diagnóstico clínico y estudios de utilidad en padecimientos reumatológicos

Diagnóstico clínico y estudios de

utilidad en padecimientos

reumatológicos

Dr. Mauricio Gerardo Ochoa MontemayorResidente de 2o año de Alergia e Inmunología Clínica

Dr. Alfredo Arias CruzProfesor asesor

Introducción

• Las enfermedades reumáticas son un grupo diverso de enfermedades crónicas con inflamación crónica

• Afecta al sistema musculoesquelético, vasos sanguíneos y otros tejidos.

Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of PediatricRheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015

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Introducción

Kono DH, Theofilopolous AN. Autoimmunity. Kelly and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter19, 301-317.e5

Artritis

reumatoide

Artritis idiopática

juvenil

Lupus

eritematoso

sistémico

Lupus neonatal Esclerosis

sistémica

Enfermedad

mixta del

tejido

conectivo

Síndrome anti-

fosfolípido

Vasculitis Polimiositis y

dermatomiositi

s

Policondritis

Síndrome de

Sjögren

Enfermedad de

Behçet

Enfermedad de

Kawasaki

Sarcoidosis

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Etiología

A

Kono DH, Theofilopolous AN. Autoimmunity. Kelly and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter19, 301-317.e5

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Historia clínica

Waits JB. Rational Use of Laboratory Testing in the Initial Evaluation of Soft Tissue and JointComplaints.Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 673–689.

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Exploración física

•Observación:

• Reconocimiento de patrones• Numero de articulaciones afectadas (mono, oligo o poliarticular)

• Tamaño de articulaciones afectadas (pequeñas o grandes)

• Simetría

• Edema, eritema, hipertermia local

Erickson A, Jayatilleke A. Muskuloskeletal Exam. American College of Rheumatology. 2015Dr. Ochoa

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Erickson A, Jayatilleke A. Muskuloskeletal Exam. American College of Rheumatology. 2015

Manos

• Superficies dorsales y palmares

Muñecas y codos

• Flexión y extensión

Hombros

Cadera

• Decúbito supino

Rodillas

• Flexión y extensión

Tobillos y pies

• Dorsifle-xión y flexiónplantar

De pie

• Columna

• Rodillas

• Talones

• Arco

Marcha

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Waits JB. Rational Use of Laboratory Testing in the Initial Evaluation of Soft Tissue and JointComplaints.Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 673–689.

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Estudios de laboratorio

•Anticuerpos antinucleares (ANA)

• Grupo de anticuerpos contra antígenos celulares encontrados predominantemente en el núcleo celular.

• Asociados a autoinmunidad, presente en infección, malignidad y pacientes sanos.

Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of PediatricRheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015 Dr. Ochoa

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Estudios de laboratorioAutoinmunidad Positividad ANA (%)

LES 97-100

LE inducido por fármacos >99%

MCTD >97%

Síndrome de Sjögren 85%

SSc juvenil 81-97%

AIJ 39/70-80%

JDM 40-63%

Autoinmunidad específica a órgano

Hepatitis autoinmune 44-62%

Tiroiditis autoinmune 35-45%

Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015Dr. Ochoa

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• Detección por medio de inmunofluorescencia indirecta (IIF)

• Utilizan monocapas de cultivos de células epiteliales humanas de carcinoma laríngeo (HEp2)

• Se pueden utilizar ELISA o arreglos basados en cuentas


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•Anticuerpos antinucleares (ANA) - Patrones de inmunofluorescencia

• Existen más de 100 antígenos reportados

• El patrón se determina por su ubicación dentro de la célula


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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbookof Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015

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• Presente en niveles bajos (1:40) en hasta 32% de adultos sanos, (1:160) en 5%

• Prevalencia de 5-18% en niños sanos (1:80 - 1:320)

• Probablemente asociado a infección


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Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests: Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 434–444

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Abeles AM, Abeles M. The Clinical Utility of a Positive Antinuclear Antibody Test Result. TheAmerican Journal of Medicine, Vol 126, No 4, April 2013

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•Anticuerpos anti-DNA

• Dirigidos contra el DNA de doble cadena (ds) o cadena simple (ss), IgG o IgM, de alta o baja avidez.

• Avidez: la fuerza neta de interacción entre Ag-Ac.

• IgG de alta avidez a dsDNA son los de mayor utilidad clínica


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•Anticuerpos anti-DNA

• Presente en 60-90% de adultos y 72-93% de niños con LES.

• Fluctuaciones con actividad de la enfermedad


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•Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)

• Descritos por primera vez en 1982 en una serie de pacientes con glomerulonefritis necrotizante y artralgias/mialgias

• Presentes en enfermedades con afección de vasos pequeños y ANCA positivos (AAV)


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• Se refieren a una familia de anticuerpos dirigidos hacia un antígeno específico.

• Proteinasa 3 (PR3), mieoloperoxidasa (MPO), lactoferrina, elastasa, y proteína de aumento de permeabilidad/bactericida.


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• Divididos en predominio citoplasmático con acentuación interlobular (c-ANCA) y perinuclear (p-ANCA)

• En pacientes con AAV:

• c-ANCA asociado a PR3

• p-ANCA asociado a MPO


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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbookof Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015 Dr. Ochoa

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Mehta J. Laboratory Testing in Pediatric Rheumatology. Pediatr Clin N Am 59 (2012) 263-284. Dr. Ochoa

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•Anticuerpos nucleares extraíbles (ENAs)

• Grupo de >100 antígenos derivados de proteínas de ribonucleohistonas y no-histonas.

• Comprenden una porción significativa de los antígenos contra lo que se forman los ANA.

• Algunos son altamente específicos para enfermedades en particular.


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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Mayo 2015

ENA

Sm (Smith) Altamente específico para LES

Presente en pSLE (30%)

Ro (SSA) Común en síndrome de Sjögren y lupus cutáneo subagudo

Encontrado en otras enfermedades (LES, esclerosis sistémica,

polimiositis/dermatomiositis)

Implicado en la patogénesis de LES neonatal

2 subtipos por su peso molecular:

Ro52: esclerosis sistémica y miositis

Ro60 localizado con La/SSB de manera transitoria

(coocurrencia frecuente)

La (SSB) Menos común que anti-Ro, raros en su ausencia

Principalmente LES y síndrome de Sjögren

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ENA

U1 RNP Característico de enfermedad mixtra del tejido conectivo

Encontrado en otras enfermedades (LES y esclerosis sistémica)

Jo-1 Asociado con polimiositis, con fibrosis pulmonar intersticial e

hiperqueratosis en manos

Puede predecir pobre respuesta al tratamiento

Puede encontrarse en dermatomiositis, LES, enfermedad mixta del tejido

conectivo

Sc-70

(Topoisomer

asa-1)

Altamente específico para esclerosis sistémica usando inmunoblot,

inmunodifusión o inmunoprecipitación, con sensibilidad moderada.

Asociada con fibrosis pulmonar

Ocasionalmente encontrada en otras enfermedades

PM-Scl Asociada a síndrome de sobreposición de polimiositis-esclerodermia

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Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: A Practical Review.SouthernMedical Journal • Volume 98, Number 2, February 2005

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Peng SL, Craft JE. Anti-nuclear antibodies. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 55, 817-830Dr. Ochoa

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• Factor reumatoide

• “Factor activador de aglutinación” (1940) en pacientes con AR que ocasionaba aglutinación de eritrocitos de oveja sensibilizados con suero de conejo anti-oveja.

• Familia de anticuerpos contra la porción Fc de IgG.

• Alta o baja afinidad


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• Factor reumatoide


Alta afinidad Varios isotipos, asociados a enfermedad

autoinmune

FR-IgM de alta afinidad de mayor

importancia clínica

Se asocia a mayor riesgo de enfermedad

progresiva, daño articular y discapacidad

Mayor riesgo de enfermedad extra-

articular (AR)

Baja afinidad Anticuerpos IgM con actividad en la

depuración y captación de células B y

fijación de complemento y complejos

inmunológicos.

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Estudios de laboratorio - Factor reumatoide


Enfermedades reumáticas Positividad FR (%)

Crioglobulinemia mixta 100%

Artritis reumatoide 66-92%

Artritis idiopática juvenil 2-7%

Síndrome de Sjögren 46-75%

Enfermedad mixta del tejido conectivo 57%

Granulomatosis con poliangitis 52

LES 14%

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Estudios de laboratorio - Factor reumatoide


Infección Positividad FR (%)

Chagas >90/25%

Endocarditis bacteriana subaguda 35-68%

Lepra 53-60%

Hepatitis C 38-76%

VEB 23%

Pacientes sanos

Adultos (20-100) 4%

Niños 3-8%

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•Anticuerpos anti-péptido citrulinado (ACPA)

• Autoanticuerpos dirigidos contra epítopos de proteínas que contienen citrulina.

• Su principal relevancia es su asociación con AR. (E 95%, S 67%)

• Se asocian con mayor gravedad de enfermedad articular

• No se asocian con riesgo extraarticular

• 98% especificidad para AIJ, sensibilidad de 14%


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•Anticuerpos anti-fosfolípidos (APLA)

• Grupo heterogéneo de unión a fosfolípidos, proteínas de unión y complejos fosfolípido-proteína.

• Un subgrupo se asocia a morbilidad del embarazo y trombosis:

• anticoagulante lúpico

• anticuerpos anticardiolipiona (acL)

• anticuerpos anti B2-glucoproteina 1.

• LAC positivos en hasta 5% de adultos sanos y 30% en pacientes con LES


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• LAC:

• Anticuerpos IgG e IgM contra B2GP1 o protrombina, provocando la coagulación en ensayos dependientes de fosfolípidos.

• Conllevan el riesgo más alto de trombosis


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• aCL y anti-B2GP1 pueden ser IgA, IgG o IgM

• Solo niveles moderados a altos de IgG e IgM se incluyen como criterio diagnóstico para síndrome antifosfolípidos.

• Isotipos IgG se consideran los más relevantes.


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•Velocidad de sedimentación globular

• Marcador inespecífico de reacción de fase aguda descrito desde 1918.

• Mide el tiempo en el que descienden eritrocitos a través del plasma en un tubo vertical.

• Elevado cuando existe aumento de proteínas de fase aguda que afectan la carga neta en los eritrocitos (fibrinógeno)


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• Proteína C Reactiva

• Identificada desde 1930 en pacientes con neumonía neumocócica.

• Llamado por su unión al polisacárido C del neumococo.

• Niveles circulantes bajos en pacientes sanos

• Aumenta a las horas de iniciar la reacción de fase aguda con pico de 1-3 días.

• Vida media de 19 horas, por lo que lo hace un mejor marcador de la disminución de la reacción de fase aguda.


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Conclusiones

• Las enfermedades reumatológicas deben diagnosticarse de manera temprana para asegurar un tratamiento oportuno.

• Es importante conocer las indicaciones y la utilidad de los estudios de laboratorio para cada enfermedad.

• Se debe luchar contra el sobreuso de estudios de laboratorio no indicados para evitar el efecto en la economía y salud del paciente.

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Bibliografía• Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology.

Elsevier Health Sciences, May 2015• Erickson A, Jayatilleke A. Muskuloskeletal Exam. American College of Rheumatology. 2015• Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests:

Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 434–444

• Abeles AM, Abeles M. The Clinical Utility of a Positive Antinuclear Antibody Test Result. The American Journal of Medicine, Vol 126, No 4, April 2013

• Peng SL, Craft JE. Anti-nuclear antibodies. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 55, 817-830

• Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: A Practical Review.Southern Medical Journal • Volume 98, Number 2, February 2005

• Waits JB. Rational Use of Laboratory Testing in the Initial Evaluation of Soft Tissue and JointComplaints.Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 673–689.

• Mehta J. Laboratory Testing in Pediatric Rheumatology. Pediatr Clin N Am 59 (2012) 263-284.

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diagnóstico clínico y estudios de utilidad en padecimientos reumatológicos

Health & Medicine