diastasis de los rectos
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Patologiacutea quiruacutergica de la
pared abdominalbull JUAN LUIS SANDOVAL ORTIZ
Topografiacutea del abdomen Las 2 liacuteneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (pliegue de la ingle entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis)
Liacutenea subcostal
Liacutenea transversal inferior o liacutenea inter tubercular entre los tuberculos de las crestas iliacas
Pared del Abdomen Limite superior m Diafragma (separa la cavidad
abdominal de la toraacutecica) Limite inferior Estrecho peacutelvico superior ( el abdomen
se continuacutea con la caviada peacutelvica) Pared anterior y lateral m recto del abdomen oblicuo
externo oblicuo interno y transverso del abdomen asiacute como sus fascias
Pared posterior 5 veacutertebras lumbares y sus discos Intervertebrales lateralmente las 12 costillas en la parte superior de la pelvis oacutesea el m psoas el m cuadrado lumbar o cuadrado de los lomos y las Aponeurosis de origen de los m transversos del Abdomen
Pared abdominal anterior
M Recto del Abdomen
m Oblicuo externo
m Oblicuo interno
m Transverso del abdomen
m Piramidal
Fascias
superficial
profunda
Musculo oblicuo mayor Se origina en las 8 costillas inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y la cresta iliaca
Forma la aponeurosis del oblicuo mayor y estael ligamento inguinal y los pilares del anilloinguinal superficial
Inervado por los nervios abdominogenitales e intercostales inf
Oblicuo menor Se origina en la aponeurosis toracolumbar y la cresta iliaca
Se inserta en las 3 costillas inferiores la vaina del recto y la cresta del pubis
Esta inervado por los nervios intercostales y el abdominogenital
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Topografiacutea del abdomen Las 2 liacuteneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (pliegue de la ingle entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis)
Liacutenea subcostal
Liacutenea transversal inferior o liacutenea inter tubercular entre los tuberculos de las crestas iliacas
Pared del Abdomen Limite superior m Diafragma (separa la cavidad
abdominal de la toraacutecica) Limite inferior Estrecho peacutelvico superior ( el abdomen
se continuacutea con la caviada peacutelvica) Pared anterior y lateral m recto del abdomen oblicuo
externo oblicuo interno y transverso del abdomen asiacute como sus fascias
Pared posterior 5 veacutertebras lumbares y sus discos Intervertebrales lateralmente las 12 costillas en la parte superior de la pelvis oacutesea el m psoas el m cuadrado lumbar o cuadrado de los lomos y las Aponeurosis de origen de los m transversos del Abdomen
Pared abdominal anterior
M Recto del Abdomen
m Oblicuo externo
m Oblicuo interno
m Transverso del abdomen
m Piramidal
Fascias
superficial
profunda
Musculo oblicuo mayor Se origina en las 8 costillas inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y la cresta iliaca
Forma la aponeurosis del oblicuo mayor y estael ligamento inguinal y los pilares del anilloinguinal superficial
Inervado por los nervios abdominogenitales e intercostales inf
Oblicuo menor Se origina en la aponeurosis toracolumbar y la cresta iliaca
Se inserta en las 3 costillas inferiores la vaina del recto y la cresta del pubis
Esta inervado por los nervios intercostales y el abdominogenital
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Pared del Abdomen Limite superior m Diafragma (separa la cavidad
abdominal de la toraacutecica) Limite inferior Estrecho peacutelvico superior ( el abdomen
se continuacutea con la caviada peacutelvica) Pared anterior y lateral m recto del abdomen oblicuo
externo oblicuo interno y transverso del abdomen asiacute como sus fascias
Pared posterior 5 veacutertebras lumbares y sus discos Intervertebrales lateralmente las 12 costillas en la parte superior de la pelvis oacutesea el m psoas el m cuadrado lumbar o cuadrado de los lomos y las Aponeurosis de origen de los m transversos del Abdomen
Pared abdominal anterior
M Recto del Abdomen
m Oblicuo externo
m Oblicuo interno
m Transverso del abdomen
m Piramidal
Fascias
superficial
profunda
Musculo oblicuo mayor Se origina en las 8 costillas inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y la cresta iliaca
Forma la aponeurosis del oblicuo mayor y estael ligamento inguinal y los pilares del anilloinguinal superficial
Inervado por los nervios abdominogenitales e intercostales inf
Oblicuo menor Se origina en la aponeurosis toracolumbar y la cresta iliaca
Se inserta en las 3 costillas inferiores la vaina del recto y la cresta del pubis
Esta inervado por los nervios intercostales y el abdominogenital
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Pared abdominal anterior
M Recto del Abdomen
m Oblicuo externo
m Oblicuo interno
m Transverso del abdomen
m Piramidal
Fascias
superficial
profunda
Musculo oblicuo mayor Se origina en las 8 costillas inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y la cresta iliaca
Forma la aponeurosis del oblicuo mayor y estael ligamento inguinal y los pilares del anilloinguinal superficial
Inervado por los nervios abdominogenitales e intercostales inf
Oblicuo menor Se origina en la aponeurosis toracolumbar y la cresta iliaca
Se inserta en las 3 costillas inferiores la vaina del recto y la cresta del pubis
Esta inervado por los nervios intercostales y el abdominogenital
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Musculo oblicuo mayor Se origina en las 8 costillas inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y la cresta iliaca
Forma la aponeurosis del oblicuo mayor y estael ligamento inguinal y los pilares del anilloinguinal superficial
Inervado por los nervios abdominogenitales e intercostales inf
Oblicuo menor Se origina en la aponeurosis toracolumbar y la cresta iliaca
Se inserta en las 3 costillas inferiores la vaina del recto y la cresta del pubis
Esta inervado por los nervios intercostales y el abdominogenital
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Oblicuo menor Se origina en la aponeurosis toracolumbar y la cresta iliaca
Se inserta en las 3 costillas inferiores la vaina del recto y la cresta del pubis
Esta inervado por los nervios intercostales y el abdominogenital
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Transverso del abdomen Es el mas profundo de los muacutesculos anchos del abdomen
Se origina en la cresta iliaca la aponeurosis toracolumbar y los 6 cartiacutelagos costales inferiores
Se inserta en la liacutenea alba y forma la hoz inguinal que se inserta el la cresta pectinea
Esta inervado por los 4 uacuteltimos nervios intercostales y los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Recto abdominal Se origina en la siacutenfisis del pubis
Se inserta en la apoacutefisis xifoides y los cartiacutelagos costales 5-7
Interrumpido por 4 inserciones aponeuroacuteticas y dividido por la liacutenea alba
Contenidos en la vaina de los rectos
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Capas de la pared abdominal
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
DIASTASIS DE LOS RECTOS
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
DIASTASIS DE RECTOS
Definida como separacioacuten mayor de 2 cms de los rectos anteriores
Constituye una entidad distinta de las hernias
No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo atascamiento o estrangulacioacuten es poco probable
Es un particular defecto de la pared que produce maacutes bien problemas de tipo esteacuteticos
Luce como una cresta que baja por la mitad del aacuterea ventral se estira desde el fondo del esternoacuten hasta el ombligo y se incrementa con la tensioacuten muscular
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Causas
bullEnvejecimiento la obesidad o despueacutes del embarazo
bullRecieacuten nacidos afeccioacuten comuacuten y normal en que se observa con maacutes frecuencia en bebeacutes prematuros y de raza negra
bullMujeres embarazadas el aumento de la tensioacuten en la pared abdominal puede llevar a que se presente dicha diaacutestasis de rectos y el riesgo se incrementa con los partos muacuteltiples o los embarazos repetitivos
Las mujeres que tengan 12 o maacutes semanas de embarazo deben evitar los ejercicios abdominales agresivos los cuales pueden empeorar el problema
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Signos y Siacutentomas
En los bebeacutes se observa maacutes faacutecilmente cuando el bebeacute intenta sentarse y es posible que no se note cuando el bebeacute estaacute acostado boca arriba y relajado
Cuando el bebeacute estaacute relajado a menudo se pueden sentir los bordes de los muacutesculos rectos
Mujeres embarazadas
piel y tejido blando sobrante en la parte frontal de la pared abdominal en algunos casos graves es posible ver un contorno de partes del feto
dolor de espalda constipacioacuten debilidad abdominal y muchas veces coexiste con una hernia umbilical
Pruebas y exaacutemenes
Pruebas y exaacutemenes
Tratamiento
No se necesita tratamiento para mujeres embarazadas que presenten este trastorno
En los bebeacutes los muacutesculos rectos mayores del abdomen siguen creciendo y la diaacutestasis de dichos muacutesculos desaparece gradualmente
Es posible que se necesite una cirugiacutea si el bebeacute presenta una hernia que queda atrapada en el espacio entre los muacutesculos
Teacutecnica quiruacutergica
Se realiza mediante un acceso a traveacutes de una pequentildea incisioacuten en la cicatriz umbilical (cuando es de hasta de 3 cm de ancho)
Los defectos mayores por su parte requieren de un acceso directo a traveacutes de una incisioacuten cutaacutenea realizada en la liacutenea media supraumbilical sobre el defecto
Anestesia
Se recomienda anestesia regional que incluya desde el apeacutendice xifoides hacia abajo
La anestesia general tiene el inconveniente que el paciente no puede colaborar con la maniobra de vaacutelsala procedimiento uacutetil para ayudar a fijar la malla y evaluar de inmediato el resultado del procedimiento
Descripcioacuten de la teacutecnica Se realiza una incisioacuten arciforme en el reborde superior del ombligo una diseccioacuten del ombligo y la liberacioacuten del mismo mediante la seccioacuten de sus adherencias a la aponeurosis
En oportunidades se puede encontrar una hernia umbilical y en tal caso se abre el saco se diseca y libera del anillo y se reduce el contenido que habitualmente es grasa preperitoneal o epiploacuten
En caso de haber abierto el peritoneo se cierra con puntos continuos de Vicryl 30 Para realizar correctamente eacutesta teacutecnica auacuten cuando no exista una hernia debe liberarse el ombligo
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Tratamiento
No se necesita tratamiento para mujeres embarazadas que presenten este trastorno
En los bebeacutes los muacutesculos rectos mayores del abdomen siguen creciendo y la diaacutestasis de dichos muacutesculos desaparece gradualmente
Es posible que se necesite una cirugiacutea si el bebeacute presenta una hernia que queda atrapada en el espacio entre los muacutesculos
Teacutecnica quiruacutergica
Se realiza mediante un acceso a traveacutes de una pequentildea incisioacuten en la cicatriz umbilical (cuando es de hasta de 3 cm de ancho)
Los defectos mayores por su parte requieren de un acceso directo a traveacutes de una incisioacuten cutaacutenea realizada en la liacutenea media supraumbilical sobre el defecto
Anestesia
Se recomienda anestesia regional que incluya desde el apeacutendice xifoides hacia abajo
La anestesia general tiene el inconveniente que el paciente no puede colaborar con la maniobra de vaacutelsala procedimiento uacutetil para ayudar a fijar la malla y evaluar de inmediato el resultado del procedimiento
Descripcioacuten de la teacutecnica Se realiza una incisioacuten arciforme en el reborde superior del ombligo una diseccioacuten del ombligo y la liberacioacuten del mismo mediante la seccioacuten de sus adherencias a la aponeurosis
En oportunidades se puede encontrar una hernia umbilical y en tal caso se abre el saco se diseca y libera del anillo y se reduce el contenido que habitualmente es grasa preperitoneal o epiploacuten
En caso de haber abierto el peritoneo se cierra con puntos continuos de Vicryl 30 Para realizar correctamente eacutesta teacutecnica auacuten cuando no exista una hernia debe liberarse el ombligo
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
No se necesita tratamiento para mujeres embarazadas que presenten este trastorno
En los bebeacutes los muacutesculos rectos mayores del abdomen siguen creciendo y la diaacutestasis de dichos muacutesculos desaparece gradualmente
Es posible que se necesite una cirugiacutea si el bebeacute presenta una hernia que queda atrapada en el espacio entre los muacutesculos
Teacutecnica quiruacutergica
Se realiza mediante un acceso a traveacutes de una pequentildea incisioacuten en la cicatriz umbilical (cuando es de hasta de 3 cm de ancho)
Los defectos mayores por su parte requieren de un acceso directo a traveacutes de una incisioacuten cutaacutenea realizada en la liacutenea media supraumbilical sobre el defecto
Anestesia
Se recomienda anestesia regional que incluya desde el apeacutendice xifoides hacia abajo
La anestesia general tiene el inconveniente que el paciente no puede colaborar con la maniobra de vaacutelsala procedimiento uacutetil para ayudar a fijar la malla y evaluar de inmediato el resultado del procedimiento
Descripcioacuten de la teacutecnica Se realiza una incisioacuten arciforme en el reborde superior del ombligo una diseccioacuten del ombligo y la liberacioacuten del mismo mediante la seccioacuten de sus adherencias a la aponeurosis
En oportunidades se puede encontrar una hernia umbilical y en tal caso se abre el saco se diseca y libera del anillo y se reduce el contenido que habitualmente es grasa preperitoneal o epiploacuten
En caso de haber abierto el peritoneo se cierra con puntos continuos de Vicryl 30 Para realizar correctamente eacutesta teacutecnica auacuten cuando no exista una hernia debe liberarse el ombligo
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Teacutecnica quiruacutergica
Se realiza mediante un acceso a traveacutes de una pequentildea incisioacuten en la cicatriz umbilical (cuando es de hasta de 3 cm de ancho)
Los defectos mayores por su parte requieren de un acceso directo a traveacutes de una incisioacuten cutaacutenea realizada en la liacutenea media supraumbilical sobre el defecto
Anestesia
Se recomienda anestesia regional que incluya desde el apeacutendice xifoides hacia abajo
La anestesia general tiene el inconveniente que el paciente no puede colaborar con la maniobra de vaacutelsala procedimiento uacutetil para ayudar a fijar la malla y evaluar de inmediato el resultado del procedimiento
Descripcioacuten de la teacutecnica Se realiza una incisioacuten arciforme en el reborde superior del ombligo una diseccioacuten del ombligo y la liberacioacuten del mismo mediante la seccioacuten de sus adherencias a la aponeurosis
En oportunidades se puede encontrar una hernia umbilical y en tal caso se abre el saco se diseca y libera del anillo y se reduce el contenido que habitualmente es grasa preperitoneal o epiploacuten
En caso de haber abierto el peritoneo se cierra con puntos continuos de Vicryl 30 Para realizar correctamente eacutesta teacutecnica auacuten cuando no exista una hernia debe liberarse el ombligo
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Anestesia
Se recomienda anestesia regional que incluya desde el apeacutendice xifoides hacia abajo
La anestesia general tiene el inconveniente que el paciente no puede colaborar con la maniobra de vaacutelsala procedimiento uacutetil para ayudar a fijar la malla y evaluar de inmediato el resultado del procedimiento
Descripcioacuten de la teacutecnica Se realiza una incisioacuten arciforme en el reborde superior del ombligo una diseccioacuten del ombligo y la liberacioacuten del mismo mediante la seccioacuten de sus adherencias a la aponeurosis
En oportunidades se puede encontrar una hernia umbilical y en tal caso se abre el saco se diseca y libera del anillo y se reduce el contenido que habitualmente es grasa preperitoneal o epiploacuten
En caso de haber abierto el peritoneo se cierra con puntos continuos de Vicryl 30 Para realizar correctamente eacutesta teacutecnica auacuten cuando no exista una hernia debe liberarse el ombligo
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Descripcioacuten de la teacutecnica Se realiza una incisioacuten arciforme en el reborde superior del ombligo una diseccioacuten del ombligo y la liberacioacuten del mismo mediante la seccioacuten de sus adherencias a la aponeurosis
En oportunidades se puede encontrar una hernia umbilical y en tal caso se abre el saco se diseca y libera del anillo y se reduce el contenido que habitualmente es grasa preperitoneal o epiploacuten
En caso de haber abierto el peritoneo se cierra con puntos continuos de Vicryl 30 Para realizar correctamente eacutesta teacutecnica auacuten cuando no exista una hernia debe liberarse el ombligo
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Preparacioacuten de la mallaSe corta un trozo de malla de
polipropileno de 22 cm de largo por 5 cm de ancho
En uno de sus extremos se hacen orificios de 3 mm de diaacutemetro luego se dobla este extremo en
una extensioacuten de 2 cm y se sutura el doblez con dos puntos de Vicryl 30 uno en cada lado
de manera de formar un bolsillo
Los orificios van a permitir que durante el proceso de
cicatrizacioacuten eacutestos sean atravesados por verdaderos
clavos de fibrosis ayudando a fijar la malla
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
Se efectuacutea una apertura en sentido transversal de la liacutenea media aponeuroacutetica de maacutes o menos 30 mm
Con una pinza Kocher se toma el labio superior de la aponeurosis abierta y se introduce por la brecha una gasa larga huacutemeda en el espacio preperitoneal con la finalidad de separar la fascia transversalis y el peritoneo de la cara posterior de la aponeurosis tanto hacia caudal como hacia lateral y especialmente hacia cefaacutelico
La gasa debe entrar faacutecilmente de lo contrario no se estaacute en el lugar correcto
Luego de retirada la gasa huacutemeda se introduce por el mismo lugar una valva maleable cuyo extremo se inserta curvado de manera tal que una vez introducido eacuteste quede enfrentado hacia la pared y no hacia la cavidad peritoneal
Suavemente se introduce eacuteste elemento hasta llegar a nivel del xifoides o sea unos 15 a 16 cm eacutesta maniobra tambieacuten debe resultar faacutecil
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Introduccioacuten de la malla
Se introduce la malla con la valva
a traveacutes de la brecha
aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal
dirigieacutendola hacia el xifoides
Una vez alcanzado este punto se introduce una aguja en forma
perpendicular a la piel hasta
contactar con la valva y de esta
manera se fija la malla
Sosteniendo firmemente la aguja se retira suavemente la
valva dejando de eacutesta manera la malla queda in
situ
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Introduccioacuten de la mallaSe le solicita al paciente que haga una maniobra como si se fuera a sentar con lo cual se logran dos
objetivos el primero fijar la malla a la pared posterior y el segundo visualizar si se corrigioacute el defecto
Se retira la aguja y se introduce el resto de la malla por la misma
brecha aponeuroacutetica hacia el espacio preperitoneal y dirigida hacia caudal desplegaacutendola con la parte posterior de una pinza anatoacutemica o quiruacutergica
Luego se cierra la brecha aponeuroacutetica en sentido transversal con una sutura
continua de Prolene 20 incluyendo en una o dos de sus pasadas la malla y
tomando la precaucioacuten de no incluir la pared posterior porque se corre el riesgo
de incluir accidentalmente un asa intestinal
Tambieacuten este paso se puede realizar a puntos separados
Una vez completado el cierre de la brecha aponeuroacutetica se sutura con
Vicryl 30 el ombligo a la malla y luego se realiza una sutura intradeacutermica del
ombligo con Monocryl 40
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
El paciente generalmente se recupera sin problema y en la mayoriacutea de los casos la diaacutestasis de rectos por lo general sana de manera espontaacutenea
La diaacutestasis de rectos relacionada con el embarazo generalmente persiste por mucho tiempo despueacutes de que la mujer da a luz y el ejercicio puede ayudar a mejorar la afeccioacuten
En algunos casos se puede presentar una hernia umbilical Si se presenta dolor puede ser necesario practicar una cirugiacutea
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernias
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Concepto PROTRUSIOacuteN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVEacuteS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEUROacuteTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVEacuteS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATOacuteMICO NATURAL O ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS yo TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia de la pared abdominal
Protrusioacuten del contenido de la cavidad abdominal a traveacutes de defectos bien sean congeacutenitos o adquiridos de la pared abdominal
El contenido herniado siempre se acompantildea del peritoneo parietal que constituye el saco herniario
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales epiploacuten y colon
CLIacuteNICA muy variable desde malestar intestinal inespeciacutefico hasta la obstruccioacuten intestinal como siacutentoma agudo maacutes frecuente
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Factores etioloacutegicos
Sexo ( H Umbilical inguinal crural etc )
Descenso de testiacuteculos ( inguinal escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforacioacuten aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogaacutestricas )
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Factores CoadyuvantesEdad Enf Cardiaca
Embarazo Ascitis
Desnutricioacuten Diabetes
Oper Anteriores Inmunodeprimidos
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Clasificacioacutenmiddot POR SU PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICAhellipmiddot REDUCTIBLE suele protruir con esfuerzos (tos Valsalva) y se reintroduce con facilidad
middot INCOERCIBLE aquella que se puede reducir aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniacioacuten
middot IRREDUCTIBLE el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen adherenciashellip) Se trata de un diagnoacutestico cliacutenico
middot INCARCERADA hernia irreductible que se acompantildea de trastorno del traacutensito intestinal lo maacutes habitual cierto grado de obstruccioacuten intestinal Se debe intervenir quiruacutergicamente con caraacutecter urgente
middot ESTRANGULADA aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado con riesgo de necrosis Habitualmente es la evolucioacuten de la hernia incarcerada pero no siempre es asiacute
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Clasificacioacutenmiddot POR SU LOCALIZACIOacuteNhellip
InternasbullMesentericasbullDiafragmaticas
Externasbull H inguinalesbull H umbilicalesbull H crurales femoralesbull H de la liacutenea alba
(epihipogaacutestricas)bull H Pararrectales (Spiegel)bull H de Littreacutebull H Richterbull H de Lepetitbull H de Grynfeltbull Gastroquisisbull Otras formas de Hernias
H Incisionales
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Internas
Mesenteacutericasbull1 Transepiploicasbull2 Transmesocoacutelicasbull3 Transmesenteacutericasbull4 H hiato Winslowbull5 H duodenales IzqDerbull6 H pericecalesbull7 H intersigmoideasbull8 H Treitz
Diafragmaacuteticas
bull1 Hiatal (Hdel hiato esofaacutegico)bullH por deslizamientobullH parahiatalesbullH mixtasbullH hiatal esoacutef corto y estoacutemago toraacutecicobull2 Defectos congeacutenitos del diafragmabull3 H lumbocostal (Triacutegono de Bochdalek )bull4 H Morgagni (der) y H Larrey ( izq)bull5 H agujero de la vena cavabull6 H de origen traumaacuteticobull7 Otras formas de hernia
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Clasificacioacuten de hernias incisionales
a b c
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
De la pared anterior
De la liacutenea media Umbilical De la liacutenea media epigaacutestrica
hipogaacutestrica
De la pared lateral De Spiegel Inguinales
Inguinales Directa Indirecta
Crurales
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Incidencia
Inguinal 80 - 90
Crural 2 - 5
Umbilical 2
Incisional 15
Epigaacutestrica 1
Otros1
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia umbilical
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Embriologiacutea Entre la sexta y la deacutecima semana de desarrollo el tubo gastroenteacuterico es desplazable hacia la cavidad celoacutemica
Las viacutesceras regresan al interior de la cavidad abdominal en la deacutecima semana cuando se inicia la rotacioacuten intestinal
Los muacutesculos rectos anteriores completan su desarrollo y aproximacioacuten hacia la liacutenea media
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
El orificio de comunicacioacuten fetoplacentario se transforma en el orificio de comunicacioacuten vascular a traveacutes del cordoacuten umbilical
Cuando la cicatriz umbilical se forma constituye un punto deacutebil en la liacutenea alba
Esta constituido por un anillo fibroso y un tapon fibroso estrechados en la parte inferior por el nodulo de las arterias umbilicales y el uraco
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Generalidades
Constituye una de las patologiacuteas mas comunes de la regioacuten umbilical Representando entre el 6-14 de hernias abdominales en adultos
Se dividen en hernias congeacutenitas adquiridas y paraumbilicales
En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia en el aacuterea umbilical
En nintildeos es producida por un defecto en el cierre del anillo umbilical y se presenta en 1 de cada 6 recieacuten nacidos
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
La obesidad multipariedad presencia de ascitis tumores abdominales o esfuerzos intensos son factores de riesgo
En los nintildeos con bajo peso prematuros y que sufren de enfermedades como Sx de Down se presenta mas frecuentemente
Es mas frecuente en mujeres y en edades avanzadas
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Siacutentomas
Entre otros los siacutentomas pueden ir desde
Molestia y o dolor en la zona
Bulto reducible o no en reposo
Voacutemitos y naacuteusea
Retencioacuten del traacutensito intestinal
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia umbilical en el nintildeo Son resultado de un cierre defectuoso del anillo umbilical
Tienden a resolverse solas a los 12 meses de edad
Se presentan como un bulto en el ombligo con frecuencia son reductibles y tienen contenido visceral
La mayoriacutea de las hernias son primarias
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Tratamiento Se emplea presioacuten en la masa umbilical por medio de microporo tratando de que la hernia se arregle por si sola
Se lleva a cabo la herniorrafia
Se hace una incisioacuten infraumbilical (smile incision))
Se rodea el cuello de la hernia con una pinza hemostaacutetica y se libera de las adherencias a la cicatriz umbilical
Se reduce el espacio preperitoneal y se liga el cuello del saco
Se cierra la aponeurosis y se fija a la cicatriz umbilical
Se sutura la piel
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia umbilical del adulto Son hernias adquiridas
Se pueden generar por numerosos factores predisponentes
Disposicioacuten defectuosa de las fibras colaacutegenas
Debilidad de la fascia umbilical que cubre a la cicatriz umbilical
Defecto en la implantacioacuten del ligamento redondo en la cicatriz umbilical
Son afectadas por varios factores desencadenantes
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Diagnostico
Practicar la exploracioacuten para la hernia en todas las personas con factores de riesgo
Aumento de masa umbilical con los esfuerzos
Pueden tomarse estudios de imagen (TAC placa lateral de abdomen con contraste)
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Tratamiento
Diferenciar el tamantildeo de la hernia que presenta el paciente
Hernia pequentildea lt05cm (buscar otras causas a los siacutentomas)
Hernias de tamantildeo moderado o grande gt1 cm Mayor peligro de encarcelacioacuten
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Tratamiento quiruacutergico Se lleva a cabo la hernioplastia umbilical
Pasos
1 Hacer la incisioacuten sobre e pliegue umbilical desde las 3 a las 9 horas
2 Se separa el saco de la grasa con bisturiacute o tijeras
3 Se recorta el saco hasta el anillo umbilical y se ligan los puntos sangrantes
4 Se cierra el defecto en direccioacuten transversal
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
5 Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto
6 Se cierra la piel con puntos separados o subcutaacuteneos
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Encarcelacioacuten de la hernia Puede ser aguda o croacutenica
Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos asiacute como a riesgo de estrangulacioacuten
La estrangulacioacuten de la hernia provoca isquemia del contenido encarcelado
Cuando la estrangulacioacuten no se corrige a tiempo ocurre gangrena
Se conoce como hernia de Richter a la encarcelacioacuten de una sola pared de la viscera
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia insicional
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
DEFINICIOacuteN Perdida e continuidad de la pared abdominal despueacutes de un cierre quiruacutergico con la formacioacuten de
un saco peritoneal y la protrusioacuten de diferentes estructuras de la cavidad
Se denomina hernia incisional o eventracioacuten a la salida de peritoneo acompantildeado o no de viacutesceras
abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quiruacutergica o traumaacuteticamente
distinta a los orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias
Soluciones de continuidad musculo aponeuroacuteticas secundarias a una incisioacuten quiruacutergica o a una
herida penetrante del abdomen
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia insicional
Cada antildeo se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20 de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisioacuten
Falla en la cicatrizacioacuten
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
INCIDENCIA 05 a 13 tanto en cirugiacutea programada y de urgencia
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 024 a 58
La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12 (rango de 3 a 19)
3 a 8 a travez de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40 si existioacute infeccioacuten de la herida quiruacutergica
80 de estas hernias aparecen dentro del primer antildeo postoperatorio
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Factores sistemicos
Anemia Hipoproteinemia Desnutricion
Ictericia Insuficiencia renal cronica EPOC
Obesidad Edad avanzada (gt60 antildeos)
Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos
Tabaquismo Corticoterapia Radiaciones o quimioterapia
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Factores locales Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio (altos voltajes)
Infecciones de la herida
Drenajes u ostomias a traves de la incision
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presion intrabominal
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Factores tecnicos Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incision y su cierre
Se asocian con el sitio y el tipo de incision la eleccion del material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la herida
Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5 veces maacutes frecuentes que los transversales
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Consideraciones tacticas y tecnicas
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterologo incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Clasificacion Sus posibilidades de localizacion son infinitas
No existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacioacuten del tamantildeo de las hernias
Las clasificaciones conocidas hoy en dia datan de dos o tres decadas atras
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernias de la linea media
bull Supraumbilicalesbull Infraumbilicalesbull Subxifoideasbull Suprapubicas
Ventrolaterales
bull Subcostalesbull De las fosas iliacas
Laterales lumbares
De puertos laparoscopicos
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Clasificaciones basadas en
El tamantildeo del defecto
herniario
La localizacion del defecto y su
tamantildeo
La relacion entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario y la
pared abdominal
El tamantildeo del saco herniario en relacion
con la capacidad de la cavidad abdominal
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Clasificacioacuten con base en el tamantildeoHerzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario
Pequentildeas hasta de 3 cm
Moderadas de 3 a 6 cm
Grandes de 6 a 10 cm
Gigantes 10 a 20 cm
Monstruosas Mayores de 20 cm
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Contenido del saco herniario
Un defecto herniario de determinado tamantildeo puede coexistir con un saco herniario pequentildeo o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones
Cuando el tamantildeo y el contenido del saco exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con ldquoperdida de dominiordquo o ldquoperdida de domiciliordquo
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Reparacion Las diferencias maacutes importantes para describir el manejo quiruacutergico de las hernias incisionales son la reparacioacuten primaria frente a la reparacioacuten con malla y la reparacioacuten abierta frente a la laparoscoacutepica
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
VALORACIOacuteN PREOPERATORIA1Edad
2Tabaquismo
3Sitio de la hernia
4Herniacuteoplastiacutea previa
5Antecedente de infeccioacuten dela herida en cualquiera de las cirugiacuteas previas
6Tamantildeo del anillo herniario
7Patologiacutea agregada
8Presencia de restricciones ventilatoriacuteas preoperatorias o posibilidades que se presenten en el postoperatorio
Pacientes con anillos grandes gran contenido de asas intestinales y restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria (NUS mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la Cirugiacutea
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Meacutetodos de reparacioacuten primaria Cierre simple con sutura y la separacioacuten de componentes y ambos son procedimientos abiertos
Se acompantildea de iacutendices altos de recurrencia
Estos autores concluyeron que la reparacioacuten con malla fue superior a la primaria
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
CIERRE PRIMARIObull El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequentildeas o
moderadas
bull Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados
bull Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared separados de las visceras por una capa biologica del paciente
bull Se prefiere el uso de suturas continuas
bull Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 05 a 1 cm del borde del defecto con una distancia entre uno y otro de 07 a 1 cm
bull En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de metodos auxiliares
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa en francia
Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (lt1) y en
incisionales (2-5)
Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se
endurece el peritoneo para que no sea distendible
Principio de pascal la presioacuten ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Tecnica de separacioacuten de componentes
Disminuir la tensioacuten en la liacutenea de sutura derivada de la reparacioacuten primaria
Riesgo elevado de infeccioacuten (20) y un iacutendice de recurrencia de 182 al primer antildeo
a) evitar el uso de materiales Proteacutesicos
b) lograr una reparacioacuten definitiva
C) en campo contaminado
creacioacuten de grandes colgajos subcutaacuteneos
laterales al defecto aponeuroacutetico
incisioacuten de los muacutesculos oblicuos
mayores
incisioacuten de la vaina posterior del recto
a ambos lados
permiten la aposicioacuten primaria de la aponeurosis con mucha
menor tensioacuten que en la reparacioacuten primaria simple
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Reparaciones con malla pueden clasificarse seguacuten la forma en que se coloca la malla asiacute como su relacioacuten con la aponeurosis de la pared abdominal
capa subyacente maacutes profunda que el defecto aponeuroacutetico (intraperitoneal o preperitoneal)
Capa interna ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuroacuteticas de la pared abdominal (intraparietal)
capa externa (superficial al defecto aponeuroacutetico)
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Mallas Bioloacutegicas
tejidos porcinos bovinos o humanos ricos en colaacutegena tratamiento quiacutemico incorporarse en el tejido los iacutendices de recurrencia de las hernias son excesivos
con esta aplicacioacuten son uacutetiles en caso de campos contaminados o
potencialmente contaminados pero son muy costosas no ofrecen la durabilidad
Material
bull Densidadbull porosidadbull Fuerza
Tipo
bull proteacutesicasbull bioloacutegicas
Tiempo
bull Absorbiblesbull Permanentes
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Mallas Proteacutesicas Las principales ventajas de las mallas proteacutesicas son la facilidad para usarlas el costo relativamente bajo y su durabilidad
bull Supraaponeuroacutetica (Onlay)
bull Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay)
bull Recidiva hasta 11
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
SUBLAY
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Mallas absorbibles sutura absorbible sinteacutetica derivada de un polisacaacuterido
representan soluciones relativamentebaratas para el soporte temporal
deja hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva cuando mejoren las condiciones locales de la herida
crecimiento de tejido
La adherencia del contenido peritoneal a la malla causa dolor croacutenico obstruccioacuten intestinal y formacioacuten de
fiacutestula al intestino
Politetrafluoroetileno (PTFE) se usa para
aplicaciones intraperitoneales
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Reparacion abierta con mallarequiere incisioacuten o
escisioacuten de una cicatriz de laparotomiacutea previa
con cuidado para evitar lesionar el contenido
abdominal subyacente
disecan el peritoneo y el saco herniario para
separarlos de la aponeurosis de la pared abdominal
de manera que se expongan 3 a 4 cm
circunferenciales de aponeurosis
la malla puede suturarse en su sitio con meacutetodo de capa subyacente superficial
interpuesta o ldquoen emparedadordquo (subyacente y superficial)
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Teacutecnica de rivesIncision igual o mayor al defecto herniario
El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo
Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del anillo hasta la transicion a saco herniario
Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
bull En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular
bull Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los nervios que penetran la aponeurosis posterior
bull La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa humeda
bull Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no ser asi se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera individual con material absorvible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos opciones
bull Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera de parche
bull Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
VENTAJAS
Disminuye la posibilidad de desarrollar
1seromas
2Hematomas
3Infeccioacuten
4Menos molestias postoperatorias
DESVENTAJAS
Poco esteacutetico
Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
No se realizan colgajos extrasVENTAJAS
bullMenos posibilidad debullSeromasbullHematomabullInfeccioacutenbullNo deja cicatrices
Requiere de grapadorasDESVENTAJAS
bullCosto alto
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICKVENTAJAS
No se realizan colgajos extras
Menos posibilidad
de
Seromas
Hematoma
Infeccioacuten
No deja cicatrices
DESVENTAJAS
La malla se puede desplazar
cuando no esta fija a estructuras firmes
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
Sinteacuteticos (cianocrilatos)
Derivados naturales (sellos de fibrina)
Se aplican con dispositivos de
jeringa por gotas o por aspersioacuten para cubrir una mayor
aacuterea de malla
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
VENTAJAS
No requiere fijaciones con
grapas
o suturas lo que evita que se atrape
un nervio o tejido que produzca dolor
postoperatorio
2 Favorecen un proceso de
cicatrizacioacuten casi parecido al normal
DESVENTAJASbull Costo
alto
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Reparacioacuten laparoscoacutepica Indice de recurrencia de soacutelo 34 despueacutes de un seguimiento medio gt2 antildeos
Errores teacutecnicos
Menos complicaciones de la herida menos complicaciones generales y menor iacutendice de recurrencia que el uso de la teacutecnica abierta
Eliminar una gran incisioacuten abdominal en un sitio donde antes ya se habiacutea alterado la irrigacioacuten sanguiacutenea
Puede examinarse toda la superficie interna de la pared abdominal
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
colocacioacuten de puertos en ambos lados para los
defectos de la liacutenea media y en el aacuterea contralateral
en defectos laterales
Se separan todas las adherencias de la pared anterior
del abdomen
Se reduce por completo el contenido herniario pero se deja
el saco in situ
Una vez que se define el aacuterea que incluye todos los defectos de la fascia se corta una malla
que permita una cobertura suficiente (3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen
la malla se fija con suturas transfasciales
colocadas de modo circunferencial a la misma
y tachuelas espirales
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
COMPLICACIONES
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
SEROMA Maacutes frecuente en el postoperatorio temprano
Incidencia 5-20 (12)
Factores
1Maacutes frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel
2Uso de cauterio a un alto voltaje
3Cantidad de material proteacutesico que se deja en contacto con TCS
Diagnoacutestico bull Exploracioacuten fiacutesicabull USG o TAC
(obesos)
Tratamientobull Conservadorbull Extirpacioacuten total
(seroma quiacutestico)
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 1-5
bull conservadorbull Colocar drenaje en caso de ser necesario
Hemostasia deficiente
Grandes disecciones
Trastornos hemorragicos del paciente
Diagnoacutestico cliacutenico
Tratamiento
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Frecuencia 8-14 Presenta 5-12 diacuteas de postoperatorio Factores predisponentes
1Antecedente de infeccioacuten previa en el aacuterea que se operaraacute
2Tiempos quiruacutergicos prolongados
3Propios del paciente (obesidad DM desnutricioacuten inmunodeprimidos)
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
Diagnoacutestico
bullCliacutenico
TratamientobullDrenaje lavado (solucioacuten fisioloacutegica) desbridacioacutenbullLa proacutetesis se revisa y si tiene una adecuada fijacioacuten no se retirabullMalla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoriacutea de los casos presenta buen control de la infeccioacuten y granulacioacutenbullMalla de multifilamento si no hay buena integracioacuten de toda o en alguacuten segmento se considera su retiro total o parcial sin realizar intento de plastia
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Restriccioacuten del 50
Dolor
Las mallas ligeras con mayor elasticidad menor porcentaje de contraccioacuten y la formacioacuten de menos tejido fibroso han disminuido el porcentaje de restriccioacuten
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
Frecuencia menor 05
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS
Integracioacuten deficiente del segmento de malla expuesta
La granulacioacuten es lente y en ocasiones nunca se produce
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL Frecuencia 03 ndash 17
Factores1Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la
cirugiacutea
2Cierre a tensioacuten del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo fiacutesico (malla en contacto con las asas intestinales)
Tratamiento1Reseccioacuten intestinal simple o muacuteltiple
FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
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Fistula enterocutanea Fistulografiacutea
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
De la Pared Posterior
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit
Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regioacuten comprendida entre la XII costilla y la cresta iliacuteaca maacutes especiacuteficamente a traveacutes de los espacios de
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
bullPetit en 1783 describioacute una hernia a traveacutes de la regioacuten lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como ldquohernia de Petitrdquo
bullhasta 1866 cuando Grynfelt describe laquoun triaacutengulo lumbar superior triaacutengulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft
bullEstas son por lo general hernias raras
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede ser triangular o maacutes frecuentemente en forma de cuadrilaacutetero
Limites por arriba y detraacutes por el muacutesculo serrato postero-inferior por arriba y delante por la duodeacutecima costilla por debajo y delante por el muacutesculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el muacutesculo cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
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Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) Etiologiacutea
Congeacutenita anomaliacuteas musculares (doble) Adquiridas (posquiruacutergicas postraumaacuteticas espontaacuteneas iatrogenias etc)
Edad debilidad y atrofias musculares Esfuerzos (constipacioacuten partos tos etc)
Ejercicios violentos (levantar pesos caiacutedas etc)
Mayor frecuencia en el sexo masculino en proporcioacuten de 31
Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
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Signos y siacutentomasbullSe presentan invariablemente como un abombamiento en el aacuterea afectada habitualmente blando y reductible
bullSiacutentomas dolor en la espalda digestivos reflejos dispepsia naacuteuseas constipacioacuten y otros
bull En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusioacuten intestinal mecaacutenica
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
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NTO
Contenido
bullLas hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequentildeos cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario)
bullAunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal por lo general de cuello amplio lo cual hace poco frecuente la estrangulacioacuten en este tipo de hernia
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
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NTO
Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
Suele aparecer con maacutes frecuencia que las que se producen a traveacutes del triaacutengulo de Petit
TRAT
AMIE
NTO
Hernia de Grynfelt o parietolumbar superior (Duodeacutecima costilla muacutesculo supraespinal y muacutesculo obliacutecuo interno)
El bulto preocupa a los familiares pero no ocasiona molestias
Hernia de Grynfelt Acercamiento y vista lateral Son hernias con saco pero sin cuello por lo que su volumen aumenta con el pujido o llanto intenso
Caso cliacutenico
Paciente masculino de 69 antildeos de edad negro y de procedencia rural
APP y APF negativos
Haacutebitos toacutexicos cafeacute-tabaco
Actividad fiacutesica moderada sin grandes esfuerzos
Aumento de volumen en lado izquierdo de la espalda por debajo de las costillas la cual se hace maacutes evidente con los esfuerzos fiacutesicos No se queja de dolor
EF Presenta tumor de plusmn 2 cm en la regioacuten lumbar izquierda en su parte superior blando depresible reductible que aumenta de volumen con maniobra de Valsalva no adherido a planos no dolorosos
Caso cliacutenico
Se plantea el diagnoacutestico de hernia lumbar (de Grynfelt-Lesshaft)
El chequeo preoperatorio fue normal Fue visto en consulta de riesgo quiruacutergico y no se le encontraron alteraciones
Se interviene quiruacutergicamente con anestesia general orotraqueal se praacutectica incisioacuten de lumbotomiacutea transversal sobre el tumor y se le detecta pequentildeo anillo herniario (15 cm) por el cual protruye tumor herniario formado por grasa properitoneal No se encontroacute saco herniario
Despueacutes de reducir el contenido se cerroacute el defecto fascial con puntos independientes de Dexoacuten No 1 y tambieacuten se reforzoacute con un segundo plano al suturar el muacutesculo oblicuo menor al muacutesculo serrado posteroinferior (por detraacutes) y al periostio de la duodecima costilla (por delante)
Se cerroacute la piel con poliamide 30 sin dejar drenaje
La evolucioacuten posoperatoria fue buena y el enfermo egresoacute a los 4 diacuteas Ha sido seguido durante 5 antildeos sin reportarse recidiva
HERNIA DE PETIT
Hernia de petit Es una hernia a traveacutes del triangulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del muacutesculo oblicuo menor
Sus liacutemites son el borde medial del musculo oblicuo externo del abdomen lateralmente el borde lateral del musculo dorsal ancho medialmente y la cresta iliaca como limite inferior
Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
mie
nto
Hernia de Grynfelt Acercamiento y vista lateral Son hernias con saco pero sin cuello por lo que su volumen aumenta con el pujido o llanto intenso
Caso cliacutenico
Paciente masculino de 69 antildeos de edad negro y de procedencia rural
APP y APF negativos
Haacutebitos toacutexicos cafeacute-tabaco
Actividad fiacutesica moderada sin grandes esfuerzos
Aumento de volumen en lado izquierdo de la espalda por debajo de las costillas la cual se hace maacutes evidente con los esfuerzos fiacutesicos No se queja de dolor
EF Presenta tumor de plusmn 2 cm en la regioacuten lumbar izquierda en su parte superior blando depresible reductible que aumenta de volumen con maniobra de Valsalva no adherido a planos no dolorosos
Caso cliacutenico
Se plantea el diagnoacutestico de hernia lumbar (de Grynfelt-Lesshaft)
El chequeo preoperatorio fue normal Fue visto en consulta de riesgo quiruacutergico y no se le encontraron alteraciones
Se interviene quiruacutergicamente con anestesia general orotraqueal se praacutectica incisioacuten de lumbotomiacutea transversal sobre el tumor y se le detecta pequentildeo anillo herniario (15 cm) por el cual protruye tumor herniario formado por grasa properitoneal No se encontroacute saco herniario
Despueacutes de reducir el contenido se cerroacute el defecto fascial con puntos independientes de Dexoacuten No 1 y tambieacuten se reforzoacute con un segundo plano al suturar el muacutesculo oblicuo menor al muacutesculo serrado posteroinferior (por detraacutes) y al periostio de la duodecima costilla (por delante)
Se cerroacute la piel con poliamide 30 sin dejar drenaje
La evolucioacuten posoperatoria fue buena y el enfermo egresoacute a los 4 diacuteas Ha sido seguido durante 5 antildeos sin reportarse recidiva
HERNIA DE PETIT
Hernia de petit Es una hernia a traveacutes del triangulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del muacutesculo oblicuo menor
Sus liacutemites son el borde medial del musculo oblicuo externo del abdomen lateralmente el borde lateral del musculo dorsal ancho medialmente y la cresta iliaca como limite inferior
Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
mie
nto
Caso cliacutenico
Paciente masculino de 69 antildeos de edad negro y de procedencia rural
APP y APF negativos
Haacutebitos toacutexicos cafeacute-tabaco
Actividad fiacutesica moderada sin grandes esfuerzos
Aumento de volumen en lado izquierdo de la espalda por debajo de las costillas la cual se hace maacutes evidente con los esfuerzos fiacutesicos No se queja de dolor
EF Presenta tumor de plusmn 2 cm en la regioacuten lumbar izquierda en su parte superior blando depresible reductible que aumenta de volumen con maniobra de Valsalva no adherido a planos no dolorosos
Caso cliacutenico
Se plantea el diagnoacutestico de hernia lumbar (de Grynfelt-Lesshaft)
El chequeo preoperatorio fue normal Fue visto en consulta de riesgo quiruacutergico y no se le encontraron alteraciones
Se interviene quiruacutergicamente con anestesia general orotraqueal se praacutectica incisioacuten de lumbotomiacutea transversal sobre el tumor y se le detecta pequentildeo anillo herniario (15 cm) por el cual protruye tumor herniario formado por grasa properitoneal No se encontroacute saco herniario
Despueacutes de reducir el contenido se cerroacute el defecto fascial con puntos independientes de Dexoacuten No 1 y tambieacuten se reforzoacute con un segundo plano al suturar el muacutesculo oblicuo menor al muacutesculo serrado posteroinferior (por detraacutes) y al periostio de la duodecima costilla (por delante)
Se cerroacute la piel con poliamide 30 sin dejar drenaje
La evolucioacuten posoperatoria fue buena y el enfermo egresoacute a los 4 diacuteas Ha sido seguido durante 5 antildeos sin reportarse recidiva
HERNIA DE PETIT
Hernia de petit Es una hernia a traveacutes del triangulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del muacutesculo oblicuo menor
Sus liacutemites son el borde medial del musculo oblicuo externo del abdomen lateralmente el borde lateral del musculo dorsal ancho medialmente y la cresta iliaca como limite inferior
Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
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Caso cliacutenico
Se plantea el diagnoacutestico de hernia lumbar (de Grynfelt-Lesshaft)
El chequeo preoperatorio fue normal Fue visto en consulta de riesgo quiruacutergico y no se le encontraron alteraciones
Se interviene quiruacutergicamente con anestesia general orotraqueal se praacutectica incisioacuten de lumbotomiacutea transversal sobre el tumor y se le detecta pequentildeo anillo herniario (15 cm) por el cual protruye tumor herniario formado por grasa properitoneal No se encontroacute saco herniario
Despueacutes de reducir el contenido se cerroacute el defecto fascial con puntos independientes de Dexoacuten No 1 y tambieacuten se reforzoacute con un segundo plano al suturar el muacutesculo oblicuo menor al muacutesculo serrado posteroinferior (por detraacutes) y al periostio de la duodecima costilla (por delante)
Se cerroacute la piel con poliamide 30 sin dejar drenaje
La evolucioacuten posoperatoria fue buena y el enfermo egresoacute a los 4 diacuteas Ha sido seguido durante 5 antildeos sin reportarse recidiva
HERNIA DE PETIT
Hernia de petit Es una hernia a traveacutes del triangulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del muacutesculo oblicuo menor
Sus liacutemites son el borde medial del musculo oblicuo externo del abdomen lateralmente el borde lateral del musculo dorsal ancho medialmente y la cresta iliaca como limite inferior
Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
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HERNIA DE PETIT
Hernia de petit Es una hernia a traveacutes del triangulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del muacutesculo oblicuo menor
Sus liacutemites son el borde medial del musculo oblicuo externo del abdomen lateralmente el borde lateral del musculo dorsal ancho medialmente y la cresta iliaca como limite inferior
Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
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Hernia de petit Es una hernia a traveacutes del triangulo lumbar inferior (de Petit) por debilidad del muacutesculo oblicuo menor
Sus liacutemites son el borde medial del musculo oblicuo externo del abdomen lateralmente el borde lateral del musculo dorsal ancho medialmente y la cresta iliaca como limite inferior
Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
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Definicioacuten Se define como la protrusioacuten de grasa preperitoneal o saco con o sin contenido visceral a traveacutes del aacuterea lumbar justo por arriba de la cresta iliaca
Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
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Caracteriacutesticas Si es pequentildea en anillo lo forma la fascia toracolumbar y las fibras del oblicuo interno
Si es grande puede incluir todo el triangulo
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm
Altura de 1 a 8 cm
Trata
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Caracteriacutesticas de los triaacutengulos
Triaacutengulo superior Triaacutengulo inferior
Triangulo invertido (veacutertice hacia abajo) Triangulo vertical (veacutertice hacia arriba)
Muy largo Mas pequentildeo
Maacutes constante Poco constante
Frecuente sitio de hernias Infrecuente sitio de herniacioacuten
12 nervio toraacutecico No nervios
Primer nervio lumbar No nervios
Avascular Vascular
Cubierto por el dorsal ancho Cubierto por fascia superficial y pielSuelo unioacuten de las capas de la fascia toracolumbar para formar la aponeurosis del muacutesculo transverso
Suelo fascia toracolumbar muacutesculo oblicuo interno y parcialmente el transverso
Bibliografiacutea Diaacutestasis de los rectos Teacutecnica quiruacutergica original Drs JORGE BEZAMA M12 ANIacuteBAL DEBANDI L1 MARIacuteA M HADDAD A1 PABLO BEZAMA U1 Rev Chilena de Cirugiacutea Vol 61 - Nordm 1 Febrero 2009 paacuteg 97-100
HERNIA LUMBAR DE GRYNFELT-LESSHAFT A PROPOacuteSITO DE 2 CASOS Dr Jesuacutes Alberto Rondoacuten Espino1 Dr Ramoacuten Fernaacutendez Larrea Silva2 Dra Alina Goacutemez Trinchet3 y Dr Luis Carlos Aguilar Domiacutenguez3 Rev Cubana Cir 200241(2)124-8
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIacuteA Novena edicioacuten
- Patologiacutea quiruacutergica de la pared abdominal
- Topografiacutea del abdomen
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Musculo oblicuo mayor
- Oblicuo menor
- Transverso del abdomen
- Recto abdominal
- Capas de la pared abdominal
- Enfermedades quiruacutergicas de la pared abdominal
- DIASTASIS DE LOS RECTOS
- DIASTASIS DE RECTOS
- Causas
- Signos y Siacutentomas
- Pruebas y exaacutemenes
- Slide 17
- Tratamiento
- Teacutecnica quiruacutergica
- Anestesia
- Descripcioacuten de la teacutecnica
- Preparacioacuten de la malla
- Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
- Introduccioacuten de la malla
- Introduccioacuten de la malla (2)
- Slide 27
- Hernias
- Concepto
- Hernia de la pared abdominal
- Factores etioloacutegicos
- Factores Coadyuvantes
- Clasificacioacuten
- Clasificacioacuten (2)
- Internas
- Clasificacioacuten de hernias incisionales
- De la pared anterior
- Incidencia
- Hernia umbilical
- Embriologiacutea
- Slide 41
- Generalidades
- Slide 43
- Siacutentomas
- Hernia umbilical en el nintildeo
- Tratamiento (2)
- Hernia umbilical del adulto
- Diagnostico
- Slide 49
- Tratamiento (3)
- Tratamiento quiruacutergico
- Slide 52
- Encarcelacioacuten de la hernia
- Hernia insicional
- DEFINICIOacuteN
- Hernia insicional (2)
- INCIDENCIA
- Factores sistemicos
- Factores locales
- Factores tecnicos
- Consideraciones tacticas y tecnicas
- Clasificacion
- Slide 63
- Slide 64
- Clasificacioacuten con base en el tamantildeo
- Contenido del saco herniario
- Reparacion
- VALORACIOacuteN PREOPERATORIA
- Meacutetodos de reparacioacuten primaria
- CIERRE PRIMARIO
- Slide 71
- Tecnica de separacioacuten de componentes
- Reparaciones con malla
- Mallas
- Mallas Proteacutesicas
- Slide 76
- Mallas absorbibles
- Reparacion abierta con malla
- Teacutecnica de rives
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- FIJACIOacuteN MODIFICADA POR AMID
- Slide 88
- Slide 89
- FIJACIOacuteN MODIFICADA POR SCHUMPELICK
- FIJACIOacuteN CON ADHESIVOS
- Slide 92
- Reparacioacuten laparoscoacutepica
- Slide 94
- COMPLICACIONES
- SEROMA
- HEMATOMA O EQUIMOSIS
- INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA
- INFECCIOacuteN DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA (2)
- RESTRICCIOacuteN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
- EROSIOacuteN Y FISTULIZACIOacuteN DE LA PIEL
- FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL
- FISTULIZACIOacuteN INTESTINAL (2)
- De la Pared Posterior
- Slide 105
- Hernia de Grynfelt ndashLesshaft
- Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar)
- Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) (2)
- Signos y siacutentomas
- Contenido
- Hernia de Grynfelt ndashLesshaft (lumbar) (3)
- Slide 112
- Slide 113
- Caso cliacutenico
- Caso cliacutenico (2)
- HERNIA DE PETIT
- Hernia de petit
- Definicioacuten
- Caracteriacutesticas
- Tratamiento (4)
- Caracteriacutesticas de los triaacutengulos
- Bibliografiacutea
-
Bibliografiacutea Diaacutestasis de los rectos Teacutecnica quiruacutergica original Drs JORGE BEZAMA M12 ANIacuteBAL DEBANDI L1 MARIacuteA M HADDAD A1 PABLO BEZAMA U1 Rev Chilena de Cirugiacutea Vol 61 - Nordm 1 Febrero 2009 paacuteg 97-100
HERNIA LUMBAR DE GRYNFELT-LESSHAFT A PROPOacuteSITO DE 2 CASOS Dr Jesuacutes Alberto Rondoacuten Espino1 Dr Ramoacuten Fernaacutendez Larrea Silva2 Dra Alina Goacutemez Trinchet3 y Dr Luis Carlos Aguilar Domiacutenguez3 Rev Cubana Cir 200241(2)124-8
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIacuteA Novena edicioacuten
- Patologiacutea quiruacutergica de la pared abdominal
- Topografiacutea del abdomen
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- Oblicuo menor
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- Capas de la pared abdominal
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- Causas
- Signos y Siacutentomas
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- Anestesia
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- Preparacioacuten de la malla
- Preparacioacuten del tuacutenel preperitoneal
- Introduccioacuten de la malla
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- Clasificacioacuten
- Clasificacioacuten (2)
- Internas
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- Incidencia
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- Hernia insicional
- DEFINICIOacuteN
- Hernia insicional (2)
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- Factores sistemicos
- Factores locales
- Factores tecnicos
- Consideraciones tacticas y tecnicas
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