dilatacion miocardio

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  • Comit de MiocardiopatasComit de MiocardiopatasSCOB 2003SCOB 2003

    Dr. A. J. Pasca

    Miocardiopata DilatadaMiocardiopata Dilatada

  • Miocardiopata Dilatada

    Sndrome caracterizado por DILATACION e HIPERTROFIA

    DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD(disfuncin sistlica)

    de UNO AMBOS ventrculos

  • Miocardiopata Dilatada

    Estmulo directo o indirectoDesarrollo de la Patologa Primaria

    Adaptacin Secundaria (Remodelacin)PERDIDA DE LA FUNCIN

    SISTOLICA y/o DIASTOLICA

    INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

  • Miocardiopata Dilatada

    Se distribuye en TODO EL MUNDOPredomina en HOMBRES.

    Mayor susceptibilidad en la RAZA NEGRA.Causa ms frecuentes en TC.

    Prevalencia: 36/100.000.Incidencia: 5 - 8/100.000 ao.

    Argentina: ? (2000 Argentina: ? (2000 -- 3000 ao).3000 ao).

  • Miocardiopata Dilatada Idioptica (Mayora de los casos). Gentica - Familiar. Isqumica. Autoinmune. Txica (etanol, medicamentosa, cocana, qumicos, etc.) Infecciosa (viral, bacteriana, etc). Enfermedades endcrinas, neuromusculares,

    reumatolgicas, de depsito, hematolgicas, etc. Alteraciones electrolticas, nutricionales, metablicas, etc. Miscelneas (taquimiocardiopatas, apnea del sueo).

  • Miocardiopata Dilatada

    0%5%

    10%15%20%25%30%35%40%45%50%

    Idioptica Diversas Miocarditis EC

    Kasper EK y col. J Am Coll Cardiol 1994

  • Miocardiopata Dilatada

    OBJETIVOSOBJETIVOS

    Detectar causas potencialmente reversibles.

    Descartar Cardiopata Isqumica (Viabilidad).

  • Miocardiopata DilatadaCausas Potencialmente ReversiblesCausas Potencialmente Reversibles

    M. Alcohlica. Hemocromatosis. Miocarditis virales: CMV. Toxoplasmosis. Sarcoidosis. M. Periparto. Hipo o Hipertiroidismo. Acromegalia. Deficiencias nutricionales. Txicos: Cocana, Fenotiacina, Hg., Pb., CO.

  • Miocardiopata DilatadaRiesgo de Muerte segn la principal causa de la Riesgo de Muerte segn la principal causa de la

    MiocardiopataMiocardiopata

    0,141

    22,64

    4 4,19

    7,5

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    PeripartoIdiopticaIsqumicaAntraciclnicosSIDAInfiltrativasAmiloidosis

  • Miocardiopata Dilatada

    Anormalidades genticas heterogneasAnormalidades genticas heterogneas

    Genes codificadores de protenas estructurales del aparato contrctil (distrofina y protena muscular LIM).

    20 -30 % con MD idioptica: familiar similar. Identificados 5 locus asociado a MD autosmica

    (cromosoma X). Genotipo DD de la ECA (> AII). > antgeno de histocompatibilidad HLA (clase tipo DR4,

    Dqw4).

  • Miocardiopata Dilatada

    Incremento de las caspasas (proteasas)

    APOPTOSIS

    BCL 2 BAX(-) (+)

  • Miocardiopata Dilatada

    Etiopatogenia de la MDISobrecarga de Ca

    Radicales libres

    Herencia

    Antigeno + HLA clase II

    Disolucin de la matriz

    Espasmo microvascular

    Dao endotelial(disminucin de la reserva vasodilatadora dependiente del endotelio)

    Celulas endoteliales

    INSUFICIENCIA CARDIACA

    HipertrofiaDilatatacin

    Necrosis miocrdicaFibrosis reparativa

    Agresiones citotoxicasFactores metablicos

    Alteraciones SNC

    Miocito

    Virus Respuesta Inmune: Celular - Humoral

  • Miocardiopata Dilatada

    Anatoma Patolgica Anatoma Patolgica e e InmunopatologaInmunopatologa::Todos los hallazgos son inespecficos, no explican el deterioro miocardico

    Sustrato anatmico: Dilatacin de los Ventrculos . > del peso total: 375 a 800 g. Vlvulas normales, con cierta dilatacin de los anillos AV (estiramiento y

    distorsin de los M. Papilares), cierre inadecuado de la VM y/o T. Trombos murales: 50 %. Fibrosis miocrdica (M. Papilares y el subendocardio -

    pared libre). Microscopia electrnica: a) hipertrofia miofibrilar. b) fibrosis intersticial y

    perivascular. c) alteraciones degenerativas (edema celular, grnulos de lipofucsina y mitocondrias pequeas).

    Deteccin de inmunoglobulinas ligadas al miocardio y anticuerpos anticardacos: Ig G y C3 >.

  • Miocardiopata Dilatada

    Fisiopatogenia de la MD

    MUERTE

    ARRITMIAS

    INSUFICIENCIA CARDIACA

    FALLA DE BOMBA

    < FE

    REMODELAMIENTO

    SINTOMAS

    FACTORES EXTRACARDIACOS(+ neurohormonal, disfuncin endotelial, vasoconstriccin , retencin de sodio)

    DVI

    DAO MIOCARDICO PRIMARIO

  • Miocardiopata Dilatada

    Homeostasis VascularTONO CRECIMIENTO HEMOSTASIATONO CRECIMIENTO HEMOSTASIA

    Vasocontriccin Factores >

    crecimiento Procoagulantes

    EndotelinaAngiotensina IITromboxanoRadicales libres

    Vasodilatacin Factores <

    crecimiento Anticoagulantes

    ONAlgunasprostaglandinas

  • Miocardiopata DilatadaEvaluacin Clnica: Evaluacin Clnica: Historia clnica exhaustivaHistoria clnica exhaustiva

    Anamnesis: Historia Familiares y personales (MCD, HTA, EC, somnolencia diurna, etc.) Procesos infecciosos y parasitarios (Zonas endmicas). Embarazo reciente. Ingesta enlica: gr de alcohol puro = ml de bebida x graduacin x 0.08/100. Consumo crnico de frmacos (adriamicina, antidepresivos, broncodilatadores,

    litio, simpaticomimticos, paracetamol, reserpina, corticoides, etc.) Transfusiones sanguneas. Drogadiccin (cocana, etc..) Txicos (TQ, selenio, cadmio, plomo, fsforo, mercurio, hidrocarburos, etc.) Dficit nutricionales, electrolticos, L - Carnitina. Miopatas. Arritmias.

  • Miocardiopata DilatadaEvaluacin Clnica:Evaluacin Clnica:

    Sntomas: Disnea.Fatigabilidad.PalpitacionesDolor precordial.

    Signos: Latido apexiano desplazadoR2 normal, desdoblado o paradojal.TA normal o

  • Miocardiopata Dilatada

    RxRx. de trax . de trax

    > de la silueta cardaca, generalmente de configuracin izquierda.

    Indice cardiotoraxico > 0.55. Redistribucin del flujo pulmonar. Puede haber derrames pleurales.

  • Miocardiopata Dilatada

    ECG: Frecuentemente con trastornos de conduccin (BRI), FA y Ex. Ondas Q y/o R en precordiales.Acompaado de HVI y SVD o biventricular.

    Laboratorio: Anlisis completo de rutina (P y Ca).Serologa para Chagas y HIV.Determinaciones virolgicas.Hemocultivos , anticuerpos antitoxopasma, crioaglutininas para mycoplasma.Determinaciones hormonales: Tiroides, feocromocitomas.Enfermedades del colgeno:Amiloidosis y hemocromatosis.

  • Miocardiopata Dilatada

    ECGECG

  • UricemiaUricemiaPredictor pronstico en ICC

    Miocardiopata Dilatada

    Ac.Urico en ICC: marcador de alteracin del metabolismo oxidativo, de activacin inmune y de disfuncin endotelial.

    Niveles > 590 mol/l se asocian a pobre pronstico, con poder similar a la fraccin de eyeccin, u otros factores ya establecidos.

  • EcocardiografaEcocardiografa

    Miocardiopata Dilatada

    Espesor parietal normal o disminuido. Escasa diferencia entre distole y sstole del VI. Dilatacin auricular izquierda por insuficiencia mitral. Cierre mitral anormal: punto B, cierre incompleto

    (presiones cavitarias aumentadas - disfuncin de msculo papilar).

    VI de aspecto esfrico, con aumento del dimetro en eje corto.

    Contraste espontneo en VI. Grados variables de derrame pericrdico.

  • Miocardiopata Dilatada

    EcocardiografaEcocardiografaIncapacidad de los ventrculos para eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular sin un aumento compensatorio de la presin auricular en reposo y/o esfuerzo, debida a anormalidad en la contraccin

    Insuficiencia SISTOLICA(Dificultad para la eyeccin)

    Insuficiencia DIASTOLICA(Dificultad para el llenado)

    Incapacidad de los ventrculos de llenarse sin un aumento compensatorio de la presin auricular en reposo y/o esfuerzo

  • Miocardiopata DilatadaEvaluacin de la funcin ventricularEvaluacin de la funcin ventricular

    Funcin sistlica:Clculo de la Fey. (Eco)Integral de la VTI en TSVI (Doppler). VM: VTI x rea TSVI x FC.

    Funcin diastlica: Relajacin disminuida.Pseudonormalizacin.Patrn restrictivo.

  • Miocardiopata Dilatada

    DopplerDopplerVI

    Doppler continuo Estimar Gradientes Ecuacin de Continuidad dP/dt VI

    Doppler pulsado Flujo Mitral Flujo de las VP

    Doppler color Evaluar Regurgitaciones

  • Miocardiopata Dilatada

    Flujo venosoFlujo venosoAlteracin del llenado de la AI

    1) Normal bifsico (RS y VM competente) 2) Monofsico con fase sistlica reducida o

    ausente (FA RS, IM leve o moderada).3) Monofsico solo con fase diastlica

    (IM grave)

  • Ecocardiografa del VDEcocardiografa del VD

    Miocardiopata Dilatada

    Enfermedad de Uhl Miocardiopata arritmognica del VD Afectacin secundaria por HIV Enfermedad coronaria. Corazn pulmonar. Hipertensin pulmonar primaria.

  • Miocardiopata Dilatada

    Miocardiopata Dilatada VD Miocardiopata Dilatada VD EcocardiografaEcocardiografa

    Grados variables de dilatacin ventricular Trastornos segmentarios de espesor y motilidad

    parietal (coronarios - arritmog) Apertura diastlica vlvula pulmonar Cierre tricuspdeo tardo Presin sistlica de arteria pulmonar

  • Miocardiopata DilatadaExmenes Complementarios:Exmenes Complementarios:

    Holter: Arritmias asintomticas, complejas y control tto.Pruebas de estimulacin elctrica programada. Potenciales tardos. Dispersin del QT. Variabilidad de la FC.

    Cardiologa Nuclear: Cuantificar la Fey I y D y respuesta a drogas

    Eco estrs: EC.

    Consumo de O2 Mx.: Valora la CF.

  • Miocardiopata Dilatada

    Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosTest de Ejercicio

    Es de limitado valor Disnea, fatiga o reduccin de la capacidad funcional

    son caractersticos pero no especficos de IC. Un test normal, en paciente sin tratamiento, excluye el

    diagnstico. En la enfermedad establecida, es un parmetro til en

    valorar la progresin y la respuesta al tratamiento.

  • Miocardiopata Dilatada

    Pruebas diagnsticas Pruebas diagnsticas invasivasinvasivas::

    CCG: II b. EC (isqumico - hibernado).

    BEM: III.Toxicidad con antraciclinas.Transplante miocrdico.Amiloidosis, Hemocromatosis o Sarcoidosis.

    Complicaciones mayores: 1%. Complicaciones menores: 3 - 4%.

  • Miocardiopata Dilatada

    Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosEstudios Invasivos

    Generalmente no se requiere, pero puede ser til en la etiologa. En pacientes tratados, el volumen minuto y las presiones pueden

    ser normales en reposo. Pacientes Asintomticos, pueden tener en reposo presiones

    elevadas y volumen minuto reducido. En presencia de enfermedad pulmonar o heptica, puede ser

    necesario para el diagnstico.

  • Miocardiopata Dilatada

    Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosEvaluacin Neuroendcrina

    Los niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II y aldosterona se relacionan con la severidad y el pronstico

    Individualmente estos datos son difciles de interpretar, y se hallan alterados por el uso de diurticos, IECA y vasodilatadores

    Los niveles plasmticos de Norepinefrina aumentan con la edad, y en > de 75 aos tienen niveles de IC.

    El Factor Natriurtico Auricular se eleva precozmente en la IC, antes de la presencia de sntomas.

    FNA elevado + sntomas apropiados y ausencia de IRC: IC cierta.

  • Miocardiopata Dilatada

    Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosTC y RMN

    Habitualmente no son, excepto eco no satisfactorio. Muy til en pericardio engrosado y en definir

    extensin de tumores. Son los mejores mtodos en determinar volmenes con

    fines de investigacin.

  • Miocardiopata Dilatada

    Nuevas TcnicasNuevas Tcnicas

    Velocidad Miocrdica TisularDoppler pulsado tisularModo M color tisular

    Flujo Doppler modo M Color

  • Miocardiopata Dilatada

    Evolucin y Pronstico:40 % MS.40 % ICC.20 % Procesos emblicos.

  • Sobrevida Sobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin de pacientes con MD y de la Poblacin GeneralGeneral

    0102030405060708090

    100

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    Pob. GralMD

    Miocardiopata Dilatada

  • Insuficiencia Cardaca

  • Insuficiencia Cardaca

    La alteracin primaria en la IC es la falla en la funcin de bomba, definida como la

    incapacidad de mantener adecuadamente la circulacin acorde con los requerimientos

    metablicos del organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas.

  • DISFUNCIN MECNICASobrecarga de presinHipertensinEstenosis Valvular Pulmonar-ArticaHipertensin PulmonarSobrecarga de volmenInsuficiencia valvular

    tricuspdea, mitral, artica

    EL PROCESO PATOLOGICO

    (IC)

    TRASTORNO DEL LLENADO CARDACOEnfermedad pericrdicaHipertrofia ventricularRestriccin miocrdicaEstenosis mitral-tricuspdea

    LESIN CELULAR DIRECTAInfarto de miocardioMiocardiopataMiocarditisInducida por toxinas-frmacosEfectos de enfermedad sistmica

  • Hallazgos fsicos:Edemas perifrico.

    PROCESO PATOLGICO AscitisCongestin vascular

    DISFUNCIN VENTRICULAR Distensin venosa yugularEstertores

    ANOMALAS HEMODINMICAS TaquicardiaCaquexia

    MECANISMOS DE COMPENSACIN Hallazgos especficosde la enfermedad.

    CAMBIOS METABLICOSAzoemia.Hiponatremia.Hipomagnesemia.Hiperuricemia.Acidosis-Alcalosis.Fatiga y debilidad.Reduccin del MVO2.

    SNTOMAS Y HALLAZGOS FSICOSSntomas:Sindromes de disnea y de retencin de lquidosNocturiaSntomas gastrointestinalesReduccin de la actividad mental.

  • Insuficiencia Cardaca

    Plurietiolgico: Diferentes condiciones patolgicas pueden influir o determinar su aparicin.

    Multiorgnico: La IC es un sndrome que compromete primariamente al corazn y simultneamente afecta al sistema vascular perifrico, al rin, al sistema neurohumoral, con alteraciones metablicas que involucran al msculo esqueltico y al resto del organismo.

  • EvolucinEvolucinInsuficiencia Cardaca

  • Incidencia AnualIncidencia Anual

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

    HombresMujeres

    Insuficiencia Cardaca

  • Proyeccin Proyeccin

    0 1 2 3 4 5 6

    2000

    2010

    2030

    Insuficiencia Cardaca

  • Tasa de mortalidad (c/100.000 Tasa de mortalidad (c/100.000 habhab))

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    35-44 45-54 55-64 65-74 75-84

    HombresMujeres

    Insuficiencia Cardaca

  • SupervivenciaSupervivencia

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    0 1 2 3 4 5

    Ca. MamaIC (mujeres)Ca. PrstataIC (hombres)

    Insuficiencia Cardaca

  • Insuficiencia CardacaReino Unido EE.UU

    IC: 1 - 2 %

    prevalencia estimada > 600.000 p.

    C/nuevos C/ao 170.000 p.

    Costo 340 millones de libras esterlinas

    7 billones de dlares.

    0,5 - 2 %

    > 3.000.000 p.

    400.000 p.

  • Insuficiencia Cardaca

    Aspectos Epidemiolgicos Aspectos Epidemiolgicos en Argentinaen Argentina

    Prevalencia: 1 - 1,5 % de la poblacin general (400.000 p), 8 - 10 % en > de 65 a.

    Mortalidad: 5 - 10 % anual en IC leve, 30 -40% en IC severa.

    Principal causa de internacin en > de 65 a. 30 % de las reinternaciones en p. > de 65 a.

  • Insuficiencia Cardaca

    Repblica ArgentinaRepblica Argentina

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    IsquemiaHipertensinValvularIdiopticaChagasOtras

    CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000

  • Insuficiencia Cardaca

    Estadio de la EnfermedadEstadio de la Enfermedad(Clasificacin NYHA)(Clasificacin NYHA)

    1: Sin limitaciones: la actividad ordinaria no ocasiona fatiga, disnea ni palpitaciones.

    2: Pequea limitacin de la actividad fsica: confortable en reposo, pero la actividad ordinaria causa fatiga, palpitaciones, disnea o angina.

    3: Marcada limitacin de la actividad fsica: confortable enreposo, pero actividades menores que las ordinarias producen lossntomas.

    4: Incapacidad de hacer cualquier actividad sin disconfortlos sntomas de IC se hallan en reposo o con cualquier actividad

  • Insuficiencia Cardaca

    La capacidad de un individuo de realizar una serie de funciones y la satisfaccin derivada de una variedad de roles.

    La evaluacin debe incluir el status social, las funciones de la vida diaria, la productividad, el desarrollo de roles sociales, la capacidad intelectual, la estabilidad emocional y la satisfaccin de vida.

    Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, The Chronic Heart Failure Questionnaire, The Yale Scale, etc

    Calidad de VidaCalidad de Vida

  • Paciente asintomtico Paciente sintomtico

    Insuficiencia Cardaca

    Prevencin

    Prevenir el remodeladoventricular daino

    Prever el desarrollo delos sntomas

    Tratamiento

    Aliviar los sntomascuando stos se presentan

    (> la calidad de vida)

    Reducir la mortalidad

  • Miocardio

    Merma de la funcin

    ventricular

    Organismo

    Vasoconstriccin perifrica.Activacin neuroendocrina.Activacin de citoquinas.Anomalas estructurales y funcionales del msculo

    esqueltico.Alteracines de la funcin

    pulmonar.Retencin de agua y Na.

  • Insuficiencia Cardaca

    Esquema TeraputicoEsquema Teraputico8 Establecer que el paciente padece de IC.8 Determinar la etiologa.8 Determinar si hay sntomas de presentacin y su

    gravedad.8 Identificar los factores desencadenantes o enfermedades

    concomitantes.8 Prever las complicaciones.8 Aconsejar al paciente y a sus familiares.8 Elegir el tratamiento adecuado.8 Controlar la evolucin.

  • Insuficiencia Cardaca

    Disfuncin VentricularDisfuncin Ventricular

    Consejos Generales Medidas Generales Farmacolgico

    TRATAMIENTO

  • Insuficiencia Cardaca

    Consejos GeneralesConsejos Generales8 Asesoramiento: Sntomas y Signos.

    Vigilancia del peso corporal y Diuresis.8 Actividad Social y Empleo.8 Viajes.8 Vacunaciones.8 Anticoncepcin y Tratamiento hormonal

    sustitutivo.

  • Insuficiencia Cardaca

    Medidas GeneralesMedidas Generales8 Dieta (Obesidad, Sal, Consumo de lquidos).8 Tabaco.8 Alcohol.8 Control de la HTA, Dislipidemia y DBT.8 Ejercicio (incluidos los programas de

    preparacin fsica).8 Reposo (solo en la IC aguda o en las

    exacerbaciones de la IC crnica).

  • Insuficiencia Cardaca

    Tratamiento farmacolgico de la Tratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularDisfuncin Ventricular

    ASINTOMATICA SINTOMATICA

    Fraccin de eyeccin< 40 %

  • Insuficiencia Cardaca

    Disfuncin sistlica asintomtica del VIDisfuncin sistlica asintomtica del VI

    8 IECA: Indicacin.8 Diurticos: No indicacin (salvo si > TA).8 Digitlicos: Solo con FA.8 Vasodilatadores: No indicacin.8 B Bloqueantes: Indicacin Post - IM.

  • Angiotensinogeno(hgado)

    ReninaT-PA

    Chymasa

    Acciones renalesSecrecin aldosteronaLiberacin hormona

    antidiurtica

    Angiotensina IECA

    Angiotensina II

    Receptores Sed

    Efecto presorEstimulacin

    simpticaVasoconstriccin

    Crecimiento celular

  • Insuficiencia Cardaca

    IECAIECAIECA

    Aproximadamente 7000 pacientes evaluados en ensayos clnicos controlados con placebo.

    Mejora consistente en la funcin cardaca, sntomas y estado clnico.

    Disminucin del 2025% (p

  • Efecto hemodinamico (< Pre y post-carga).

    Restauran la Funcin Endotelial.

    < de la AII.

    > de las Bradikininas.

    > del ON.

    < la Actividad Simpatica.

    < la Masa del VI.

    Restauran el aporte de O2.

    Estabilidad de la Placa.

    Efecto anti-trombotico.

    IECAIECAIECA

    Insuficiencia Cardaca

  • Insuficiencia Cardaca

    IECAIECAIECA

    Todos los pacientes con insuficiencia cardaca por

    disfuncin sistlica deben recibir un inhibidor de la ECA

    salvo que tengan contraindicacin para su empleo o

    que no toleren el tratamiento con la droga.

  • Clase IVClase IIClase III

    Clase I

    SOLVD Prevencin CONSENSUS(enalapril) (enalapril)

    SOLVD Tratamiento (enalapril)V-HeFT II (enalapril)

  • Insuficiencia Cardaca

    IC sintomtica sin retencin de lquidosIC sintomtica sin retencin de lquidos8 IECA: Indicacin.8 Diurticos: En algunos casos.8 Digitlicos: FA mejora de IC ms

    grave con ritmo sinusal.8 Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA,

    hipotensin o IR.8 B Bloqueantes: Indicacin.

  • Insuficiencia Cardaca

    bloqueantes bloqueantesbloqueantes Ms de 13.000 pacientes evaluados en ensayos

    clnicos controlados con placebo

    Mejora consistente en la funcin cardaca, sntomas y estado clnico

    Disminucin del 3035% (p

  • Descarga simpticadel SNC bloqueantesbloqueantes

    Actividadsimptica cardaca

    Actividad simpticaen riones

    + + vasos sanguneos

    11receptores

    22receptores

    Hipertrofia de miocitos + muerte,dilatacin, isquemia + arritmias

    1 1

    receptores

    VasoconstriccinRetencin de sodio

  • Carvedilol(n=696)

    Placebo(n=398)

    Sobrevida

    Das0 50 100 150 200 250 300 350 400

    1.0

    0.9

    0.8

    0.7

    0.6

    0.5

    Reduccin de riesgo=65%p

  • Insuficiencia Cardaca

    > de la actividad del sistema RAA

    > de la actividadsimptica

    HIPERTROFIA, APOSTOSIS, ISQUEMIA

    ARRITMIAS, REMODELAMIENTO, FIBROSIS

    bloqueantes bloqueantesbloqueantesIECAIECAIECA

  • Insuficiencia Cardaca

    DigitalDigitalDigital

    Estudio DIG:

    Alivio de los sntomas Mejora clnica del paciente. < del riesgo de hospitalizacin. No disminuye la Mortalidad.

  • Insuficiencia Cardaca

    IC sintomtica con retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidos

    8 IECA: Indicacin.8 Diurticos: Indicacin (Asociacin).8 Digitlicos: Indicacin.8 Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA

    son insuficientes.8 B Bloqueantes: Indicacin (bajo

    supervisinespecializada)

  • Insuficiencia Cardaca

    DiurticosDiurticosDiurticos

    Menor dosis til posible. Pacientes con escasos signos de retencin

    hidrosalina: Tiazidas. IC ms marcada: Diurticos de asa (furosemida). Resistencia: Furosemida hasta 160 mg/d.

    Asociacin de tiazidas y espironolactona. IC (clase III-IV y < FE): Espironolactona (25 mg/d).

  • IECA y Diurticos:

    8 Mejora: Reducir diurtico.

    8 Asintomtico: Suspender el diurtico (?).8 Agravamiento: Aumentar el diurtico.8 Estabilizacin: Tratamiento actual.

    IC sintomtica con retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidos

    Insuficiencia Cardaca

  • Insuficiencia Cardaca

    IC sintomtica con retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidos

    IECA y Diurticos:8 Persistencia de los Sntomas: > IECA.

    digitlicos, b bloqueantes, combinacin de diurticos.8 Respuesta insuficiente: Combinacin de diurticos, si

    no hay respuesta hidralazina -nitritos, luego inotrpicos intermitente y soporte circulatorio.8 Estabilizacin: Tratamiento actual.

  • Insuficiencia CardacaTratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularTratamiento farmacolgico de la Disfuncin Ventricular

    IECAB Bloqueantes

    ASINTOMATICA

    Diureticos

    IECAB Bloquantes

    CF II

    Digital

    Espironolactona

    Diureticos(Asociacin)

    IECAB Bloqueantes

    CF III - IV

    SINTOMATICA

    Fraccin de eyeccin< 40 %

  • Insuficiencia Cardaca

    Condiciones ParticularesCondiciones Particulares8 Intolerancia a IECA: Antagonistas de la AII.8 Creatinina > 2,5 mg %: Hidralazina.8 FA, Ant. de tromboembolia: Anticoagulacin.8 Etiologa coronaria o FA en pacientes no pasible

    de anticoagulacin: AAS.8 Arritmia ventricular repetitiva: Amiodarona.8 Isquemia en paciente no revascularizable: Nitritos,

    Amlodipina.

  • Insuficiencia Cardaca

    AnticoagulacinAnticoagulacin Aspirina. Anticoagulantes orales:

    Arritmias (FA)< Fey (< 20 %)Cardiomegalia importante.Ant. Embolia sistmica y/o pulmonar, trombos endocrdicos.Grandes aneurismas ventriculares.

    Heparina:TVP e IC

  • Insuficiencia Cardaca

    LevosimendnLevosimendn Incrementa la sensibilidad al Ca y activa los canales de

    sensibles al ATP. Se utiliza IV en la IC descompensada. Potencia la contractilidad al incrementar la sensibilidad al

    Ca de los miofilamentos, sin aumentar la emanda de O2. Produce vasodilatacin coronaria y sistmica. > del GC. Los efectos adversos ms frecuentes: Cefaleas, hipotensin

    nauseas.

  • Insuficiencia Cardaca

    Tratamiento MetablicoTratamiento MetablicoL-Carnitina La carnitina facilita el transporte de cidos grasos a la

    mitocondria, facilitando la mayor va energtica. La investigacin experimental y clnica ha demostrado

    severa deplesin tisular de L - Carnitina en ICC terminal. Se asocia a rara manifestacin de miocardiopata familiar.

    Coenzima Q 10.

    Taurina.

  • Insuficiencia Cardaca

    MagnesioMagnesio

    8Administracin aguda de 64 mmol deascorbato de magnesio restituye los niveles normales en plasma y blancos.

    8Disminuye significativamente las EV en la ICC.

  • Insuficiencia Cardaca

    Arritmias Arritmias -- Estratificacin de RiesgoEstratificacin de Riesgo8 Extrasistolia ventricular simple: 90 %.8 La severidad de la arritmia se correlaciona con

    la funcin. 8 ECG seal promediada: identifica grupos alto

    riesgo (controvertido)8 Variabilidad de FC baja: identifica activacin del

    simptico y susceptibilidad de arritmias graves.8 Dispersin del QT en Ecg superficie: no hay

    datos concluyentes que estratifiquen alto riesgo.

  • Insuficiencia Cardaca

    AMIODARONAAMIODARONA8 Probablemente < la mortalidad.8 Efecto proarritmico pobre.8 Controla las arritmias ventriculares.8 Profilaxis de la FA.8 > Beneficio en la IC severa.8 > Beneficio en las no isqumicas.8 > utilidad en la FC > 90 l/m.8 Debe administrarse con IECA y diurticos.

  • Recomendaciones en el Manejo Teraputico de la MDRecomendaciones en el Manejo Teraputico de la MDTratamiento Nivel de recomendacin ComentarioReposo I En la fase de descompensacinEjercicio progresivo I En las fases de compensacinSupresin de txicos I Alcohol, cocanaReduccin de peso I Si existe sobrepesoRestriccin de sal IIaDiurticos I Slo si hay retencin hidrosalinaIECA I En todos los casosBloqueadores beta I En insuficiencia cardaca compensadaDigital I Slo mejora morbilidadHidralazina - nitratos IIaAntangonistas de la A-II IIa Cuando no se toleran los IECAAntagonistas del calcio IIIAntagonistas de la aldosterona I Slo en las clases III y IVInotropos por va oral III Aumentan mortalidadInotropos i.v. en NYHA IV IInotropos i.v. intermitentes IIb Aumentan mortalidadAmiodarona IIbAntiarrtmicos clase 1 IIIAnticoagulantes IIb En AC x FA, insuficiencia cardaca

    descompensada antecedente de emboliasInmunosupresores III

  • Indicadores de mal pronsticoIndicadores de mal pronstico8 Mala clase funcional de la NYHA.8 Bajo consumo de O2 (< 10 mil./kg./min.).8 Fraccin de eyeccin baja.8 < de la Reserva contrctil.8 Ventrculo Izquierdo severamente dilatado.8 Persistencia del patrn restrictivo.8 Presin capilar pulmonar elevada.8 Volumen minuto < 2.5 l./kg./m2. superficie corporal.8 Hiponatremia < 135 mEq.8 Fibrilacin auricular o Taquicardia Ventricular8 Elevados niveles de Catecolaminas (FC > 100) y PNA.

    Insuficiencia Cardaca

  • Insuficiencia Cardaca

    AgravamientoAgravamiento8 FA.8 Otras arritmias ventriculares o

    supraventriculares.8 Bradicardia8 Valvulopatas.8 Isquemia miocrdica.8 Excesiva reduccin de la pre -

    carga (diurticos + IECA)

    8 Dieta inadecuada : sodio, lquidos.8 Medicamentos (antiarritmicos, AINE,

    verapamilo, diltiazem, antidepresivos tricclicos, corticoides, litio).

    8 Alcoholismo.8 Disfuncin renal (uso excesivo de

    diurticos).8 Infeccin.8 Embolia Pulmonar.8 Disfuncin tiroidea.8 Anemia.

  • Insuficiencia Cardaca

    IC en el AncianoIC en el Anciano8 Cambios adaptativos con el envejecimiento

    Aumento resistencia vascularDisminucin complianceFibrosis miocrdica y engrosamiento Disminucin relativa de la FC Anormalidad de los baroreceptoresInsuficiencia renal progresivaAumento catecolaminas plasmticas

  • Horizontes del Tratamiento 2002Horizontes del Tratamiento 2002 Ciruga: CRM, aortoplastia -

    cardiomioplastia - miocardiectoma. Transplante cardaco. Ablacin con radiofrecuencia. Desfibriladores automticos. Marcapasos : tri y cuatricamerales. Resincronizadores Ventriculares. Corazn artificial. Ultrafiltracin. Terapia Celular: Transplante de

    clulas.

    Factor Necrosis Tumoral : bloqueantes (Enbrel )

    Peptidos Natriurtico Auricular y Cerebral: Inhibidores de lavasopeptidasa (Omapatrilat-Vanlev, etc.) y Nesiritide

    Endotelina : Antagonistas (Bosentan, Tezosentam).

    Vasopresina: Antagonistas (Tolvaptan, Conivalptan).

    Hormona de crecimiento. Terapia Gentica.

    Insuficiencia Cardaca

  • Caso ClnicoCaso Clnico Hombre 68 a. sano hasta hace 2 meses en que refiere

    disnea progresiva, hasta episodio nocturno de disnea paroxstica.

    Examen fisico: FR 26. Ta 140/80 R3 izquierdo, crepitantes basales. Ecg: sinusal FC 120, BCRI Tx: relacin cardiotoracica >. Hipertensin venocapilar.

    Eco: VI hipoquinesia difusa, 60-43 FE 22% AI 48 Espesor parietal 12 mm Pericardio normal. Doppler: E 52 A 85 DesE 210

    Inicia tratamiento con Furosemida, Digital y titulacin conIeca.En 15 das refiere mejora sintomtica franca.

    Cual es su conducta ?

  • Caso ClnicoCaso Clnico Chagas: MG IFI Hemoaglutinacion (-). HVI (-). Toxoplasmosis : IFI negativo. Cocksakie B : IgG IgM negativos. Sin antecedentes de fenacetinas, triciclicos, litio o metisergida. Sin antecedentes alcohlicos. T3 T4 TSH normales. Crioaglutininas para Mycoplasma (-). Ca y P normales. No refiere antecedentes de neoplasia, arritmias, crisis o HTA,

    historia de enf. reumtica o colagenopata.Cual es su conducta ahora ?

  • Caso ClnicoCaso Clnico

    Perfusin Miocardica con Spect : hipoperfusionsevera anterior, septal, inferior y apical enpostesfuerzo inmediato, que mejora en la redistribucin en 4 hs. Dilatacin transitoria del VI y captacin pulmonar patolgica del radiotrazador. No presento angor ni cambios del ST. Ta normal. No arritmias.

    Cual es su conducta ahora ?

  • Caso ClnicoCaso Clnico

    Cinecoronariografa : VI con hipoquinesia difusa, severo dficit de la funcin sistlica. CD : lesin 60% con buen lecho distal. Resto del rbol coronario sin lesiones angiograficas.

    Con estos datos : Cul es su Diagnostico ?

  • Caso ClnicoCaso Clnico

    OMS & ISFC Task Force 1995 Clasificacin de Miocardiopatias.

    Miocardiopata especfica: Isqumica : Se presenta como MCD con disminucin de la funcin sistlica, no explicable por la extensin de la enfermedad coronaria o por el dao isqumico.

  • EL HOMBRE ES EL UNICO ANIMAL QUE RIE Y LLORA;

    PORQUE ES EL UNICO ANIMAL SORPRENDIDO POR LA DIFERENCIA ENTRE LO QUE LAS COSAS SON Y LO

    QUE PODRIAN HABER SIDO.William Hazlitt

    Miocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaRiesgo de Muerte segn la principal causa de la MiocardiopataMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaEtiopatogenia de la MDIMiocardiopata DilatadaFisiopatogenia de la MDHomeostasis VascularTONO CRECIMIENTO HEMOSTASIAMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaECGUricemiaPredictor pronstico en ICCEcocardiografaEvaluacin de la funcin ventricularDopplerFlujo venosoEcocardiografa del VDMiocardiopata Dilatada VD EcocardiografaMiocardiopata DilatadaMtodos DiagnsticosMiocardiopata DilatadaMtodos DiagnsticosMiocardiopata DilatadaMtodos DiagnsticosNuevas TcnicasMiocardiopata DilatadaSobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin GeneralInsuficiencia CardacaInsuficiencia CardacaHallazgos fsicos: Edemas perifrico.PROCESO PATOLGICOInsuficiencia CardacaIncidencia AnualProyeccinTasa de mortalidad (c/100.000 hab)SupervivenciaReino Unido EE.UUInsuficiencia CardacaRepblica ArgentinaEstadio de la Enfermedad(Clasificacin NYHA)Calidad de VidaPaciente asintomtico Paciente sintomticoEsquema TeraputicoDisfuncin VentricularConsejos GeneralesMedidas GeneralesTratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularDisfuncin sistlica asintomtica del VIAngiotensinogeno(hgado) ReninaIC sintomtica sin retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidosTratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularCondiciones ParticularesAnticoagulacinLevosimendnTratamiento MetablicoMagnesioArritmias - Estratificacin de RiesgoAMIODARONAIndicadores de mal pronsticoAgravamientoIC en el AncianoHorizontes del Tratamiento 2002Caso ClnicoCaso ClnicoCaso ClnicoCaso ClnicoCaso Clnico