diagnóstico de las psicosis

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ARTIGOSano IX, n. 4, dez /20 06

Liudmila RomeroRaudelio Machin

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., IX, 4, 611-635

Los borrosos lmites deldiagnstico de las psicosis.

En qu ayuda un psicoanlisis?Ilustracin clnica*

En el artculo se tratan de mostrar las ventajas de una clnica delas psicosis desde una perspectiva psicoanaltica. Con este fin, sepresentan cuatro casos que ilustran la problemtica. Se discute sobreel lugar del episteme psicoanaltico en las ciencias del sujeto y sedefiende su utilidad en la prctica clnica. Luego se ilustran losprincipales hechos descubiertos por el saber psicoanaltico en laclnica de las psicosis, cuya particular agudeza ayud a resolversatisfactoriamente los casos presentados. Finalmente se convoca, atravs de otro caso, a discutir sobre las lagunas con las que an debeconfrontarse ese saber.Palabras clave: Epistemologa, psicoanlisis, diagnstico temprano,

clnica de las psicosis

* Trabalho vencedor do Concurso Internacional Pierre Fdida de Ensaios Inditos dePsicopatologia Fundamental 2006.

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R E V I S T AL A T I N O A M E R I C A N AD E PS ICOP AT OL OGIAF U N D A M E N T A Lano IX , n. 4, dez /20 06

No ser el miedo a la locura lo quenos obligue a bajar la bandera de la imaginacin.

Andr Breton

Daniel, joven de Sao Tom, de 22 aos, estudiante depreparatoria para la universidad en Cuba est atormentado, noduerme bien en las noches y durante el da se duerme clases. Asisteal aula descuidado. No mira a la profesora a la cara y cuando lohace parece como si no la mirara. Sale y entra del aulaintermitentemente sin permiso y apenas comenta que se va enbora. Cada vez que ella dice la palabra entonces se re acarcajadas. Todo esto le impide la profesora concentrarse y nossolicita que lo veamos. A la cita acordada acude ella sola, a los pocosminutos, inquieta, se excusa y va en su busca. l alega haberolvidado la cita, metido en sus propias preocupaciones. Este es sutercer intento de estudios en el extranjero. Dice que tiene problemascon sus compaeros por su diferente afiliacin religiosa. Los deGuinea, no lo quieren en su cuarto y queran matarlo; le habareferido a otros compaeros de clase. Durante la consulta habla unespaol bastante enredado. La profesora le insiste que l ya hablabien en las clases y slo re. A pesar de nuestra tempranapreocupacin por una psicosis, la comisin de psiquiatra, sobre laque recae la responsabilidad institucional, debe esperar algunosmeses la aparicin de sntomas ms evidentes, para luego etiquetaresquizofrenia y decidir regresarlo a su pas, un ao despus denuestra primera entrevista. Todo ese tiempo se mantuvo vagandopor la Universidad, sin asistir a clases.

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Alejandro, con 24 aos, estudiante cubano de ltimo ao de pedagoga,asiste por segunda vez a una comisin de psiquiatra y; ya con evidentes ideasdelirantes, se le diagnostica paranoia. Casi dos meses antes, habamos concluidolo mismo, en nuestra primera y nica entrevista de casi dos horas. Aquellaentrevista nos fue solicitada por un amigo, preocupado por su abandono de laescuela, su esposa y su hija. Esta rara conducta los preocupaba a todos: hastaentonces l haba sido un estudiante ejemplar y, a pesar de su gran atractivofsico, un esposo y padre tambin ejemplar. Lo abandonaba todo ahora, nos deca,convencido de tener finalmente un proyecto mucho ms importante para su vida.En esa entrevista, en la tuvo espacio de hablar de sus fabulosos dibujos realizadosdurante la noche, y grandes proyectos futuros, haba emergido ya su estructurapsictica. Tal vez por esto, un joven psiquiatra de la comisin que realiz eldiagnstico solicita vernos para saber qu indicadores nos haban permitidoanticipar tanto el diagnstico.

Julia, estudiante Venezolana de trabajo social es diagnosticada comoesquizofrnica por un equipo de salud mental dirigido por un psiquiatra, y tratadacon frmacos a altas dosis. Antes haba venido a vernos. Sufra de originalesalucinaciones que nos contaba con gran nivel de detalle y una mezcla de horrory pasin: un viejito la asediaba desde una esquina, la quera sacar de este mundo,donde todo alrededor se volva gelatinoso. Defendimos la idea de una histeria, yde ofrecerle un espacio de escucha diferente, pero una vez en manos del equipode salud mental nos es negada esta opcin porque eso de escucharla y hacerlahablar de sus alucinaciones era un mal manejo de los psiclogos que poda llevarlaal suicidio. Ella, desconoce la recomendacin y se mantiene demandando hablarcon nosotros, y confiesa no tomar los remedios. Transcurrida una semana, yya sin alucinaciones, le duplican la dosis porque tal vez estaba ocultando lossntomas. Se le prescribe, adems de los frmacos, encierro en la sala deobservacin y estricta vigilancia para asegurarse de su consumo. Para salir de elladeba ser acompaada por el enfermero. El psiquiatra le ofrece toda unaexplicacin de lo que es la esquizofrenia y lo que debe hacer para conocer suenfermedad. A la segunda semana, totalmente recuperada de sus sntomasiniciales, su diagnstico es cambiado por el mismo psiquiatra a trastorno depersonalidad histrica. El mismo que nos haba prohibido seguir vindola, elmismo que luego le comenta en secreto al mdico de atencin primaria que talvez los psiclogos tenan razn en pensar en histeria y que en realidad no eratal esquizofrenia () pero la alta dosis, sirvi justifica como modo deestablecer el diagnstico diferencial.

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Fonseca, con historia clnica de esquizofrnico en Venezuela, estudiatrabajo social en Cuba en su perodo de estabilidad. Comienza a quejarse deinsomnio y solicita en la enfermera su droga habitual. Es remitido al equipo desalud mental. Mientras tanto asiste tres veces por semana a ver a su terapeuta parahablar de su ansiedad, exhibiendo una amable sonrisa. Habla de su vida en la callecomo puta, y drogadicto. Menciona indistintamente varias drogas sin sabes aciencia cierta sus efectos. Su mirada vigilante desde un rincn del aula o en lasescaleras, escapa a la vista de los psiquiatras en su breve consulta mircolesalternos. Su ausencia de sntomas psicticos reducidos a fantasashomosexuales y travests le enmascaran en un trastorno de identidad sexualpara el equipo de salud mental gracias a lo cual se mantiene a salvo de lospsicofrmacos.

Qu tienen en comn estos cuatro casos aparentemente tan diversos ensntomas y culturas?

Indefinicin, sobre-definicin, o des-definicin en el diagnstico de unapsicosis, por la ausencia o presencia de sntomas alucinatorios, o delirantes.Responsabilidad institucional sobre el caso de una comisin de salud mental dondepredomina el criterio psiquitrico. Una temprana hiptesis acertada de la estructuradel paciente amparada en una perspectiva psicoanaltica.

Tres sujetos que no dejaron de dar fe de tendencias y propiedadespsicticas (Lacan, 1955a) las cuales sin embargo fueron ignoradas por lapsiquiatra, y otra que, enmascarada en ropajes psicticos, reclamaba desde eldiscurso de la histrica, algo bien diferente de lo que reciba.

Qu ofrece la perspectiva analtica para anticipar un diagnstico eficaz a laaparicin positiva de un cmulo de sntomas observables?

La respuesta a esta interrogante ser esclarecida en este artculo segn lasiguiente lgica expositiva. Primero se presentar el lugar epistemolgico delpsicoanlisis dentro de las ciencias de estudio del psiquismo y su especificidaden el espacio de la clnica lo patolgico. Luego se abordarn, desde unaperspectiva sincrnica, los principales aportes del psicoanlisis a la clnica delas psicosis que han tributado a la elaboracin del modelo que proponemos. Estemodelo se ir ilustrando a travs de la explicacin de los casos anteriormentepresentados. Finalmente, la presentacin de un quinto caso, nos ayudar a mostraralgunas de las lagunas que an poseen tanto el psicoanlisis como las ciencias psien general, para el abordaje de las psicosis en los lmites con las otras estructurasclnicas. El trabajo cierra con unas conclusiones sobre el tema que se discute.

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El lugar epistemolgico del psicoanlisis en las ciencias del sujeto

Cada sujeto es idntico y diverso a s mismo, a la vez que lleva dentro des el germen de toda la humanidad. De esta paradoja resuelta como la relacinentre lo general, lo particular y lo singular por el marxismo; a favor de estructurasglobales por los estructuralismos; y de peculiaridades individuales por losracionalismos de corte positivo;1 el psicoanlisis, al menos ese por el queapostamos, no reducido en trminos positivos por la versin yoica extrema, nisubordinado a cadenas significantes por los postlacanianos,2 da cuentas en elespacio clnico con un modelo cuyo alcance terico ha sido validado desde unepisteme diferente.

Aqu fundamentaremos esta opcin a partir de la complementariedad queeste episteme aporta a la comprensin de una ciencia del sujeto, a las cienciascognitivas, las neurociencias e incluso la psiquiatra. No se trata pues, deperpetuar una vieja dicotoma occidental inaugurada por Platn, sino de convocaral rescate de uno de los episteme probables en el camino del saber humano, muchoms viable como intentaremos probar en el estrecho campo sobre el que versanestas lneas si ese saber es sobre el propio sujeto. Como acertadamenteconceptualizara Lacan en sus escritos, no hay ciencia del hombre sino su sujeto(Lacan, 1965).

El estudio del sujeto en occidente ha establecido una perspectiva tetrdica3definida esencialmente por: el episteme positivo , el enfoque marxista, laperspectiva estructural, y el episteme transferencial fenomenolgico. Este ltimo,inaugurado y representado esencialmente por el psicoanlisis en la investigacinemprica; ya haba sido anticipado en filosofa, y continuado por otras disciplinascomo la antropologa (Machn, 1998).

El episteme positivo , posicionado en un lugar ajeno al sujeto, proponedescribirlo. Si entendemos al sujeto como ente biolgico, podemos comprenderque esta perspectiva desde las ms aspticas hasta las vinculares, resultado de

1. Donde la versin de celularidad del enfoque de la complejidad es slo una nueva versin, verComplejidad o el nuevo positivismo (Machn, 1998).

2. Lacan se movi de hecho en una dinmica ms compleja, aunque ya el germen de esta reduccinest en l, ella en s misma no le es imputable.

3. Esta idea es analizada en el texto citado ms abajo, pero luego fue desplegada antes que eltexto impreso viera la luz en un ciclo de postgrado titulado La duda epistemolgica, recogidaluego en un ensayo del mismo autor an indito. Algunos autores de referencia obligada en lasciencias sociales contemporneas, como Habermas, avalan una perspectiva similar (Habermas,1982).

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los modernos progresos del relativismo en la ciencia y el enfoque de lacomplejidad , sera la ms acertada.

En segundo plano a la izquierda de aquel podemos ubicar al enfoquemarxista. Igualmente si entendemos al sujeto desde una perspectiva diacrnica,en su evolucin onto y filogentica, nada ms acertado que una perspectiva queapuesta por la lectura evolutiva, en la relacin medio sujeto pero donde el sujetoinvestigador queda an fuera del campo de su propio estudio.

Tenemos asimismo un tercer ngulo de visin para este objeto de estudio quees la perspectiva estructural y de la cual un psicoanlisis es deudor se tratade aquella que ve al sujeto en un eje esencialmente sincrnico y donde cualquierestructura subjetiva responde a las leyes de una estructura predefinida comobsica, sea este el lenguaje o las leyes matemticas. Para cualquier abordaje tericosobre la naturaleza de lo humano nada mejor que esta perspectiva. El contextosocial, o las micro historias, la formalizacin terica de modelos sobre el sujeto,la teora literaria o la crtica del autor y su arte, son privilegiados por esteenfoque.

Pero finalmente, si de entender el sujeto en el espacio de la clnica se trata,al sujeto que sufre y pide ayuda por su sufrimiento, al sujeto que pone en manosde otro la solucin a su padecer y a cuya relacin se entrega como a un acto defe, slo puede servir la postura transferencial fenomenolgica. Inaugurada porFreud4 en la clnica, dio entrada en la sociedad humana a su propio inconsciente.Aquella por la cual el sufrimiento psquico dej de ser un sntoma o una simulacinpara ser un deseo, aquella que, cuestionando el propio lugar en el Otro, cuestionael lugar del Otro en el consultorio. Aquella que slo podra ser leda desde larenuncia a ese lugar de poder. Desde el reconocimiento del propio deseo en juego,desde el reconocimiento del deseo del analista. Desde el corrimiento del lugar desujeto-supuesto-saber.

Sin embargo a pesar de esta heterodoxia de posturas sobre el saber humanoha predominado la perspectiva positivista, desde sus aristas duras, hasta lasmodernas visiones complejas, pasando por la ablandada versin del enfoquecualitativo. Razones econmicas, polticas, o de la propia modernidad, e incluso

4. Identificamos al psicoanlisis como episteme transferencial en tanto en Freud no privilegininguna de las perspectivas que posteriormente dividieron al psicoanlisis dgase la gentica,la relacional vincular, o la estructural. Ms bien fue la clnica su punto de partida y llegadaen la cual eran vlidas hiptesis desde todas las perspectivas pues cada una e ellas echaba luzsobre uno de los fenmenos que en consulta se manifestaban. En lo adelante se retomaran losaportes de cada una de estas perspectivas en una propuesta de modelo integrador para entenderla clnica de las psicosis.

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de un imaginario que privilegia un saber pragmtico, se ocultan tras este relativoxito (Habermas, 1982; Wallerstein, 1996; Castoriadis, 1997).

Se impone as la defensa de un episteme que a pesar de haber demostradosu eficacia en la clnica, ha sido desplazado por versiones de fcilcomercializacin, intercambiables, en esta relacin transaccional de la sociedadmoderna y que slo logran perpetuar el malestar en la cultura.

Por razones de espacio basaremos nuestra defensa del epistemetransferencial en los principios lgicos que sustentan su uso cientfico, y sobrecada uno de los cuales debera desplegarse ms sistemticamente unaargumentacin exhaustiva, que la legitime, si queremos que vaya ocupando sulugar en la ciencia del sujeto.5

Los principios lgicos bsicos que permiten asumir como justa defensafilosfica del episteme transferencial deberan partir de su mejor ajuste al estudiodel hombre como ser social, a travs de las ventajas que ofrece la perspectiva deldiagnstico y el tratamiento desde lo relacional. Esta defensa debera incluir almenos estos cuatro elementos:1. La validez del saber sobre el hombre tomando al otro hombre como referencia.

Esta remite inicialmente a Kant y luego a la perspectiva de la homo-loga y lasventajas de un saber desde la dialogicidad, ampliamente argumentada por Bajtno Habermas. De Kant a Bajtn, se ha defendido la idea de que todoconocimiento del hombre pasa por los planos real, sensible y simblico reseados por Lacan como real imaginario y simblico (Lacan, 1974) y quesu construccin se basa en una relacin de dialogicidad sujetosujeto (Bajtn,1986; Habermas, 1982). Esta idea es presentada por Vigotsky (1927) en lapsicologa al defender la visin del conocimiento como social, y por Habermas(1982), al retornar a la validez ontolgica de la relacin de conocimiento comosujeto-sujeto y el fracaso lgico de las ciencias centradas en la razn sujeto-objeto, para lo cual ofrece como salida apropiada la perspectiva dialgica,especficamente los actos de comunicacin. El psicoanlisis como clnica haconstituido una demostracin prctica de la validez de este principio.

5. Los psicoanalistas, tradicionalmente encerrados en nuestro su goce esotrico, olvidamos lafuncin social del psicoanlisis que exige un esfuerzo por elaborar un lenguaje que permita eldilogo con la sociedad. El sufrimiento humano queda excluido de perspectivas elaboradas parafundamentar el lugar epistemolgico de un psicoanlisis por sobre los otros, de una perspectivasobre las otras. Esta tendencia, cada vez ms comn entre nosotros (ver como ejemplo las quese asume en Apuntes (Colegio Epistemolgico y Experimental, 2003), puede resultar deinters para los psicoanalistas; pero su utilidad social es casi nula.

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2. La validez del conocimiento vivencial, no positivo. La modernidad ha impuestoun conocimiento slo amparado en el primado de la razn. Tanto es as quean cuando otros elementos delatan la presencia de un tipo de conocimientosocial diferente,6 entonces se inventan desde el episteme dominante microteoras que cual cinturn de proteccin defienden el paradigma y parchean lasgrietas que la praxis le provoca7 (Lakatos, 1978). No slo la clnicapsicoanaltica, sino incluso otros espacios del saber social han defendidoindirectamente este principio: Ya en 1969, un psicoanalista dedicado a lainvestigacin antropolgica retomando la perspectiva freudiana, cerraba en untexto la perspectiva de una vida como investigador y a la vez abra todo uncampo de datos que enriqueca el quehacer del antroplogo (Devereaux, 1969).

3. La validez del saber sobre el inconsciente, sobre el propio inconsciente, sobreel inconsciente freudiano. Este coloc a la cultura occidental en el camino dela renuncia a la vanidad de la volicin a la que apelaba el Eclesiasts, ya Freudlo deca, era la tercera cachetada al hombre. Pero an ms que esto era unaprofunda exploracin hacia la compresin de la naturaleza humana y a la cualse daba entrada por un nuevo mtodo, ms que una nueva teora ofreca otraescucha para el sufrimiento humano que adems aportaba un saber diferente.

4. Por ltimo, la validez de la relacin entre conocimiento imaginario lo nosimblico sobre lo real y los efectos de la marca tanto de lo imaginario,como de lo real en la estructuracin de la subjetividad y por tanto en suconocimiento (Vigotsky, 1927; Lacan, 1953).

Volvamos entonces a la clnica. En el primero de los casos que esbozamos;la Comisin de Psiquiatra tuvo que esperar meses la aparicin de otros sntomas,para su diagnstico de esquizofrenia. En el segundo caso, dos meses despus denuestro primer encuentro, en franca crisis delirante se le diagnostica paranoia; unjoven psiquiatra solicita una entrevista con nosotros para saber los sntomas que

6. La historia del llamado irracionalismo por la perspectiva positiva, es tan antigua como laalternativa racionalista. Esta estaba ya en las grandes alternativas avizoradas por Scratesy tuvo en cada momento sus cultores. Incluye a filsofos como Kierkegaard (con su brillantetratado sobre la angustia) o Nietzsche, con su sistemtica destitucin del primado de la razn.

7. Ese fue el caso, hace algunos aos, del famoso texto sobre la inteligencia emocional. Desde casicincuenta aos antes sin embargo haba sido publicado en el mismo contexto un libro demetodologa para la investigacin antropolgica escrito por un psicoanalista. El texto deDevereaux, que pas casi inadvertido para la misma prensa sensacionalista que hoy haca odasa La inteligencia emocional de evidente raigambre positivista, mostraba una clara argumentacindel uso oportuno del saber transferencial y del deseo del investigador o el analista en lasrelaciones sujeto-sujeto (Deveraux, 1969).

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permitieron anticipar el diagnstico. La tercera sufri la agresin farmacolgicacomo castigo a su histeria, reconocida luego de dos semanas de punicininstitucional. El cuarto, tal vez el ms afortunado, se salv de dicha agresinpor quedar fuera de esa misma institucin. Qu de particular tiene el saberpsicoanaltico para la clnica de la patologa?

All donde el aumento de la dopamina como explicacin8 fisiolgica delfenmeno esquizofrnico, la disminucin de la serotonina al interno de la clulanerviosa y aumento de su concentracin extracelular, tras la depresin; o laincgnita de las desrdenes fisiolgicos repetitivos del stress postraumticoresultan insuficientes; urge el complemento de una visin diferente que aventurereales explicaciones en lo subjetivo del sufrimiento del psictico, que permitanescucharlo a tiempo y prestarle ayuda a su angustia, conociendo-la, sosteniendo-la, ayudndolo a exorcizarla con su propia subjetividad antes que no quede msremedio que ms agresin externa.

Hacia una reconstruccin neurtica dela clnica de las psicosis en psicoanlisis

Hemos visto hasta aqu, cmo la perspectiva que ilustramos tiene validezlgica para el campo de las Ciencias Sociales. Digmoslo ms claramente, ella esy puede ser una Ciencia; cualquier conocimiento obtenido bajo su mtodo puedeconducir a una verdad sensible. Pero en qu ayudara esta verdad a la clnica?O ms especficamente sera relevante para el estudio y tratamiento de laspsicosis?

Se trata entonces de ver lo que esa praxis, basada en la relacin entre dossujetos, en una idea particular sobre el inconsciente, en lo sexual/social de lanaturaleza humana ha aportado a un saber sobre la psicosis. Y ms an, si esapraxis basada en ese peculiar vnculo que es un psicoanlisis, puede aprovecharlo que la sostiene, lo transferencial , como fuente de conocimiento sensible, de unsaber, en la clnica de las psicosis. O peor,9 lo que puede anticipar ese saber.

8. El trmino explicacin excede lo que se logra con estos datos fisiolgicos que no son ms queuna constatacin de concomitancia. Ver La duda... (Machin, 1997).

9. Parfrasis con la que queremos resaltar aquella idea de Lacan en el seminario titulado luego Opeor..., sobre su anticipacin muchos aos, ya en el seminario sobre la psicosis a la idea dela estructura y del nmero cuatro (Lacan, 1972). Anticipacin que fue la Freud ver el propioseminario de sobre la psicosis (ibid., 1955a), en el que Lacan discute sobre el relativo adelantoo retrazo de Freud sobre el tema , y que ahora sigue retornando en el quehacer clnico en lasinstituciones.

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Nuestra hiptesis es que la idea de entender a la psicosis no slo como unconjunto de sntomas a lo cual apunta cada vez ms la psiquiatra,10 o dedesrdenes fisiolgicos a los que acusan la rpida evolucin de la neurofisiologa sino adems y esencialmente, como un modo particular de existencia del sujeto,11cuyo ser trasciende la presencia o no de esos sntomas; ha descubierto nuevoshechos que permite diagnosticarla con anticipacin.

La ventaja de un saber sensible, transferencial otorga el poder de nodepender de un sntoma positivo para conjeturar un diagnstico. Entender cmoun sujeto se ubica con respecto al Otro (Lacan, 1964), permite anticipar lapresencia de sntomas psicticos, o a su vez, desdear una psicosis an antela presunta presencia de esos sntomas,1 2 sin necesidad de preconceptos,amparados slo en lo que esa experiencia aporta.13

Varios hechos recogidos en la historia de la prctica psicoanaltica,14apuntan a la existencia de esa estructura psictica, de ese otro modo de existencia

10. Lo cual se puede comprobar fcilmente revisando la evolucin del DSM de la SIE. Ese tipode conocimiento es justificable por el tipo de teraputica al que conduce: Si los frmacos sonsensibles para sntomas y sndromes independientemente de sus entidades o estructuras deorigen, entonces cabe pensar que una escatologa basada en una propuesta sintomtica osindromolgica sea ms prudente para ella. Las taxonomas psiquitricas slo ofrecen dos delas perspectivas esbozadas anteriormente esencialstica Marxista o numrica positivista (Banzato, 2002) quedando al menos otras dos por explorar.

11. Que incluye un modo de existencia indisoluble de lo psquico y el cuerpo. En Viena, unmuchacho encantador al que intentaba explicarle algunas cositas, me preguntaba si yo crea quelas psicosis eran orgnicas o no; le dije que ese asunto estaba completamente caduco, que hacamucho tiempo que yo no haca diferencias entre la psicologa y la fisiologa () (Lacan,1955a, p. 39.303).

12. Las ciencias del Sujeto han quedado relativamente rezagadas en la aceptacin del principio deincertidumbre de Heisemberg (Munn, 1994), si bien en filosofa ha sido una verdad sabidanunca cuaj en la sociologa la psicologa o la historia. Hoy sin embargo es impensable asumirque un conocimiento sobre la realidad a estudiar no incluya la modificacin del investigadorprovoca sobre esa realidad.

13. La experiencia freudiana no es para nada pre-conceptual. No es una experiencia pura. Es unaexperiencia verdaderamente estructurada por algo artificial que es la relacin analtica, tal comola constituye la confesin que el sujeto hace al mdico, y por lo que el mdico hace con ella(Lacan, 1955a, p. 39.266).

14. Preferimos entender aqu al psicoanlisis en tanto ciencia, primordialmente en su carcter depraxis ms que como institucin que refleja esencialmente un poder, o como gnoseologa quelo perpeta. Una praxis que va dejando tras de s una experiencia contrastada y contrastable,y micro-teoras que intentan explicarla y que aqu preferimos llamar hechos,independientemente de su mayor o menor distancia de lo terico (Machn, 1998).

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de lo psquico definido a partir de quienes lo han desplegado, los neurticos. Noes un saber universal es un saber desde los sujetos normales sobre el modode comportarse aquellos que comnmente se llamaron dementes, locos, conrespecto a ellos.15

Sin extendernos ms en estas consideraciones epistemolgicas para las cualespueden ser revisados otros trabajos de autores ya clsicos como Habermas16 entorno a la descentacin del sujeto, Wallerstein17 sobre el lugar del sujeto en lasciencias sociales o Foucault18 acerca del lugar del sujeto en la historia social dela locura, entraremos en los datos seleccionados como comunes a un saber sobrelas psicosis dentro del espectro de la teora y la prctica psicoanalticas,limitndonos a los microsaberes contrastables, y con referencia anloga en otrosque hablan de una presencia de algo ms all que de una construccin.19

En sntesis partimos de la idea de que si bien la construccin del conceptopsicoanaltico de psicosis no es ms que eso, una construccin, hecha desdenuestro incambiable punto de referencia neurtico, esta ayuda a identificar susingularidad. Este saber, a la vez que nos imposibilita de decir exactamente ques o cmo se siente ser un psictico, permite sin embargo apuntar a la ideade su construccin al menos por exclusin de lo que si sabemos que no es;20 y

15. Esta compresin se funda en una pauta ya comn a las ciencias sociales contemporneas. Setrata de la autorreferencialidad, fundamentada en la idea de que todo campo del saber tiene unatendencia a referirse a s mismo. Esto tiene varias implicaciones epistemolgicas, la primerase refiere a la reflexividad, toda prctica reflexiona sobre s misma y esta reflexin es en smisma productora e saber. Es saber. Luego la referencia o circularidad referencial se establececomo la inseparabilidad del saber en concatenacin con otros saberes que le preceden, esta ideala apuntalan tanto la nocin de cadena significante del estructuralismo, como la idea de laconstruccin social del conocimiento de estirpe marxista y an la comprensin fenomenolgica de clara raz kantiana desde la cual todo saber se asienta en un saberse, por ltimo implicala imposibilidad de construir saberes mas all de los lmites del espacio estructural, momentohistrico o experiencia, sobre la que se funda ese saber, o prctica discursiva sobre l.

16. Se puede revisar el texto La lg ica de las ciencias sociales, donde rene un conjunto de ensayossobre la perspectiva auto-referencial de estas y el fracaso del positivismo (Habermas, 1982).

17. El informe de la comisin presidida por l para estudiar a las cinias sociales mostr entre otrascosas, la circularidad del saber de estas ciencias y por tanto su dbil poder acumulativo(Wallerstein, 1996).

18. Su ensayo sobre la locura, entre otras cosas acusa el carcter excluyente y auto-referencial, enltima instancia de poder del saber sobre la locura.

19. Con lo cual evidentemente un constructivismo radical, por dems ya hoy insostenible, no estarade acuerdo.

20. Liberndonos del puro romanticismo de la literatura o el arte tan bien defendido por EliseoSubiela con su film Hombre mirando al sudeste.

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an, llegar a saber qu sentimos de distinto frente a eso que es una psicosis, frentea ese no-yo que no es Otro sino ms bien no-otro.21

El saber psicoanaltico sobre la psicosis se ha acumulado sobre tres ejesdefinidos fundamentalmente por lo ontolgico-estructural, lo evolutivo laconstitucin ontogentica del psictico2 2 y lo fenomenolgico, o sea, suexpresin clnica.

En la tradicin de pensamiento estructuralista se dieron algunos pasos a sucomprensin ontolgico estructural, si bien La historia de la locura de Foucault,apologa a la diferencia, no pasa de ser eso, Deleuze y Guattar, sostienen desdeun punto de vista ms sociolgico un argumento nada desdeable, a saber larelacin locura modernidad capitalista como Otro enajenante. Aunque porsupuesto fue Lacan23 con su aval en la prctica analtica quien ms hechos ajen los ropajes de lo que asumimos acrticamente como concepto2 4 en loestructural.

Con Lacan cuaja la idea de la psicosis como la no inscripcin en el deseodel Otro, resultado de lo cual a los clsicos mecanismos de negacin y represinse incorpora el de forclusin (Lacan, 1956b). La realidad inaceptable ya no es slonegada o reprimida sino fracturada y excluida del comercio simblico. Este hechotendr una consecuencia simblica similar a la del fenmeno psicosomtico dondedos significantes se pegan y quedan sacados de la cadena significante paraencarnar la relacin directa con un significado slo que para el psictico lo queaparece es un significante objeto, un nuevo objeto con el que choca en su mundoimaginario como otro obstculo ms de lo real. Es justo esto lo que fundamentala intervencin en lo real, que tan polmica a sido por su trasgresin a la propiatica psicoanaltica la cual sin embargo, no es ms que una excepcin que

21. La psicosis como dbil definicin de la otredad es una de las ideas que se discutir en lo adelanteen este artculo.

22. Casi desde cualquier tradicin los psicoanalistas han tratado de esclarecer la gnesis de lapsicosis (Freud, 1924; Tausk, 1919; Spitz, 1945; Klein en casi toda su obra; Mahler encasi toda su obra; Bowlby en casi toda su obra; Lacan, 1955, 1956, 1970, 1974; Wolfson,1970; Aulagnier, 1991; entre otros).

23. Las estructuras clnicas, y muy anterior, la psicosis, si bien cronolgicamente anteceden a lostrabajos de Foucault o de Deleuze, lgicamente nos parecen pilares que ayudan a asentar aquelsaber anticipado. Un saber se sienta sobre un imaginario social preparado, la lectura quehacemos hoy de los textos de Lacan, luego de Foucault y Deleuze son no slo distintas sinomucho ms reveladores y enjundiosas cientficas a decir de un positivista.

24. Y esta si es para ser justos, una alerta de Foucault, por sobre otros, la idea de la postura acrticafrente al concepto social de locura.

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confirma la regla, y sobre la cual hay que mantener la misma epoj que sobre eldeseo del analista25 (Lacan, 1960).

Sin embargo, la psicosis trasciende su expresin simblica en lo estructural,el mismo Lacan (1974) comenta que es el resultado de un particular anudamientoentre los tres registros cuyos efectos fenomnicos exceden los sntomas positivos.Otros psicoanalistas antes que l, ya haban sistematizado estos hechos a los queFreud (1924) apuntaba tempranamente

... esa di ferencia inicial [se refiere al mecanismo de exclusin de lo traumtico] seexpresa en el resultado final del siguiente modo: en la neurosis se evita, al modode una huida, un fragmento de la realidad, mientras que en la psicosis se loreconstruye . Dicho de otro modo: en la psicosis, a la huida inicial sigue unafase activa de reconstruccin ; en la neurosis, la obediencia inicial es seguida porun posterior (nachtrglich) intento de huida. O de otro modo todava: la neurosisno desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis ladesmiente y procura sustituirla.26 (p.14.826) 27

La defensa contra la realidad traumtica es hecha por va imaginaria de lafantasa, vase que ya aqu Freud articula lo que consideramos esencial en unmodelo sistemtico de la psicosis y es la debilidad de lmites y la expansin delregistro imaginario en la psicosis, expansin que es la causal de fenmenos comola angustia de inestabilidad imaginaria Rola, Mahler que conduce a perpetuarun mecanismo similar al fort da del nio (Lacan, 1964), el anclaje imaginario.

Esta relacin especial entre los registros y no slo una forma de asumir losimblico, es para Freud, segn enfatiza Lacan (1955; 1975), el modo de entenderla distincin con las neurosis. Esta relacin particular entre los registros comienzadesde muy temprano; cuando falla la irrupcin de la palabra, de la ley que prohibegozar de lo real. El psictico, si nos apegsemos al mito bblico, no slo nuncacomi del rbol del bien y del mal, sino que nuca fue advertido. Su relacin conlo real es imaginaria un eslabn entre el mundo animal, puro imaginario y elmundo neurtico con la fractura simblica de la relacin pura imaginarioreal.

25. Mucho se ha debatido sobre el tema, sin embargo un interesante trabajo en la propia revistaPulsional, que discute sobre el acompaamiento teraputico en las psicosis y la intervencinen lo real pudiera ser el de Ortiz Serrano (2002).

26. Tanto los corchetes como el subrayado son nuestros.27. El nmero se refiere al nmero del registro que incluye pgina y prrafo de la edicin digital.

En lo adelante cada ves que se presente una cita textual de la edicin digital de la ObrasCompletas de Freud o los Seminarios o Escritos de Lacan se escribir del mismo modo elnmero de pgina.

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As la relacin con lo real en el psictico es construida en ausencia de la ley,28de la prohibicin que inscribe el deseo del otro, se queda en el goce imposible delOtro y ante su fracaso, la reconstruye de modo imaginario, como el neurtico,pero a diferencia de aquel esta formacin imaginaria sustituye a lo real (Freud,1924). Esto tiene al menos dos implicaciones en lo fenomnico. La primera es elmodo en que se asume la relacin con los otros, el psictico no resiente de laausencia del deseo del otro, pero no por esto deja de buscarlo. No es en elpsictico la ausencia de transferencia sino ms bien la evasin de la transferencia,invasin del mundo del otro en lo real.29 Julia, no slo buscaba constantemente,su lugar en el deseo del analista, sino que lo propone como poseedor de un sabersobre su deseo.

Esa falla del deseo del otro en la constitucin subjetiva, falla en el vnculo,30falla simblica, va a tener serias consecuencias en lo real, en la construccin delo real. La piel como recubrimiento y marca de la otredad (Anzieu, 1990), comolmite con lo otro no ser eficientemente investida de deseo. El propio cuerpoquedar no slo fracturado tesis kleiniana sino confusamente delimitado delo exterior. Esta imagen borrosa de los lmites tiene sus efectos en la clnica.

Algo nos pasa frente a los psicticos, hubiese dicho con justeza Devereaux,y de eso se trata de dar cuentas de ese algo de evitar que la contratransferenciaopere por su cuenta y ms bien develarla, como un hecho que acusa la existenciade la diferencia. Est claro que lo que busca un psictico no es el deseo de otro,no es su falta en el otro sino el hueco dejado por el otro en su propio cuerpo. Estoes permanentemente retomado en la relacin analtica con un psictico, lo queretorna en la clnica del psictico no es una demanda sino su ausencia. No es eldeseo de lo prohibido sino la ausencia de la prohibicin del deseo. Ambos neurticoy psictico, sufren de la angustia ante la presencia del Otro, otro que no acaba

28. Para que la psicosis se desencadene, es necesario que el Nombre-del-Padre, verworfen,precluido, es decir sin haber llegado nunca al lugar del Otro, sea llamado all en oposicinsimblica al sujeto.Es la falta del Nombre-del-Padre en ese lugar la que, por el agujero que abre en el significado,inicia la cascada de los retoques del significante de donde procede el desastre creciente de loimaginario, hasta que se alcance el nivel en que significante y significado se estabilizan en lametfora delirante (Lacan, 1956b, p. 72.039).

29. De ah el cuidado con que debe ser manejada la interpretacin analtica en la clnica de laspsicosis. Los avances en la clnica desde la lnea vincular, de Klein a Bowlby, pasando por Bion(1977), slo refuerzan esta hiptesis.

30. Mahler (1968) apunt a la falla transferencial por fusin en el vnculo, axial a las nociones deLacan desde el estado del espejo o la construccin de la otredad con referencia a la ley quehacen pensar en otro hecho.

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de gozar de su cuerpo en el neurtico, otro que no cesa de gozar de su cuerpoen el psictico. ste era el tormento de Fonseca. Tormento identificado comohomosexualidad por el conocimiento31 psiquitrico.

El Otro irrumpe como supery, como la palabra que fractura el goce, comola ley, en el neurtico. Es el padre-siempre-ah. Este es el sntoma de Julia. Juliano puede aceptarse sin culpa la seduccin de un profesor, y su padre; ese viejito,viene a decirle que el piso es inestable, que todo es gelatinoso, que se vaya conl a otro lugar, donde no la atormenten ms, no el deseo del otro, sino su deseodel deseo del otro. La ausencia de linealidad en la relacin deseante, y la angustiapor su lugar en el deseo del Otro, apuntaban a los sntomas para los que no sedio oportunidad en la palabra. Como culpa, y a la vez goce con el juego deinclusin exclusin, su cuerpo es hablado por el sntoma. Cuando es el otro elque le prohibe, entonces se rebela y empieza a hablar de su sntoma.

La angustia del psictico ante el deseo es de otro orden que la del neurtico.El yo se percibe como externo por el psictico, se escinde y participa con angustiade la fractura gramatical: el yo que habla del sujeto, al sujeto (Lacan, 1955). Sihas tenido xito en todo hasta hoy, debes entenderlo como una seal, y aceptarlapara que siga siendo as, escuchaba Alejandro que le deca una voz interior: quedeba seguir, y seguir, y seguir, inscribiendo marcas concntricas en hojas quellenaba una tras otra.

La angustia psictica no cesa ante la presencia de los otros, ms bien seacrecienta, lo mismo sucede con la alucinacin. El psictico no se avergenzade su alucinacin, esta lo atormenta intemporalmente; la angustia alucinatoria delneurtico, en cambio, es vivida en soledad. Los otros no son impedimentos parala aparicin de las alucinaciones de Abraham, ms bien lo ayudan a que apa-rezcan. Julia por su parte, se siente tan avergonzada de que los otros la veanalucinada que se va del aula cuando cree que va a ver al viejito, sin embar-go, no comienza a verlo hasta que est sola y este desaparece si en su cuarto yentra alguien. Le atemoriza tanto su alucinacin que su angustia se acrecientacuando est sola, si est acompaada se siente mejor, ya no teme que esta apa-rezca. Le tiene mucho miedo a volverse loca, y su uso de la voluntad invocaal deseo del Otro.

A pesar de habernos hablado de un joven profesor que intercambiaba libroscon ella, a pesar de haber hablado con otros sobre l, el mismo profesor que enlas noches haca de Disc Jake, Julia prefiri simular no conocer al Beny, cuandole sugerimos fuera a verle para obtener la msica cubana que deseaba llevarse.

31. El conocimiento que acusa la presencia de una institucin y su poder, de mecanismos delegitimacin, de actores e intereses, de una poltica; en oposicin a un saber que remite a algodel orden del inconsciente, del orden del deseo.

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La simulacin es un acto neurtico, porque juega a la ley y al deseo. Representaun acto para otros. El psictico tiene el deseo de una ley que detenga el deseo,32el deseo del otro que se le representa.

Julia, mientras vamos en el auto a su consulta con el Equipo de SaludMental, nos lee pasajes de Los parasos perdidos de Baudelaire, nos ofrece undisco y finalmente no deja de enfatizar que gracias a nuestra presencia ynuestro amor ella se cur. Como haciendo un ltimo reclamo al otro profesor,a travs nuestro. El amor es una locura. La diferencia es sin embargomanifiesta, entre creer all, en el sntoma, o creerlo (le croire). Es lo queconstituye la diferencia entre la neurosis y la psicosis (Lacan, 1976, p. 495).

Si probablemente el primer indicador sensible en consulta que acusa de unapsicosis sea transferencial;33 es en el cuestionamiento final por el deseo del analista,que se da su reconocimiento.34 Cada vez que Julia nos vea, su tristeza al principioy su alegra luego, eran mayores, como si nuestra presencia o ausencia tuviesenel poder de modificarla. Su madre nunca [la] haba sabido querer, en verdad,es muy infantil y no es capaz de querer a nadie ms que a s misma nos deca.Cuando nia, pasaba la mayor parte del tiempo con sus abuelos. Estando anen Cuba supo de la muerte de su abuelo. Una profunda tristeza la embarg hastael momento de su regreso. Se senta culpable ahora poda decirlo con palabras por no estar a su lado en los ltimos das. Eso tal vez era lo que ms laatormentaba antes coment esto es lo que siempre tem.

32. Tengo una nueva propuesta para la terapia, la terapia de la reduccin del deseo, nos decasin sorna, ni dobleces un ex profesor de psicologa, en su delirio. Su paranoia no le impedasin embargo impartir clases sobre psicologa experimental.

33. Tratemos de extraer algunas consecuencias lo que finalmente nos muestra el anlisis es quela llamada transferencia, es decir, lo que recin llam el amor, el amor corriente, el amor sobreel cual se asienta uno tranquilamente y despus basta de historias no es completamente iguala lo que se produce cuando emerge el goce de la mujer (Lacan, 1974, p. 66.324). Y es poreso que ste es un sentimiento que he calificado, en la ocasin, de cmico: es lo cmico bienconocido, lo cmico de la psicosis. Y es por eso que corrientemente se dice que el amor esuna locura. La diferencia es sin embargo manifiesta, entre creer all, en el sntoma, o creerlo(le croire). Es lo que constituye la diferencia entre la neurosis y la psicosis. En la psicosis,las voces, todo est ah: ellos creen all; no solamente creen all, sino que las creen. Ahora bien,todo est ah: en este lmite. Creerla, es un estado, gracias a Dios, difundido, porque a pesarde todo eso hace compaa, uno ya no est solo (Lacan, 1975a, p. 66.495).

34. En un texto memorable, Freud apuntaba que la contratransferencia se da incluso antes de latransferencia. Su desarrollo posterior lo llev a ir excluyendo paulatinamente de su textos esteconcepto, probablemente por razones del imaginario social de su poca que cuestionaba lo quede subjetivo pudiese tener cualquier conocimiento referido a ella y esta fuese tal vez la fuentems subjetiva de todas cuantas usaba el psicoanlisis.

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Muchos otros seguidores, coquetearon de algn que otro modo con elconcepto de transferencia, pero probablemente haya sido un psicoanalista dedicadoa otro campo alejado de la clnica, el que retomara con fuerza el datotransferencial como fuente de saber para la investigacin sobre el sujeto(Devereux, 1969). El hecho es que esta ha sido tradicionalmente el principalconstructo epistemolgico que diferencia al psicoanlisis del resto de las cienciasdel sujeto. Sin embargo, exceptuando a unos pocos, los psicoanalistas, plegadosante la exigencia positivista o post-estructuralista, han preferido moverse sobrelo implcito.

El eje definitorio de las estructuras clnicas definidas por Jaques Lacan, esprecisamente el transferencial: la ubicacin del sujeto con respecto al deseo delOtro si nos ubicamos en el momento de la constitucin, y su anudamiento alanalista como Otro, si nos ubicamos en el momento diagnstico. Desde donde sino es desde su propia lectura del deseo a travs de la transferencia del sujetoen anlisis que se obtiene ese posicionamiento, ese saber del inconsciente. Laubicacin del S-s-S, del conocimiento como paranoia etc., qu son sino efectostransferenciales?

Hay, sin embargo, un registro en lo ontolgico especialmente sensible a ladiferenciacin, en un segundo nivel diagnstico de la estructura psictica. Estees precisamente el imaginario. Si bien el acceso que tenemos al registro imaginarioes a travs de la palabra, este no es el nico sntoma de su existencia. YaMargaret Mahler (1968) acusaba la existencia de inestabilidad de la imagen de larealidad en el psictico, o sea, la fragilidad del nexo imaginario real en el caso dela psicosis que obligaba al paciente a confrontar constantemente su ubicacinespacial y la de los objetos.

Pero a veces son las impregnaciones desde el registro imaginario en laconfiguracin del discurso, evadidas por Lacan, las que permiten justamente hacerpatente el malentendido de la comunicacin verbal, en el momento diagnstico della psicosis.35 Esa inestabilidad de la imagen es sentida con angustia y dolor en loreal. El psictico necesita a cada rato comprobar la permanencia de los objetospues cada uno que se mueva es como si le moviesen un rgano de su propiocuerpo; el autismo es apenas la expresin extremo de este rasgo.36 Abraham no

35. El hacer patente el malentendido, recurso interpretativo lacaniano, es til como medio devnculo analtico en su funcin teraputica e incluso un buen complemento del recuso imaginariopero en la delimitacin estructural pero su limitacin en vnculos transculturales es ms difcil.

36. As nos lo describe Beatriz Marcer (1997) en ausencia de la mediacin del registro imaginario,el cuerpo del autista est montado sobre el significante constituido enteramente en su vertientesuperyoica, cuyo carcter persecutorio ha subrayado Lacan, junto con Melanie Klein (p. 3).

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se deja arrebatar su silla, la mira intermitentemente y a la otra silla vaca anuestro lado en el consultorio, como si temiese su desaparicin en cualquiermomento. Habla como si estuviese solo, una vez que ha comenzado a hablar, nadalo interrumpe, la presencia del Otro le es irrelevante, el Otro est dentro, comouna pieza ms. Ellos te persiguen?, insiste la profesora. Asiente con la cabeza,la baja y mira a los lados, luego prosigue sobre el all y el aqu, y su historiade vagabundeo de antes y ahora.

Tambin Fonseca fue vagabundo en las calles, y puta, y cuenta con unaligera y extraa sonrisa cmo viva de acostarse con los hombres y la coca queconsuma. Despus que se me acab la que traje algo est mal. Su mundoimaginario y el que vive en la escuela se mezclan, vaga por los pasillos con esasonrisa muscular, ese ensear de dientes y su mirada suspicaz. Nadie debe saberaqu que yo era drogadicto. Una TX,37 diagnostic sin vacilar el psiquiatra.Varios test Machover incluido apuntalan su certeza. Apenas confirmabanel juego verbal del paciente sobre lo masculino y lo femenino, el afuera y eladentro, la alucinacin, la ilusin, lo real y las palabras. TX otra palabra que,si no aport nuevo orden a su confusin, al menos sirvi para mantenerlo alejadode la agresin farmacolgica. Gracias a que no tuvo sntomas psicticosdurante su estancia en la escuela, no lo fue, al menos para la institucin desalud mental, y como tal no fue tratado. Pudo marcharse sin tener queconsumir.

Las imgenes del psictico se hacen permanentes, reales, a fuerza derepeticin. El toqueteo de Abraham de test de Rorschach que haba sobre la mesadel local en que se dio la entrevista nos anim a preguntarle. Sus respuestas, nostrasmiten algo ms all que un conocimiento a comprobar. Una mariposa, otra,otra nada, nada ms.

Lacan (1955b) en el seminario sobre la psicosis, se detiene en el hecho delsujeto como otro de s mismo, y lo retoma en el seminario 21 (1974). Ya en esetemprano seminario hace por un lado la analoga del nio y ms adelante retornaa Freud y lo pone ha hablar de los tres modos de hablar del otro de la negacinde la relacin con el otro (1955b), esta idea sin embargo nunca ser retomada.

Se trata de los lmites borrosos de la propia otredad. O bien se ubica al otrodentro del campo del propio yo hiptesis de Mahler ; o bien se le ubica al yo

37. Se refera a lo que la psiquiatra conoce como trastorno de identidad sexual, especficamenteel psiquiatra aluda a la homosexualidad, lo cual hablaba de retrazo con respecto a la propiatradicin psiquitrica en la cual la diferencia en la eleccin de objeto sexual ha dejado de servisto como algo patolgico.

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en el campo del otro hiptesis de Lacan. Se trata de un mismo proceso en elcual la separacin del mundo del otro (Mahler, 1968), la fractura que supone laotredad (Lacan, 1959) y que genera la angustia neurtica, que lleva a ladependencia; en el psictico no ocurre. No hay, siguiendo la hiptesis de lospsicoanalistas relacionales de Mahler a Bowlby angustia de separacin porquetal separacin no existe, as como no hay unin. Los lmites de la propia piel, noslo como yo superficial (Anzieu, 1990), sino como lo corporal; los lmites delo real, se mantienen borrosos. Esto es lo que permiti identificar tempranamentea Juliana como una histrica y no como una psictica. Su angustia no era en loreal sino sobre lo real, ella sufra la ausencia de certezas en los lmitesperceptuales, no su insistencia.

El psictico se queda as, detenido, como una instantnea de Adn conla manzana del rbol prohibido entre los dientes; detenido, en un mundo imagi-nario en el cual las palabras parecen flotar, en el cual cualquier movimiento deestas imgenes es un dao en lo real en el cuerpo como una palabra puedeherir no en el sentido neurtico por desplazamiento en la cadena de significacio-nes, sino en el sentido literal de dao, por su desplazamiento en los lmites conlo real.

De un psicoanlisis, su duda

A los cuatro casos anteriores, satisfactoriamente abordados por la perspectivapsicoanaltica, sera no slo honesto sino saludable, agregar este ltimo.

Orlando llega a una consulta que compartamos con un neurlogo. Lo traesu esposa, preocupada por su estado de salud. Ha bajado mucho de peso, sientemucho mal olor en su boca y tiene la certeza de que se est muriendo, de quetiene algo malo y los mdicos no se lo dicen. Ya lo haban visto por medicina,psiquiatra y psicologa. Slo le faltaba un gastro, como prueba clnica que aadira sus exmenes para que se confirmara su salud. La esposa necesitaba saber siestaba realmente enfermo fsicamente, para curarlo, mentalmente para atenderlo,o si era un simulador para dejarlo. Antes de enfermar l era un hombre fuerte, quegustaba de hacer ejercicios, trabajaba poniendo msica en un club nocturno y sesenta bien consigo mismo. Siempre dependi de su abuela y cuando esta murisu vida no fue igual. All empezaron sus temores a salir a la calle, sus ritualesobsesivos, sus sntomas en el soma. Pero an le quedaba su perrita por quienpreocuparse; pero cuando esta muri ya no pudo ms que atender de s mismoy entonces comenz a sentirse gravemente enfermo.

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Apartarse de la realidad38eso era lo que buscaba, no salir a la calle. En lamaana el da le pareca largusimo, que nunca acabara, apenas poda levantarsede la cama. En la tarde sus sntomas se iban aliviando y ya en la nochecomenzaba a sentirse mejor.

Rituales que le alejaban de sus temores hipocondracos, prdida de peso,dbil definicin de la otredad, expresiones clnicas de su sufrimiento, no bastabana los que dependan de una escatologa. Obsesivo con sntomas hipocondracos;paciente psicosomtico; psictico; borderline? Tras una larga lucha la denuestro propio deseo, nunca llegamos a un consenso. La demanda atendida fuela de su esposa; se le orient el gastro. Otra, la suya, qued en vilo. Nunca mslo vimos.

Qu hacemos cuando no hay sntomas suficientes, el registro simblicofalla, no hay anclaje transferencial ni imaginario, alguien sufre en silencio?

La realidad era tan traumtica para l que trataba de evadirla pero nadie supoa ciencia cierta por qu.

Este paciente tal vez represent para nosotros el espejo en que ver la farsade la impostura. Simboliz nuestro espacio de lucha entre las dos caras del sujeto.La misma que se da entre simblico y real tras un fantasma imaginario; as,cabalgan hoy el psicoanlisis y las ciencias duras, no por estar en uno de los ladosdel ro podemos obviar la otra orilla y aorar un puente. No hay acuerdo entrepsicoanalistas para el borderline o los estados lmite (Singer, 2005), porque anel psicoanalista no ha salido de su posicin enfrente a las otras ciencias y no sucomplemento. As como se lucha por un terreno en los bordes, se quedanpacientes sin nadie que los escuche porque estn tratando, quienes debenescucharlos, de escucharse ellos mismos. Sobre la clnica del borderline, an nosmovemos por los bordes. Somos nosotros, es el deseo del analista, el que an semueve con un exceso de vanidad, una falta de humildad ante la ausencia derespuestas. Ciego, sordo, mudo; cmo ser el cuarto mono?

Cuatro conclusiones y una duda urgente

La perspectiva descentrada del episteme transferencial es no slo relevantesino an insuficientemente inexplorada en las ciencias del sujeto. Cualquier avance

38. Cada neurosis perturba de algn modo el nexo del enfermo con la realidad, es para l un mediode retirarse de esta y, en sus formas ms graves, importa directamente una huida de la vidareal.

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futuro en el conocimiento del sujeto de la ciencia no debe descuidar estaperspectiva.

El psicoanlisis es relevante en el estudio de la psicosis en tanto superspectiva ofrece un saber que permite anticipar el diagnstico sintomticoclsico de la psiquiatra. Esta relativa anticipacin no es ms que el resultado deuna perspectiva de anlisis diferente: Lo estructural de la psicosis, resultado de una relacin particular entre los

registros real, imaginario y simblico, facilita su comprensin fuera de lascrisis;

la diferencia estructural con la neurosis sugiere las ventajas del abordaje desdela especificidad del sujeto neurtico. La psicosis vista desde la perspectivaneurtica, es sensible a la diferencia en lo transferencial;

resultado de esa relacin singular entre los registros real, imaginario ysimblico, aparecen signos transparentes a la visin sintomtica: la necesidadde anclaje imaginario, la cosificacin de significantes, la angustia de invasindel Otro, la violencia de lo real;

sin embargo, all donde an no se alcanza a una clara definicin transferencial,donde la relacin entre los registros est desdibujada, donde la percepcinestructural falla; podr an un psicoanlisis encontrarse con un saber que losalve del comodn borderline , y ofrezca una perspectiva clnica acertada? Oms especficamente, quin, y cmo escuchar el dolor de ese sujeto diferenteen la hiancia de un saber?

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Resumos

Neste artigo pretende-se mostrar as vantagens de uma clnica das psicoses des-de uma perspectiva psicanaltica. Assim, apresentam-se quatro casos que ilustram aproblemtica. Discute-se sobre o lugar da episteme psicanaltica nas cincias do su-jeito e defendida sua utilidade na prtica clnica. Depois, ilustram-se os principaisfeitos descobertos pelo saber psicanaltico na clnica das psicoses, cuja particularperspiccia ajudou a resolver satisfatoriamente os casos apresentados. Finalmente,convoca-se, por meio de outro caso, a discutir sobre as lacunas com as quais essesaber deve se confrontar.

Palavras-chave: Epistemologia, psicanlise, diagnstico precoce, clnica das psicoses

Dans larticle il sagit de montrer les advatages dune clinique des psychoses dupoint de vue psychoanalytique. Sur ce point, on presente quatre cas qui nous donnentune ide de la problematique. On discute sur le lie de lepisteme psychanalytique dansles sciences du sujet et on defend son utilit dans la practique clinique. Puis, on nousdonne une ide des principaux vnements dcouvert par le savoir psychanalytiquedans la clinique des psychoses dont sa particulire intelligence a aid resoudre dela faon satisfaisant les cas prsents. Finalement, on convoque ou travers dun autrecas, a discuter sur les lacunes avec lesquelles on doit encore se confronter ce savoir.Mots cls: Episteme, psychanalyse, diagnostique prcoce, clinique des psychoses

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Verso inicial recebida em maro de 2006Verso revisada recebida em setembro de 2006

In this paper the advantages of clinical work in psychosis from a psychoanalyticperspective are shown. Four clinical cases that illustrate the problem are thuspresented. We then discuss the place of psychoanalysis in the science of the subject. Thepractical advantage of psychoanalysis is then treated. Next the most important datapresented by psychoanalysis in clinical work in the area of psychosis are described,where analysis helped solve the cases presented. Finally we call for a discussion of thegaps which psychoanalysis must still confront.Key words: Epistemology, psychoanalysis, early diagnosis, clinic of psychosis

diagnóstico de las psicosis

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