diagnóstico electrocardiográfico de infarto de miocardio en presencia de bloqueo de rama o...

Diagnóstico Diagnóstico Electrocardiográfico del Electrocardiográfico del Infarto de Miocardio en Infarto de Miocardio en

presencia de bloqueo de presencia de bloqueo de rama del haz de His o rama del haz de His o

marcapasosmarcapasos

Dr. Ernest Spitzer CanoDr. Ernest Spitzer Cano

R2 de CardiologíaR2 de Cardiología

Hospital Universitario Miguel ServetHospital Universitario Miguel Servet

26-06-0926-06-09

¿Cuál es el diagnóstico?¿Cuál es el diagnóstico?

Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.

IntroducciónIntroducción

Diagnóstico de IAM-Historia clínica (HC)-ECG-Marcadores cardiacos (MC)

- El diagnóstico es + difícil (1)

- > Tto inadecuado (2)

- > Comorbilidad- > Mx hospitalaria (alto riesgo)- > Importancia de HC y MC- > Beneficio de la TL (3,4)

BRI en el 7% (1)

MP está en

BRD en el 6% (1)

(1) Go et al. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Ann Intern Med 1998;129:690. (Registro de 300,000 IAM). (2) Circulation 1992;97:1150-6. (3) Lancet 1988;2:349-

60. (4) Lancet 1994;343:311-22.

IAM indeterminadoIAM indeterminado(1)(1): BRI o : BRI o MPMP

Perfl clínico en IAM indeterminado- Edad avanzada- AP de CI o revascularización- DM, HTA, IRC, EPOC- Enfermedad arterial periférica

Perfl clínico en IAM indeterminado- 6.5% de pacientes con IAM (2)

- 11.8% de mortalidad hospitalaria (2)

- Pacientes de máximo riesgo- EC extensa y comorbilidades

(1) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle(1) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundlebranch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213. (2) Eur Heart J 2002;23:1190-1201.branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213. (2) Eur Heart J 2002;23:1190-1201.

IM-Q y BRDIM-Q y BRD

►En general, no dificulta la interpretaciónEn general, no dificulta la interpretación►Sin embargo, pueden existir:Sin embargo, pueden existir:

Falsos (-): la duración de las Q en IAM inf Falsos (-): la duración de las Q en IAM inf disminuyen con la presencia de BRD en disminuyen con la presencia de BRD en pacientes revascularizados pacientes revascularizados (1)(1)

Falsos (+): en BRD + HBAS pueden verse Falsos (+): en BRD + HBAS pueden verse ondas q sugestivas de IM ant (se distinguen ondas q sugestivas de IM ant (se distinguen por la duración – 20 mseg vs 40-50 mseg en por la duración – 20 mseg vs 40-50 mseg en IM -, presentes sólo en V2 y/o V3 IM -, presentes sólo en V2 y/o V3 (2)(2)

(1) Gussak et al. Right bundle branch block as a cause of false negative ECG-classification of inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 1999;32:279.(2) Shettigar et al. Significance of anterior Q waves in left anterior fascicular block – a clinical and noninvasive assessment. Clin Cardiol 2002;25:19.

IM-no Q y BRDIM-no Q y BRD

►En BRD existen:En BRD existen: Cambios secundarios en la repolarización.Cambios secundarios en la repolarización. Derivaciones con R’ (V1, V2 y a veces V3), Derivaciones con R’ (V1, V2 y a veces V3),

acompañadas de ondas T invertidas.acompañadas de ondas T invertidas.

►De detectar depresión ST o inversión De detectar depresión ST o inversión de ondas T en derivaciones con S de ondas T en derivaciones con S terminal, pensar en:terminal, pensar en: Isquemia, efecto de drogas o electrolitos.Isquemia, efecto de drogas o electrolitos.

BRI e IAM: ImportanciaBRI e IAM: Importancia

►13-32% de pts con dolor torácico (DT) + 13-32% de pts con dolor torácico (DT) + BRI en urgencias, tienen un IAM BRI en urgencias, tienen un IAM (1,2)(1,2)

►73% de pts con BRI + IAM son 73% de pts con BRI + IAM son trombolizados (TL) trombolizados (TL) (3)(3)

►48% de pts con BRI + DT sin IAM son TL 48% de pts con BRI + DT sin IAM son TL (3)(3)

►50% de pts con BRI + IAM no tiene dolor 50% de pts con BRI + IAM no tiene dolor torácico torácico (4)(4)

(1) Kontos et al. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have LBBB? Ann Emerg Med 2001;37:431.(2) Shlipak et al. Should the ECG be used to guide therapy for patients with LBBB and suspected myocardial infarction? JAMA 1999;281:714.

(3) Sgarbossa et al. Value of the ECG in suspected acute myocardial infarction with LBBB. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:87. (No cumpíian criterios).(4) Shlipak et al. Treatment and outcomes of LBBB patients with myocardial infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial

Infarction 2 Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;36:706.

BRI e IAMBRI e IAM

►En el BRI existen:En el BRI existen: Cambios secundarios en la repolarizaciónCambios secundarios en la repolarización ST-T opuesto (discordante) al QRSST-T opuesto (discordante) al QRS Simula injuria miocárdica del SCASimula injuria miocárdica del SCA

►Cambios que sugieren isquemia:Cambios que sugieren isquemia: Ondas T invertidas y profundas con QRS (-)Ondas T invertidas y profundas con QRS (-) Elevación ST con QRS (+)Elevación ST con QRS (+) Pseudonormalización de Ts previamente (-)Pseudonormalización de Ts previamente (-)

Diagnóstico: Criterios de Diagnóstico: Criterios de SgarbossaSgarbossa

26,003 pts con IAMconfirmado por MC(Est. GUSTO 1996)

BRI en131

(0.5%)

Asignaron coeficientes medianteun sistema logístico del 0 al 5

a los hallazgos ECG

Describieron 3 criterios con valordiagnóstico independiente que

fueron después conocidos comocriterios GUSTO o de Sgarbossa

Criterios de Sgarbossa- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS (concordante) – 5 puntos- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS de V1 a V3 – 3 puntos- ST ≥ 5mm en la dirección opuesta del QRS (discordante) – 2 puntos

Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of LBBB. N Engl J Med 1996;334:481

E 90% con≥ 3 puntos

Sgarbossa: ConsideracionesSgarbossa: Consideraciones

►Con un score Con un score ≥ 3 en el trabajo original(1): E 90% S 36%

►Meta-análisis de 10 estudios con 1614 pts(2): E 98% S 20% La S aumenta si seriamos los ECGs Utiles también para establecer el pronóstico

(1) Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of LBBB. N Engl J Med 1996;334:481. (2) Tabas et al. Electrocardiographic criteria for detecting AMI in patients with LBBB: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008;52:329.

Localización del IAM en BRILocalización del IAM en BRI

► Criterios de Wackers Criterios de Wackers (1)(1)::

ECGs seriados: 67% sensibilidad (S)ECGs seriados: 67% sensibilidad (S) Elevación ST: 54% SElevación ST: 54% S Ondas Q patológicas: 31% SOndas Q patológicas: 31% S Onda positiva inicial en V1 + Q en V6: 20% S y Onda positiva inicial en V1 + Q en V6: 20% S y

100% especificidad (E) para IAM ant-sep100% especificidad (E) para IAM ant-sep Sg. de Cabrera y Friedland: 27% S general y 47% Sg. de Cabrera y Friedland: 27% S general y 47%

S para IAM ant-sepS para IAM ant-sep Sg. de Chapman y Pearce: Baja SSg. de Chapman y Pearce: Baja S

(1) Wackers et al. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of LBBB. Cardiol Clin 1987;5:393.

Cabrera-Friedland y Chapman-Cabrera-Friedland y Chapman-PearcePearce

► Signo de Cabrera y Friedland:Signo de Cabrera y Friedland: Mella prominente (>=50 msec o >= 40 msec) en Mella prominente (>=50 msec o >= 40 msec) en

la rama ascendente de la onda S en V3 y V4 (V5).la rama ascendente de la onda S en V3 y V4 (V5).

► Signo de Champan y Pearce:Signo de Champan y Pearce: Mella prominente en la rama ascendente de la Mella prominente en la rama ascendente de la

onda R en V5 o V6 (DI y aVL)onda R en V5 o V6 (DI y aVL)

► Características:Características: Baja S y E cercana al 90%Baja S y E cercana al 90% Variabilidad interobservadorVariabilidad interobservador

Wackers et al. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of LBBB. Cardiol Clin 1987;5:393.

Limitaciones de Sgarbossa’s y Limitaciones de Sgarbossa’s y Wackers’Wackers’

►Criterios de Wackers:Criterios de Wackers:

Fueron estudiados en el periodo Fueron estudiados en el periodo subagudo, para detectar la localización subagudo, para detectar la localización del IAM.del IAM.

No son de utilidad para el diagnósticoNo son de utilidad para el diagnóstico..

Al-Faleh et al. Unraveling the spectrum of LBBB in AMI: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J 2006;151:10.

Limitaciones de Sgarbossa’s y Limitaciones de Sgarbossa’s y Wackers’Wackers’

► Criterios de Sgarbossa:Criterios de Sgarbossa:

El tercer criterio (2 puntos), requiere validación El tercer criterio (2 puntos), requiere validación adicional, ya que se ha descrito en BRI sin IAM, en adicional, ya que se ha descrito en BRI sin IAM, en especial en HVI. Tiene poco valor diagnóstico o especial en HVI. Tiene poco valor diagnóstico o pronóstico.pronóstico.

No son de utilidad para la localización No son de utilidad para la localización (2)(2)

Una Una ST < 5mm, acompañada de convexidad < 5mm, acompañada de convexidad ascendente, puede enmascarar un infarto.ascendente, puede enmascarar un infarto.

Una línea isoeléctrica alargada en V6, I y aVL Una línea isoeléctrica alargada en V6, I y aVL antes de la onda T, pueden enmascarar un infarto antes de la onda T, pueden enmascarar un infarto (lo normal es que el descenso inicie en el punto J).(lo normal es que el descenso inicie en el punto J).

(1) Al-Faleh et al. Unraveling the spectrum of LBBB in AMI: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J 2006;151:10. (2) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in

patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

¿Cómo simplificar el uso de ¿Cómo simplificar el uso de los criterios de Sgarbossa?los criterios de Sgarbossa?(1)(1)

DT + BRI Servicio de Urgencias

IAM No IAM

HCMCECG

Criterios deSgarbossa

Poco utilizados por desconoci-miento o aparente complejidad

(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.

Comparación de Algoritmos: Comparación de Algoritmos: OriginalOriginal

N Engl J Med 1996;334:931

Comparación de Algoritmos: Comparación de Algoritmos: PropuestaPropuesta

(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620. (Modificado por Spitzer-Cano E) (1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620. (Modificado por Spitzer-Cano E)

Aplicación del Algoritmo de Aplicación del Algoritmo de ReubenReuben

11 ECGs de IAM + BRI7 ECGs de BRI sin IAM Toma de decisión de TL

por parte de 10 adjuntosde urgenciasPts con DT sin

contra-indicaciones para

TL

Algoritmo de Sgarbossa

Algoritmo de Reuben

S 38% E 85%

S 60% E 99%

(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.

¿TL o no TL?¿TL o no TL?

¿TL para todos?¿TL para todos?

Estudio de cohorteretrospectivo

BRI en1000 pts

Si se TL todos, vivirían más sin hemorragias mayores que sise utilizaran los criterios de Sgarbossa para el screening

Se explica por la baja S de los criterios de Sgarbossa

Conclusión: Clínica típica + BRI = TL

Shlipak et al. Should the ECG be used to guide therapy for patients with LBBB and suspected myocardial infarction? JAMA 1999;281:714.

Sgarbossa’s en la prácticaSgarbossa’s en la práctica

190 pts con DT + BRI 25 (13%) IAM + MC+

Sgarbossa’s: S 0-16% y E 93-100%

Conclusiones: (1) No son útiles para excluir IAM por su baja S.(2) Utiles en la indicación de TL por su alta E.*

Li et al. Ann Emerg Med 2000;36:561-5. * En ausencia de contraindicaciones.

BRI e IM previoBRI e IM previo

BRI e IM transmural previoBRI e IM transmural previo

► IAM anterolateral:IAM anterolateral:

Puede existir un enmascaramiento de las Puede existir un enmascaramiento de las ondas Q en V3-V6, por la dirección del ondas Q en V3-V6, por la dirección del vector inicial de despolarización de dcha a vector inicial de despolarización de dcha a izda en BRI = R inicial, por lo tanto, IM-Q izda en BRI = R inicial, por lo tanto, IM-Q pueden no diagnosticarse en presencia de pueden no diagnosticarse en presencia de BRI.BRI.

Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.


► IAM anterolateral:IAM anterolateral:

Si la pérdida de fuerzas laterales es Si la pérdida de fuerzas laterales es suficientemente importante, pueden predominar suficientemente importante, pueden predominar fuerzas positivas generadas por otras porciones fuerzas positivas generadas por otras porciones del VI, resultando en ondas S en I, aVL y V6, por lo del VI, resultando en ondas S en I, aVL y V6, por lo que se debe sospechar un IM anterolateral en el que se debe sospechar un IM anterolateral en el contexto clínico adecuado + S nueva en contexto clínico adecuado + S nueva en derivaciones laterales, en un paciente con derivaciones laterales, en un paciente con antecedente de BRI típico (esta deducción antecedente de BRI típico (esta deducción electrcardiográfica aún requiere validación clínica).electrcardiográfica aún requiere validación clínica).



► IM anteroseptal:IM anteroseptal:

El BRI causa la pérdida de la onda q septal normal El BRI causa la pérdida de la onda q septal normal en I, aVL y V6. Produce también complejos QS en en I, aVL y V6. Produce también complejos QS en V1 y V2, enmascarando IM septales. V1 y V2, enmascarando IM septales.

El IM septal puede producir una El IM septal puede producir una “seudonormalización” del vector inicial, “seudonormalización” del vector inicial, reapareciendo las q en I, aVL y V6.reapareciendo las q en I, aVL y V6.

Si la extensión del IM septal es suficiente, pueden Si la extensión del IM septal es suficiente, pueden verse complejos QR, QRS o qrS en V3-V6 en verse complejos QR, QRS o qrS en V3-V6 en presencia de BRIpresencia de BRI



► IM anteroseptal extenso:IM anteroseptal extenso:

Produce ondas Q en V4-V6 (como parte de un Produce ondas Q en V4-V6 (como parte de un completo QRS o QrS).completo QRS o QrS).

En BRI no complicado pueden verse ondas q En BRI no complicado pueden verse ondas q ≤ ≤ 30 mseg en I, V5 y V6, por lo que ondas Q ≥ 40 30 mseg en I, V5 y V6, por lo que ondas Q ≥ 40 mseg indican la presencia de infarto.mseg indican la presencia de infarto.

La presencia de ondas Q amplias (complejos QR) La presencia de ondas Q amplias (complejos QR) en V6, especialmente en presencia de R en V1, en V6, especialmente en presencia de R en V1, es específica pero poco sensible para IM anterior.es específica pero poco sensible para IM anterior.



► IM inferior:IM inferior:

La presencia de Q o QS en aVF + T La presencia de Q o QS en aVF + T invertidas (completa o bifásica, de inicio invertidas (completa o bifásica, de inicio negativo) tienen una S del 86% y una E negativo) tienen una S del 86% y una E del 91% para IM inferior.del 91% para IM inferior.


MP e IAMMP e IAM

IAM y MP: Consideraciones IAM y MP: Consideraciones previasprevias

► El MP puede ser temporalmente El MP puede ser temporalmente reprogramado para evitar su imposición en el reprogramado para evitar su imposición en el ECG, pero:ECG, pero:

Requiere equipo especializadoRequiere equipo especializado Puede ser peligroso e incluso imposible (BAV 3º)Puede ser peligroso e incluso imposible (BAV 3º) El fenómeno de la memoria eléctrica cardiaca El fenómeno de la memoria eléctrica cardiaca

dificulta el análisis de la onda T incluso con el MP dificulta el análisis de la onda T incluso con el MP apagado. (Memoria de la onda T). apagado. (Memoria de la onda T).

Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

IAM y MPIAM y MP

►La capacidad de identificación de un La capacidad de identificación de un IAM en evolución de dependerá de:IAM en evolución de dependerá de:

Modo del MPModo del MP Presencia de complejos QRS intrínsecosPresencia de complejos QRS intrínsecos


IAM y MP auricularIAM y MP auricular

►AAI: Utilizar los criterios habitualesAAI: Utilizar los criterios habituales


IAM y MP ventricularIAM y MP ventricular

►En cualquiera de los siguientes casos…En cualquiera de los siguientes casos… VVI: ventricular pacing, ventricular sensingVVI: ventricular pacing, ventricular sensing VDD: ventricular pacing, dual sensingVDD: ventricular pacing, dual sensing DDD: dual pacing, dual sensingDDD: dual pacing, dual sensing

►… … existen 2 posibilidades para realizar existen 2 posibilidades para realizar la interpretación:la interpretación: Presencia de RS: Criterios standardPresencia de RS: Criterios standard Presencia de RMP: Criterios de SgarbossaPresencia de RMP: Criterios de Sgarbossa

Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patientsKlimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.


¿TL o no TL?¿TL o no TL?

Sgarbossa’s y MPSgarbossa’s y MP

Otros criterios con aceptable especificidad son:- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS (concordante)- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS de V1 a V3

26,003 pts con IAMconfirmado por MC(Est. GUSTO 1996)

MP en32

(<0.1%)

Asignaron coeficientes medianteun sistema logístico del 0 al 5a los hallazgos ECG de 17 pts

El único criterio con E y significadoEstadístico fue la ST ≥ 5mm en la

dirección opuesta del QRS

Sgarbossa et al. Recent advances in electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: LBBB and pacing. PACE, 1996;19:1370-1379.

Sgarbossa’s y MPSgarbossa’s y MP

Sgarbossa et al. Recent advances in electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: LBBB and pacing. PACE, 1996;19:1370-1379.

►La zona de estimulación influye sobre La zona de estimulación influye sobre la morfología del QRS. El electrodo la morfología del QRS. El electrodo puede colocarse en:puede colocarse en:

El ápex del VD (AVD)El ápex del VD (AVD) Tracto de salida del VDTracto de salida del VD VD a través del seno coronarioVD a través del seno coronario

MP e IAMMP e IAM


► Los criterios de Sgarbossa pueden aplicarse Los criterios de Sgarbossa pueden aplicarse para estimulación en el AVD, dado que en este para estimulación en el AVD, dado que en este caso la morfología es lo más parecida al BRI.caso la morfología es lo más parecida al BRI.

► No pueden aplicarse cuando la estimulación es No pueden aplicarse cuando la estimulación es en otra zona.en otra zona.

► La estimulación en el AVD puede causar La estimulación en el AVD puede causar consecuencias hemodinámicas negativas y consecuencias hemodinámicas negativas y remodelamiento cardiaco, que puede llevar a remodelamiento cardiaco, que puede llevar a ICC.ICC.

► En la actualidad se desaconseja estimular en el En la actualidad se desaconseja estimular en el AVD, por lo que uso irá decayendo y con esto, AVD, por lo que uso irá decayendo y con esto, los criterios de Sgarbossa perderían su utilidad.los criterios de Sgarbossa perderían su utilidad.

MP e IAM: Sgarbossa’sMP e IAM: Sgarbossa’s

ConclusionesConclusiones

►A pesar de las limitaciones del ECG en la A pesar de las limitaciones del ECG en la detección de un IAM en presencia de BRI detección de un IAM en presencia de BRI o MP, debemos recordar que (junto con la o MP, debemos recordar que (junto con la clínica) es la forma más simple, barata y clínica) es la forma más simple, barata y disponible para llegar al diagnóstico.disponible para llegar al diagnóstico.

►La presencia de un MP no justifica en La presencia de un MP no justifica en ningún caso la demora en la realización ningún caso la demora en la realización de un ECG en un paciente con DT.de un ECG en un paciente con DT.


►Los criterios de Sgarbossa tienen una Los criterios de Sgarbossa tienen una alta E y una baja S, por lo que su alta E y una baja S, por lo que su presencia nos ayuda a decidirnos por presencia nos ayuda a decidirnos por la TL y su ausencia tiene poco valor la TL y su ausencia tiene poco valor para la toma de decisiones. para la toma de decisiones.

►El BRI no complicado puede presentar: El BRI no complicado puede presentar: patrón QS, progresión pobre de R, patrón QS, progresión pobre de R, pérdida de R en la cara anterior, pérdida de R en la cara anterior, patrón QS en II, III, aVF y aVL.patrón QS en II, III, aVF y aVL.

►En el BRI no complicado puede puede En el BRI no complicado puede puede verse verse ST y ondas T positivas altas en ST y ondas T positivas altas en precordiales dchas e inversión de precordiales dchas e inversión de ondas T en precordiales laterales ondas T en precordiales laterales (cambios secundarios)(cambios secundarios)

►El BRI enmascara ondas Q de IM El BRI enmascara ondas Q de IM lateral o IM anterolateral. Puede lateral o IM anterolateral. Puede enmascarar onas Q de IM inferior o IM enmascarar onas Q de IM inferior o IM anteroseptal. anteroseptal.


► Sugieren isquemia: aparición de Sugieren isquemia: aparición de ST ST concordante en la cara lateral o concordante en la cara lateral o ST ST concordante y ondas T invertidas y concordante y ondas T invertidas y profundas en V1-V3.profundas en V1-V3.

► La presencia de QR en I, V5, V6 o II, III, aVF, La presencia de QR en I, V5, V6 o II, III, aVF, sugiere la presencia de IM previo.sugiere la presencia de IM previo.

►Debe sospecharse un IM anterolateral si Debe sospecharse un IM anterolateral si aparece una nueva onda S en derivaciones aparece una nueva onda S en derivaciones izquierdas (I, aVL y V6) en pacientes con BRI izquierdas (I, aVL y V6) en pacientes con BRI típico previo.típico previo.


Planteamientos adicionalesPlanteamientos adicionales

►Al parecer los criterios de Sgarbossa Al parecer los criterios de Sgarbossa deberían tomar en cuenta la amplitud del deberían tomar en cuenta la amplitud del QRS, de tal forma que la elevación del ST QRS, de tal forma que la elevación del ST se relacionaría con la amplitud del QRS.se relacionaría con la amplitud del QRS.

►Al perder valor los criterios de Sgarbossa Al perder valor los criterios de Sgarbossa con la estimulación en el tracto de salida con la estimulación en el tracto de salida del VD o en el VI, se requieren estudios del VD o en el VI, se requieren estudios prospectivos para encontrar criterios que prospectivos para encontrar criterios que nos ayuden en este contexto.nos ayuden en este contexto.

BibliografíaBibliografía

► Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.block or a paced rhythm. UtoDate 2008.

► Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.2005;22:617-620.

► Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

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