MODULO III

Emergencias del Sistema Nervioso y

las Vas Respiratorias

EMERGENCIAS

NEUROLOGICASNEUROLOGICAS

Dr. LINO CASTRO CORONADOSERVICIO DE EMERGENCIAS

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGKIATI

MATRTINS

2008

CLASIFICACIN DE LAS CLASIFICACIN DE LAS EMERGENCIAS NEUROLOGICASEMERGENCIAS NEUROLOGICAS

POR SU UBICACIN ANATOMICAPOR SU UBICACIN ANATOMICA

ENCEFALOENCEFALOCOMPROMISO DE CONCIENCIACONVUSLIONES ENCEFALOENCEFALO

MEDULA ESPINALMEDULA ESPINAL SNPSNP

CONVUSLIONESSIGNOS DE FOCALIZACIN

DEBILIDADPERDIDA DE FUERZACONCIENCIA CONSERVADA

OJOSOJOSABIERTOSABIERTOS --ESPONTANEMENTEESPONTANEMENTE 44

--CON INSTRUCCIN VERBALCON INSTRUCCIN VERBAL 33--CON DOLORCON DOLOR 22--SIN RESPUESTASIN RESPUESTA 11

RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL--ORIENTADO Y CONVERSAORIENTADO Y CONVERSA 55

ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW

--ORIENTADO Y CONVERSAORIENTADO Y CONVERSA 55--DESORIENTADO Y CONVERSA4DESORIENTADO Y CONVERSA4--PALABRAS INAPROPIADASPALABRAS INAPROPIADAS 33--SONIDOS INCOMPRENSIBLES2SONIDOS INCOMPRENSIBLES2--SIN RESPUESTASIN RESPUESTA 11

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA

CON INSTRUCCIONESCON INSTRUCCIONES --OBEDECEOBEDECE 66CON ESTIMULOS CON ESTIMULOS DOLOROSOSDOLOROSOS --LOCALIZA DOLORLOCALIZA DOLOR 55

--FLEXIONFLEXION--RETRACCIONRETRACCION 44--FLEXION ANORMAL FLEXION ANORMAL (DECORTICACION)(DECORTICACION) 33--EXTENSIONEXTENSION--(DESCEREBRACION)(DESCEREBRACION) 22--SIN RESPUESTASIN RESPUESTA 11

Reflejo FotomotorReflejo Fotomotor

Va aferenteVa aferente II ParII Par

Va eferenteVa eferente III ParIII Par

Nivel de lesinNivel de lesin MesencfaloMesencfalo

Reflejo CornealReflejo Corneal

Va aferenteVa aferente V ParV Par

Va eferenteVa eferente VII ParVII Par

Nivel de lesinNivel de lesin ProtuberanciaProtuberancia

Reflejo oculocefalicoReflejo oculocefalico

Va aferenteVa aferente VIII ParVIII Par

Va eferenteVa eferente III y VI ParIII y VI Par

Nivel de lesinNivel de lesin Unin bulbo protuberancialUnin bulbo protuberancial

Reflejo oculo vestibularReflejo oculo vestibular

Va aferenteVa aferente VIII ParVIII Par

Va eferenteVa eferente III y VI ParIII y VI Par

Nivel de lesinNivel de lesin Unin bulbo protuberancialUnin bulbo protuberancial

Reflejo nauseosoReflejo nauseoso

Va aferenteVa aferente IX ParIX Par

Va eferenteVa eferente X ParX Par

Nivel de lesinNivel de lesin BulboBulbo

Reflejo TusgenoReflejo Tusgeno

Va aferenteVa aferente IX ParIX Par

Va eferenteVa eferente X ParX Par

Nivel de lesinNivel de lesin BulboBulbo

Patrn fisiopatolgicoPatrn fisiopatolgico

PPC = PAM - PIC

PIC > PAS = PARADA CEREBRAL !PIC > PAS = PARADA CEREBRAL !

Doctrina MonroeDoctrina Monroe--KellieKellie

Vol venVol ven Vol artVol art CerebroCerebro L C RL C R

Estado Normal

El volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante.

Vol venVol ven Vol artVol art CerebroCerebro L C RL C RMasaMasa

Estado compensado

Vol venVol ven Vol artVol art CerebroCerebro L C RL C RMasaMasa Estado descompensado

ACCIDENTE CEREBRO ACCIDENTE CEREBRO VASCULARVASCULARVASCULARVASCULAR

Es la disrupcin del aporte de sangre a una regin Es la disrupcin del aporte de sangre a una regin del cerebro que causa disfuncin neurolgica.del cerebro que causa disfuncin neurolgica.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULARACCIDENTE CEREBRO VASCULARDefinicin:Definicin:

del cerebro que causa disfuncin neurolgica.del cerebro que causa disfuncin neurolgica. Es la 3racausas de muerte y es la principal causa de Es la 3racausas de muerte y es la principal causa de

invalidez en adultos en paises industrializados.invalidez en adultos en paises industrializados. Ictus es el termino que se aplica al ACV.Ictus es el termino que se aplica al ACV.

ConceptosConceptos Antes la atencin consista en prevenir las Antes la atencin consista en prevenir las

complicaciones.complicaciones. Hoy en da con la aparicin de tromboliticos y agentes Hoy en da con la aparicin de tromboliticos y agentes

neuroprotectores se puede limitar el dao neurolgico neuroprotectores se puede limitar el dao neurolgico y mejorar el pronostico por lo que conlleva a:y mejorar el pronostico por lo que conlleva a:y mejorar el pronostico por lo que conlleva a:y mejorar el pronostico por lo que conlleva a:

Educacin de pacientes en riesgo.Educacin de pacientes en riesgo. Reconocimiento precoz del ACV.Reconocimiento precoz del ACV. Desplazamiento rpido al hospital.Desplazamiento rpido al hospital. Seleccin y valoracin rpida en el hospital.Seleccin y valoracin rpida en el hospital.

Clasificacin: Clasificacin:

En funcin de su naturaleza:En funcin de su naturaleza: IIsquemia cerebral (80 a 85%)squemia cerebral (80 a 85%)

Ataques isquemicos Ataques isquemicos transitorios (TIA)transitorios (TIA)

Infarto cerebralInfarto cerebral Hemorragia cerebral (15 a 20%)Hemorragia cerebral (15 a 20%)

En funcin de su curso:En funcin de su curso: Ataque Isquemico Transitorio Ataque Isquemico Transitorio

(AIT): recuperacin completa (AIT): recuperacin completa a las 24 hrsa las 24 hrs

Deficit isquemico neurologico Deficit isquemico neurologico reversible (RIND):dura mas de reversible (RIND):dura mas de 24 hrs y menos de 7 a 14 dias24 hrs y menos de 7 a 14 dias Hemorragia cerebral (15 a 20%)Hemorragia cerebral (15 a 20%)

IntracerebralIntracerebral H.S.A.H.S.A. Intra ventricularIntra ventricular Hematoma subduralHematoma subdural Hematoma extraduralHematoma extradural

24 hrs y menos de 7 a 14 dias24 hrs y menos de 7 a 14 dias Ictus en evolucin o Ictus en evolucin o

progresivo: empeoramiento de progresivo: empeoramiento de sxs luego de inciado cuadrosxs luego de inciado cuadro

Ictus establecido: estan Ictus establecido: estan establecidos sxs sin progresion establecidos sxs sin progresion luego de 24 hrs en T carotideo luego de 24 hrs en T carotideo y 72 hrs en el VBy 72 hrs en el VB

Tipos de IctusTipos de Ictus

ACV IsquemicosACV Isquemicos

Por:Por:

Aterotrombotico ( 55%)Aterotrombotico ( 55%)

Cardioembolico (15%)Cardioembolico (15%)

Pequeo vaso: lacunar ( 20%)Pequeo vaso: lacunar ( 20%)

Aspectos Generales:Aspectos Generales:

Pequeo vaso: lacunar ( 20%)Pequeo vaso: lacunar ( 20%)

De causa inhabitual ( 5%)De causa inhabitual ( 5%)

De origen indeterminado ( 5%)De origen indeterminado ( 5%)

Clasificacin por su irrigacin vascularClasificacin por su irrigacin vascular

ACV de la circulacin anterior (hemisferios cerebrales)ACV de la circulacin anterior (hemisferios cerebrales)

ACV de la circulacin posterior (tronco o cerebelo)ACV de la circulacin posterior (tronco o cerebelo)

Son causados por ruptura de una vasoSon causados por ruptura de una vaso

Pueden ser:Pueden ser:

Intraparenquimatoso: Intraparenquimatoso:

HTAHTA

ACV Hemorrgicos ACV Hemorrgicos Aspectos Generales:Aspectos Generales:

Angiopatia amiloideAngiopatia amiloide

TumoresTumores

MAVMAV

Diatesis hemorragica o anticoagulacinDiatesis hemorragica o anticoagulacin

Drogas simpaticomimeTicasDrogas simpaticomimeTicas

HSA: la causa mas frecuente es por ruptura de HSA: la causa mas frecuente es por ruptura de aneurisma y, 2do por MAV otros x cocaina, neoplasias.aneurisma y, 2do por MAV otros x cocaina, neoplasias.

Subdural y epidural: mayormente x TEC.Subdural y epidural: mayormente x TEC.

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo: ModificablesModificables

HTAHTA TabaquismoTabaquismo AITAIT CardiopataCardiopata

No modificablesNo modificables EdadEdad SexoSexo RazaRaza CardiopataCardiopata

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus HipercoagulopataHipercoagulopata Eritrocitosis y Eritrocitosis y anemia a clulas anemia a clulas falciformesfalciformes

Soplo carotdeoSoplo carotdeo

RazaRaza ACV previoACV previo HerenciaHerencia

Cuadro clnico: Cuadro clnico:

Es importante reconocer:Es importante reconocer:

Forma de inicioForma de inicio..

Sntomas y Signos frecuentes Sntomas y Signos frecuentes (focalizacin)(focalizacin)

Sntomas acompaantes: Cefalea, Sntomas acompaantes: Cefalea, Alteracin de la conciencia, Alteracin de la conciencia, vmitos, .....vmitos, .....

Signos y Sntomas:Signos y Sntomas:

CIRCULACION CIRCULACION CAROTIDEACAROTIDEA

Parlisis unilateralParlisis unilateral

CIRCULACION CIRCULACION VERTEBROBASILARVERTEBROBASILAR

VrtigoVrtigo Parlisis unilateralParlisis unilateral Trastorno de la Trastorno de la

sensibilidadsensibilidad Alteraciones del Alteraciones del

hablahabla Alteraciones visualesAlteraciones visuales Ceguera monocularCeguera monocular

Alteraciones visualesAlteraciones visuales DiplopaDiplopa ParlisisParlisis Trastorno de la Trastorno de la

sensibilidadsensibilidad DisartriaDisartria AtaxiaAtaxia

Localizacin anatmicaLocalizacin anatmica

Caractersticas clnicas:Caractersticas clnicas:

Infarto

Cefalea Disminucin de la conciencia

DficitFocal

++ ++ ++++++Infarto

HIC

HSA

++

++

++++++

++++++

++ ++++++

++++

++ ++

Pautas diagnosticas en las primeras Pautas diagnosticas en las primeras horas de evolucin horas de evolucin

1) Determinar si los sntomas son debidos a un ACV.

2) Establecer si el ACV es de naturaleza 2) Establecer si el ACV es de naturaleza isqumica o hemorrgica.

3) Establecer una sospecha diagnstica sobre la causa de la lesin vascular.

4) Localizar y valorar la extensin del rea de lesin cerebral.

5) Detectar y tratar complicaciones neurolgicas o sistmicas precoces.

SEVERIDAD DE ACV isquemicoSEVERIDAD DE ACV isquemico

La Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionalesde Salud de EUA (NIHSS) evala la funcin neurolgica, y las puntuaciones de esta escala se correlacionan con la gravedad y el pronostico a largo plazo. Se evalan 05 areas importantes:

Nivel de conciencia.Nivel de conciencia. Funcin visual.Funcin visual. Funcin motora.Funcin motora. Sensibilidad e Sensibilidad e indiferencia.indiferencia.

Funcin cerebelosa.Funcin cerebelosa.

Puntaje mximo 42

Deficit leve 1 a 3 puntosDeficit moderado de 4 a 15 ptsDefict grave 16 a 24 ptsDeficit muy grave > 25 pts

Evaluacin 1Evaluacin 1 1a nivel de conciencia1a nivel de conciencia

0 alerta0 alerta 1 no alerta pero despierta con 1 no alerta pero despierta con

estimulos levesestimulos leves 2 no alerta, se despierta con 2 no alerta, se despierta con

estimulos intensosestimulos intensos 3 coma3 coma

La primera respuesta que emiten es la 1b preguntar mes/edad1b preguntar mes/edad

0 responde ambas correctamente0 responde ambas correctamente 1 responde correctamente una1 responde correctamente una 2 se equivoca en ambas2 se equivoca en ambas

1c pedir abrir/cerrar ojos 1c pedir abrir/cerrar ojos apretar/soltar manoapretar/soltar mano 0 obedece ambas ordenes0 obedece ambas ordenes 1 obedece una orden1 obedece una orden 2 no obedece ordenes2 no obedece ordenes

La primera respuesta que emiten es la vlida. Los pacientes afsicos o estupor que no comprenden se les asigna 2 directamente. Los pacientes con IOT, trauma traqueal u otro motivo se les asigna 1 punto.

Evaluacin de 2 , 3 y 4Evaluacin de 2 , 3 y 42. Seguimiento ocular

0 Normal 1 Parlisis parcial de la mirada 3 Desviacin forzada de la mirada

3. Campos visuales 0 No defecto campimtrico

Slo se valorar el movimiento ocular horizontal. Si el paciente presenta una parlisis MOE (III, IV o VI) se le asigna 1 punto. La ausencia de movimientos oculares supone 2 puntos.

En pacientes que no colaboran 0 No defecto campimtrico 1 Defecto cuadrantapnsico 2 Hemianopsia de un hemicampo 3 Hemianopsia bilateral (ceguera cortical)

4. Paresia facial 0 No asimetra, normal 1 Parlisis facial leve 2 Parlisis facial 3 Parlisis facial total (no movimientos)

En pacientes que no colaboran utilizar reflejo de amenaza. La extincin visual, sensitiva e inatencin se valoran como 1 punto.

Funcin motora: 5 y 6Funcin motora: 5 y 65a. Funcin motora brazo

dcho 0 Normal (no claudica en

Barr) 1 Claudicacin en Barr 2 Cae contra resistencia

5b. Funcin motora brazo izqdo

0 Normal (no claudica en Barr)

1 Claudicacin en Barr 2 Cae contra resistencia 2 Cae contra resistencia

3 Cae contra gravedad 4 No movimientos

(desplazamiento en plano/contraccin) X No evaluable

(anquilosis, amputacin)

2 Cae contra resistencia 3 Cae contra gravedad 4 No movimientos

(desplazamiento en plano/contraccin) X No evaluable

(anquilosis, amputacin)

6a. Funcin motora pierna dcha

0 Normal (no claudica en Barr)

1 Claudicacin en Barr 2 Cae contra resistencia

6a. Funcin motora pierna izqda

0 Normal (no claudica en Barr)

1 Claudicacin en Barr 2 Cae contra resistencia

Funcin motora: 5 y 6Funcin motora: 5 y 6

2 Cae contra resistencia 3 Cae contra gravedad 4 No movimientos

(desplazamiento en plano/contraccin) X No evaluable

(anquilosis, amputacin)

2 Cae contra resistencia 3 Cae contra gravedad 4 No movimientos

(desplazamiento en plano/contraccin) X No evaluable

(anquilosis, amputacin)

Evaluacin 7,8,9Evaluacin 7,8,97. Ataxia de miembros 0 No ataxia 1 Incoordinacin en un

miembro 2 Incoordinacin en ambos

miembros

9. Lenguaje (dibujos) 0 Normal 1 Fallos en la nominacin de

algunos de los tems 2 Afasia completamiembros

8. Sensibilidad (dolorosa en hemicuerpo)

0 Normal 1 Disminucin de la sensacin dolorosa 2 Prdida completa de la

sensacin dolorosa

2 Afasia completa 3 Mutismo

Evaluacin 10,11Evaluacin 10,11

10. Articulacin 0 Habla normal 1 Dificultad leve en la

articulacin

11. Extincin sensitiva 0 No extincin (visual,

sensitiva) 1 Inatencin/extincin articulacin

2 Prcticamente ininteligible

X No evaluable (intubacin,

sordomudo,etc.)

1 Inatencin/extincin sensorial de

algn tipo

En la valoracin de la Funcin motora se debe considerar: Cuando existe amputacin de miembro o inmovilizacin articular

no se punta. Primero se deben explorar las extremidades no particas.En la valoracin de la Ataxia se debe considerar: En pacientes con dficit de comprensin/hemiplejia no se valora. En pacientes con amputacin de miembro o inmovilizacin no se En pacientes con amputacin de miembro o inmovilizacin no se

punta.En la valoracin de la Sensibilidad: En pacientes en coma o tetrapljicos debe valorarse con 2 puntos.

Algoritmo del ACVAlgoritmo del ACVAlgoritmo del ACVAlgoritmo del ACVAlgoritmo del ACVAlgoritmo del ACVAlgoritmo del ACVAlgoritmo del ACV

Identificar signos de ACV

Evaluaciones y acciones criticas del prehospitalario

Soportar ABC; dar O2 si es necesario Realizar evaluacin prehospitalaria de ACV Establecer el tiempo en que el paciente estuvo por ultima vez normal (Nota: podran existir tratamientos disponibles mas all de las 3 horas de inicio) Transporte; considerar el triaje a un centro con una unidad de ACV si es necesario, considerar llevar a un testigo, familiar o cuidador Avisar al hospital Evaluar la glucosa si es posible.

Evaluacin general inmediata y estabilizacin

Evaluar ABC y signos vitales Proporcionar oxigeno si esta hipoxemico Obtener acceso IV y muestras de sangre Chequear glucosa, tratar de ser necesario

Realizar evaluacin neurolgica Activar al equipo de ACV Ordenar TAC cerebral de emergencia Obtener EKG de 12 derivadas

Evaluacin neurolgica inmediata por el equipo de ACV

Revisar la historia del paciente Establecer inicio de los sntomas Realizar examen neurolgico (NIH Stroke Scale o Canadian Neurologic Scale)

Muestra la TAC signos de hemorragia

Probable ACV isquemico; considerar fibrinolisis

Chequear por criterios de exclusin Repetir examen neurolgico; mejora rpida de los signos neurolgicos

Interconsulta con neurlogo o neurocirujano;considerar transferencia si no estn disponibles

NO hemorragia Hemorragia

Paciente permanece candidato

para terapia fibrinolitica

Revisar riesgo/beneficio con paciente y la

familia; si es aceptable:

Administrar tPA

No anticoagulantes o tratamiento antiplaquetario por 24 horas

Iniciar tratamiento de ACV Hospitalizar en Unidad de ACV si esta disponible Monitorizar PA, tratar si esta indicado Monitorizar estado neurolgico, TAC de emergencia si hay deterioro Monitorizar glucosa sangunea, tratar de ser necesario Iniciar tratamiento de soporte, tratar las comorbilidades.

Administrar aspirinaNO Candidato

Candidato

Estudio de TAC en EmergenciaEstudio de TAC en Emergencia

Objetivo: Objetivo:

Permite diagnstico positivo.positivo.

Descarta diferenciales. Localizacin. Tamao. Causa. Evolucin. Pronstico.

Estudios Diagnsticos de Estudios Diagnsticos de EmergenciaEmergencia

Tomografa Axial ComputarizaTomografa Axial ComputarizaEs el examen ms importante para Es el examen ms importante para Es el examen ms importante para Es el examen ms importante para

diferenciar los ACV.diferenciar los ACV.Debe usarse sin contraste.Debe usarse sin contraste.La TAC en el 5% de los casos ser La TAC en el 5% de los casos ser

normal en HSA.normal en HSA.

ESCALA HUNT HESS (HSA)ESCALA HUNT HESS (HSA)

1 1 Asintomtico.Asintomtico.22 Cefalea severa o rigidez de nuca, no dficit Cefalea severa o rigidez de nuca, no dficit 22 Cefalea severa o rigidez de nuca, no dficit Cefalea severa o rigidez de nuca, no dficit

neurolgico.neurolgico. 3 3 Somnoliento, mnimo dficit neurolgico.Somnoliento, mnimo dficit neurolgico. 44 Soporoso, moderada a severa Soporoso, moderada a severa hemiparesia.hemiparesia. 55 Coma profundo, descerebracin.Coma profundo, descerebracin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ACV hemorrgicoACV hemorrgico ACV IsquemicoACV Isquemico Trauma craneocerebral / cervicalTrauma craneocerebral / cervical Meningitis / encefalitisMeningitis / encefalitis Meningitis / encefalitisMeningitis / encefalitis Encefalopata HipertensivaEncefalopata Hipertensiva Masa IntracranealMasa Intracraneal TumorTumor Hematoma Subdural/EpiduralHematoma Subdural/Epidural Convulsin con signos neurolgicos Convulsin con signos neurolgicos persistentes.persistentes.

Disturbios Metablicos.Disturbios Metablicos. Hiperglicemia (Coma Hiperosmolar no Hiperglicemia (Coma Hiperosmolar no cetosico)cetosico)

HipoglicemiaHipoglicemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HipoglicemiaHipoglicemia Isquemia post paro cardiacoIsquemia post paro cardiaco Causa toxicologicaCausa toxicologica Desorden endocrino (mixedema)Desorden endocrino (mixedema) UremiaUremia Sndromes psiquitricosSndromes psiquitricos Shock e hipoperfusion del SNCShock e hipoperfusion del SNC

Manejo del Dao cerebral Manejo del Dao cerebral secundariosecundario

HTAHTA HipoxemiaHipoxemia HiperglicemiaHiperglicemia HipertermiaHipertermiaHipertermiaHipertermia HTEHTE HidrocefaliaHidrocefalia HDAHDA HidroelectrolitosHidroelectrolitos HipotensinHipotensin

Ingreso a emergencia Triaje

SCG 8 Deterioro de Glasgow + de 2ptos Signos de focalizacin+ convulsion

Signos de focalizacinde < de 8 hrs SCG de 9 a 13

Prioridad I: UST

Prioridad II SCG de 9 a 13 Cefalea intensa Cefalea + vomitos

Signos de focalizacinde > 8hrs y estable hemodinamicamente cefalea de diferente calidada la habitual SCG de 13 a 14

Prioridad III

Toma de FVDe Hg-test

Prioridad IPrioridad I1.1. Manejo de la Via aerea: evalue SCGManejo de la Via aerea: evalue SCG-- evaluar necesidad de VMevaluar necesidad de VM2.2. FV no invasivas ( incluido Satp y HgFV no invasivas ( incluido Satp y Hg--test) test) Monitoreo cardiacoMonitoreo cardiaco3.3. Fluidoterapia: Solucion salina salvo indicacin.Fluidoterapia: Solucion salina salvo indicacin.4.4. Control de HTA ( si la hay)Control de HTA ( si la hay)5.5. Colocacin de O2 en caso de desaturar o indicacin.Colocacin de O2 en caso de desaturar o indicacin.6.6. Cabecera 30Cabecera 3000 salvo contraindicacinsalvo contraindicacin7.7. Terapia para prevencin de ulceras de stressTerapia para prevencin de ulceras de stress8.8. Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.5Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.500C)C)8.8. Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.5Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.500C)C)9.9. Procedimientos: SNGProcedimientos: SNG-- S. urinariaS. urinaria10.10. Otras drogas segn indicacin:Otras drogas segn indicacin:

1.1. ManitolManitol2.2. NimodipinoNimodipino3.3. BenzodiazepinasBenzodiazepinas4.4. Fenitoina y otrosFenitoina y otros

11.11. Preparar para TACPreparar para TAC12.12. Avisar a tomografoAvisar a tomografo

Prioridad IIPrioridad II Evaluacin medica: evaluar si tiempo de cuadro clnico es < de 3 hrs Evaluacin medica: evaluar si tiempo de cuadro clnico es < de 3 hrs FV ( incluido HgFV ( incluido Hg--test)test) Fluidoterapia: Solucion salina salvo indicacin.Fluidoterapia: Solucion salina salvo indicacin. Control de HTA ( si la hay)Control de HTA ( si la hay) Colocacin de O2 en caso de desaturar o indicacin.Colocacin de O2 en caso de desaturar o indicacin. Cabecera 30Cabecera 3000 salvo contraindicacinsalvo contraindicacin

Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.5Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.500C)C) Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.5Control de hipertermia ( paracetamol si T > 37.500C)C) Procedimientos: SNG si existen vmitosProcedimientos: SNG si existen vmitos Otras drogas segn indicacin:Otras drogas segn indicacin:

ManitolManitol NimodipinoNimodipino BenzodiazepinasBenzodiazepinas Fenitoina y otrosFenitoina y otros

Preparar para TACPreparar para TAC Avisar a tomografoAvisar a tomografo

Prioridad IIIPrioridad III Evaluacin medica: evaluar si tiempo de cuadro clnico es < de 3 hrs Evaluacin medica: evaluar si tiempo de cuadro clnico es < de 3 hrs F V F V Fluidoterapia: Solucion salina salvo indicacin.Fluidoterapia: Solucion salina salvo indicacin. Control de HTA ( si la hay)Control de HTA ( si la hay) Cabecera 30Cabecera 3000 salvo contraindicacinsalvo contraindicacin Otras drogas segn indicacinOtras drogas segn indicacin

Preparar para TACPreparar para TAC Preparar para TACPreparar para TAC Avisar a tomografoAvisar a tomografo

HTA en ACVHTA en ACV La mayoria de ictus se asocian con aumento de PA como La mayoria de ictus se asocian con aumento de PA como

refeljo dura de 3 a 7 dias.refeljo dura de 3 a 7 dias. Cuando tratar la PA?Cuando tratar la PA?

PAS > 220 o PAD > 120 ( isquemicos)PAS > 220 o PAD > 120 ( isquemicos) PAS > 185 o PAD > 105 ( hemorragicos)PAS > 185 o PAD > 105 ( hemorragicos) Deterioro neurolgico Deterioro neurolgico Deterioro neurolgico Deterioro neurolgico Encefalopata hipertensivaEncefalopata hipertensiva Con otras complicaciones: ICCCon otras complicaciones: ICC--IMAIMA--diseccin aorticadiseccin aortica

En ningn caso bajar bruscamente PA puede aumentar En ningn caso bajar bruscamente PA puede aumentar rea de necrosis x hipoperfusin en area de penumbra.rea de necrosis x hipoperfusin en area de penumbra.

Recomendacin descenso gradual y controlado 15Recomendacin descenso gradual y controlado 15--25% 25% en 24 horasen 24 horas Razonable: hipertensos conocidos 185/105 o 150/90 no HTARazonable: hipertensos conocidos 185/105 o 150/90 no HTA

HTA en ACVHTA en ACV

Evitar terapia sublingualEvitar terapia sublingual Preferible:Preferible:

Labetalol 10 Labetalol 10 20 mg cada 10 min hasta 150 mg20 mg cada 10 min hasta 150 mg UrapidiloUrapidilo UrapidiloUrapidilo EnalaprilatoEnalaprilato

No existe consenso en uso de continuar terapia No existe consenso en uso de continuar terapia VO previa se recomienda reiniciarlo al cabo de VO previa se recomienda reiniciarlo al cabo de unos dias al estar estabilizado el ictus.unos dias al estar estabilizado el ictus.

TERAPIA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVAANTIHIPERTENSIVA

Paciente no elegible para fibrinolisis

Presin Arterial Tratamiento PAD>140mmHg Nitroprus. de sodio(0.5ug/k/min)

Reducir la PAD del 10-20%Reducir la PAD del 10-20%

PAS>220,PAD121-140 Labetalol 10-20mg IV 1n 1-2 min.PAM>10mmHg Repetir c/20 hasta 150mg.

PAS

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVATERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

Paciente elegible para Fibrinolisis

Presin Arterial TratamientoPresin Arterial TratamientoPretratamiento: PAS>185 1 a 2 pulgadas de Nitropasta o 1-2

PAD>110mmHg dosis de 10-20mg de Labetalol VEV (Si PA no disminuye a >185/110 nofibrinoliticos)

FIBRINOLISIS: ACV isquemicoFIBRINOLISIS: ACV isquemico

1.1. Se recomienda administrar IV de tPA en Se recomienda administrar IV de tPA en pacientes con ACV Isqumico y sin pacientes con ACV Isqumico y sin contraindicaciones:contraindicaciones:

Dentro de las 3 hs. del comienzo de los sntomas Dentro de las 3 hs. del comienzo de los sntomas Dentro de las 3 hs. del comienzo de los sntomas Dentro de las 3 hs. del comienzo de los sntomas de ACV (Clase I)de ACV (Clase I)

Entre las 3 y 6 hs. del comienzo de los sntomas Entre las 3 y 6 hs. del comienzo de los sntomas de ACV (Clase Indeterminada).de ACV (Clase Indeterminada).

2.2. La fibrinolisis intraarterial dentro de las 3La fibrinolisis intraarterial dentro de las 3--6 hs 6 hs del comienzo de los sntomas puede ser del comienzo de los sntomas puede ser beneficiosa para pacientes con oclusin de la beneficiosa para pacientes con oclusin de la arteria cerebral media (Clase IIb)arteria cerebral media (Clase IIb)

CONTRAINDICACIONES DE tPACONTRAINDICACIONES DE tPA Evidencia de hemorragia intracraneal en la evaluacin inicial.Evidencia de hemorragia intracraneal en la evaluacin inicial. Sospecha de HSA en la evaluacin inicial.Sospecha de HSA en la evaluacin inicial. Ciruga intracraneal o Neoplasia intracraneal, MAV o aneurismaCiruga intracraneal o Neoplasia intracraneal, MAV o aneurisma Historia de Hemorragia intracraneal.Historia de Hemorragia intracraneal. Hipertensin Arterial no controlada al momento del Tratamiento.Hipertensin Arterial no controlada al momento del Tratamiento. Hipertensin Arterial no controlada al momento del Tratamiento.Hipertensin Arterial no controlada al momento del Tratamiento. Convulsiones en el momento del ACV.Convulsiones en el momento del ACV. Hemorragia Interna activa.Hemorragia Interna activa. Neoplasia intracraneal, MAV o aneurismaNeoplasia intracraneal, MAV o aneurisma Ditesis hemorrgica conocida que incluye pero no limitada a: Ditesis hemorrgica conocida que incluye pero no limitada a:

Uso de anticoagulantes orales, INR >1.7 TP >15.Uso de anticoagulantes orales, INR >1.7 TP >15. Administracin de heparina dentro de las 48 hs previo al inicio Administracin de heparina dentro de las 48 hs previo al inicio

del ACV y elevado de TPTAdel ACV y elevado de TPTA Recuento plaquetario

MANEJO GENERAL DEL MANEJO GENERAL DEL ACV AGUDOACV AGUDO

MANEJO DE LA HTE.MANEJO DE LA HTE.-- La mortalidad durante la primera semana La mortalidad durante la primera semana postpost--ACV se debe a Edema Cerebral ( maximo 2do al 4to dia). ACV se debe a Edema Cerebral ( maximo 2do al 4to dia). El 10El 10--20% de los pac. presentan Edema Cerebral suficiente para 20% de los pac. presentan Edema Cerebral suficiente para causar deterioro clnico. Medidas a tomar:causar deterioro clnico. Medidas a tomar:

Restriccin hidrica moderada.Restriccin hidrica moderada. Elevacin de la cabecera de la cama a 20Elevacin de la cabecera de la cama a 20--3030.. Oxigenacin y Ventilacin (Evitar hipoxemia e hipoventilacin).Oxigenacin y Ventilacin (Evitar hipoxemia e hipoventilacin). Oxigenacin y Ventilacin (Evitar hipoxemia e hipoventilacin).Oxigenacin y Ventilacin (Evitar hipoxemia e hipoventilacin). Control de la Agitacin y el dolor.Control de la Agitacin y el dolor. Disminur la PaCODisminur la PaCO22, a travs de la intubacin y la hiperventilacin , a travs de la intubacin y la hiperventilacin

reduciendo la PIC en forma muy rapida (herniacin), reduciendo la PIC en forma muy rapida (herniacin), La aspiracin traqueal aumenta la PIC.La aspiracin traqueal aumenta la PIC. Tratamiento Hiperosmolar con Tratamiento Hiperosmolar con ManitolManitol para reducir el para reducir el

efecto de masa (Administrar en bolo a 0.25efecto de masa (Administrar en bolo a 0.25--0.5 gr/kPC por 0.5 gr/kPC por dosis y en 20) y repetir cada 6 hs hasta una dosis maxima dosis y en 20) y repetir cada 6 hs hasta una dosis maxima de 2gr/KPC por da. De 3 a 7dias.de 2gr/KPC por da. De 3 a 7dias.

Los Barbituricos en dosis altas (Los Barbituricos en dosis altas (TiopentalTiopental 11--5mg/KPC) 5mg/KPC) reduce la PIC y suprime la actividad elctrica cerebral reduce la PIC y suprime la actividad elctrica cerebral (COMA BARBITURICO)(COMA BARBITURICO)

Corticoides no son utilesCorticoides no son utiles

MANEJO GENERAL DEL MANEJO GENERAL DEL ACV AGUDOACV AGUDO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA A menudo requieren Arteriografa de urgencia.A menudo requieren Arteriografa de urgencia. Ciruga Intracraneal precoz ante un Aneurisma sacular.Ciruga Intracraneal precoz ante un Aneurisma sacular. Bloqueadores de los canales de Calcio (NIMODIPINO).Bloqueadores de los canales de Calcio (NIMODIPINO).-- Ayuda Ayuda

previniendo el previniendo el Vaso espasmoVaso espasmo (sustancias liberadas en el LCR (sustancias liberadas en el LCR por el sangrado y sucede entre los da 4 al 14) a dosis 60mg por por el sangrado y sucede entre los da 4 al 14) a dosis 60mg por V.O. c/4 hs. O via EV iniciar a 1 mg/ hr x 2 horas luego se eleva a V.O. c/4 hs. O via EV iniciar a 1 mg/ hr x 2 horas luego se eleva a 2 mg/ hr.(fcos 10mg/50 ml)2 mg/ hr.(fcos 10mg/50 ml)2 mg/ hr.(fcos 10mg/50 ml)2 mg/ hr.(fcos 10mg/50 ml)

ResangradoResangrado hasta un 20% en las primeras 02 semanas con un hasta un 20% en las primeras 02 semanas con un pico maximo a las 24 a 48 hs.pico maximo a las 24 a 48 hs.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALHEMORRAGIA INTRACEREBRAL Puede llevar a la compresin o distorsin de estructuras Puede llevar a la compresin o distorsin de estructuras

cerebrales profundas vitales o por HEC.cerebrales profundas vitales o por HEC. La mortalidad est relacionada con el volumen y la localizacin La mortalidad est relacionada con el volumen y la localizacin

del sangrado cerebral y el manejo optimo consisite en prevenir el del sangrado cerebral y el manejo optimo consisite en prevenir el sangrado, manejar la PIC y practicar la descomprensin: cirugia sangrado, manejar la PIC y practicar la descomprensin: cirugia de eemrgenciade eemrgencia

Otras terapiasOtras terapias

ACV cardiomebolicoACV cardiomebolico AnticoagulacinAnticoagulacin

Heparina: riesgo en:Heparina: riesgo en: Inicio precoz x trasnformacin hemorragica ms enInicio precoz x trasnformacin hemorragica ms en Inicio precoz x trasnformacin hemorragica ms enInicio precoz x trasnformacin hemorragica ms en

HTA no controladaHTA no controlada Deficit neurologico graveDeficit neurologico grave Infartos de gran tamaoInfartos de gran tamao Edad Edad

Iniciar anticoagulacin 24 a 48 hrs despues de Iniciar anticoagulacin 24 a 48 hrs despues de heparinaheparina

TAC scoresTAC scoresTAC scoresTAC scores

Escala de GRAEB: Escala de GRAEB: valora hemorragia ventricularvalora hemorragia ventricular

I. Ventrculos laterales I. Ventrculos laterales (puntacin de cada ventrculo)(puntacin de cada ventrculo)

Vestigios de sangreVestigios de sangre 1 punto1 punto Menos de la mitad del ventriculo lleno de sangreMenos de la mitad del ventriculo lleno de sangre 2 puntos2 puntos Mas de la mitad del ventriculo lleno de sangreMas de la mitad del ventriculo lleno de sangre 3 puntos3 puntos Ventriculo lleno de sangre y dilatadoVentriculo lleno de sangre y dilatado 4 puntos4 puntos Ventriculo lleno de sangre y dilatadoVentriculo lleno de sangre y dilatado 4 puntos4 puntos

II. Tercer ventriculoII. Tercer ventriculo1.1. Con sangre sin dilatacinCon sangre sin dilatacin 1 punto1 punto2.2. Con sangre y dilatadoCon sangre y dilatado 2 puntos2 puntos

III. Cuarto ventriculoIII. Cuarto ventriculo1.1. Con sangre sin dilatacinCon sangre sin dilatacin 1 punto1 punto2.2. Con sangre y dilatadoCon sangre y dilatado 2 puntos2 puntos

Leve de 1 a 4 puntosLeve de 1 a 4 puntosModerado de 5 a 8Moderado de 5 a 8Severo > 8mortalidad elevada > 80%Severo > 8mortalidad elevada > 80%

Cmo se calcula el volumen de HIC? Ejm ver sgte Cmo se calcula el volumen de HIC? Ejm ver sgte TAC es de ( se ven en 5 cortes la hiperdensidad)TAC es de ( se ven en 5 cortes la hiperdensidad)

a)a) 100 cm100 cm33

b)b) 75 cm75 cm33

c)c) 50 cm50 cm33c)c) 50 cm50 cmd)d) 37.5 cm37.5 cm33

e)e) 25 cm25 cm33A

B

A= 30 mm B= 50 mm

A x B x CA x B x C22

Hemorrharge Score (ICH score)Hemorrharge Score (ICH score) Escala de GlasgowEscala de Glasgow

De 3 a 4De 3 a 4 22 De 5 a 12De 5 a 12 11 De 13 a 15De 13 a 15 00

Vol HIC (AxBxC/2)Vol HIC (AxBxC/2) 30 30 11 < 30< 30 00

Volcado VentricularVolcado Ventricular Volcado VentricularVolcado Ventricular SiSi 11 NoNo 00

Origen infratentorialOrigen infratentorial SiSi 11 NoNo 00

Edad en aosEdad en aos 8080 11 < 80< 80 00

Total del puntaje del HIC 0Total del puntaje del HIC 0--6 ptos6 ptos

Puntaje mortalidad 30d

0 0%1 13%2 26%3 72%4 97%5 100%6 100%

Hempill stroke 2001Hempill stroke 2001

HSA y TACHSA y TAC

ESCALA DE FISHER (TAC)Grado 1 No se detecta sangreGrado 2 Capa de sangre < 1 mm

A MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMOA MAYOR GRADO MAYOR RIESGO DE VASOESPASMO

Grado 2 Capa de sangre < 1 mm

Grado 3 = > 1 mm o sangre en cisternas del poligono

Grado 4 Coagulo intracerebral oIntraventricular en ausenciade sangre en espacio subarac.