota la documentació requerida□ El solicitante cumple con los requisitos establecidos por la normativa correspondiente para la percepción de la ayuda solicitada / El sol·licitant compleix amb els requisits establits per la normativa corresponent per a la percepció de l'ajuda sol·licitada

Fdo.: Gestor Departamento /Gestor DepartamentVºBº Director DepartamentoV.P. Director Departament

Fecha/Data: