diagnÓstico de las malformaciones uterinas · simultáneo del sistema urinario. •...
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DIAGNÓSTICO DE LAS MALFORMACIONES UTERINAS
Betlem Graupera
Diagnóstico Ginecológico por Imagen Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción
HOSPITAL UNIVERSITARI QUIRÓN-DEXEUS
MALFORMACIONES UTERINAS CONGÉNITAS
IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO
Asintomática / Sintomatología ginecológica y obstétrica
• población general 5.5%
• mujeres infértiles 8%
• pacientes con historia de abortos 13.3%
• pacientes infértiles con historia de abortos 24.5% Chan et al. 2011
CLASIFICACIÓN
”American Fertility Society 1988”
”ESHRE-ESGE Consensus 2013”
DIAGNÓSTICO
• Ecografía bidimensional (Eco 2D)
• Histerosonografía (SHG)
• Histerosalpingografía (HSG)
• Histeroscopia (H)
• Laparoscopia (LP)
• Resonancia magnética (RM)
• Ecografía tridimensional (Eco 3D)
Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13:70-73
ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
• Vía transvaginal
• Buena disponibilidad
• Ampliamente aceptada y utilizada
• Bajo coste y menor tiempo
• Técnica útil para la evaluación de las malformaciones müllerianas (Pellerito et al., 1992)
• Permite identificar algunos tipos de malformaciones: agenesia uterina, útero unicorne asociado a rudimentario, útero didelfo
• Malformaciones difíciles de distinguir: unicorne sin rudimentario, diagnóstico diferencial arcuato-septo-bicorne y arcuato-normal
• Ecografía 2D: screening de malformaciones uterinas (Jurkovic et al., 1995)
• Falta de criterios diagnósticos universales aceptados
HISTEROSONOGRAFÍA
• Técnica basada en la ecografía + administración solución salina en cavidad
uterina.
• Procedimiento seguro, ~ dolor.
• Menor invasividad y menor coste económico que histerosalpingografía e
histeroscopia.
• Complicaciones: 1/500. Infección.
• 16% no conclusivo.
• Buena eficacia diagnóstica comparada con la histeroscopia (Alborzi et al.,
2002; Ventolini et al., 2004; Valenzano et al., 2006; Saravelos et al., 2008).
• Histerosonografía 3D: requiere menor tiempo de realización y
administración de mitad de contraste. Disminuye el disconfort. Diagnóstico de
malformaciones: datos contradictorios. La ecografía 3D unida a la
histerosonografía mejora los resultados de ésta (Puscheck and Cohen, 2008)
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
• Rayos X+contraste yodado
• Visualización de la pared interna de la cavidad
uterina, no visualización de la superficie externa
• Técnica invasiva , produce dolor, puede requerir
analgesia
• Complicaciones: EIP (↑ portadoras Chlamydia
trachomatis), hemorragia y perforación uterina.
• Diagnóstico de malformación: S:78%, E: 90%.
• Dificultad para diferenciar entre distintos tipos de
malformaciones (septo/bicorne: <75º/>105º)
HISTEROSCOPIA
• Visualización directa de cavidad uterina y orificios tubáricos.
• Histeroscopio + vaina (administración solución salina en cavidad uterina).
• Procedimiento 15 minutos, no anestesia.
• Complicaciones: 1/250. Infección y hemorragia.
• 12% no conclusivo.
• Combinación de histeroscopia y laparoscopia como gold standard en el estudio de las malformaciones uterinas (Hamilton et al., 1998; Homer et al., 2000; Grimbizis et al., 2001; Taylor and Gomel, 2008).
• Realización de intervenciones quirúrgicas, como en el caso de resección de septo (Raga et al., 1996).
LAPAROSCOPIA
Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13:70-73
• Método invasivo, quirúrgico, anestesia general
• Visualización del contorno uterino, trompas y patología pélvica o abdominal
• Gold standard, diagnóstico más preciso. Con histeroscopia, potencial
beneficio terapéutico (Fedele et al., 2006; Gell, 2003).
• Limitaciones: invasiva, cara, presenta más riesgos y precisa más tiempo para
su realización (Puscheck and Cohen, 2008).
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Obtención de imágenes mediante el empleo de un campo electromagnético y un emisor/receptor de ondas de radio.
• Visualización cavidad y contorno externo uterino (Raga et al., 1996). Excelente contraste miometrio /endometrio (Church et al., 2009).
• Campo de visión amplio. Permite el análisis simultáneo del sistema urinario.
• Inconvenientes: caro, tiempo largo de exploración, sedación.
• Contraindicaciones: Pacientes portadoras de marcapasos, dispositivos electrónicos, metal intraocular, clips en aneurismas cerabrales.
• Alternativa a laparoscopia+histeroscopia: menor coste, no invasiva.
• S:28.6-100%, E:66-100% categorización de malformaciones (Deutch and Abuhamad, 2008), aunque muchos de los estudios no tienen confirmación quirúrgica (Imakoa et al., 2003; Wolfman and Ascher, 2006).
• Gold standard (Troiano, 2003; Wagner and Woodward, 1994, Pellerito et al., 1992; Doyle, 1992).
ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
• Proporciona parámetros cuantitativos
• ↓ operador dependiente (parámetros
protocolizados).
• Buena concordancia inter-observador
• Menor coste económico y tiempo de
exploración comparado con la RM.
• Inconvenientes: visualización
permeabilidad tubárica, úteros gran
tamaño, miomas.
• Conferencia de Consenso de “American Institute of Ultrasound in Medicine”
(AIUM), 2005. Grupo de expertos: discusión beneficio/limitaciones eco 3D en
ginecología y obstetricia:
ESTUDIO DE LAS MALFORMACIONES UTERINAS CONGÉNITAS
ECOGRAFÍA 3D
La gran aportación de la ecogafía tridimensional respecto a la ecografía convencional (bidimensional) es el plano coronal. La adición de este plano coronal, es lo que permite hacer una reconstrucción volumétrica de los órganos estudiados.
CRITERIOS SOSPECHA ECO 2D
”ESHRE-ESGE Consensus 2013”
CLASE U0: ÚTERO NORMAL
<50%
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
CLASE U1: ÚTERO DISMÓRFICO
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
CLASE U2: ÚTERO SEPTO
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
<50%
>50%
CLASE U3: ÚTERO BICORPÓREO
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
>50% >150%
CLASE U4: HEMIÚTERO
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
ÚTERO ARCUATO ?
Stampe Sorensen, 1983
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA 3D
>50% SEPTO
<50% NORMAL
EFICACIA DIAGNÓSTICA ECO 3D
DIAGNÓSTICO ÚTERO SEPTO
• Jurkovic et al., 1995 . N=61. S:100%, E:100% comparada con HSG.
• Raga et al., 1996. N=42. S:100% comparada con HSG y S:91.6% comparada con LP.
• Wu et al. 1997. N=40. S:92% comparada con H y/o LP.
• Kupesic and Kurjak 1998. N=420. S:93.38%, E:100% comparada con H.
• Kupesic et al., 2002. N=894. S:99.27%, E:100% comparada con H.
• Gui et al., 2009. N=284. S:96% comparada con H+LP. 2 FN (bicorne, arcuato).
• Deutch et al., 2006. N=7. S:100% comparado con H+LP.
• Bermejo et al., 2010. N=286. S:93%, E:100%, comparada con RM. 3 FN: bicorne.
1 FP bicorne 9 FN 6 arcuato, 3 bicorne
RM (n=60) H (n=136) GOLD
4 FN 3 arcuato, 1 bicorne 1 FP 1 bicorne
Graupera (2012)
N=152
DIAGNÓSTICO ÚTERO ARCUATO
• Jurkovic et al., 1995. N=61. S:100%, E:100% comparado con HSG.
• Raga et al., 1996. N=42. S:0 comparada con LP. 1 FN: bicorne
• Wu et al., 1997. N=40. S:100% comparada con H y/o LP.
• Gui et al., 2009. N=284. S:100%, E:97% comparada con H+LP. 1 FP: septo.
• Bermejo et al., 2010. N=286. S:100%, E:100%, К:0.88 comparada con RM.
RM (n=60) H (136) GOLD
4 FP normal 3 FN 2 normal,1 T 13 FP 6 normal, 6 septo, 1 T
2 FN 2 normal 11 FP 8 normal, 3 septo
Graupera (2012)
EFICACIA DIAGNÓSTICA ECO 3D
N=152
DIAGNÓSTICO OTRAS MALFORMACIONES
S
E
К
UNICORNE
100.00
99.30
0.94*
DIDELFO
75.00
100.00
0.85*
BICORNE
83.33
98.63
0.75*
ÚTERO T
100.00
99.32
0.88*
• Jurkovic et al., 1995 N=61. S:100%, E:100% comparada con HSG.
• Raga et al., 1996. N=42. S:100% comparada con HSG y S:91.6% comparada con LP.
• Wu et al., 1997. N=40. S:100% comparada con H y/o LP.
• Deutch et al., 2006. N=7. S:100% comparado con H+LP.
• Gui et al., 2009. N=284. S:96% Tipo de malformación uterina comparado con H+LP
• Bermejo et al., 2010. N=286. К:0.88 comparado con la RM
EFICACIA DIAGNÓSTICA ECO 3D
N=152
Graupera (2012)
MEDIDAS
ECOGRAFÍA 3D
SEPTO
POSTSEPTOPLASTIA
ECOGRAFÍA 3D
CONTROL POSTQUIRÚRGICO
ECOGRAFÍA 3D
CÁLCULO DE VOLUMEN
Esta precisión anatómica permite plantear una estrategia terapéutica adecuada y personalizada en cada caso
CONCLUSIONES
• Existen diferentes técnicas útiles aplicadas de forma aislada o combinada
para la evaluación de las malformaciones uterinas.
• La ecografía 3D demuestra ser una técnica muy eficaz en el diagnóstico de
las malformaciones uterinas, con una buena concordancia con la resonancia
magnética y/o la histeroscopia en la clasificación de los distintos tipos de
malformaciones.
• Ante la sospecha por ecografía 2D de malformación uterina, la realización
de una ecografía 3D es un paso obligado en el estudio de la morfología
uterina, permitiendo a su vez discriminar las malformaciones tributarias de
tratamiento quirúrgico.
• La valoración de las malformaciones uterinas mediante las herramientas de
la ecografía 3D permite plantear estrategias terapéuticas individualizadas así
como el seguimiento y evaluación de resultados quirúrgicos.
