inversión del patrón electrocardiográfico en la estenosis

Presentación de Casos Clínicos

Firpo M y col. Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2019;27168

Inversión del patrón electrocardiográficoen la estenosis aórtica operada

María F. Firpo (1), Marcelo Lanzotti (2), Silvano Diangelo (2), Héctor A. Bonaccorsi (3).

(1) Médica Residente del Servicio de Cardiología.(2) Médico Especialista en Cardiología y Electrofisiología.(3) Doctor en Medicina.

Instituto Cardiovascular de Rosario, Bvar. Oroño 450, (2000) Rosario, Argentina.

Correspondencia a: [email protected]

Citación sugerida: Firpo M, Lanzotti M, Diangelo S y col. Inversión del patrón electrocardiográfico en la estenosis aortica operada. Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2019;27:168-174.

Resumen:

Los pacientes a quienes se les realiza una cirugía

valvular aórtica pueden presentar isquemia e infarto

de miocardio en el postoperatorio inmediato. El elec-

trocardiograma es uno de los métodos utilizados

para hacer el diagnóstico de esas complicaciones.

Se presentan 4 pacientes que sufrieron inversión del

patrón electrocardiográfico de la repolarización ven-

tricular en el postoperatorio inmediato. Sin embargo,

estos pacientes persistieron con este patrón hasta su

alta hospitalaria (no hubo evolución característica de

trastorno isquémico-necrótico) y no reunieron otros

criterios para diagnóstico de infarto. Los pacientes

presentados no portaban el patrón electrocardiográ-

fico típico de hipertrofia ventricular izquierda antes de

la cirugía, el cual adquirieron inmediatamente des-

pués de ser operados, sin que esto se acompañase

de cambios en el eje eléctrico cardíaco. Por tanto, si

bien no queda clara la causa de las alteraciones elec-

trocardiográficas, estas no pueden adjudicarse a is-

quemia o necrosis miocárdica. En esto último reside

la importancia del hallazgo.

Palabras clave: Cirugía cardíaca, postoperatorio,

estenosis aórtica, electrocardiografía, isquemia mio-

cárdica.

Abstract:

Patients who undergo aortic valve surgery may

present ischemia and myocardial infarction early in

the postoperative. The electrocardiogram is one of

the methods used to diagnose these complica-

tions.

Four cases of patients who suffered electrocardio-

graphic pattern inversion early after surgery are

presented. However, these patients persisted with

this pattern until hospital discharge (there was no

characteristic evolution of ischemic-necrotic disor-

der) and did not meet other criteria for diagnosis of

infarction. These patients did not carry the typical

electrocardiographic pattern of left ventricular

hypertrophy before surgery. They acquired this pat-

tern immediately after surgery without changes in

the cardiac electrical axis.

Therefore, although the cause of electrocardiogra-

phic abnormalities is not clear, they cannot be attri-

buted to ischemia or myocardial necrosis. In the

latter lies the importance of the finding.

Keywords: Cardiac surgery, postoperative, aortic

stenosis, electrocardiograph, myocardial ischemia.

Introducción: La cirugía de la válvula aórtica es un procedimiento co-

rrientemente utilizado para el tratamiento de la valvulo-

patía correspondiente. En el postoperatorio inmediato de

este tipo de intervenciones pueden producirse complica-

ciones como la isquemia miocárdica y el infarto de mio-

cardio, entre otras.1,2 El electrocardiograma (ECG) es un

método diagnóstico ampliamente utilizado, incluso en el

postquirúrgico inmediato, para la detección de las com-

plicaciones mencionadas.3 Sin embargo, en ese período,

169Firpo M y col. Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2019;27

Inversión del patrón electrocardiográfico en la estenosis aórtica operada

pueden verse alteraciones electrocardiográficas por otras

causas, lo cual atenta contra su identificación precisa.

Se presentan cuatro pacientes que no tenían en su ECG

prequirúrgico patrón típico de hipertrofia ventricular iz-

quierda y que desarrollaron cambios en el postoperatorio

inmediato que hicieron sospechar inicialmente isquemia

miocárdica o infarto pero que persistieron hasta el mo-

mento del alta hospitalaria.

Objetivos: Presentación de cuatro casos clínicos de pacientes a

quienes se le realizó cirugía valvular aórtica y que pre-

sentaron una inversión de su patrón electrocardiográfico

en el postoperatorio inmediato, el cual persistió hasta el

alta hospitalaria.

Presentación del caso: Paciente Nº 1: Varón de 69 años de edad, hipertenso,

diabético tipo II y dislipémico. Con antecedentes de acci-

dente isquémico transitorio el 05/2017.

Fue evaluado por angina de precalentamiento de 8

meses de evolución mediante estudio de perfusión mio-

cárdica (SPECT) en reposo y esfuerzo que evidenció una

pequeña área de leve isquemia inferolateral. En el eco-

cardiograma Döppler se encontraron: diámetro diastólico

y sistólico del ventrículo izquierdo de 45 mm y 26 mm,

respectivamente, aurícula izquierda de 44 mm, septum

18 mm, pared posterior de 14 mm, raíz de aorta 33 mm,

fracción de eyección de 73 %, sin alteraciones segmen-

tarias de la motilidad parietal, hipertrofia de ventrículo iz-

quierdo a predominio septal, estenosis aórtica severa

(área 0,7 cm2 por ecuación de continuidad, velocidad

máxima 4,6 m/seg, gradiente medio 69 mmHg), insufi-

ciencia aórtica, mitral y tricuspidea leve, presión sistólica

de la arteria pulmonar de 32 mmHg y disfunción diastólica

de grado I.

Se evaluó, además, mediante cinecoronariografía, la cual

no evidenció lesiones angiográficamente significativas.

En base a dichos hallazgos se decidió conducta quirúr-

gica. Se realizó cirugía de reemplazo valvular aórtico con

prótesis biológica Nº 23 y aortoplastia.

No presentó complicaciones intraoperatorias. A su in-

greso a la sala de cuidados intensivos postoperatorios de

cirugía cardíaca se realizó electrocardiograma que mos-

tró ondas T negativas en DI y AVL (Figura 1) que no evi-

denciaba en el trazado prequirúrgico (Figura 2).

En el transcurso de las primeras horas del postoperatorio

presentó Síndrome Vasopléjico que respondió rápida y

satisfactoriamente a azul de metileno.

El electrocardiograma del segundo día postquirúrgico

mostró ondas T negativas en DII, persistiendo negativas

las de DI y AVL. (Figura 3) Estas alteraciones se mantu-

vieron durante toda su internación, hasta el alta hospita-

laria (Figura 4).

Paciente Nº 2: Varón de 55 años, con diagnóstico de es-

tenosis aórtica severa, sintomático por angina de es-

fuerzo. Ecocardiograma Döppler: diámetro diastólico y

sistólico de ventrículo izquierdo de 55 y 37 mm respecti-

vamente, aurícula izquierda 42 mm, septum de 12 mm y

pared posterior 12 mm, raíz de aorta 30 mm, Fracción de

eyección (Fey) 60%, sin alteración de la motilidad parie-

tal, estenosis aórtica con área 0,7 cm2 por ecuación de

continuidad, velocodad máxima 4,9 m/seg, gradiente

Figura 1: Caso 1- Electrocardiograma al ingreso en sala de cuidados intensivos.

Figura 2: Caso 1 Electrocardiograma prequirúrgico.



Figura 3: Caso 1- Electrocardiograma a las 2 h del ingreso en la sala de cuidados intensivos.

Figura 4: Caso 1- Electrocardiograma al alta hospitalaria.

medio 61 mmHg. Se continúa evaluación mediante cine-

coronariografia: descendente anterior con lesión no sig-

nificativa, rama lateroventricular (LV) de circunfleja (CX),

ocluida, descendente posterior (DP) de coronaria derecha

(CD), subocluida. Otras comorbilidades: sobrepeso y dis-

lipemia. Se decide conducta quirúrgica.

Se realiza cirugía de reemplazo valvular aórtico con pró-

tesis mecánica Nº 23 mas cirugía de revascularización

miocárdica con confección de puentes venosos a arterias

DP de CD y LV de CX. Complicaciones postoperatorias:

Vasoplejía e isquemia perioperatoria (CPK MB máxima

58). Se realiza nuevo ecocardiograma de control que evi-

dencia septum asincrónico sin nuevos trastornos de la

motilidad parietal con Fey conservada . Se describe a

continuación el electrocardiograma (ECG) prequirúrgico

con rectificación del segmento ST en DI y aVL y ondas T

positivas en DI, aVL, en V5 y V6 (Figura 5). En el ECG al

ingreso a sala de cuidados intensivos postoperatorios de

cirugía cardiovascular se evidencia hemibloqueo anterior

izquierdo, infradesnivel del segmento ST en V5 y V6 de

1mm, ondas T negativas en DI, aVL (Figura 6). En el ECG

a las 2 horas agrega infradesnivel del segmento ST en

cara inferior, persistiendo ondas T negativas en cara la-

teral baja y alta (Figura 7). En el ECG al alta no se ob-

serva el hemibloqueo del fascículo anterior de la rama

izquierda pero persiste onda T negativas en DI, aVL , V5

y V6 (Figura 8).

Paciente Nº 3: varón de 58 años con diagnóstico de es-

tenosis aórtica severa sintomático por disnea en clase

funcional II. Ecocardiograma Döppler: ventrículo izquierdo

con diametro de fin de díastole de 48 mm y diametro de

fín de sístole de 27 mm, aurícula izquierda 31 mm, sep-

tum y pared posterior 12 mm respectivamente, raíz de

aorta 42 mm, Fey 75%, sin alteraciones segmentarias de

la motilidad parietal, válvula aórtica bicúspide (área 0,4

cm2 por ecuación de continuidad, velocidad máxima 4,72

m/seg y gradiente mediio 49 mmHg), dilatación de raíz y

aorta torácica ascendente. Se continúa evaluación me-

diante cinecoronariografia en la cual no se visualizan le-

siones significativas. Otras comorbilidades: tabaquismo

anterior.

Se realizó cirugía de Bentall de Bono con prótesis mecá-

nica Nº 27. Cursó el postoperatorio inmediato sin compli-

caciones de jerarquía. Durante su estadía tanto en sala

de recuperación cardiovascular como en sala de cuida-

dos generales se le realizó ECG seriados, de los cuales

se puede observar en el ECG prequirúrgico ondas T iso-

difásicas en DI, V5 y V6 con rectificación de segmento

ST (Figura 9). En el ECG al ingreso a la sala de cuidados

intensivos postoperatorios de cirugía cardiovascular se

observaron ondas T negativas en cara lateral alta y baja

(Figura 10). En el ECG a las 2 horas de postoperatorio

presentó persistencia de ondas T negativas en V5 y V6 e

inversión de ondas T en DI y aVL (Figura 11), diferente al

ECG de alta hospitalaria donde nuevamente se observan

ondas T negativas en cara lateral alta y baja (Figura 12).

Paciente Nº 4: Varón de 39 años, hipertenso, tabaquista,

obeso y sedentario. Sin antecedentes de enfermedad

cardiovascular. Consulta al servicio de cardiología por

cuadro de disnea de 2 meses de evolución en clase fun-

cional II y se lo evalúa mediante ecocardiograma Döppler:

ventrículo izquierdo 59/41 mm, aurícula izquierda (volú-

men indexado) 35 mm, septum y pared posterior 12/12

mm, aorta: senos de valsalva 44 mm, unión sinotubular



Figura 5: Caso 2- Electrocardiograma prequirúrgico. Figura 6: Caso 2- Electrocardiograma al ingreso a sala decuidados intensivos.

Figura 7: Caso 2- Electrocardiograma a las 2 h del ingreso ensala de cuidados intensivos.


Figura 9: Caso 3- Electrocardiograma prequirúrgico. Figura 10: Caso 3- Electrocardiograma al ingreso a la sala de cuidados intensivos.



Figura 11: Caso 3- Electrocardiograma a las 2 h de ingreso a la sala de cuidados intensivos.


Figura 13: Caso 4- Electrocardiograma al ingreso a la sala de cuidados intensivos.

Figura 14: Caso 4- Electrocardiograma prequirúrgico.

Figura 16: Caso 4- Electrocardiograma al alta hospitalaria.Figura 15: Caso 4- Electrocardiograma del primer dia postoperatorio.



45 mm, porción tubular 53 mm, Fey 60%, sin alteración

de la motilidad parietal, válvula aórtica bicúspide con

apertura conservada. Se continúa la evaluaicón mediante

angiotomografia multicorte de aorta que evidencia dilata-

ción aneurismática de aorta ascendente (50 x 31 mm),

sin flap de disección. Se decide conducta quirúrgica pre-

viamente estudiado mediante cinecoronariografia que

mostró arterias coronarias sin lesiones angiográficamente

significativas.

Se realizó cirugía de reemplazo valvular aórtico con pró-

tesis biológica número 27 y reemplazo de aorta ascen-

dente con tubo recto. Cursó el postopertatorio inmediato

sin complicaciones de jerarquía. Se realizó electrocardio-

grama a su ingreso a la sala de cuidados intensivos pos-

toperatorios que mostró rectificación del segmento ST en

DI, aVL, V5 y V6 (Figura 13), que no evidenciaba en el

trazado prequirúrgico (Figura 14). En el ECG del primer

dia postquirúrgico se agregan T negativas en V5 y V6 (Fi-

gura 15), persistiendo dichos cambios hasta el dia de alta

(Figura 16).

En los cuatro pacientes presentados se analizó también

el eje eléctrico de despolarización ventricular izquierda,

a través del ECG. En la Tabla 1 se muestran los valores

del eje eléctrico en los diferentes puntos de tiempo, ob-

servándose que solo el paciente que presenta un hemi-

bloqueo anterior izquierdo transitorio lo desvía por esa

razón, mientras dura este.

Discusión:Las enfermedades valvulares siguen siendo prevalentes

dentro de la patología cardiovascular. De hecho, son en

muchos centros la indicación más frecuente de cirugía

cardíaca.4

La estenosis valvular aórtica conlleva cambios estructu-

rales del miocardio, con característica hipertrofia ventri-

cular concéntrica. Dichos cambios se ven reflejados en

el trazado electrocardiográfico con signos de sobrecarga

ventricular izquierda.5

En los casos clínicos presentados en este artículo estos

signos típicos no se evidencian en el trazado electrocar-

diográfico prequirúrgico, aunque estructuralmente sí pre-

sentaban hipertrofia concéntrica en el ecocardiograma

Döppler.

Los cambios electrocardiográficos observados en el pos-

toperatorio inmediato de los casos presentados (inversión

de ondas T, de positivas a negativas) hicieron sospechar

en un principio la aparición de complicaciones isquémicas

perioperatorias. Sin embargo esos cambios electrocar-

diográficos, que son similares al patrón de sobrecarga

ventricular izquierda, persistieron durante toda la estadía

hospitalaria hasta el día del alta, sin presentar la evoluti-

vidad característica de los procesos de isquemia y necro-

sis. Además, en ninguno de los pacientes los

biomarcadores cardíacos de necrosis (creatinquinasa

total y su fracción miocárdica - CPK y CPK MB) llegaron

a triplicar los valores normales de referencia.

Por lo anterior, no parecería razonable adjudicar los cam-

bios evidenciados a complicaciones isquémicas periope-

ratorias. Se investigó también si en los pacientes en

cuestión se había producido un desplazamiento del eje

eléctrico de despolarización ventricular izquierda que ex-

plicara las cambios electrocardiográficos, no encontrán-

dose evidencias de ello. No hallamos otras causas que

pudieran generar los cambios electrocardiográficos pre-

sentados.

Hasta donde sabemos, estos cambios que impresionan

ser un desenmascaramiento de una sobrecarga ventricu-

lar previa luego del reemplazo valvular, no han sido men-

cionados hasta el momento en la bibliografía.

Dado que resulta de suma importancia identificar o des-

cartar cambios isquémico-necróticos en el postoperatorio

de cirugía cardíaca sería necesario identificar un mayor

ECG prequirúrgico

ECG al ingreso en UCICC

ECG a 2 hs del ingreso en UCICC

ECG al alta hospitalaria

Paciente Nº 1 Paciente Nº 2

Eje eléctrico cardíaco*

Paciente Nº 3 Paciente Nº4

70

50

10

10

20

-70

0

30

0

25

10

30

60

70

75

40

Tabla 1: Eje eléctrico cardíaco en diferentes puntos de la estadía hospitalaria.

* en grados, ECG: electrocardiograma, UCICC: unidad de cuidados intensivos de cirugía cardiovascular.



Bibliografía:

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2019[citado 15/10/2019];20:10-20. Disponible en:

https://journals.lww.com/jcardiovascularmedicine/Abs-

tract/publishahead/Current_diagnostic_ECG_criteria_for

_left.98268.aspx.

número de pacientes que presenten las alteraciones des-

criptas y efectuar su seguimiento a mediano y largo plazo.

Sería también de interés hallar la o las causas de estos

cambios del patrón electrocardiográfico en el postopera-

torio inmediato de la cirugía valvular.

Conclusiones: En los casos clínicos presentados, los pacientes, que no

tenían un patrón electrocardiográfico típico de hipertrofia

ventricular izquierda, inmediatamente después de su ci-

rugía valvular aórtica presentan cambios que podrían co-

rresponder a ella y que mantienen hasta el alta hospita-

laria. No parece razonable adjudicar estos cambios a

isquemia o infarto de miocárdio o a cambios del eje elec-

trocardiográfico. El conocimiento del fenómeno descripto

permite no confundir estas alteraciones electrocardiográ-

ficas con isquemia o infarto de miocardio perioperatorio.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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