diabetes preguntas clinicas eca 3 6

Aplicación de la evidencia en la toma de decisiones

METODOLOGIA

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Formulación de preguntas clínicas

Búsqueda y selección de la literatura

Lectura crítica

Formulación de recomendaciones

Aplicación de la evidencia en la toma de decisiones

Resumen de la evidencia relevante

Creación del equipo elaborador de la GPC

Revisión externa y edición

Pregunta clínica

¿Ofrecerías el autoanálisis a un paciente recién diagnosticado de DM 2?

Paciente Problema

Intervención Comparión

Resultados de la Intervención

Tipo de Estudio

EtiologíaEtiología

TratamientoTratamiento

Pronóstico Pronóstico

Efectos adversosEfectos adversos

Diagnóstico Diagnóstico

ExpectativasExpectativas

Tipos de preguntas y tipos estudios

?

Tipos de estudios

Tratamiento Ensayo clínico/RS de ECA

Diagnóstico Pruebas Diagnósticas

Pronóstico Cohortes

Etiología Casos y controles Cohortes

Puesta al día Revisión general

Guía de Práctica Clínica

Creencias expectativas Investigación Cualitativa

Ensayo clínico

Población

Grupo 1

Grupo 2

Resultado

Resultado

Intervención

Tratamiento habitual

1

Estudios de cohortesEstudios de cohortes

ENFERMO

SANO

POBLACIÓNDE ESTUDIO

F RIESGO +

F RIESGO -ENFERMO

SANO

POBLACIONDE ESTUDIO

F RIESGO +/-

ENFERMO

SANO

Anállisis multivariante ajustando los diferentes factores

de riesgo

Casos y controles

CASO

CONTROL

POBLACIÓNDE ESTUDIO

F RIESGO +

F RIESGO -

F RIESGO +

F RIESGO -

a

b

a+b

c

d

c+d

a+c b+d

+ -

+

-

Enfermedad

Prueba

Pruebas diagnósticas(validez)

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Caso clínico

- Arritxu Etxeberría- Rafa Rotaeche

Contenido diagnósticoContenido diagnóstico

Población

Grupo 1

Grupo 2

Resultado

Resultado

Tto experimental

Tto control “Patrón oro” para medir el efecto de una intervención

Requisito regulatorio para registrar un nuevo fármaco

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Práctica con el estudio DREAMPráctica con el estudio DREAM

Beatriz es de una paciente de 64 años de edad a la que trata su médico desde hace 10 Beatriz es de una paciente de 64 años de edad a la que trata su médico desde hace 10

años. Es una mujer casada, madre de dos hijos, que trabaja en horario de tarde en años. Es una mujer casada, madre de dos hijos, que trabaja en horario de tarde en

una empresa de limpieza. Desde hace 2 años hace el turno de tarde en un colegio una empresa de limpieza. Desde hace 2 años hace el turno de tarde en un colegio

público. Ya está pensando en su próxima jubilación. Cuando empezó a acudir a la público. Ya está pensando en su próxima jubilación. Cuando empezó a acudir a la

consulta (peso 74 kg y talla 156 cm) contaba que en alguna ocasión había tenido “el consulta (peso 74 kg y talla 156 cm) contaba que en alguna ocasión había tenido “el

azúcar alto”, pero sin que fuera diabética.( en la historia constan tres glucemias de azúcar alto”, pero sin que fuera diabética.( en la historia constan tres glucemias de

108,120 y 115 mg/dl).108,120 y 115 mg/dl).

El representante de un laboratorio farmacéutico insiste en que rosiglitazona es el único El representante de un laboratorio farmacéutico insiste en que rosiglitazona es el único

fármaco que, en pacientes con prediabetes, ha demostrado reducir el riesgo de fármaco que, en pacientes con prediabetes, ha demostrado reducir el riesgo de

muerte y de diabetes, a diferencia de metformina, que solo ha demostrado reducir la muerte y de diabetes, a diferencia de metformina, que solo ha demostrado reducir la

incidencia de diabetes en prediabetes. Para demostrártelo te da una separata del incidencia de diabetes en prediabetes. Para demostrártelo te da una separata del

ensayo DREAM, acerca de la eficacia de rosiglitazona en la prediabetes. Decides ensayo DREAM, acerca de la eficacia de rosiglitazona en la prediabetes. Decides

leerlo detenidamente, para discutirlo en grupo en tu centro. leerlo detenidamente, para discutirlo en grupo en tu centro.

Lectura crítica del ECA

¿Es relevante el ensayo?¿Es relevante el ensayo?

¿Está bien realizado? (Validez ¿Está bien realizado? (Validez interna)interna)

¿Qué nos dicen los números?¿Qué nos dicen los números?

Paciente

- Edad, comorbilidad, gravedad

- Criterios inclusión y exclusión

- ¿Son similares a los nuestros?

Intervención

Comparación- Placebo, comparaciones ventajosas a priori- Dosis

Outcome/ resultado

-¿Relevante? ¿incluye riesgos? ¿tiempo?

-Variables de resultados: intermedia o final, compuestas¿La pregunta que plantea el estudio podría modificar mi

práctica clínica?

¿Es el ensayo relevante para nuestros pacientes?

¿Merece la pena leérselo?

La importancia de considerar las características basales de la

población (y el riesgo basal)

Población general

ICC leve y función renal alterada

Población a estudio

-ICC severa y función renal normal

VALIDEZ EXTERNA

(generalizabilidad)

VALIDEZ INTERNA

Paciente/PoblaciónAplicabilidad y generalizabilidad

El estudio RALES

Espironolactona vs. placeboMortalidad y hospitalización

Intervención/ComparaciónIntervención/Comparación

¿¿Se comparó la intervención experimental Se comparó la intervención experimental con la mejor alternativa disponible?con la mejor alternativa disponible?

Placebo o alternativa inferior Placebo o alternativa inferior vs.vs. mejor mejor alternativaalternativa

Dosis y pautas inadecuadas de la intervención Dosis y pautas inadecuadas de la intervención control control vs.vs. mejores dosis y pautas. mejores dosis y pautas.

Medidas de resultadoMedidas de resultado

•¿Son importantes desde el punto de vista clínico?

Resultados intermedios vs. resultados finalesVariable principal vs. secundariaVariables compuestas vs. variables simples

•¿Se consideraron todos los resultados clínicos de interés?

Efectos adversos•¿Cuál es la magnitud y la precisión de cada uno de los resultados de interés?

Doxazosina en HTA

VOE: Reduce la presión arterial en pacientes hipertensos

VOP: Aumenta los eventos cardiovasculares en comparación con clortalidona

THS para la prevención de eventos cardiovasculares

VOE: Reduce el LDL-colesterol y aumenta el HDL-colesterol

VOP: No disminuye la mortalidad cardiovascular ni por cualquier causa; aumenta los eventos cardiovasculares en mujeres de más de 60 años

Medidas de resultadosMedidas de resultadosVariable final Variable final vs.vs. intermedia intermedia

Variable final Variable final vs.vs. intermedia intermediaAutoanálisis vs. no autoanálisisAutoanálisis vs. no autoanálisis

HbA1cHbA1c

Puntuación en cuestionario de calidad de vidaPuntuación en cuestionario de calidad de vida

Extracción de cataratasExtracción de cataratas

Conocimientos acerca de la diabetesConocimientos acerca de la diabetes

Cumplimiento con el tratamiento farmacológicoCumplimiento con el tratamiento farmacológico

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica

Ansiedad por la enfermedadAnsiedad por la enfermedad

Variables de resultadoVariables de resultado

Importantes:Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; morbilidad IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y estado funcional)estado funcional)

Subrogadas:Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la enfermedad variables intermedias que indican progresión de la enfermedad y un mayor riesgo de eventos importantes para los pacientes (niveles de y un mayor riesgo de eventos importantes para los pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, y hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, y necesidad de fotocoagulación)necesidad de fotocoagulación)

Fisiología y laboratorio:Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el respuesta fisiológica o a maniobras en el laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de péptido C).péptido C).

18 %

61 %

16 %

La variable principal nos indica el objetivo principal La variable principal nos indica el objetivo principal del estudio y el tamaño de muestra se calcula en del estudio y el tamaño de muestra se calcula en función de ésta. función de ésta.

ELITE I

722 ancianos con ICC, captopril vs losartan. Variable principal: función renal.

Sin diferencias en la variable principal.Losartan superior a captopril en disminución de mortalidad (4,5% vs 8,7%, RRR=46%, p=0,035)

ELITE II

3152 ancianos con ICC, captopril vs losartan. Variable principal: mortalidad

Sin diferencias en la variable principal (mortalidad).

MEDIDAS DE RESULTADOSMEDIDAS DE RESULTADOSVariable principal o secundariaVariable principal o secundaria

Aspectos a tener en cuenta con las variables Aspectos a tener en cuenta con las variables secundarias: secundarias: Contempladas en el diseño y adecuadamente Contempladas en el diseño y adecuadamente

justificadas.justificadas. Si son eventos raros, es probable que el ECA no Si son eventos raros, es probable que el ECA no

tenga potencia suficiente.tenga potencia suficiente. Cautela ante resultados inesperados o discordantes Cautela ante resultados inesperados o discordantes

procedentes de variables secundarias, particularmente procedentes de variables secundarias, particularmente en análisis en análisis post hoc post hoc o cuando no hay diferencias en la o cuando no hay diferencias en la variable principal.variable principal.

MEDIDAS DE RESULTADOSMEDIDAS DE RESULTADOSVariable principal o secundariaVariable principal o secundaria

CirugíaCirugía

N=153N=153

Tto MédicoTto Médico

N=148N=148

RRRR

IC 95 %IC 95 %

Total eventos Total eventos cardiovasculares cardiovasculares (muerte, IAM no (muerte, IAM no

fatal, fatal, hospitalización hospitalización

por SCA)por SCA)

4040 9696 0,400,40

(0,30-0,54)(0,30-0,54)

Estudio Time Lancet 2001;358:951-7

MEDIDAS DE RESULTADOMEDIDAS DE RESULTADOVariables compuestas Variables compuestas (“composite (“composite

endpoint”) Estudio TIMEendpoint”) Estudio TIME

CirugíaCirugía

N=153N=153

Tto MédicoTto Médico

N=148N=148

RRRR

IC 95 %IC 95 %

Total eventos Total eventos cardiovascularescardiovasculares

4040 9696 0,400,40

(0,30-0,54)(0,30-0,54)

MuerteMuerte 1313 66 2,102,10

(0,82-5,37)(0,82-5,37)

IAM no fatalIAM no fatal 1212 1717 0,680,68

(0,34-1,38)(0,34-1,38)

Hospitalización Hospitalización por SCApor SCA

1515 7373 0,190,19

(0,12-0,32)(0,12-0,32)

Estudio Time Lancet 2001;358:951-7


endpoint”) Estudio TIMEendpoint”) Estudio TIME

Guía de Montori para variables agregadasGuía de Montori para variables agregadas

1. ¿Los distintos componentes tienen la misma importancia clínica?

2. ¿Ocurren los resultados con similar frecuencia?

3. ¿El efecto del tratamiento sobre los distintos componentes es similar? (valorar la reducción del riesgo y los intervalos de confianza, la “plausibilidad biológica” y el razonamiento clínico)


endpoint”)endpoint”)

Las variables de seguridad raramente constituyen el objetivo Las variables de seguridad raramente constituyen el objetivo principal en un ECA fase III. principal en un ECA fase III.

Los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos Los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos tienden a excluirse de los ensayos.tienden a excluirse de los ensayos.

Los efectos adversos poco frecuentes o que ocurren a largo Los efectos adversos poco frecuentes o que ocurren a largo plazo generalmente no se detectan en los ECA previos a la plazo generalmente no se detectan en los ECA previos a la comercialización. (rofecoxib, cerivastatina)comercialización. (rofecoxib, cerivastatina)

Considerar otros diseños / toda la evidencia para efectos Considerar otros diseños / toda la evidencia para efectos adversos adversos

¡En medicina es mejor estar a la penúltima!¡En medicina es mejor estar a la penúltima!

MEDIDAS DE RESULTADOSMEDIDAS DE RESULTADOS¿Se valora la seguridad de las intervenciones ¿Se valora la seguridad de las intervenciones de forma adecuada y durante un tiempo de forma adecuada y durante un tiempo suficiente?suficiente?

En muestras grandes tiende a igualar las características

basales de los grupos

¿ES VALIDO ESTE ESTUDIO?

Aleatorización

http://soleup.eup.uva.es/mediawiki/index.php/Imagen:Dado_girando.PNG

Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental

Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador

Ausencia de OSA: Sobreestima el efecto (40%)

¿ES VALIDO ESTE ESTUDIO?Ocultación de la secuencia de aleatorización

Evita cointervención diferencial y observación de resultados subjetiva

Si no en la intervención (ej. cirugía), al menos en la observación de los resultados (“evaluación ciega por terceros”)

¿ES VALIDO ESTE ESTUDIO?Enmascaramiento

¿ES VALIDO ESTE ESTUDIO?Seguimiento

El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado global del estudio

Análisis por intención de tratar (ITT). Mantiene equilibrio en características basales, disminuye la influcencia de los abandonos del tto y de los pacientes no cumplidores, más conservadorExcepción al ITT: estudios de equivalencia y no inferioridad

Para una p=0,05, una de cada 20 comparaciones probablemente será estadísticamente significativa. Para k comparaciones, el error alfa=1-0,95k

- Tiene como objetivo identificar grupos de pacientes en los cuales la eficacia de la terapia experimental es mayor o menor que la del promedio de todos los pacientes del ensayo.

- Los subgrupos pueden definirse según edad, sexo, gravedad, comorbilidad, intervenciones concomitantes…

ANÁLISIS DE SUBGRUPOSLa tentación de los análisis a posteriori o de las comparaciones múltiples

La hipótesis específica se había planteado en el diseño del estudio y es una de las pocas hipótesis que se quiere contrastarLa magnitud del efecto es grandeEl efecto del tratamiento es altamente significativo (cuanto más bajo es el valor de la p más creíble)Los resultados son consistentes con los de otros estudiosExiste evidencia indirecta a favor de los resultados encontrados (plausibilidad biológica)Más creíbles si se observa un beneficio en la población Más creíbles si se observa un beneficio en la población global del estudioglobal del estudio

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: Criterios de validez


Beatriz es de una paciente de 64 años de edad a la que trata su médico desde hace 10 Beatriz es de una paciente de 64 años de edad a la que trata su médico desde hace 10

años. Es una mujer casada, madre de dos hijos, que trabaja en horario de tarde en años. Es una mujer casada, madre de dos hijos, que trabaja en horario de tarde en

una empresa de limpieza. Desde hace 2 años hace el turno de tarde en un colegio una empresa de limpieza. Desde hace 2 años hace el turno de tarde en un colegio

público. Ya está pensando en su próxima jubilación. Cuando empezó a acudir a la público. Ya está pensando en su próxima jubilación. Cuando empezó a acudir a la

consulta (peso 74 kg y talla 156 cm) contaba que en alguna ocasión había tenido “el consulta (peso 74 kg y talla 156 cm) contaba que en alguna ocasión había tenido “el

azúcar alto”, pero sin que fuera diabética.( en la historia constan tres glucemias de azúcar alto”, pero sin que fuera diabética.( en la historia constan tres glucemias de

108,120 y 115 mg/dl).108,120 y 115 mg/dl).

El representante de un laboratorio farmacéutico insiste en que rosiglitazona es el único El representante de un laboratorio farmacéutico insiste en que rosiglitazona es el único

fármaco que, en pacientes con prediabetes, ha demostrado reducir el riesgo de fármaco que, en pacientes con prediabetes, ha demostrado reducir el riesgo de

muerte y de diabetes, a diferencia de metformina, que solo ha demostrado reducir la muerte y de diabetes, a diferencia de metformina, que solo ha demostrado reducir la

incidencia de diabetes en prediabetes. Para demostrártelo te da una separata del incidencia de diabetes en prediabetes. Para demostrártelo te da una separata del

ensayo DREAM, acerca de la eficacia de rosiglitazona en la prediabetes. Decides ensayo DREAM, acerca de la eficacia de rosiglitazona en la prediabetes. Decides

leerlo detenidamente, para discutirlo en grupo en tu centro. leerlo detenidamente, para discutirlo en grupo en tu centro.

Ejercicio 1: variables de resultado Ejercicio 1: variables de resultado Tras leer únicamente el abstract, trata de contestar a Tras leer únicamente el abstract, trata de contestar a

las siguientes preguntas, utilizando las siguientes preguntas, utilizando fundamentalmente el abstract (ver traducción), y fundamentalmente el abstract (ver traducción), y el artículo completo sólo si es imprescindible: el artículo completo sólo si es imprescindible:

1. ¿Cuál es la variable principal?1. ¿Cuál es la variable principal?2. ¿Y las variables secundarias?2. ¿Y las variables secundarias?3. ¿Qué variables compuestas hay y cuáles 3. ¿Qué variables compuestas hay y cuáles

son sus componentes?son sus componentes?4. Considera los criterios de la tabla como 4. Considera los criterios de la tabla como

guía para interpretar las variables guía para interpretar las variables agregadas. ¿Qué te parece la variable agregadas. ¿Qué te parece la variable “muerte o diabetes”? “muerte o diabetes”?


Ejercicio 2: validez internaEjercicio 2: validez internaTrata de responder a las siguientes Trata de responder a las siguientes

preguntas utilizando fundamentalmente la preguntas utilizando fundamentalmente la sección de métodos (ver traducción), y el sección de métodos (ver traducción), y el artículo completo sólo si es imprescindible: artículo completo sólo si es imprescindible: Aleatoriación: ¿Describe adecuadamente la Aleatoriación: ¿Describe adecuadamente la aleatorizacion? ¿Tiene OSA (ocultamiento aleatorizacion? ¿Tiene OSA (ocultamiento de la secuencia de aleatorización)?de la secuencia de aleatorización)?

Seguimiento: ¿Fue el seguimiento Seguimiento: ¿Fue el seguimiento completo? ¿Describe las pérdidas? ¿Hace completo? ¿Describe las pérdidas? ¿Hace análisis por intención de tratar?análisis por intención de tratar?


Ejercicio 3: validez externaEjercicio 3: validez externa

¿Crees que los resultados del ensayo ¿Crees que los resultados del ensayo son, en general, aplicables a los son, en general, aplicables a los pacientes de tu medio?pacientes de tu medio?


N=100 N=100

A B

Nº de defunciones

Medidas de efecto relativas y absolutas

2 1

50 25

RR=0,5

RRR=50%

RAR=1%

NNT=100

RR=0,5

RRR=50%

RAR=25%

NNT=4

NNT a partir de RRANNT a partir de RRA

100100 2525

XX 11

NNT=100 x 1/25=4NNT=100 x 1/25=4 44

____________________________________________________________

Incidencia en el grupo Control 40% 20% 10% 1%

Incidencia en el grupo Tratado 26% 13% 7% 0,7%Reducción absoluta del riesgo 14% 7% 3% 0,3%

Reducción relativa del Riesgo 33% 33% 33% 33%

NNT 7 15 30 303____________________________________________________________

MEDIDAS DE EFECTO EN FUNCION DEL RIESGO BASAL

Ejercicio 4. Cálculo e interpretación de Ejercicio 4. Cálculo e interpretación de los resultadoslos resultados

Calcula el NNT para la diabetes y el Calcula el NNT para la diabetes y el NNH para la insuficiencia cardiaca. NNH para la insuficiencia cardiaca.


Rosiglitazona N= 2635

Placebo N=2634

NNT

Diabetes 280 (10,6%) 658 (25,0%)

Insuficiencia cardiaca 14 (0,5%) 2 (0,1%)

¿Qué ¿Qué recomendación recomendación realizarías sobre realizarías sobre el uso de rosiglitazona para el el uso de rosiglitazona para el tratamiento de la prediabetes? ¿Por tratamiento de la prediabetes? ¿Por qué?qué?

¿Te parece que el ¿Te parece que el apartado de apartado de “conclusiones”“conclusiones” del abstract refleja del abstract refleja adecuadamente los resultados del adecuadamente los resultados del estudio? estudio?


Leer únicamente las secciones de “método” y “resultados”, obviando la sección de discusión

Antes de nada, plantearse la relevancia y aplicabilidad de la

pregunta de investigación (Paciente Intervención Comparador

Outcome): ¿hasta qué punto modificaría mi práctica clínica?

Fijarse en la elección de las variables de resultado: ¿agregadas? ¿subrogadas? ¿secundarias? ¿se mide la seguridad?

Cuidado cuando el efecto del tratamiento (la magnitud) es pequeño (ej. estudios con gran número de pacientes con diferencias significativas próximas al efecto nulo). Valorar los resultados en términos absolutos (NNT, reducción absoluta del riesgo), más que en medidas relativas como el riesgo relativo o la reducción relativa del riesgo. Fijarse en los límites de los intervalos de confianza

Leer los resúmenes evaluados críticamente en revistas secundarias (como ACP Journal Club o Evidence-based Medicine) realizados por un equipo de clínicos y metodólogos sin conflictos de interés

Resumiendo: ALGUNOS CONSEJOS…

Internal Medicine Journal. 2005; 35:611-21

Cómo de similares son las características clínicas de los pacientes del ensayo en comparación a los nuestros

Cómo de similares son las intervenciones y el contexto sanitario del ensayo en comparación con el nuestro (dosis, duración, periodo de seguimiento, atención primaria vs otros niveles...) Consistencia entre las variables de resultados medidas y el apartado de “conclusiones”

¿Se miden todos los resultados importantes? (efectos adversos)

Considerar los resultados del estudio en el contexto de otras evidencias disponibles (otros diseños, otros resultados....)

¿Son los resultados del estudio aplicables a mi paciente?

APLICABILIDAD

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